糖尿病伴發(fā)的精神障礙新版課件

1、糖尿病伴發(fā)的精神障礙糖尿病糖尿病是一組常見的代謝內(nèi)分泌病，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放異常。臨床早期無癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等癥群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)病變。一：診斷標(biāo)誰： 1997年ADA/WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、糖尿病癥狀加隨意靜脈血漿葡萄糖/l。糖尿病癥狀：多尿、多飲和無原因的體重減輕；隨意血糖濃度：餐后任一時相的血糖濃度。2、空腹靜脈血漿葡萄糖/l?？崭梗航麩峥〝z入至少8小時。3、口服葡萄糖耐量試驗時，采用WHO建議，口服相當(dāng)于75g無水葡萄糖的水溶液。2小時靜脈血漿葡萄糖 。一：診

2、斷標(biāo)誰：4、正?？崭寡?；餐后2小時血糖7.8 mmol/l；糖耐量減退空腹血糖和餐后2小時?？崭寡菗p害空腹血糖和；餐后2小時血糖140 mg/dl (7.8 mmol/l)。二：治療措施： 1、 宣傳教育2、飲食治療：適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕細(xì)胞負(fù)擔(dān)，對于年長、體胖而無癥狀或輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐后不低者，往往為治療本病的主要療法。3、 運動鍛煉4、 藥物治療 藥物治療口服抗糖尿病藥物：1、磺酰脲類：格列齊特（達(dá)美康）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列本脲（優(yōu)降糖）2、雙胍類：二甲雙胍（美的康）3、-葡糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜糖蘋）胰島素治療 糖尿病與精神障礙糖尿病伴發(fā)的精神障礙 精神癥

3、狀的伴發(fā)和遺傳因素、心理因素、社會環(huán)境等相關(guān)，也和糖尿病的不同類型有關(guān)；但精神癥狀的出現(xiàn)、類型與病程的長短和血糖的高低不總成平行關(guān)系。糖尿病與精神障礙并存 抗精神病藥對血糖的影響1996年，意大利Mukherjee等對95位慢性精神分裂癥病人的回顧調(diào)查，15.8%并發(fā)II型糖尿病；而同期普通人群的糖尿病發(fā)病率為3.2%。2001年，上海江琴普調(diào)查精神分裂癥患者503例，糖尿病發(fā)生率15.1%；遠(yuǎn)高于普通人群的510%。WHO調(diào)查顯示糖尿病患者抑郁患病率為21.8%60.8%。2003年Dixon等在美國進(jìn)行大規(guī)模的調(diào)查顯示，經(jīng)過治療的精神分裂癥患者，其糖尿病終生患 病率為15%。有報道高達(dá)40

4、%的精神分裂癥患者有II型糖尿病的家族史，19%的精神分裂癥患者的一級親屬有II型糖尿??；健康對照組為4.6%。有陽性精神病家族史的病人，糖尿病的發(fā)病率高達(dá)33%。1、遺傳因素：相同或相近的易感基因區(qū)域，1q22、 11p15、2、內(nèi)分泌、代謝因素：、精神病和糖尿病共同作用于大腦的同 一部位， 引起下丘腦垂體腎上腺功能紊亂；、精神病的發(fā)病誘因與糖尿病的發(fā)生有關(guān)；生 活事件應(yīng)激可使血糖升高；、精神病人的情緒波動可使交感神經(jīng)興奮而致 血糖升高，人格特征也影響胰島素的分泌；糖尿病伴發(fā)的精神障礙 1、精神障礙： 神經(jīng)衰弱綜合征 抑郁狀態(tài) 焦慮狀態(tài) 幻覺狀態(tài) 意識障礙 2、神經(jīng)癥狀： 感覺障礙 運動反射

5、改變 植物神經(jīng)改變 腦卒中 精神障礙：(1) （1）神經(jīng)衰弱綜合征：疲倦、無力、失眠、煩悶、疑病、注意力不集中、記憶力減退等。（2）抑郁狀態(tài)：情緒低沉、悲觀、消極等，抑郁同時常伴有明顯焦慮，這可能是本組病人自殺傾向較強的一個原因。抑郁表現(xiàn)女性重于男性，病程愈長抑郁愈重。精神障礙：(2)（3）焦慮狀態(tài)：糖尿病患者的焦慮也很突出，患者焦慮、緊張、苦悶、恐懼，伴有心悸、多汗、脈速、坐立不安、多處就醫(yī)等；焦慮和抑郁兩種狀態(tài)往往相互混雜、交織出現(xiàn)。 （4）幻覺狀態(tài)：偶有一過性閃光、閃電或各種彩色物體的出現(xiàn)。 精神障礙：(3)(5)意識障礙：早期表現(xiàn)可為嗜睡，隨著血糖的變化，意識障礙的程度也有所波動，如若

6、糖尿病進(jìn)一步惡化意識程度也隨之加深，出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀，最后陷入昏迷，期間可有錯亂狀態(tài)。值得提出的是精神癥狀的出現(xiàn)、類型與病程長短和血糖的高低并不總成平行關(guān)系，個體差異頗大。 神經(jīng)癥狀：(1) 糖尿病性神經(jīng)癥狀，幾乎波及整個神經(jīng)系統(tǒng)，包括腦、脊髓、脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)等。以上損害部位可單獨或同時受累。 神經(jīng)癥狀：(2)（1） 感覺障礙：為最常見的癥狀，包括自發(fā)鈍痛及感覺異常，如灼熱感、冷感、蟻走感、異樣發(fā)麻等。 (2) 運動反射改變：其中跟腱反射消失最多見，如并發(fā)腦血管病時可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)及病理反射。運動系統(tǒng)常累及四肢近端肌肉，麻痹部位常伴有疼痛是其特征，臨床上稱之為“糖尿病性肌萎縮”

7、，“不對稱運動神經(jīng)病變”等。神經(jīng)癥狀：(3)(3) 植物神經(jīng)改變：植物神經(jīng)損害發(fā)生較早且發(fā)生率較高；血管的交感神經(jīng)變性；皮膚及皮下組織萎縮、肥厚、浮腫、紅斑、多汗或少汗、視網(wǎng)膜改變等；其他臟器植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，常見有心血管及胃腸植物神經(jīng)功能紊亂癥狀及尿失禁、尿潴留、陽痿、月經(jīng)異常。 神經(jīng)癥狀：(4)(4) 腦卒中：多由血管病變引起，也可 伴有癲癇發(fā)作。 治 療 1、 根本措施在于控制尿糖，血糖；糖尿病須終身治療，療效的滿意與否在于能否長期堅持治療（包括飲食療法、應(yīng)用降糖藥物等）2、 避免各種應(yīng)激（手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、精神打擊或其他急性應(yīng)激狀態(tài)等）、生活規(guī)律和預(yù)防各種并發(fā)癥，及時糾

8、正營養(yǎng)失調(diào)以免發(fā)生酮癥酸中毒。要重視心理干預(yù)和心理治療。 治 療3、 神經(jīng)癥狀可給予大量維生素B1、B12及復(fù)合維生素；苯妥英鈉用于治療周圍神經(jīng)病變引起的疼痛可獲滿意療效。 4、 精神障礙時可酌情應(yīng)用各種抗精神藥物，如抗抑郁、抗焦慮藥，但酚噻嗪類藥物具有高糖反應(yīng)，需慎用。 抗精神病藥對血糖的影響 (1)1956年Hiles Bw等首次報導(dǎo)了氯丙嗪可誘發(fā)高血糖癥甚至糖尿病，當(dāng)停用氯丙嗪時，患者血糖恢復(fù)正常；隨后，人們陸續(xù)發(fā)現(xiàn)其他抗精神病藥，尤其是新型抗精神病藥氯氮平等也能影響糖代謝。 抗精神病藥對血糖的影響 (2)影響血糖的機制：1、對胰腺的直接影響：氯氮平刺激胰腺細(xì)胞分泌；利培酮對胰腺組織有直

9、接毒性作用。2、影響細(xì)胞水平的糖運轉(zhuǎn)：抗精神病藥能抑制組織細(xì)胞對葡萄糖的攝取。其主要機制是通過直接結(jié)合并阻斷細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白來抑制細(xì)胞對葡萄糖的攝取。 3、阻斷神經(jīng)遞質(zhì)影響糖代謝：5HT1A、NE、DA、4、內(nèi)分泌：瘦素、泌乳素、生長激素；抗精神病藥對血糖的影響 (3)2000年石夏明等比較了氯氮平和傳統(tǒng)抗精神病藥對精神分裂癥病人血糖的影響，發(fā)現(xiàn)兩組間無顯著差異，而糖耐量有差異。2002年朱毅平等就服用氯氮平、氯丙嗪、舒必利、利培酮對血糖的影響進(jìn)行了12周的觀察研究。結(jié)果顯示：服用氯氮平、氯丙嗪、舒必利12周患者血糖均比服藥前明顯升高。 抗精神病藥對血糖的影響(4) Hagg（1998年

10、）的研究表明，氯氮平對血糖有急性的影響，所引起的高血糖癥多發(fā)生在服藥后的前6個月內(nèi)，危險性并不隨著服藥時間的延續(xù)而增加。 伴有癲癇發(fā)作。（1） 感覺障礙：為最常見的癥狀，包括自發(fā)鈍痛及感覺異常，如灼熱感、冷感、蟻走感、異樣發(fā)麻等。抗精神病藥對血糖的影響 (5)而且血糖升高與氯氮平的血藥濃度呈正相關(guān)。而且血糖升高與氯氮平的血藥濃度呈正相關(guān)。焦慮狀態(tài) 幻覺狀態(tài)以上損害部位可單獨或同時受累。（1）神經(jīng)衰弱綜合征：疲倦、無力、失眠、煩悶、疑病、注意力不集中、記憶力減退等。在用藥后第2周、第4周、第6周及第12周分別測定患者的空腹血糖和餐后血糖進(jìn)行對照分析。2、雙胍類：二甲雙胍（美的康）3、-葡糖苷酶抑

11、制劑：阿卡波糖（拜糖蘋）3、口服葡萄糖耐量試驗時，采用WHO建議，口服相當(dāng)于75g無水葡萄糖的水溶液。臨床早期無癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等癥群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)病變。11p15、多食、體重增加 瘦素增加 胰島素釋放增加抗精神病藥對血糖的影響 (1)抗精神病藥對血糖的影響 (5)許多專家的研究表明，在治療過程中出現(xiàn)血糖變化的情況大多發(fā)生在服用藥物后的半年之內(nèi)，但2年之內(nèi)都可發(fā)生，與正常人群比較有顯著差異。 氯氮平對血糖的影響國內(nèi)報道使用氯氮平治療者的糖尿病發(fā)生率為19.1%；國外一項5年的隨訪研究顯示發(fā)生率為36.6%。而且血糖升高與

12、氯氮平的血藥濃度呈正相關(guān)。也有人認(rèn)為II型糖尿病的發(fā)生與氯氮平服藥時間的長短呈正相關(guān)。氯氮平對血糖的影響 氯氮平 H1受體 5-HT 敏感人群 胰島細(xì)胞多食、體重增加 瘦素增加 胰島素釋放增加胰島素分泌減少 組織胰島素抵抗 血脂升高 高血糖、低糖耐量、糖尿病抗精神病藥對血糖的影響方法 :本院2001年1月2004年3月住院治療的患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的182例患者隨機分配到氯丙嗪組，奮乃靜組，氯氮平組，利培酮組。氯丙嗪組48例；奮乃靜組53例；氯氮平組36例；利培酮組45例。選擇首次發(fā)病住院的精神分裂癥病人，隨機分為氯丙嗪組，奮乃靜組，氯氮平組，利培酮組。在用藥后第2周、第4周、第6周及第12周分別測定患者的空腹血糖和餐后血糖進(jìn)行對照分析。 結(jié)果 氯丙嗪組、氯氮平組患者在服藥12周后，空腹血糖升高明顯，與入組時比較有顯著差異（p）；奮乃靜組、利培酮組則無明顯升高（p）。餐后血糖檢測：氯丙嗪組、氯氮平組、奮乃靜組均有明顯升高（p）；只有利培酮組無明顯升高（p）。在血糖異常的類型方面，4組患者都主要表現(xiàn)為空腹血糖損害和糖耐量減退，只有氯氮平組出現(xiàn)