普外常見(jiàn)疾病(62張幻燈片)課件

1、普外科常見(jiàn)疾病Common diseases in Department of general surgery八種常見(jiàn)普外科疾病135甲狀腺疾病腹外疝胃腸道腫瘤26乳腺疾病腸梗阻肝臟腫瘤478急腹癥膽道胰腺疾病CHAPTERONE甲狀腺疾病甲狀腺甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，分左右兩葉，中間以峽部相連，峽部有時(shí)伸出一椎體葉和甲狀提肌和舌骨相連，平均重量為2040g（成人）；峽部位于24氣管軟骨，側(cè)葉上極平甲狀軟骨，下極平56氣管環(huán)，吞咽時(shí)可隨喉部上下移動(dòng)，有兩層被膜，內(nèi)層叫固有被膜，外層起固定作用，因易于剝離稱為外科被膜。兩膜之間分布有血管，淋巴管，神經(jīng)及甲狀旁腺。甲狀旁腺血液供應(yīng)動(dòng)脈：甲狀腺

2、上、下動(dòng)脈靜脈：甲狀腺上、中、下靜脈神經(jīng)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)甲狀腺的功能主要受下丘腦垂體甲狀腺軸的調(diào)節(jié)和自身調(diào)節(jié)來(lái)維持人體正常的生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝功能。單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌單純性甲狀腺腫Simple goiter概念：是指非炎癥和非腫瘤原因所導(dǎo)致的、不伴有甲狀腺功能異常的甲狀腺瘤。任何年齡均可患 病，多見(jiàn)于女性，常發(fā)生于妊娠期和青春期。病因：1.碘缺乏，最常見(jiàn)的原因 2.甲狀腺激素合成或者分泌障礙 3.致甲狀腺腫物質(zhì) 食物：卷心菜、蘿卜、黃豆、白菜、核桃等。 藥物：硫脲類、磺胺類、水楊酸等。 高碘：常年飲用含碘高的水。 4.甲狀腺激素需要量增加：發(fā)育、妊娠、哺乳。

3、臨床表現(xiàn)：1、主要表現(xiàn)：表面平滑、質(zhì)軟，無(wú)壓痛、對(duì)稱性腫大2、過(guò)大可產(chǎn)生壓迫癥狀：壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)、胸骨后甲狀腺腫上腔靜回流受阻3、幼年缺碘一呆小癥治療：1、內(nèi)科治療：原則是對(duì)因治療，針對(duì)有明確病因者。若無(wú)明確病因，甲狀腺激素藥物治療為主，治療前必須檢查。TSH基礎(chǔ)水平及TSH興奮試驗(yàn)。結(jié)合檢查結(jié)果，選擇是否甲狀腺激素治療。2、外科治療：甲狀腺大部切除術(shù)指征: 1.因氣管、食管、喉返神經(jīng)受壓者； 2.胸骨后甲狀腺腫； 3.巨大甲狀腺腫影響生活、工作; 4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢; 5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。甲狀腺功能亢進(jìn)Hyperthyroidism概念：是指甲狀腺本身的病變引發(fā)的

4、甲狀腺毒癥。病因：主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結(jié)節(jié)性毒 性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer?。┡R床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、急躁、易怒、失眠、怕熱、多汗、 雙手顫動(dòng)、皮膚潮濕、食欲亢進(jìn)的消瘦、心悸、內(nèi)分泌紊亂、 脈率快(100次/分)、脈壓大(收縮壓高) 等。特殊檢查：基礎(chǔ)代謝率(脈率-脈壓)-110; 士10% 正常， +(2030)%輕度+ (3060)% 中度，+60% 以上為重度。 一般在清晨病人完全安靜、空腹時(shí)，測(cè)量血壓、脈率。治療：手術(shù)治療、抗甲狀腺藥物、放射性131碘 手術(shù)指征：1、 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上的原發(fā)性甲亢；3、腺體較大的甲亢，伴

5、有壓迫癥 狀或胸骨后甲狀腺腫；4 、抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)者；5、妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指 征者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，并可以不終止妊娠。 青少年甲亢或癥狀較輕者，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者為手術(shù)禁忌證。甲狀腺炎thyroiditis1、亞急性甲狀腺炎又稱巨細(xì)胞性(肉芽腫性)甲狀腺炎。病毒性 上呼吸道感染之后常出現(xiàn)。 誘因：病前1-2周有上呼吸道感染病史。 治療：潑尼松5mg,Q6h，2周后減輕，全程1-2個(gè)月?？股?zé)o效。2、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺腫。是一種較常 見(jiàn)的甲狀腺自身免疫性疾病。 臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱，質(zhì)硬，表面光滑， 多伴甲

6、狀腺功能減退，較大腺腫可伴壓迫癥狀。 癥狀：甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝率低，甲狀腺攝碘131量減少，結(jié) 合血清檢查可幫助診斷，必要時(shí)可行穿刺活檢明確診斷。 治療：可使用甲狀腺干制劑治療，必要時(shí)可手術(shù)切除，排除惡變。甲狀腺腺瘤thyroid adenoma概念：甲狀腺腺瘤是常見(jiàn)的良性腫瘤。 形態(tài)學(xué)分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤，前者多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：頸部圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多單發(fā)。稍硬， 表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)，多數(shù)無(wú) 癥狀。乳頭狀囊性瘤較大時(shí)容易發(fā)生出血治療：因甲狀腺腺瘤有引起甲亢(20%) 或惡變 (10%) 的可能，應(yīng)早期行大部或部分切除術(shù)。 標(biāo)本須立即行冰凍切片檢查，排除惡變甲狀腺癌Thyro

7、id carcinoma概念：甲狀腺癌即甲狀腺組織的癌變。目前，已是占女性惡性腫瘤第5位的常見(jiàn)腫瘤。 病理型：(1)乳頭狀癌 90% (2) 濾泡狀癌 5% (3) 未分化癌 1% (4) 髓樣癌 4%臨床表現(xiàn)：甲狀腺內(nèi)單發(fā)的腫塊，質(zhì)硬，可隨吞咽動(dòng)作 上下移動(dòng)，但活動(dòng)度差，表面不光滑?？沙霈F(xiàn)壓迫癥狀 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。治療： (1) 手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸部淋巴節(jié)清掃。 (2) 內(nèi)分泌治療甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后應(yīng)終身服用甲 狀腺片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。 (3) 放射性核素治療 (4) 放射外照射治療主要用于未分化型甲狀腺癌CHAPTERTWO乳腺

8、疾病認(rèn)識(shí)乳腺 成人女性乳房是兩個(gè)半球狀的性征器官。位置：胸大肌淺面。約第26肋骨水平的淺筋膜的兩層筋膜之間。乳腺疾病現(xiàn)狀 乳腺疾病是女性人群中一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，不僅給女性患者的生理帶來(lái)極大的痛苦，還給女性患者的心理造成傷害，而且給生活帶來(lái)困擾。 中國(guó)乳腺研究中心的調(diào)查數(shù)字顯示：我國(guó)育齡婦女中60%到70%的人患各種乳腺疾病乳腺疾病的病因 女性的子宮、乳腺均受雌激素、孕激素的影響，如果女性體內(nèi)雌激素、孕激素比例失調(diào)，雌激素長(zhǎng)期作用于乳腺，使細(xì)胞增生、變異則導(dǎo)致乳腺增生甚至乳腺癌。 飲食結(jié)構(gòu)不合理，過(guò)多食用油炸食品，高脂肪，腌菜(酸菜、咸菜) ，經(jīng)過(guò)特殊加工的食品(燒烤、熏炸.)這類食品都或多或

9、少存在致癌物。現(xiàn)在的食品和保健品中有不少添加了激素，會(huì)對(duì)女性的內(nèi)分泌造成影響，導(dǎo)致乳腺疾病的發(fā)生。 長(zhǎng)期的工作壓力、異常的精神刺激會(huì)引起內(nèi)分泌的紊亂，內(nèi)分泌的異常則導(dǎo)致乳腺疾病的發(fā)生。精神創(chuàng)傷、情緒壓抑、個(gè)性抑郁、脾氣不好愛(ài)生悶氣的婦女易患乳腺疾病。 1.大齡未婚、未孕或第一胎足月產(chǎn)在35歲以上，產(chǎn)后未哺乳者；2.患子宮肌瘤，甲狀腺功能減退者；3.反復(fù)做人工流產(chǎn)手術(shù)的婦女；4.直系親屬有乳腺癌家族史；5.長(zhǎng)期使用避孕藥、更年期性激索替代治療者；6.月經(jīng)初潮過(guò)早(55歲)，行經(jīng)年限35年主要有四種內(nèi)分泌紊亂精神因素飲食因素其他因素常見(jiàn)乳腺疾病乳腺增生乳腺炎乳腺纖維腺瘤乳腺癌乳腺增生2314特點(diǎn)1

10、、占乳腺疾病的80%，好發(fā)于3050歲的女性2、與月經(jīng)周期有明顯的關(guān)系 癥狀一：乳房脹痛1.脹痛、刺痛或觸痛:一側(cè)或兩側(cè)的整個(gè)乳房亦可向患側(cè)腋窩、肩背部、上肢放射2.與月經(jīng)周期有關(guān)：月經(jīng)來(lái)潮前數(shù)天出現(xiàn)或加劇，經(jīng)后緩解或消失3.隨著情緒波動(dòng)變化治療1.定期復(fù)查(每3一6月) 是關(guān)鍵2.疼痛癥狀明顯時(shí)可輔助藥物治療3.低脂飲食4.情緒調(diào)節(jié) 癥狀二：乳房腫塊1.單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生2.片狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀等3.邊界不明顯，質(zhì)韌或中等，無(wú)粘連，活動(dòng)好，大小不一，小如粟粒，大可達(dá)3一5cm4.經(jīng)前增大，經(jīng)后縮小乳腺炎哺乳期乳腺炎發(fā)病人群: 產(chǎn)后1-2個(gè)月的哺乳期婦女，尤其是初產(chǎn)婦 病因:乳頭皸裂、乳管阻塞、乳

11、汁淤積、細(xì)菌入侵臨床表現(xiàn):早期: 體溫升高，乳房皮膚發(fā)紅、局部脹滿、乳房壓痛后期: 蜂窩織炎、乳腺膿腫形成預(yù)防: 保持乳頭清潔、按時(shí)哺乳、排盡殘留乳汁治療:膿腫形成之前: 1、排盡乳汁; 2、局部熱敷;3、抗生素;4、乳管鏡應(yīng)用膿腫形成之后:1、切開(kāi)引流; 2、B超引導(dǎo)穿刺沖洗引流 漿細(xì)胞性乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎既往發(fā)病率少，未被重視，近年發(fā)病率較高，比較棘手漿細(xì)胞性乳腺炎:特點(diǎn):無(wú)細(xì)菌感染，為擴(kuò)張導(dǎo)管大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，中老年女性多發(fā)，伴乳頭內(nèi)陷畸形者多見(jiàn)。 肉芽腫性乳腺炎:特點(diǎn): 以肉芽腫為主要病理特征乳腺慢性炎癥，平均年齡為30歲，病程較短，均在5個(gè)月以內(nèi)，目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。主要

12、臨床表現(xiàn)為乳房腫塊并小膿腫形成，久不愈合，紅腫破潰此起彼伏。治療: 目前的治療方式有手術(shù)、中醫(yī)藥、激素、抗結(jié)核治療等。治療中忌諱隨意切開(kāi)引流，易誤診為乳腺癌。212314好發(fā)于18-25歲，也可見(jiàn)于年輕女性，常見(jiàn)的良性腫瘤與雌激素作用活躍有密切關(guān)系好發(fā)于乳房外上象限，單發(fā)或多發(fā)質(zhì)硬、邊界清楚、光滑、活動(dòng)除腫塊外，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀B超可確診治療方式: 因其有惡變?yōu)槿饬隹赡?，手術(shù)切除手術(shù)方式:1、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù);2、麥默通微創(chuàng)手術(shù) 乳腺纖維瘤乳腺癌概述乳腺癌多發(fā)于女性，是女性排名第一的常見(jiàn)惡性腫瘤。女性發(fā)病率比男性高100倍。主要在30歲，之后發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，4560歲為發(fā)病高峰期，此后隨年

13、齡增加而下降。全球乳腺癌發(fā)病率均以每年2%的速度遞增，發(fā)生率逐年提高。其發(fā)病常與遺傳有關(guān)，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高，但有高發(fā)病率及年輕化趨勢(shì)。 高危因素乳腺癌家族史月經(jīng)初潮早(55y)未生育，足月初產(chǎn)年齡31y一側(cè)乳腺癌病史乳腺良性疾病史(不典型增生)激素替代治療高動(dòng)物蛋白和脂肪攝入量使用避孕藥、未哺乳抑郁治療手術(shù)放療化療內(nèi)分泌治療靶向治療 臨床表現(xiàn)1.腫塊一質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，皮膚凹陷，乳頭凹陷2.乳頭溢液一單孔，血性3.鈣化一沿導(dǎo)管分布，泥沙樣4.乳房紅腫、濕疹樣改變2314CHAPTERTHREE腹外疝概述疝：體內(nèi)任何臟器或組織離開(kāi)其正常的解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺

14、損或孔隙進(jìn)入另一部位。腹外疝：是由腹腔內(nèi)某一臟器或組織連同壁層腹膜，經(jīng)腹壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出所形成，是最常見(jiàn)的外科疾病之一。腹股溝疝：腹股溝區(qū)是前外下股壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝稱為腹股溝疝。腹股溝疝：疝：斜疝與直疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰 囊由直上三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)

15、脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少病因一、腹壁強(qiáng)度降低1.某些組織穿過(guò)腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹股溝管、股動(dòng)靜脈穿過(guò)股管、臍血管穿過(guò)臍環(huán)等處；2.腹白線因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點(diǎn)；3.手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強(qiáng)度降低的原因。二、腹內(nèi)壓力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難(如包莖、膀胱結(jié)石)、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見(jiàn)原因。正常人雖時(shí)有腹內(nèi)壓增高情況，但如腹壁強(qiáng)度正常，則不致發(fā)生疝。臨床表現(xiàn)易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝嵌頓性疝絞窄性疝腹股溝直疝多見(jiàn)于年老體弱患者，腹股溝腫物在直疝三角，呈半球形突

16、出，不進(jìn)入陰囊，極少嵌頓。嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀。常在腹內(nèi)壓驟增時(shí)突出，疝塊不能回納，疝塊增大，質(zhì)地硬，伴有疼痛及觸痛，如為小腸，有腸梗阻表現(xiàn)。腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，增加腹壓時(shí)腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，囑增加腹壓時(shí)腫塊不能突出疝塊不能完全回納，疼痛加劇滑動(dòng)性疝還常伴有消化不良、便秘等癥狀。治療方法非手術(shù)治療 適用: 1周歲以內(nèi)的小嬰兒可暫不手術(shù)， 年老體弱或有重疾病不能適應(yīng)手術(shù)者 處理: 可用棉線束帶、繃帶、醫(yī)用疝帶壓迫。手術(shù)治療 1.傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)：疝囊高位結(jié)扎術(shù) 疝修補(bǔ)術(shù)（加強(qiáng)腹股溝管前、后壁） 2.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 疝環(huán)

17、充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù) 3.經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓絞窄性疝的治療方法手法復(fù)位：1.指征：嵌頓時(shí)間在3-4h 局部壓痛不明顯，無(wú)腹膜刺激征，年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病，(未發(fā)生腸袢壞死)2.方法：頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢，動(dòng)作輕柔，注意觀察(手法復(fù)位后24小時(shí)內(nèi)，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查)手術(shù)治療：1.不具有手法復(fù)位指征者2.嵌頓疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻3.絞窄性疝的內(nèi)容物已環(huán)死，更需手術(shù)4.手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法CHAPTERFOUR腸梗阻腸梗阻腸內(nèi)容物

18、不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道時(shí)稱之為腸梗阻，是外科常見(jiàn)的急腹癥之一病因和分類機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻高位和低位絞窄性腸梗阻單純性腸梗阻完全性和不全性主要有四種發(fā)病原因腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙梗阻部位梗阻程度癥狀腹痛嘔吐腹脹肛門停止排氣排便 提示完全性，“假屁”主要為低位或麻痹性腸梗阻。陣發(fā)性持續(xù)性，提示絞窄可能。梗阻愈高嘔吐愈早; 低位嘔吐遲，含糞臭體征叩聽(tīng)機(jī)械性：亢進(jìn)，氣過(guò)水音麻痹性：腸鳴音弱或消失。移濁(+）視觸腹脹、腸型或刺激后出現(xiàn)腸型、伴腹痛。輕時(shí)腹軟、輕壓痛;重時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征，有手術(shù)指怔。治療 原則:解除梗阻、糾正紊亂。1、基礎(chǔ)療法:胃腸減壓:減壓，減輕腹脹和嘔吐，減少毒素吸收，

19、改善血循；糾正水電、酸堿平衡:高位和低位不同；抗感染和中毒: 慎用解痙劑、止痛藥。2、解除梗阻: 手術(shù)、非手術(shù)。手術(shù)指征：絞窄性腸梗阻; 腸梗阻合并腹膜炎: 腸梗阻合并中毒性休克; 腫瘤或先天性畸形所致; 保守治療無(wú)效。手術(shù)治療分類:粘連松解，腸切開(kāi)取物、 復(fù)位、腸段切除吻合、短路、 造瘺術(shù)等。腸管生機(jī)判斷:腸壁變黑，無(wú)彈性; 無(wú)蠕動(dòng); 未見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)。處理：溫?zé)峒啿紵岱?；腸系膜根部封閉。非手術(shù)治療:用于不完全性、麻痹性、蛔 蟲(chóng)、糞塊所致等CHAPTERFIVE胃腸道腫瘤胃腸道腫瘤 隨著人們生活水平的提高以及接觸各種不良理化因素機(jī)會(huì)的增加，惡性腫瘤發(fā)生率也有所升高。其中60%以上為消化系統(tǒng)腫瘤，

20、而該系列疾病中又以胃癌、大腸癌最為常見(jiàn)。 在全球范圍內(nèi)，胃癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌占第二位，在女性惡性腫瘤中居第四位。我國(guó)死亡率居惡性腫瘤首位年平均死亡率為每10萬(wàn)人口中有25.53人。大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是近幾十年來(lái)發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)在世界大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)上升最快的腫瘤之一。近年流行病學(xué)資料顯示，大腸癌已上升為全球第三位最常見(jiàn)的癌癥，2000年全世界有70萬(wàn)人患大腸癌，其中50萬(wàn)人因此而死亡。據(jù)北京市腫瘤防治研究所資料顯示，目前北京市每年新增癌癥患者約2萬(wàn)名，發(fā)病率179/10萬(wàn)，其中結(jié)腸癌位居第二位。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高和生活方式的改變，大腸癌的發(fā)病率還將呈現(xiàn)不斷上升

21、的趨勢(shì)。危險(xiǎn)因素胃癌的危險(xiǎn)因素1.長(zhǎng)期食用熏烤、腌制食品(亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴)2.食物中缺乏新鮮蔬菜、水果3.吸煙高于不吸煙50%4.癌前病變一一胃息肉，慢性萎縮性胃炎，胃大部切除術(shù)后的殘胃、慢性胃潰瘍5.遺傳和基因6.幽門螺桿菌: 引發(fā)胃癌的重要因素直腸癌的危險(xiǎn)因素1.致癌因素的不斷刺激和累積2.基因突變的錯(cuò)誤修復(fù)3.高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食4.吸煙、喝酒5.腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎6.結(jié)直腸癌家族史7.家族性腺瘤性息肉病8.水源污染9.空氣污染癥狀胃癌： 少數(shù)人有惡心、嘔吐，早期胃癌多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀 上腹飽脹、疼痛、食減、消瘦、貧血、幽門梗阻或吞咽困難、嘔血、黑便腸癌：1.結(jié)(

22、直)腸癌2.早期無(wú)特殊表現(xiàn)3.大便習(xí)慣改變4.便血5.里急后重感6.排便不盡感7.腫瘤部位不同，表現(xiàn)也不同檢查胃癌：診斷胃癌需要的檢查1.X線鋇餐檢查2.纖維胃鏡檢查3.腹部超聲4.螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查5.腫瘤標(biāo)志檢查(CEA,CA199，胃蛋白酶原等)腸癌：診斷腸癌需要的檢查+ 直腸肛門指診+ 大便隱血試驗(yàn)鋇灌腸+ 電子結(jié)腸鏡+CT+ PET-CT+ 腫瘤標(biāo)志檢查CEA CA199胃癌的治療手術(shù)治療：(禁忌癥: 嚴(yán)重心肺肝腎疾病，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無(wú)梗阻、出血者)(1)根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋已結(jié)，重建消化道。(

23、2) 姑息性手術(shù)原發(fā)灶無(wú)法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等?；煟河糜诟涡允中g(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長(zhǎng)生存期。晚期胃癌病人采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療: 病理類型惡性程度高; 癌灶面積大于5厘米: 多發(fā)癌灶: 年齡低于40歲。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。其他治療：包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。胃癌的免疫治療包括非特異生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如卡介苗、香菇多糖等: 細(xì)胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因

24、子等:以及過(guò)繼性免疫治療如淋巴細(xì)胞激活后殺傷細(xì)胞(IAK)、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL) 等的臨床應(yīng)用?？寡苄纬苫蚴茄芯枯^多的基因治療方法，可能在胃癌的治療中發(fā)揮作用。腸癌的治療只要能根治性切除，首選手術(shù)治療無(wú)造口的手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除乙狀結(jié)腸切除造口的手術(shù)方式CHAPTERSIX肝臟腫瘤肝血管瘤概述：是肝臟主最常見(jiàn)的良性腫瘤。是一種血管發(fā)育異常的先天性疾病，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞增殖所致。臨床上可分為較小的毛細(xì)血管瘤和較大的海綿狀血管瘤。臨床表現(xiàn)：成人肝海綿狀血管瘤發(fā)展很慢，不發(fā)生癌變，預(yù)后良好。直徑4cm的血管瘤可表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性疼痛或刺痛，上腹部不適，腹脹，腹痛，食欲減退，惡心，

25、嘔吐等消化道癥狀。l0cm的血管瘤可出現(xiàn)腹圍增大，肝腫大和腹塊，腫塊質(zhì)軟，表面光滑，囊性感。部分巨大血管瘤可出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、破裂引起休克癥狀，15cm的大血管瘤有時(shí)可伴低血小板及低纖維蛋白原癥，這可能與瘤內(nèi)血栓形成、消耗凝血因子有關(guān)。 治療：1.無(wú)癥狀的、4cm以上，有癥狀、生長(zhǎng)速度快 的應(yīng)結(jié)合全身情況選用適當(dāng)?shù)闹委煛?.手術(shù)治療對(duì)單發(fā)、4cm的血離、病變局限者，可行局部切除。因血管瘤血供豐富，術(shù)中易出血，手術(shù)難度大，傳統(tǒng)的切除方法危險(xiǎn)性較大，肝血管瘤剝除術(shù)是一種出血少，對(duì)臟損傷小的安全方法。3.栓塞治療。4.放射治療。肝囊腫概述：分為寄生蟲(chóng)性和非寄生蟲(chóng)性兩大類。前者以肝包蟲(chóng)囊腫為多見(jiàn);后者又可

26、分為先天性、創(chuàng)傷性、炎癥性、腫瘤性囊腫。通常稱的肝囊腫是先天性肝囊腫，也稱真性囊腫；創(chuàng)傷性、炎癥性、腫瘤性囊腫也稱假性囊腫。臨床表現(xiàn)：肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，可長(zhǎng)期或終生無(wú)癥狀。當(dāng)囊腫5cm時(shí)，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)癥狀。有食后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適和腹痛等。直徑l0cm時(shí)可引起各種壓迫癥狀，如肝區(qū)脹痛、黃疽、門脈高壓癥、消化道梗阻等。囊內(nèi)繼發(fā)感染則有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染癥狀。體檢?？捎|及腫大肝臟或富有彈性、表面光滑、無(wú)壓痛的囊性腫塊。多囊肝則在腫大肝表面可觸及散在囊性感結(jié)節(jié)。治療：肝小而無(wú)癥狀的肝囊腫無(wú)需治療，但要定期B超檢測(cè)囊腫有無(wú)增大。對(duì)增大較快，5cm或出現(xiàn)壓迫癥狀的肝囊腫，或不能

27、排除惡性者，應(yīng)手術(shù)治療。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生概述：少見(jiàn)，被稱為局灶性硬化、朋錯(cuò)構(gòu)瘤、良性肝細(xì)胞瘤、開(kāi)臟混合腺瘤、錯(cuò)構(gòu)性膽管細(xì)胞肝細(xì)胞瘤等。通常認(rèn)為，是在先天血管畸型錯(cuò)構(gòu)基礎(chǔ)上，因肝細(xì)胞酶系缺損而使肝細(xì)胞易受激素類藥物刺激，發(fā)生壞死后修復(fù)再生所形成的瘤樣病變。因此，本病并非真正腫瘤，其發(fā)生發(fā)展可能與口服避孕藥有關(guān)。臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人無(wú)特殊性臨床癥狀，約20%病人可因腫塊增大而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如上腹腫塊，肝區(qū)疼痛;少數(shù)病人可因腫塊壓迫肝門影響門靜脈回流引起門靜脈高壓。治療：本病無(wú)癌變傾向，無(wú)癥狀的小結(jié)節(jié)可保守觀察。但若不能除外惡變，可手術(shù)切除。當(dāng)病灶太大或多發(fā)，切除要累及過(guò)多正常肝組織時(shí)，亦可不作切

28、除而結(jié)扎供應(yīng)病變的肝動(dòng)脈分支，可使病變縮小，并可防止意外出血。所有女病人應(yīng)停用口服避孕藥。肝細(xì)胞腺瘤概述：簡(jiǎn)稱肝腺瘤，是罕見(jiàn)的肝臟良性腫瘤?？诜茉兴巻?wèn)世以后，肝腺瘤的發(fā)病率日益增多。1973年首次報(bào)道，口服避孕藥與發(fā)生肝腺瘤之間有聯(lián)系。在服避孕藥5年的人群中，開(kāi)腺瘤發(fā)病率增加2.5 口服9年增加7.5倍，口服9年以上則增加25倍。服避孕藥還增加肝腺瘤的出血并發(fā)癥，所發(fā)生的腺瘤也較大，腫瘤內(nèi)出血和破裂人腹腔的內(nèi)出血率也高。少數(shù)兒童、成年男性和無(wú)口服避孕藥史的婦女也有發(fā)生肝腺瘤者，可能與其體內(nèi)性內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人無(wú)癥狀。腫瘤4cm常有癥狀出現(xiàn)。Kerlin報(bào)告一組肝腺瘤病例，約2

29、/3出現(xiàn)癥狀，其中52%有腹痛，約1/3病人因腫瘤內(nèi)出血或破裂而發(fā)生急性癥狀。體檢中最常見(jiàn)者為右上腹壓痛，并可觸及肝腫大或腹部包塊。巨大的肝腺瘤可因壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當(dāng)腫瘤發(fā)生中心壞死或內(nèi)出血，可出現(xiàn)肝功異?；蜇氀?。治療：肝腺瘤雖屬良性病變，但有瘤內(nèi)出血、破裂的危險(xiǎn)，個(gè)別病例還有癌變的可能，有些術(shù)前尚難與肝癌鑒別。因此，一旦擬診確立，應(yīng)及早剖腹探查，爭(zhēng)取手術(shù)切除。術(shù)后，所有女性病人均應(yīng)停止服避孕藥原發(fā)性肝癌概述：是肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，其病因目前尚未明；1.病毒性肝炎；2.肝硬變: 壞死后肝硬化多見(jiàn)；3.霉菌及其毒素: 黃曲霉毒素；4.亞硝胺類化合物: 二乙基亞硝

30、胺一實(shí)驗(yàn)性肝Ca；5.寄生蟲(chóng)感染：中華支睪吸蟲(chóng)寄生在肝內(nèi)膽管分支；6.肝細(xì)胞不典型增生結(jié)構(gòu)不良性肝細(xì)胞臨床表現(xiàn)：1.多肝區(qū)疼痛；2.肝增大；3.黃疸；4.腹水；5.進(jìn)行性消瘦腹水原因：肝V分支被癌結(jié)節(jié)壓迫；門V主干受壓或被癌栓、血栓阻塞；腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；患者合并肝硬變黃疸原因：腫瘤壓迫肝內(nèi)、肝外膽管；肝組織廣泛破壞出血原因：肝表面癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂或大血管被侵蝕治療：保守治療 手術(shù)治療CHAPTERSEVEN膽道胰腺疾病膽囊結(jié)石它是我國(guó)常見(jiàn)病之一。尸檢報(bào)告發(fā)生率7%，B超檢查自然人群發(fā)病率約10%。目前仍有逐年增多趨勢(shì)。歐美某些地區(qū)達(dá)人群總數(shù)的20%。女性多于男性(3:1)，老年人多于青年人。四F現(xiàn)

31、象forty（四十）fat（肥胖）female（女性）frequent pregnancy（頻繁懷孕）促成石因子和抑成石因子失平衡學(xué)說(shuō)1.肝臟分泌促成石因子如粘蛋白，同時(shí)也分泌抑成石因子。如果失去平衡也會(huì)促進(jìn)結(jié)石的形成。2.膽囊的收縮能力降低膽十淤滯也是容易形成膽囊結(jié)石的原因。膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石1.無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石(靜止性膽囊結(jié)石)2.查體時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)3.約占膽囊結(jié)石的20%-40%2413膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎1.膽絞痛癥狀: 劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛，向右側(cè)肩背放射，常伴嘔心、嘔吐。2.體征: 膽囊腫大，上腹壓痛，肌緊張，反跳痛，Murphy 征陽(yáng)性。3.發(fā)熱，WBC 。 膽囊

32、結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的特殊癥狀1.消化道癥狀:上腹部隱痛、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤為“胃病”。2.心前區(qū)不適或心律不齊:心臟受T2-T8脊神經(jīng)支配，膽囊和膽管受T4-T9脊神經(jīng)支配，兩者在T4-T5脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽囊或膽管壓力增高，反射性引起冠狀動(dòng)脈收縮，心臟活動(dòng)失調(diào)稱膽心綜合征膽囊結(jié)石的治療無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石不需要治療，只需觀察和隨訪。以下情況可以考慮行膽囊切除術(shù)：1.膽囊微小結(jié)石2.瓷樣膽囊3.年齡較大4.工作或其他需要2413膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療1.手術(shù)治療為主: 膽囊切除術(shù)2.手術(shù)方式;3.傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝內(nèi)膽管

33、結(jié)石定義：指左右肝管匯合部以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石。以左肝外葉及右肝后葉為多見(jiàn)。多為膽色素結(jié)石。臨床表現(xiàn)：1.取決于結(jié)石的部位、大小、多少不同，有無(wú)膽管狹窄，癥狀輕重也有差別。2.在間歇期可以無(wú)癥狀。3.典型的表見(jiàn)稱Charcot三聯(lián)征。治療：肝內(nèi)膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則:上解除梗阻，去除病灶，通暢引流。方法:高位膽管切開(kāi)取石 膽腸內(nèi)引流 肝葉切除肝外膽管結(jié)石定義：左右肝管江合部以下的膽管結(jié)石。來(lái)源:(1)膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管(繼發(fā)性膽管結(jié)石) (2)肝內(nèi)膽管結(jié)石移行進(jìn)入膽總管 (3)在膽總管內(nèi)形成的結(jié)石(常合并膽總管擴(kuò)張)臨床表現(xiàn)：1.取決于有無(wú)梗阻和感染，平時(shí)可無(wú)癥狀；2.典型的臨床表現(xiàn)仍然是

34、Charcot三聯(lián)征；3.腹痛位于劍突下或右上腹，常為陣發(fā)性絞痛；4.寒戰(zhàn)高熱2/3病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱；5.黃疸有無(wú)感染決定黃疸的程度和持續(xù)的時(shí)間；6.上腹部深壓痛，肝區(qū)叩痛，膽囊腫大。腹膜刺激征較少見(jiàn)。治療：肝外膽管結(jié)石也以手術(shù)治療為主，原則上解除梗阻、通常引流、取盡結(jié)石手術(shù)方法：膽總管切開(kāi)取石加T管引流膽腸吻合(膽管空腸Roux-en-Y吻合)Oddis括約肌切開(kāi)成形術(shù)目前被EST取代。經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）什么是Charcot 三聯(lián)征?1.腹痛：上腹劍突下陣發(fā)性絞痛，向背部放射，伴惡心。2.寒戰(zhàn)、高燒: 絞痛發(fā)作后1020分鐘病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，面色青紫，隨后出現(xiàn)高熱4041，出大汗

35、，體溫下降3.黃疸: 腹痛發(fā)熱之后次日出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃疸急性梗阻化膿性膽管急性梗阻化膿性膽管炎是在膽管梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生的，是急性膽管炎的嚴(yán)重階段。因此又稱急性重癥膽管炎肝內(nèi)外膽管結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)膽管腫瘤膽管狹窄1243病因非手術(shù)治療：1.非手術(shù)治療既是治療手段，又是術(shù)前準(zhǔn)備的必要措施2.大劑量廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、升壓藥物，糾正脫水和酸中毒等抗休克措施3.同時(shí)保護(hù)腎功能、肝功能。 臨床表現(xiàn)治療典型表現(xiàn)是Charcot三聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸Reynolds 五聯(lián)征血壓下降和意識(shí)改變 手術(shù)治療：1.力求簡(jiǎn)單、有效，降低膽管壓力、引流膽道，以搶救病人生命為主要目的。2.如果病人全身情況不允許，

36、膽道狹窄和結(jié)石可以留待二期處理。3.手術(shù)方法：有效的膽管引流4.非手術(shù)膽管引|流PTCD或ENAD，概述 急性胰腺炎是多種因素作用于胰腺所引起的病理表現(xiàn)類似的結(jié)果。臨床表現(xiàn)腹痛: 持續(xù)性、刀割樣痛，向腰背部放射惡心、嘔吐與腹脹發(fā)熱黃疸休克非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、防治休克；鎮(zhèn)痛解痙抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑營(yíng)養(yǎng)支持；抗生素的應(yīng)用腹腔灌洗 手術(shù)方式：壞死組織清除及引流術(shù)胃造瘺、空腸造瘺及膽道引流術(shù)被稱為“三造口”。致病危險(xiǎn)因素1.膽道疾病:占60%以上2.過(guò)量飲酒:占10%-20%3.損傷因素：手術(shù)、外傷4.其他因素:高血脂、高 血鈣、藥物等5.特發(fā)性胰腺炎:無(wú)明確 原因胰腺癌常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)和敏感的腫瘤標(biāo)記物，中晚期胰腺癌的手術(shù)切除率低，預(yù)后較差。手術(shù)治療: 根治性切除如胰十二指腸切除術(shù)，胰體尾部切除等，姑息性手術(shù)包括胃腸吻合和膽腸吻合。非手術(shù)治療: 放療