連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識

1、相關(guān)知識連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的基本概念CRRT管路的護理CRRT的基本操作CRRT的報警監(jiān)測連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT基本概念CRRT：所有連續(xù)性清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù)。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHFCBP：連續(xù)性血液凈化 2000年提出1995年第一屆CRRT學(xué)術(shù)會議在美國圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會議連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT水和溶質(zhì)清除原理清除水 超濾 Ultrafiltration 清除溶質(zhì) 彌散 Diffusion 對流 Convection 吸附 Adsorption連

2、續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識影響超濾的因素半透膜兩側(cè)壓力梯度差（TMP） 壓力梯度差形成液體移動，不能通過膜的溶質(zhì)做成膠體滲透壓 透析器特性（膜超濾系數(shù)、膜面積） UFR=Lp*A*TMP Lp：膜超濾系數(shù)、A：膜面積連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT溶質(zhì)清除原理清除溶質(zhì) Diffusion Convection Adsorption連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識Efficient for removing small molecules小分子物質(zhì)血液濃度高膜內(nèi)外濃度差大小分子物質(zhì)易于擴散相同膜對小分子物質(zhì)阻力小連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識不同物質(zhì)

3、的分子量小分子物質(zhì)：分子量500 尿素 60 磷酸 96 肌酐 113 尿酸 168 葡萄糖 180中分子物質(zhì)：分子量5005000 絕大多數(shù)炎癥介質(zhì) 多肽 778 維生素B 1355 胰島素 5200大分子物質(zhì)：分子量5000 肝素 11200 微球蛋白 11800 肌紅蛋白 17000 白介素 31000 蛋白酶 35000 腫瘤壞死因子 39000225000 IgG 160000連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識影響彌散作用的因素1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識影響對流作用的因素增加某種溶質(zhì)的

4、對流清除率有兩種方法： 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的薄膜 增加超濾出來的容量 溶質(zhì)隨水流移動，“溶劑拖移” 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識血濾器通量（fulx） 指濾器對于水的通透能力，通過超濾系數(shù)（Kuf）來定義 Kuf=ml/h/mmHg 高通量濾器 Kuf20ml/h/mmHg 低通量濾器 Kuf10ml/h/mmHg通透性（permeability） 指濾器對中分子量物質(zhì)的清除能力 高通透性濾器：在常規(guī)流量和超濾速度情況下，對2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超過20ml/min連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識Adsorption有些膜材料帶有吸附特性：例如AN69

5、膜發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 有飽和性連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT特點穩(wěn)定的血流動力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥和水電酸堿平衡能夠不斷清除循環(huán)中的毒素或中分子物質(zhì)按需提供營養(yǎng)補充和藥物治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT病理生理指征1.液體過負荷-保持水平衡2.代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）-清除代謝產(chǎn)物3.嚴重的酸堿失衡-恢復(fù)酸堿平衡4.嚴重的電解質(zhì)紊亂-恢復(fù)電解質(zhì)平衡5.容量治療受限-營養(yǎng)支持，補充膠體6.嚴重的組織器官水腫7.炎癥反應(yīng)-清除或吸附炎癥介質(zhì)8.中毒-清除毒物或藥物9.惡性高熱-降溫連續(xù)性腎臟替代治療（CRR

6、T）的相關(guān)知識CRRT臨床指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴重的SIRS-重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARFCRF連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT會帶來某些并發(fā)癥血栓出血：血液通路建立與拔除；抗凝感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓，低血容量連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT臨時管路建立CRRT理想血管通路置管部位的選擇及并發(fā)癥導(dǎo)管置入血管通路性能（血流量的保證以及再循環(huán)率）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識理想臨時血管通路需具備的條件能在床旁簡單、迅速

7、置入使用簡單安全無嚴重并發(fā)癥能提供充足的血流量（100400mlmin）生物相容性好再循環(huán)率低連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識臨時血管通路的模式（1）動脈-靜脈：利用動靜脈壓力差驅(qū)動血液循環(huán)缺點：效率低（平均動脈壓812kPa,流量50120mlmin）并發(fā)癥多（血栓、感染、出血、血腫、肢體遠端缺血） 目前很少應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識臨時血管通路的模式（2）靜脈-靜脈：利用血泵驅(qū)動血液循環(huán)優(yōu)點： 效率高 并發(fā)癥相對少 廣泛應(yīng)用于臨床連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識臨時血管通路的建立直接穿刺外周靜脈 難以保證足夠的血流量和治療的連續(xù)性 只能臨時使用：用于極度血

8、容量超負荷、嚴重心衰、肺水腫等不允許中心靜脈置管情況中心靜脈置管 滿足理想血管通路的條件目前最常用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識置管部位的選擇1.頸內(nèi)靜脈 優(yōu)點：出血時容易壓迫，氣胸發(fā)生率低，活動不受限 缺點：容易誤穿動脈，肥胖、水腫患者解剖標志不清楚2.股靜脈 優(yōu)點：出血時容易壓迫，無氣胸并發(fā)癥 缺點：活動受限制3.鎖骨下靜脈 優(yōu)點：解剖標志清楚，便于固定 缺點：出血時不易壓迫，容易損傷血管內(nèi)皮，發(fā)生血栓形成進而血管狹窄連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識置管部位的選擇ICU中常用股靜脈： 1.頸內(nèi)靜脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管等監(jiān)測血流動力學(xué) 2.患者大多臥床 3.開放氣道患者較

9、多，頸內(nèi)靜脈置管感染危險性增加關(guān)鍵：根據(jù)患者的情況選擇頸內(nèi)靜脈：股靜脈局部有損傷股靜脈：嚴重心衰不能平臥、呼吸窘迫明顯增加氣胸發(fā)生率時連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT管路的護理管路護理的重要性規(guī)范化與感染控制 血管通路 沖洗管路 配套連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識管路護理的重要性保證治療進行的前提減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生避免更換管路導(dǎo)致對病情的影響減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)減輕護士的工作量連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識血管通路的護理固定感染控制封管功能評估連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識固定妥善固定防止滑脫避免扭曲保持通暢連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知

10、識感染控制操作熟練者進行操作血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識感染控制無菌操作 洗手 使用最大無菌屏障連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識感染控制專管專用加強監(jiān)測敷料的選擇及更換連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識敷料的選擇及更換敷料選擇： 透明、半透明聚氨酯敷貼 紗布：高熱、出汗較多、滲血多更換時間： 透明敷貼：每周更換兩次 紗布：兩天更換一次 敷料潮濕，松動或受到污染應(yīng)及時更換連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識封管封管液的配置 凝血功能正常：肝素=4ml 隔日一次 凝血功能異常：調(diào)整肝素濃度及封管時間封

11、管方法 正壓封管連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識導(dǎo)管功能評估上機前回抽導(dǎo)管去除導(dǎo)管內(nèi)肝素確認是否通暢血流量是否滿足血濾要求 使用20ml空針連接動脈腔，在6sec內(nèi)被充滿，相當(dāng)于血流量200ml/min連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識導(dǎo)管功能異常處理 貼壁、引血不暢調(diào)整病人體位調(diào)整導(dǎo)管位置或方向適當(dāng)減低血流速度動靜脈反接 血栓形成尿激酶溶栓拔管連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識血濾配套的管理選擇配套正確安裝妥善連接預(yù)防空氣預(yù)防凝血感染控制連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT基本操作護理相關(guān)CRRT基礎(chǔ)知識概述CRRT流程及護理關(guān)注內(nèi)容 1. 準備 2.連接 3

12、.運轉(zhuǎn) 4.結(jié)束連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識治療方式比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDF連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識濾器前稀釋pre-dilution減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間無抗凝治療首選可用較高的超濾率（增加置換量）濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里的離子成分清除效率比后稀釋低30%連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識濾器后稀釋post-dilution濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血治療時間短只可用較低的超濾率（置換量較少）需要抗凝血（使用抗凝劑如肝素）濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反映真正血漿里離子成分清除效率比前稀釋治療高30%連續(xù)性腎臟替代治療

13、（CRRT）的相關(guān)知識流程（CRRT的主要環(huán)節(jié)）準備、配套安裝連接（上機）運轉(zhuǎn)（運行中）結(jié)束（下機）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識準備、配套安裝當(dāng)病人確實需要行CRRT時醫(yī)生 開立醫(yī)囑護士執(zhí)行 確認 準備連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT前準備醫(yī)護共同需要了解患者：綜合評估，個體化護理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神智、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識確認醫(yī)囑的所有項目稀釋法配套選擇時置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑 名稱 負荷量 維持劑量 監(jiān)測項目及留取標本時間允許血流

14、速度、沖洗頻率及量平衡要求連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識物品準備護士完成專用機器預(yù)沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支置換液：12袋配套抗凝劑（肝素鹽水或低分子肝素）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識安裝與預(yù)沖從電源插頭開始至開始治療 應(yīng)嚴格按機器指示的步驟進行，不可提前操作順序 可根據(jù)不同的機型按從上至下，從左至右的順序安裝管路和濾器，要求安裝準確無誤，連接緊密預(yù)沖 應(yīng)充分排氣，預(yù)沖完全，觀察配套的情況，預(yù)防空氣進入 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識管道連接可靠、安全 護士操作，另一護士或醫(yī)生檢查再循環(huán)率 導(dǎo)管盡量正接連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識運行中平衡

15、的控制（單位時間）平衡=總?cè)肓浚o脈補液量+胃腸入量+沖洗鹽水量）-總出量（尿量+大便量+引流液量+Fluid Removed）Fluid Removed=濾出液（超濾液+透析液）-(置換液+透析液)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識參數(shù)調(diào)整平衡設(shè)置平衡調(diào)整可以調(diào)整的參數(shù) 血流量 置換液速度 透析液速度 Fluid removed影響液體平衡的參數(shù)：Fluid removed連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識低血壓原因 與引血有關(guān)，常常出現(xiàn)在開始階段 與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn) HR 煩躁 打哈欠 無意識運動 上述癥狀擴容后緩解處理 減慢速度、補液、升壓藥連續(xù)性腎臟替代治療（CRR

16、T）的相關(guān)知識出血傾向局部 穿刺點、皮膚、粘膜全身 消化道 胃液：OB陽性、咖啡色、血性 大便：OB陽性、柏油樣、血性 神經(jīng)系統(tǒng)：神智意識的改變處理 抗凝劑減量或停用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn) 血糖 電解質(zhì)，變化過大 滲透壓變化過大 血氣：酸堿處理 修改配方及CRRT方案連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識低溫血液體外循環(huán)有關(guān)保暖 暖風(fēng)被 電熱毯 管路加熱連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識確認治療結(jié)束如需要，為病人回血斷開病人將配套從機器上撤下使用歷史信息 病人治療終止連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識下機管道內(nèi)血液處理物品處理導(dǎo)管護理連續(xù)性腎臟替代

17、治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT報警：預(yù)兆與處理CRRT報警源CRRT常見報警預(yù)兆及其處理報警處理連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識機器監(jiān)測的項目壓力 傳感器容量、重量 稱氣體 氣泡捕捉器 設(shè)置允許范圍報警連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識監(jiān)測的壓力動脈壓 Access pressure濾器壓 Filter pressure靜脈壓 Return pressure廢液壓 Effluent pressure連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識CRRT常見報警壓力報警 動脈壓 靜脈壓 其它壓力 TMP P空氣報警 血液中有氣泡 血液中有微量氣泡重量報警 置換液袋已空等 錯誤的重量變

18、化連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識治療中的典型壓力動脈壓 -50-150mmHg 濾器壓 +100+250mmHg 靜脈壓 +50+150mmHg 廢液壓 +50-150mmHg 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識動脈壓-350mmHg 動脈壓力呈極端負壓狀態(tài)原因 處理動脈管道夾住或扭結(jié) 手動解決問題，繼續(xù)動脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管病人身體移動 恢復(fù)，尋找舒適體位血液流速過快感受器失靈 調(diào)整POD連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識靜脈壓350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈管道內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 病人身體移動 血液流速過快感受器失靈連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識TMP跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差TMP=（濾器壓+靜脈壓）2-廢液壓正常范圍 0300mmHg連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識TMP報警判斷 TMP=（濾器壓+靜脈壓）2-廢液壓 偽：壓力壺膜復(fù)位 真：300400mmHg 偏高連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識TMP報警處理減低置換液流速減低病人脫水速率增加血流速增加抗凝劑用量 處理后無法使TMP下降時應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療連續(xù)性腎