腦外傷診斷與治療基礎(chǔ)

1、*教學(xué)目標(biāo)1、顱腦損傷診斷與治療基礎(chǔ)；2、顱腦損傷診斷治療臨床思維；3、一定的閱讀顱腦損傷CT片的能力；4、顱腦損傷重癥的基本處理（程序）思路。*原 因 交通事故 最多 跌倒閉合性腦損傷多為 墜落傷 產(chǎn)傷 戰(zhàn)傷都因暴力直接或間接作用頭部致傷。 *外 傷 方 式1。直接損傷：（1）加速損傷（2）減速損傷（3）擠壓傷2間接損傷：（1）傳遞性損傷（2）甩鞭式損傷：（3）胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。機(jī) 理 閉合性腦損傷的機(jī)理比較復(fù)雜，主要有二：（1）由于顱骨變形，骨折造成腦損傷（2）由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。原理與好發(fā)部位 閉合性腦損傷的分類1病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。

2、原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷（圖）。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的病理改變，主要是顱內(nèi)血腫（圖）和腦腫脹（圖）、腦水腫（圖）2臨床分類：輕、中、重、特重型顱腦損傷顱腦損傷分型，類型昏迷記分癥狀體征CT輕型顱腦損傷昏迷30分GCS記分1315分頭痛，頭暈、惡心嘔吐、逆行性健忘腰穿壓力正常神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征CT無異常發(fā)現(xiàn)中型顱腦損傷昏迷12hGCS記分912分頭痛，頭暈、惡心嘔吐、有或無癲癇，腰穿壓力200350mmH20，血性神經(jīng)系統(tǒng)檢查有肢體癱瘓及失語，有輕度腦受壓及生命體征改變可有局限性小出血及血腫，發(fā)腦水腫，中線移位12hGC

3、S記分68分腰穿壓力350mmH20，血性神經(jīng)系統(tǒng)檢查有肢體癱瘓及失語，有腦受壓及生命體征改變蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)散在出血灶，血腫60ml，腦溝、池變窄或消失，中線移位3mm特重型顱腦損傷昏迷12h或持續(xù)GCS記分35分腰穿壓力500mmH20，血性已有腦疝，四肢癱瘓，腦干反射消失 ；廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)血腫60ml，顱內(nèi)大面積腦梗塞，環(huán)池消失，中線移位5mmGCS格拉斯哥昏迷分級(jí)（glasgow coma scale, 簡寫GCS，表） 睜眼反應(yīng) 計(jì)分 語言反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛能定位 5刺痛睜眼 2 語無倫

4、次 3 刺痛能回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛肢體屈曲（去皮質(zhì)）3 不能言語 1 刺痛身體過伸（去腦強(qiáng)直2 不能運(yùn)動(dòng) 1 腦損傷 原發(fā)性 腦 震 蕩 腦挫裂傷 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫（硬膜外/硬膜下/腦內(nèi)）腦腫脹腦水腫腦 震 蕩（病名已廢除）建議歸入腦挫傷病理 無肉眼可見的病理變化，顯微鏡下可以觀察到點(diǎn)狀出血、水腫。有的毫無異常。短暫的腦功能障礙機(jī)理，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致。臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙傷后立即出現(xiàn)，不超過半小時(shí)。2、逆行性遺忘：傷前、傷時(shí)、傷后一段時(shí)間內(nèi)3、傷后:面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失,頭痛、頭昏、惡心嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般

5、無陽性體征腦挫裂傷 病理：多發(fā)生在腦表面皮質(zhì),也可在腦深部。位于表面者呈點(diǎn)片狀出血。如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實(shí)質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。嚴(yán)重時(shí)均合并腦深部結(jié)構(gòu)損傷。顯微鏡下見腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血、水腫和壞死。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?cè)缙谥饕獮槟X水腫和出血或血腫形成。腦水腫包括細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫，前者神經(jīng)元胞體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后立即出現(xiàn)。后者為血腦屏障破壞，血管通透性增加，細(xì)胞外液增多，主要發(fā)生在白質(zhì)，傷后23日明顯，37天內(nèi)發(fā)展到高峰。臨 床 表 現(xiàn)1.意識(shí)障礙多較嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間較長,數(shù)小時(shí)或數(shù)日,數(shù)周,數(shù)月,持續(xù)至死或植物生存2.顱內(nèi)高壓癥狀,如頭痛.嘔

6、吐乃因腦出血,腦水腫引起,血壓偏高,脈搏加快,呼吸急促。如血壓升高,脈搏緩慢有力,呼吸深慢,提示腦疝。3. 神經(jīng)系統(tǒng)體征:偏癱, 瞳孔,錐體束征陽性,肌張力,去腦強(qiáng)直等癥狀。延髓損時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸,循環(huán)障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫,尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀 繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫病理病理 由于顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝的發(fā)生。一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的5左右，即相當(dāng)70毫升。單純血腫量在此范圍內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。但伴有腦挫裂傷的顱內(nèi)血腫，因腦挫裂傷和腦水腫，腦體積增大，故幕上血腫超過2030毫升，幕下血腫10毫升，即可引

7、起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至發(fā)生腦疝。顱內(nèi)血腫的病理生理變化。（圖）。 腦疝 1.小腦幕切跡疝：顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩燥不安等。意識(shí)改變：表現(xiàn)嗜睡、昏迷。瞳孔改變：壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，初期病側(cè)瞳孔縮小，繼之散大。晚期可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。運(yùn)動(dòng)障礙：壓迫腦干，初期對(duì)側(cè)偏癱，晚期四肢肌張力增高，呈去大腦強(qiáng)直。生命體征紊亂：表現(xiàn)為血壓升高，脈搏，呼吸緩慢，體溫升高。晚期：血壓和體溫下降，脈搏頻而微弱。最后呼吸先停止，后心臟停搏而死亡。2.枕大孔疝：表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。其特點(diǎn)是呼吸循環(huán)障礙出現(xiàn)較早而瞳孔變化和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。常在沒有瞳孔改變前而呼吸先驟停

8、。 按解剖部位分下列幾類 硬腦膜外血腫(出血來源為硬腦膜中動(dòng)脈和靜脈，板障礙血管、靜脈竇等損傷 圖) 硬腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室內(nèi)出血與血腫 硬腦膜外血腫 以典型的顳部硬腦膜外血腫為例，具有下列特征：（1）有急性顱腦損傷病史；顳部可有傷痕、有骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝，傷后神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。（2）受傷時(shí)曾有短暫意識(shí)障礙，意識(shí)好轉(zhuǎn)后，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛進(jìn)行性加重，煩燥不安，頻繁嘔吐等。生命體征變化，表現(xiàn)為血壓升高、脈搏和呼吸減慢，即“兩慢一高”的庫興氏（cushing）綜合征。此時(shí)受傷對(duì)側(cè)出現(xiàn)錐體束征，輕偏癱等局灶癥狀。同時(shí)又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間

9、稱為“中間清醒期”或“意識(shí)好轉(zhuǎn) 硬腦膜下血腫 急性硬腦膜下血腫（3d內(nèi)） 亞急性硬腦膜下血腫 （3d3w） 慢性硬腦膜下血腫 （3w后） 形成機(jī)理伴有蛛網(wǎng)膜破裂的腦挫傷灶出血引起。發(fā)生部位常與腦挫裂傷灶一致（圖16），不少出現(xiàn)于雙側(cè)。血腫大小視血管損傷情況而定。由大血管破裂引起的血腫。其中一種系顱骨骨折累及靜脈竇所致。形成的血腫常較大；另一種則由其他大血管破裂引起，多見于顱底骨折和包括火器傷在內(nèi)的開放性腦損傷。 臨床表現(xiàn)第一種血腫因繼發(fā)于腦挫裂傷，所以血腫發(fā)生后首先使原來的神經(jīng)癥狀加重，進(jìn)而出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦疝征象。病人傷后意識(shí)障礙嚴(yán)重，常無典型的中間清醒期或只表現(xiàn)意識(shí)短暫好轉(zhuǎn)，繼而迅速惡

10、化，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。由于病情進(jìn)展迅速，多很快出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，不久對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，肌張力增高，呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)。第二種血腫并發(fā)于顱蓋或顱底骨折，由于在其同一損傷機(jī)理下，既可能引起硬膜下血腫，也可能引起其他類型血腫。臨床為急性顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，但難斷定血腫一定位于硬腦膜下腔。 與硬膜外血腫相似亞急性硬腦膜下血腫其形成機(jī)理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。 臨床表現(xiàn) 癥狀與急性相似，唯臨床進(jìn)展相對(duì)較慢 慢性硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn) 可歸納為四類(老人多見)（1）顱內(nèi)壓增高癥狀。（2）智力，精神癥狀，如記憶力和理解力減退。智力遲鈍。精神失常。（3）局灶性癥狀

11、，如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙等，但均較輕。（4）嬰幼兒病人，前鹵膨隆，頭顱增大，可誤診為先天性腦積水。 腦室內(nèi)出血與血腫出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見。出血來源：（1）腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；（2）外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血，如傷者能繼續(xù)生存，血腫在3周后可吸收。 臨床表現(xiàn) 腦室內(nèi)大量積血必然產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀，高熱及深昏迷。但無局灶癥狀。基 本 診 斷 思 路通過病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查，迅速明確診斷。1病史：主要包括：1）受傷時(shí)間、原因、頭部外力作用的情況。2）傷后意識(shí)障礙變化情況。3）傷后作過何種處理。4） 傷前健康情況，主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。2體

12、格檢查：傷情危重者，只作扼要檢查。1）意識(shí)障礙的程度和變化是判斷傷情的重要方面。2）頭部檢查，注意頭皮損傷，耳鼻出血及滲液情況，3）生命體征（呼吸、脈搏、血壓和體溫）要作重點(diǎn)檢查，以了解顱內(nèi)壓增高，延髓功能狀態(tài)以及有無休克等。4）瞳孔應(yīng)注意對(duì)比雙側(cè)大小、形狀和對(duì)光反應(yīng)情況。5）運(yùn)動(dòng)和反射改變。3輔助檢查：電子計(jì)算機(jī)斷層（CT）和磁共振（MR）檢查，對(duì)顱腦損傷診斷，是目前最佳檢查。治 療 1輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床12周，注意觀察生命體征，意識(shí)和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。2中型：嚴(yán)密觀察，絕對(duì)臥床休息，在48小時(shí)內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征，并注意意識(shí)和瞳孔改變

13、，清醒病人可進(jìn)普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識(shí)未完全清醒者由靜脈輸液，總量每日2000毫升左右。顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時(shí)應(yīng)用抗菌素。重型顱腦損傷治療1.保持呼吸道通暢 ：GCS記分8分即氣管插管或切開。2.嚴(yán)密觀察病情，傷后72小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)或1小時(shí)測呼吸、脈搏、血壓一次，隨時(shí)檢查意識(shí)，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。 3.防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療： 重型顱腦損傷治療防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療 臥位。限制入量，每24小時(shí)輸液量為15002000毫升，保持24小時(shí)內(nèi)尿量至少在600毫升以上，糾正水鹽代謝失調(diào)，給予足夠的維生素,腸鳴音恢復(fù)后可鼻飼營養(yǎng)。脫水治療：A.20甘露醇，快速滴注

14、/甘油果糖B.速尿2040mg，若干次 C.20人血清白蛋白2040ml靜脈注射 重型顱腦損傷治療防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療持續(xù)腦室外引流冬眠低溫療法 ：3335攝氏度激素治療：地塞米松，氫化可的松有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。有爭議。輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出，據(jù)估計(jì)動(dòng)脈血CO2分壓每下降013kPa（1mmHg），可使腦血流遞減2，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降 重型顱腦損傷治療（4）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用 :腦苷肌肽、納絡(luò)酮、三磷酸腺苷（ATP）、胞二磷膽堿、醒腦靜（安宮牛黃丸）。（5）手術(shù)治療： （6）防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理：早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和

15、加強(qiáng)功能訓(xùn)練等。重型顱腦損傷治療中醫(yī)實(shí)證：腦氣不通證： 瘀停清竅證：痰瘀蒙竅證：痰熱蒙竅證：痰瘀蒙竅兼熱結(jié)腑實(shí)證：虛證：元神外脫證：心脾兩虛證：腎精不足證： 重型顱腦損傷治療中醫(yī)實(shí)證腦氣不通證：傷后意識(shí)障礙或精神異常，或煩躁不安，或時(shí)清時(shí)蒙，或胡言亂語，面色蒼白，目閉神軟，汗出肢冷，時(shí)訴頭暈頭痛，嘔心嘔吐。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈緩或澀。 治法：疏肝理氣，解郁泄熱 方藥：四逆散 瘀停清竅證：傷后即昏憒目閉，牙關(guān)緊閉，頸強(qiáng)嘔吐，或出現(xiàn)中間清醒期后再度昏迷，清醒時(shí)直呼頭痛劇烈，痛處固定，痛如錐刺，昏迷時(shí)或四肢痿軟，或牙關(guān)緊閉，頸強(qiáng)嘔吐，或二便失禁。頭部或全身多處青紫、瘀腫，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀。 或傷

16、后經(jīng)治療，神志已經(jīng)清醒，頭痛劇烈，痛處固定，痛如錐刺，伴頭部青紫、瘀腫，或伴神志昏朦，胡言亂語，或伴心煩不寐。頭部或全身多處青紫、瘀腫，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，脈弦澀。 治法：活血祛瘀，理氣止痛 方藥：血府逐瘀湯痰瘀蒙竅證：昏迷或初醒，煩躁不安，或時(shí)清時(shí)蒙，或譫妄亂語，或胡言亂語，無發(fā)熱或低熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或有肢體抽搐，氣息粗短，胸悶，喉中痰鳴漉漉，痰中夾有瘀血塊，清醒時(shí)直呼頭痛，脹痛或痛如錐刺，二便不通或失禁。頭部或全身多處青紫、瘀腫，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，舌苔白膩，脈弦滑。 痰熱蒙竅證：昏迷或初醒，煩躁不安，或時(shí)清時(shí)蒙，或譫妄亂語，或胡言亂語，發(fā)熱甚至高熱煩躁，肌膚灼熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直，惡心嘔吐，或肢體抽搐，氣息粗短，喉中痰鳴漉漉，痰色黃稠，二便不通或失禁，尿黃赤。面色潮紅，舌質(zhì)紅，舌苔黃糙或黃膩，脈弦滑數(shù)。痰瘀蒙竅兼熱結(jié)腑實(shí)證：昏迷或初醒，煩躁不安，或時(shí)清時(shí)蒙，或譫妄亂語，或胡言亂語，發(fā)熱甚至高熱煩躁，肌膚灼熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直，惡心嘔吐，或肢體抽搐，氣息粗短，喉中痰鳴漉漉，痰色黃稠，或黃痰夾有瘀血塊，腹部脹滿疼痛，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，尿黃赤。舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，舌苔黃糙或黃膩，脈脈沉實(shí)數(shù)。 通腑化瘀導(dǎo)痰湯虛證：元神外脫證：神志昏憒，瞳孔散大，氣短息微，面色蒼白，目合口開，身冷汗出，撒手遺尿。舌淡，脈虛數(shù)或細(xì)微。