(完整版)流行性出血熱

1、艾滋病檢測中心概述】流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever,EHF）是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織（WHO）定名為腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyndromes，HFRS）。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細血管廣泛性損害、臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎臟損害等為特征?！驹\斷】根據(jù)流行病學資料，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果可作出診斷。（一）流行病學包括流行地區(qū)、流行季節(jié)，與鼠類直接和間接接觸史，進入疫區(qū)或兩個月以內(nèi)有疫區(qū)居住史。（二）臨床表現(xiàn)起病急、發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛、口渴、嘔吐、酒醉貌，球結(jié)膜水腫、充血、出

2、血，軟腭、腋下有出血點，肋椎角有叩擊痛。（三）實驗室檢查一般實驗室檢查血象白細胞總數(shù)增高，分類中淋巴細胞增多，并有異常淋巴細胞，血小板數(shù)下降。尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型等。特異性實驗診斷近年來應用血清學方法檢測有助于病人早期診斷，對臨床不典型的病人尤有助于診斷。檢測方法有間接免疫熒光試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、酶標SPA組化試驗、血凝抑制試驗、免疫粘附血凝試驗、固相免疫血球吸附試驗及固相放射免疫試驗等。特異性IgM陽性或發(fā)病早期和恢復期兩次血清特異性IgG抗體效價遞增4倍以上，均有確診價值。從病人血液或尿中分離到病毒或檢出病毒抗原亦可確診，近有采用多聚酶鏈反應（PCR）直接檢測病毒抗原，有助

3、于病原診斷?！局委煷胧堪l(fā)熱期的治療（一）一般治療患者應臥床休息，就地治療。給高熱量、高維生素半流質(zhì)飲食。補充足夠液體。（二）液體療法本病由于血管損害所致血漿外滲、電解質(zhì)丟失，加上病人高熱、食欲不振、嘔吐、腹瀉等引起的攝入量不足，導致有效循環(huán)血量不足、電解質(zhì)平衡失調(diào)、血液滲透壓開始下降，而引起內(nèi)環(huán)境紊亂。此期應補充足夠的液體和電解質(zhì)。輸液應以等滲和鹽液為主，常用者有平衡鹽液，葡萄糖鹽水等，每日10002000ml靜脈滴注。療程34日。（三）腎上腺皮質(zhì)激素（激素）治療激素具有抗炎和保護血管壁的作用，并能穩(wěn)定溶酶體膜、降低體溫中樞對內(nèi)源性致熱原的敏感性等。早期應用，對降熱、減輕中毒癥狀、縮短病程均

4、有一定效果。用法：氫化可的松100200mg加入葡萄糖液作靜脈滴注，每日1次。也可用地塞米松等。療程34日。（四）免疫藥物治療用以調(diào)節(jié)病人的免疫功能。環(huán)磷酰胺為免疫抑制劑，主要抑制體液免疫反應。早期應用，可減少抗體產(chǎn)生和免疫復合物形成，從而減輕病情，晚期應用則效果差。用法：環(huán)磷酰胺300mg溶于生理鹽水30ml，靜脈注射，每日1次，療程34日。植物血凝素（PHA）為免疫增強劑，能增強T細胞功能，促進淋巴母細胞轉(zhuǎn)化。用法：PHA20mg溶于葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，療程34日。其他免疫藥物有阿糖胞苷、轉(zhuǎn)移因子、小牛胸腺素、聚肌胞等，均有一定效果。（五）抗病毒藥物治療病毒唑（ribavirin）

5、為一廣譜抗病毒藥物，對RNA和DNA病毒均有作用，而對本病毒最為敏感。用法：病毒唑1000mg溶于葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，療程34日。（六）中醫(yī)中藥治療目前較常用的藥物有：丹參為活血化瘀藥物。丹參的作用為：增加紅細胞膜表面電荷，防止紅細胞聚集，降低血液粘滯度，防止DIC和抑制纖溶的發(fā)生；解除血管痙攣，提高微循環(huán)灌注量，改善微循環(huán)障礙。用法：丹參注射液24g置葡萄糖液中靜脈滴注，每日12次，療程34日。黃芪為補氣藥物，有增強細胞免疫功能的作用。用法：黃芪注射液24g溶于葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，療程34日。上述除液體療法作為基本療法外，其他治療任選一種。低血壓期的治療一旦休克發(fā)生，應積

6、極補充血容量，調(diào)整血漿膠體滲透壓，糾正酸中毒，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，防止DIC形成，提高心臟搏出量等。（一）補充血容量早期補充血容量是治療低血壓休克的關(guān)鍵性措施，常用溶液為10%低分子右旋糖酐，有擴充血容量、提高血漿滲透壓、抗血漿外滲、減少紅細胞與血小板間的聚集、疏通微循環(huán)、改善組織灌注和滲透性利尿等作用。用法：首次可用200300ml快速滴注，維持收縮壓在13.3kPa（100mmHg）左右，然后根據(jù)血壓、脈壓大小，血紅蛋白值、末梢循環(huán)和組織灌注的動態(tài)變化，決定滴注速度和用量。一般以每日輸注5001000ml為宜。超過此數(shù)量時，可配用平衡鹽液或5%葡萄糖鹽水、葡萄糖液等，每日補液總量一般不超過2

7、5003000ml。（二）調(diào)整血漿膠體滲透壓休克時，血漿膠體滲透壓明顯降低，血管內(nèi)液體大量流向組織間隙，造成血管內(nèi)血容量急驟下降，組織間隙組織液迅速增加。重型休克或血管滲出現(xiàn)象特別顯著者，若單純輸晶體液，血漿膠體滲透壓將進一步下降，大量液體又迅速滲出血管外，以致造成血壓不穩(wěn)和內(nèi)臟、漿膜腔進行性水腫的惡性循環(huán)，還易誘發(fā)肺水腫等。應及時輸注新鮮血或血漿300400ml/次，調(diào)整血漿膠體滲透壓，穩(wěn)定血壓，減輕組織水腫，將有利于休克的逆轉(zhuǎn)。（三）糾正酸中毒休克時常伴有代謝性酸中毒。后者可降低心肌收縮力和血管張力，并可影響血管對兒茶酚胺的敏感性，因此糾正酸中毒是治療休克的一項重要措施。一般首選5%碳酸氫

8、鈉，用量不宜過大（24小時內(nèi)用量不超過800ml），以防鈉儲留而加重組織水腫和心臟負擔。（四）血管活性藥物的應用如休克得不到糾正，應及時加用血管活性藥物，以調(diào)整血管舒縮功能，使血流重新暢通，從而中斷休克的惡性循環(huán)。血管活性藥物有血管收縮藥和血管擴張藥兩類，可根據(jù)休克類型來選用。血管收縮藥物：適用于血管張力降低的患者。出血熱休克以小血管擴張為主的溫暖型休克為多見，一般采用血管收縮藥如去甲基腎上腺素、間羥胺、麻黃堿等。（1）去甲基腎上腺素：興奮血管的a-受體，使血管（主要是小動脈和小靜脈）收縮，以皮膚粘膜血管收縮最為明顯，其次是腎、腦、肝、腸系膜甚至骨骼肌的血管。冠狀血管則舒張。本藥尚有興奮心臟B

9、-受體的作用，增強心肌收縮力，增加心搏出量。常用劑量為0.5lmg置于100ml液體中靜脈滴注。（2）間羥胺邙阿拉明）：主要作用于a受體，與去甲基腎上腺素相似，本藥可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進入突觸前膜附近囊泡，通過置換作用，促使囊泡中儲存的去甲基腎上腺素釋放，連續(xù)使用可使囊泡內(nèi)去甲基腎上腺素耗盡，而使效應減弱或消失。常用量為10mg置于100ml液體中靜脈滴注。（3）麻黃堿：作用與腎上腺素相似，能興奮a、B兩種受體，直接發(fā)揮擬腎上腺素作用，也能促進腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，間接地發(fā)揮擬腎上腺素作用。本藥可使皮膚粘膜和內(nèi)臟血管收縮，對骨骼肌血管的舒張作用微弱。興奮心臟，使心搏出量增加。麻黃

10、堿升高收縮壓的作用較明顯，而舒張壓變化較小，其作用可持續(xù)36小時。短期內(nèi)反復應用，作用可逐漸減弱，較快出現(xiàn)耐受性，停藥數(shù)小時后可恢復。應用量為1020mg置于100ml液體中靜脈滴注。血管擴張藥物適用于冷休克病例，應在補足血容量的基礎上給予。常用者有：（1）B受體興奮劑：常用者有多巴胺等。多巴胺為去甲腎上腺素的前身，對心臟有B受體興奮作用，對周圍血管有輕度收縮作用，但對內(nèi)臟如肝、胃腸道、腸系膜、腎臟等的小動脈及冠狀動脈則有擴張作用。用后可使心肌收縮加強，心搏出量增多，腎血流量和尿量增加，動脈壓輕度增高，并有抗心律紊亂作用。常用量為1020mg置于100ml液體中靜脈滴注,滴速為每分鐘25ug/

11、kg。（2）a受體阻滯劑：芐胺唑啉能解除內(nèi)源性去甲腎上腺素所致的微血管痙攣和微循環(huán)阻滯，亦可解除高濃度去甲腎上腺素等所致的肺微循環(huán)阻滯，使肺循環(huán)血液流向體循環(huán)，故可防止由去甲腎上腺素引起的肺水腫和腎臟并發(fā)癥。常用量為0.10.2mg/kg置于100ml液體中靜脈滴注。血管活性藥物的聯(lián)合應用一種血管活性藥物的效果不明顯時，可考慮聯(lián)合應用，縮血管藥物和擴血管藥物合用，如去甲腎上腺素+芐胺唑啉、間羥胺+多巴胺、去甲腎上腺素+多巴胺等，有利于疏通微循環(huán)，并增強升壓效果。（五）強心藥物的應用適用于心功能不全而休克持續(xù)者。強心藥物可增強心肌收縮力、增加心搏出量，改善微循環(huán)，促進利尿等。常用者為毛花強心丙0

12、.20.4mg加于葡萄糖液40ml稀釋后靜脈緩慢推注。少尿期的治療患者出現(xiàn)少尿現(xiàn)象時，必須嚴格區(qū)別是腎前性抑或腎性少尿，確定腎性少尿后，可按急性腎功能衰竭處理。（一）一般治療少尿期病人血液中血漿膠體滲透壓仍處于較低水平，病人常伴有高血容量綜合征和細胞脫水現(xiàn)象。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，應作血液滲透壓監(jiān)測，以區(qū)別高滲性腦病抑或低滲性腦水腫。有高血容量綜合征伴有低膠體滲透壓的病人，若輸液不當易誘發(fā)肺水腫。通常給高熱量、高維生素半流質(zhì)飲食，限制入液量，可根據(jù)病人排出量決定攝入量；即前一日尿量、大便與嘔吐量加400ml。當發(fā)生少尿或無尿時，液體要嚴格控制，24小時進液量不宜超過1000ml，并以口服

13、為主。（二）功能性腎損害階段的治療利尿劑的應用（1）解除腎血管痙攣的利尿藥物：利尿合劑（咖啡因0.250.5g,氨茶堿0.25g,維生素C12g,普魯卡因0.250.5g,氫化可的松25mg置于25%葡萄糖液300ml中靜脈滴注，每日1次。（2）作用于腎小管的利尿藥物：速尿和利尿酸鈉作用于腎曲管抑制鈉和水的再吸收，而發(fā)揮較強的利尿作用。速尿副作用小，可較大劑量應用。用法為20200mg/次靜脈推注。利尿酸鈉劑量為25mg/次，肌注或靜脈推注?？鼓委煹⒖蓽p輕腎血管內(nèi)凝血，有疏通腎臟血液循環(huán)的作用。其用法與劑量見發(fā)熱期中醫(yī)中藥治療。（三）腎器質(zhì)性損害階段的治療導瀉療法本法可使體內(nèi)液體、電解質(zhì)和

14、尿素氮等通過腸道排出體外，對緩解尿毒癥、高血容量綜合征等有較好的效果，且使用方法簡便，副作用小，是目前治療少尿的常用方法之一。（1）20%甘露醇250350ml一次口服。效果不顯時，可加用50%硫酸鎂40ml同服。（2）大黃30g，芒硝15g。將前者泡水后沖服后者，也可與甘露醇合用。透析療法有助于排除血中尿素氮和過多水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，緩解尿毒癥，為腎臟修復和再生爭取時間。應用指征：無尿1天，經(jīng)靜脈注射速尿或用甘露醇靜脈快速滴注無利尿反應者；高鉀血癥；高血容量綜合征；嚴重出血傾向者。（1）腹膜透析：操作時應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止繼發(fā)感染，并保持管道通暢。透析期間蛋白質(zhì)丟失較多，

15、應適當補充白蛋白、血漿等，以防止發(fā)生低蛋白血癥。（2）血液透析：比腹膜透析作用快，效果好，短期內(nèi)可透出尿素氮等，可迅速改善尿毒癥。缺點是肝素化時易引起出血。透析時應注意透析液的滲透壓，如低于血液滲透壓，可使透析液流向血液，易引起肺水腫和心力衰竭；透析脫水過快、或休克剛過、血容量不足的病人，易引起休克，應及時停止脫水，并給予輸液或輸血。（四）出血的治療本病出血的原因比較復雜，但與血小板數(shù)顯著減少及其功能損害、凝血因子的大量耗損以及血管壁損傷等有一定關(guān)系。有明顯出血者應輸新鮮血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子。血小板數(shù)明顯減少者，應輸血小板。有鼻衄者可針刺合谷、迎香穴，強刺激，留針30分鐘。

16、消化道出血者的治療同潰瘍病出血，如反復大量出血內(nèi)科療法無效時，可考慮手術(shù)治療。（五）抽搐的治療引起抽搐的常見原因為尿毒癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。除針對病因治療外，立即靜脈緩慢推注安定10mg，肌注5%苯妥英鈉5ml。抽搐反復出現(xiàn)者，如用冬眠靈、異丙嗪（非那根）、度冷丁各25mg置于葡萄糖液中靜脈滴注。（六）繼發(fā)感染的治療繼發(fā)感染以肺炎、腎盂腎炎為多見。應用抗菌藥物可根據(jù)病情和致病菌種類及其藥敏而定。有急性腎功能衰竭的病人應選用對腎臟無毒性或低毒性的抗菌藥物，劑量應適當調(diào)整。多尿期的治療多尿主要引起失水和電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥等。應補充足量的液體和鉀鹽，以口服為主，靜脈為輔，過多靜脈補液易使多尿

17、期延長。病人恢復后，需繼續(xù)休息13個月，病情重者，休息時間宜更長。體力活動需逐步增加。【病原學】流行性出血熱病毒（EHFV）屬布尼亞病毒科（Bunyaviridae），漢坦病毒屬（Hantavirus，HV），現(xiàn)統(tǒng)稱漢坦病毒（HV）。本病毒為有膜RNA病毒，形態(tài)有圓形，卵圓形和長形三種，病毒核心為基因組RNA和核殼，外層為脂質(zhì)雙層包膜，表面是糖蛋白，直徑70210nm。病毒的基因組、結(jié)構(gòu)蛋白及其功能：漢坦病毒的基因組由L、M和S三個片段組成，S片段編碼病毒核蛋白，核蛋白可誘導機體產(chǎn)生非中和抗體，在免疫保護中起一定作用。M片段編碼病毒膜糖蛋白，包括G1和G2G1區(qū)有抗原決定簇的主要部位，毒力基因

18、可能也在G1區(qū)。糖蛋白可能是產(chǎn)生中和抗體、血凝抑制抗體、細胞融合和細胞免疫等的主要功能部位。不同血清型病毒的糖蛋白有差異，血清型不同的病毒其毒力和同一血清型不同毒株的毒力也均不相同，造成了不同血清型病毒在病原學、流行病學，臨床表現(xiàn)等方面有差異的基礎。L片段編碼L蛋白，L蛋白主要是病毒多聚酶(或轉(zhuǎn)錄酶)蛋白，在病毒復制中起主要作用。漢坦病毒的血清型：1型是漢灘病毒(HantaanvirusHTNV),病毒分離來自韓國的黑線姬鼠，主要宿主動物是姬鼠，又稱野鼠型。病情屬重型。II型是漢城病毒(SeoulvirusSEOV)病毒分離來自韓國漢城褐家鼠和日本實驗室大鼠，主要宿主動物是褐家鼠，又稱家鼠型，

19、病情屬中型。III型是普馬拉病毒(PuumalavirusPUUV),病毒分離來自芬蘭棕背鼠，主要宿主動物是歐洲棕背，又稱型，流行于北歐地區(qū)。病情屬輕型。IV型是希望山病毒(ProspectHillvirusPHV)，病毒分離來自美國草原田鼠，主要宿主動物是美國田鼠，又稱田鼠型，但迄今未見致病。以上4個血清型已被WH0認定。近年來又發(fā)現(xiàn)漢坦病毒新的血清型，貝爾格萊德-多布拉伐病毒(Belgrade-DobravaVirus)，流行于巴爾干半島南斯拉夫等國，病情屬重型。泰國病毒(ThaivirusThaiv)，病毒分離來自泰國的板齒鼠。索托帕拉雅病毒(ThottapatayamvirusTPMV

20、)，病毒分離來自印度的臭鼩。莫爾托-卡尼翁病毒(Muerto-Canyonvirus)，病毒分離來自美國鹿鼠，主要宿主動物是鹿鼠。1993年起在美國西南部流行，以肺部損害為主，臨床表現(xiàn)類似成人呼吸窘迫綜合征，稱漢坦病毒肺綜合征(HantaviruspulmonarysyndromeHPS)，病死率60%以上。也稱HPS病毒。后4個血清型WHO尚未被認定。本病毒對脂溶劑敏感，乙醚、氯仿、丙酮、苯、氟化碳，去氧膽酸鹽等均可滅活。一般消毒劑及戊二醛也可滅活。在pH5.0以下，溫度60C1小時，紫外線照射30分鐘可使之滅活?！景l(fā)病機理】本病發(fā)病機理尚未完全闡明。近年研究提示本病發(fā)病可能與病毒作用和機體

21、免疫反應參與有關(guān)。本病毒侵入人體后，隨血液散布全身，在各臟器組織細胞，特別在血管內(nèi)皮細胞中增殖并釋放至血液，引起病毒血癥，出現(xiàn)發(fā)熱和中毒癥狀。當小血管和毛細血管受到損害，引起血管通透性增加，血漿外滲，有效循環(huán)血量下降，導致低血壓休克。在血管損害基礎上，血小板損害、聚集、破壞和功能障礙，加上凝血機制失調(diào)，DIC形成等引起全身廣泛性出血。腎血管損害，血管通透性增加，引起腎間質(zhì)水腫。腎小球基底膜損傷，腎小管上皮細胞變性，壞死、脫落和腎小管阻塞等引起蛋白尿、少尿和腎功能衰竭等一系列病理生理變化，引起上述變化的原因可能是病毒作用：近年研究，觀察到受EHFV感染細胞可出現(xiàn)細胞結(jié)構(gòu)和功能變化。人血管內(nèi)皮細胞

22、對EHFV有易感性。病毒在血管內(nèi)皮細胞內(nèi)繁殖、可引起細胞腫脹、基底膜裸露、疏松和中斷、連續(xù)裝置分離等變化。還觀察到感染EHFV的內(nèi)皮細胞可出現(xiàn)細胞回縮、細胞間隙形成和通透性增加。受感染的內(nèi)皮細胞合成和釋放前列環(huán)素在疾病早期明顯增加，后者可促進血管擴張，血管通透性增加和血漿外滲。但也有人在感染的血管內(nèi)皮細胞未發(fā)現(xiàn)有明顯的細胞病變。有人觀察到患者受病毒侵犯的骨髓巨核細胞，發(fā)現(xiàn)骨髓巨核細胞有成熟障礙。從肝、胃粘膜和腎的活檢，肝細胞，胃粘膜上皮細胞均有嚴重的變性，壞死、出血和超微結(jié)構(gòu)的變化，腎小球、腎小管有不同程度的損害，并在這些活檢標本中檢出EHFV。EHFV可通過血腦屏障，引起中樞神經(jīng)病變，并在神

23、經(jīng)細胞內(nèi)檢出到EHFV。以上變化均提示病毒的作用和參與發(fā)病，病毒還作為啟動因子激發(fā)機體產(chǎn)生免疫反應。機體免疫反應EHF患者早期血清IgE和組織胺明顯增高，肥大細胞有脫顆?，F(xiàn)象，血液中存在IgETC，表明I型變態(tài)反應參與發(fā)病。研究者觀察到患者的小血管和毛細血管壁、腎小球和腎小管基底膜有特異性免疫復合物沉積，血漿和血液有形成份向血管外滲出，補體旁路途徑和經(jīng)典途徑相繼激活，免疫復合物介導的血管活性物質(zhì)釋放，損害血管內(nèi)皮細胞，引起低血壓休克和腎臟損害。血小板表面沉積特異性免疫復合物，引起血小板大量聚集、破壞，致使血小板急驟下降和功能障礙，是引起廣泛出血的主要原因之一，表明III型變態(tài)反應參與發(fā)病。此外

24、，患者血清中白細胞介素，白細胞介素受體，腫瘤壞死因子，前列腺素E2，內(nèi)皮素等明顯增加，提示細胞因子，炎癥介質(zhì)等大量釋放，參與內(nèi)皮細胞的損害，加重血管損傷。研究者還觀察到EHF患者非特異性細胞免疫呈抑制狀態(tài)，特異性細胞免疫則明顯增強，后者參與病毒的清除作用。患者外周血CD4/CD8比例下降或倒置。自發(fā)性抑制T細胞功能低下，殺傷性T細胞和B細胞功能相對增高。后二種細胞參與抗感染免疫，又參與變態(tài)反應，表明細胞免疫也參與本病發(fā)病。ADE現(xiàn)象(AntibodyDependentEnhancement)即抗體依賴性感染增強現(xiàn)象。近年來發(fā)現(xiàn)本病毒有ADE現(xiàn)象。其機理為即病毒抗原同體內(nèi)已存在的特異性抗體結(jié)合，

25、通過抗體的Fc段，與靶細胞上Fc受體結(jié)合，有利于病毒進入細胞而增殖，病毒增殖可達正常血清對照組50200倍。用本病毒單克隆抗體被動輸入動物體內(nèi)，再接種漢坦病毒后可促使動物早死，早死動物腦內(nèi)病毒比對照組高10倍。ADE現(xiàn)象與發(fā)病以及病情嚴重度的關(guān)系，尚待進一步研究證實?！静±砀淖儭勘静〉幕静±碜兓侨硇⊙?包括小動脈，小靜脈和毛細血管)，廣泛性損害，血管壁內(nèi)皮細胞腫脹、變性，重者管壁可發(fā)生纖維蛋白樣壞死和破裂等，內(nèi)臟毛細血管高度擴張，瘀血，管腔內(nèi)可見血栓形成，引起各組織、器官的充血、出血、變性，甚至壞死，腎臟、腦垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)、右心房內(nèi)膜、皮膚等處病變尤為顯著。炎性細胞雖也存在，但不

26、明顯，一般以淋巴細胞、單核細胞和漿細胞為主。心臟：右心房有特征性的內(nèi)膜下大片狀出血，左心房和左心室的出血則遠較右心房為輕，可能與右心房壓力較低，心房壁小血管易于出血有關(guān)。鏡下見心臟細胞有灶性肌溶和脂肪變性，間質(zhì)有水腫伴淋巴細胞、單核細胞浸潤。腎臟：腎臟腫大，脂肪囊有水腫及出血，尤以皮髓交界處最為嚴重，二者分界明顯乃病理特征之一。由于小血管的廣泛損害，血漿外滲，血液濃縮，入球動脈發(fā)生痙攣，促使皮髓質(zhì)間動靜脈短路開放，以致髓質(zhì)血管極度擴張充血，尤以皮髓交界處的直小動脈較為嚴重。鏡下見腎小球基膜增厚，腎小管明顯腫脹，變性和壞死，管腔變窄和閉塞。腦下垂體：特點是前葉出血壞死。腎上腺：主要表現(xiàn)為皮質(zhì)囊狀

27、帶細胞類脂脫失，偶有散在性灶性壞死。氣管和肺：氣管和支氣管粘膜有散在性出血點，鏡下見肺泡壁毛細血管極度擴張瘀血，部分有微血栓形成。肺泡腔內(nèi)有大量漿細胞和紅細胞滲出。胃腸道：胃粘膜呈彌漫性出血，十二指腸和空腸上段亦有散在出血點，小腸下段和結(jié)腸出血點顯著減少。肝：部分肝細胞有脂肪變，并有散在灶性壞死。腹膜后膠凍樣水腫是本病的特征，乃毛細血管靜脈端壓力升高和血管通透性增加，大量血漿滲漏所致。【流行病學】（一）流行分布本病流行較廣，主要分布于歐亞兩大洲，包括中國、朝鮮、日本、原蘇聯(lián)、蘇蘭、丹麥、瑞典、挪威荷蘭、波蘭、捷克、斯洛伐克、匈牙利、羅馬尼亞、保加利亞、南斯拉夫、希臘、瑞士、比利時、英國和法國等

28、。我國于30年代初開始流行于黑龍江下游兩岸，以后逐漸向南、向西蔓延，近年來幾遍及全國各地。（二）傳染源鼠類是主要傳染源。黑線姬鼠是亞洲地區(qū)的主要傳染源，歐洲棕背是歐洲地區(qū)的主要傳染源。在國內(nèi)農(nóng)村的主要傳染源是黑線姬鼠和褐家鼠。東北林區(qū)的主要傳染源是大林姬鼠。城市的主要傳染源是褐家鼠，實驗動物室的主要傳染源是大白鼠。此外，黃胸鼠、小家鼠、巢鼠、普通田鼠等亦可為本病的傳染源。近年來已在貓、狗、豬、兔、臭鼩鼱等動物體內(nèi)檢出本病毒或抗原。此外，在青蛙、蛇及鳥類也檢出EHFV，說明本病毒的宿主動物范圍較廣。要注意通過鳥類遠距離傳播本病毒的可能。由于臭鼩鼱、貓等為自然帶毒動物，故在疫區(qū)不宜提倡養(yǎng)貓。（三）

29、傳播途徑本病的傳播途徑迄今還未完全闡明?？赡苡幸韵聝煞N。1.蟲媒傳播日本學者在40年代觀察到寄生在黑線姬鼠身上的優(yōu)勢寄生蟲革螨有叮咬吸血能力，將革螨制成懸液，注射人體，可產(chǎn)生典型的流行性出血熱臨床表現(xiàn)，故提出革螨是傳播本病的媒介之一。近年來已從革螨體內(nèi)分離到本病毒，并證實病毒可在螨體內(nèi)經(jīng)卵傳代，成為儲存宿主之一。革螨通過叮咬吸血可在鼠間傳播，也是鼠-人之間傳播本病的途徑之一。韓國李鎬汪等對革螨傳播作用作了研究，未能證實上述結(jié)果。有人提出恙螨是本病的傳播媒介，并在小盾恙螨體內(nèi)分離到本病毒。2.動物源傳播近年來國外研究證實通過帶毒的鼠排泄物可傳播本病，已引起重視。（1）呼吸道傳播：黑線姬鼠感染后第

30、10天，其唾液、尿和糞便開始有病毒排出，尿排毒時間可長達1年以上。帶毒的排泄物可污染塵埃，人經(jīng)呼吸道吸入后可引起發(fā)病。（2）消化道傳播：攝入被鼠排泄物污染的食物或水引起發(fā)病者已有報道，也有進同一食物而引起人大批發(fā)病的事例。病毒可通過破損的口腔粘膜進入體內(nèi)引起發(fā)病。（3）接觸傳播：由感染鼠的排泄物或病員血標本污染破損皮膚、粘膜而感染引起發(fā)病的報道已引起重視，但此種感染機會畢竟較少，不能作為主要傳播途徑。此外，還發(fā)現(xiàn)在患病孕婦的流產(chǎn)死嬰的肝、腎、肺等臟器內(nèi)，以及疫區(qū)黑線姬鼠、褐家鼠等的胎鼠中，也均分離到本病毒。說明本病毒可經(jīng)胎盤垂直傳播，鼠間病毒垂直傳播對保持自然疫原地有一定意義，但在人間其流行病

31、學的意義較小。綜上可見本病的傳播可通過多種途徑，但究竟以何者為主，尚有待進一步研究。（四）易感性人類對本病毒并非普遍易感，感染后發(fā)病與否與感染病毒的型別有關(guān)。本病多見于青壯年，兒童發(fā)病者極少見。近年研究，觀察到野鼠型和家鼠型流行性出血熱病毒感染后僅少數(shù)人發(fā)病，多數(shù)人呈隱性感染狀態(tài)，家鼠型隱性感染率比野鼠型較高。發(fā)病后血清抗體在2周可達高峰，持續(xù)時間較長，感染后可獲終身免疫。（五）流行特征和疫區(qū)分型本病流行有一定的地區(qū)性，但可擴展而產(chǎn)生新疫區(qū)。病例多呈散發(fā)性，也有局部地區(qū)爆發(fā)，多發(fā)生在集體居住的工棚及野營帳蓬中。國內(nèi)疫區(qū)有河湖低洼地、林間濕草地和水網(wǎng)稻田等處，以前者為最多。感染與人群的活動、職業(yè)

32、等有一定關(guān)系。我國流行季節(jié)有雙峰和單峰兩種類型。雙峰型系指春夏季（56月）有一小峰，秋冬季（1012月）有一流行高峰。單峰型只有秋冬一個高峰。野鼠型以秋冬季為多，家鼠型以春季為多。除季節(jié)性流行外，一年四季均可散發(fā)。野鼠型和家鼠型流行性出血熱均有流行周期性，即數(shù)年出現(xiàn)一次流行高峰。流行高峰與主要宿主動物帶毒率指數(shù)增高有關(guān)。疫區(qū)分型：可分為姬鼠型，主要分布于亞洲，流行于秋冬季；家鼠型，分布較廣，流行于春夏季；型主要分布于歐洲，流行于秋冬季；田鼠型分布于北美。國內(nèi)可分為野鼠型，主要分布于農(nóng)村；家鼠型主要分布于城市和農(nóng)村；混合型，指同一疫區(qū)兼有野鼠型和家鼠型流行性出血熱流行。近年疫情趨勢家鼠型逐年增多

33、，疫區(qū)逐漸趨向混合型?！九R床表現(xiàn)】潛伏期839天，一般為2周。約10%20%的患者有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀或胃腸道功能失調(diào)。臨床上可分為發(fā)熱期，低血壓期，少尿期，多尿期，恢復期等五期，但也有交叉重疊。（一）發(fā)熱期起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛、眼眶痛、羞明、視力模糊、口渴、惡心、嘔吐、腰痛、腹瀉等發(fā)病后體溫急驟上升，一般在3940C之間，熱型以弛張型為多，少數(shù)呈稽留型或不規(guī)則型，顏面及眼眶區(qū)有明顯充血，似酒醉貌。上胸部潮紅，球結(jié)膜水腫、充血，有出血點或出血斑，軟腭、腋下可見散在針頭大小的出血點，有時呈條索狀或抓痕樣。肋椎角有叩痛。束臂試驗陽性。實驗室檢查周圍血象白細胞一般約150

34、00/mm3，少數(shù)病人有類白血病反應；分類中淋巴細胞增多，有異常淋巴細胞，血小板減少。尿中有蛋白質(zhì)、紅細胞、白細胞及管型。本期一般持續(xù)56天。（二）低血壓期一般于病程第46天出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于發(fā)熱期。輕者血壓略有波動，持續(xù)時間短。重者血壓驟然下降，甚至不能測出。休克時（除晚期者外）患者的皮膚一般潮紅，溫暖，出汗多，口渴，嘔吐加重，尿量減少?？捎袩┰瓴话病⒆d語、摸空等，重者有狂躁、精神錯亂等。脈搏細速，可出現(xiàn)奔馬律或心力衰竭。實驗室檢查周圍血象白細胞總數(shù)及分類中異常淋巴細胞增多，紅細胞總數(shù)和血紅蛋白量上升，血小板明顯減少。尿變化顯著。血中尿素氮輕度滯留。纖維蛋白原，凝血酶原時間、凝血酶時間、白陶土

35、部分凝血活酶時間、魚精蛋白副凝試驗、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物等，可有不同程度的異常。本期一般持續(xù)13天。（三）少尿期多出現(xiàn)于病程第57天。此期胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和出血顯著?；颊哂锌诳?、呃逆、頑固性嘔吐、腹痛、譫語、幻覺、抽搐、鼻衄、嘔血、便血、咯血、尿血等，皮膚、粘膜出血點增多。血壓大多升高，脈壓增大。肋椎角叩痛顯著。尿量明顯減少。24小時少于400ml,或甚至發(fā)生尿閉（24小時尿量少于50ml），病情嚴重者可出現(xiàn)尿毒癥、酸中毒、高鉀血癥等。由于尿少或尿閉,加上血漿等液體的大量回吸收,可出現(xiàn)高血容量綜合征。并引起心力衰竭、肺水腫等。實驗室檢查尿中深褐色或紅色，有大量蛋白、紅細胞和管型，可排

36、出膜樣組織。血中尿素氮顯著升高，二氧化碳結(jié)合力降低，血鉀升高，鈣和鈉降低。纖維蛋白原降低，魚精蛋白副凝試驗陽性，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增高。本期一般持續(xù)14天。（四）多尿期多出現(xiàn)于病程第1012天。由于循環(huán)血量增加，腎小球濾過功能改善，腎小管上皮細胞逐漸修復，但再吸收功能仍差；加上少尿期在體內(nèi)儲留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構(gòu)成滲透性利尿的物質(zhì)基礎，故出現(xiàn)多尿和夜尿癥。每日可排出30006000ml低比重的尿液，甚至可達10000ml以上。全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)。由于尿液大量排出，可出現(xiàn)失水和電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥。在多尿初期，代謝紊亂和氮質(zhì)血癥可十分顯著。實驗室檢查各項化驗逐步恢復正常，但尿比重仍

37、低，血鉀偏低。本期一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。（五）恢復期一般在病程的第四周開始恢復，尿量逐漸回復正常，夜尿癥消失，尿濃縮功能恢復。一般情況好轉(zhuǎn)，除軟弱外，無明顯自覺癥狀。實驗室檢查都恢復正常。整個病程約12個月。以上各期并非每一病人都有，輕型或非典型病員可缺少低血壓期或少尿期。國內(nèi)有野鼠型和家鼠型流行性出血熱兩種，野鼠型臨床表現(xiàn)較典型，經(jīng)過較重，出現(xiàn)休克、出血、腎臟損害較多見，病死率高。家鼠型臨床表現(xiàn)多不典型，經(jīng)過較輕，出現(xiàn)休克、出血、腎臟損害較少，病程經(jīng)過較短，多數(shù)病人發(fā)熱期后直接進入多尿期或恢復期，病死率低。臨床分型按病情輕重本病可分為四型。（1）輕型：體溫在38C左右，中毒癥狀輕；血壓基本在正常范圍；除皮膚和（或）粘膜有出血點外，其他處無明顯出血現(xiàn)象；腎臟損害輕微，尿蛋白在+，沒有明顯少尿期；（2）中型：體溫3940C、全身中毒癥狀較重，有明顯的球結(jié)膜水腫；病程中收縮壓低于12kPa（90mmHg），或脈壓小于3.45kPa（26mmHg）者；皮膚、粘膜及其他部位有