外科護理學(xué)課件：第三十五章 泌尿、男性生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀與檢查

1、第三十五章 泌尿、男性生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀與檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病的主要癥狀熟悉泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病的常用檢查方法與注意事項“泌尿外科”的內(nèi)容泌尿外科、腎上腺外科男性生殖外科泌尿系統(tǒng)：腎、輸尿管、膀胱、尿道男性生殖系統(tǒng)：陰莖、陰囊、睪丸、前列腺排尿異常尿頻：排尿次數(shù)增多,但每次尿量減少尿急：有尿意就要排尿而不能自控，但 尿量卻很少尿痛：排尿時感到燒灼樣疼痛同時存在-膀胱刺激征，提示泌尿系感染排尿異常排尿困難：尿液不能通暢地排出尿等待尿費力排尿不盡感尿線細尿分叉尿滴瀝常見病前列腺增生癥尿道狹窄神經(jīng)源性膀胱排尿異常尿失禁：尿不能控制而自行由尿道口流出真性尿失禁（完全性尿失禁

2、）假性尿失禁（充盈性尿失禁）急迫性尿失禁壓力性尿失禁尿液異常尿量少尿：少于400ml/d無尿：少于100ml/d尿液異常血尿：指尿液中含有血液鏡下血尿肉眼血尿疼 痛腎絞痛： 常見原因為腎結(jié)石。腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻時可出現(xiàn)腎絞痛，表現(xiàn)為突發(fā)性腰部絞痛、劇烈難忍、輾轉(zhuǎn)不安、大汗、伴惡心嘔吐；陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾十分鐘，間歇期可無任何癥狀。疼痛可沿輸尿管放射至下腹、膀胱區(qū)、外陰及大腿內(nèi)側(cè)泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病的常用檢查及護理實驗室檢查尿液檢查尿常規(guī)晨尿、中段尿1小時內(nèi)送檢尿三杯試驗:用于判斷鏡下血尿或膿尿的來源和病變部位尿常規(guī)PH值RBCWBCPROGlu上皮細胞亞硝酸鹽尿膽原管型

3、晶體器械檢查（一）導(dǎo)尿適應(yīng)證收集尿培養(yǎng)標(biāo)本診斷性檢查：測定膀胱容量、壓力或殘余尿量，注入造影劑、確定有無膀胱損傷，探測尿道有無狹窄或梗阻治療：解除尿潴留，持續(xù)引流尿液，膀胱內(nèi)藥物灌注等禁忌證：急性尿道炎器械檢查（二）尿道探查選用1820F尿道探條擴張狹窄的尿道適應(yīng)證：探查尿道狹窄程度，治療和預(yù)防尿道狹窄，探查尿道有無結(jié)石禁忌證：急性尿道炎器械檢查（三）膀胱尿道鏡 在表面麻醉下進行，經(jīng)尿道將膀胱鏡插入膀胱內(nèi)器械檢查（四）輸尿管鏡和腎鏡器械檢查（五）器械檢查病人的護理心理護理：配合嚴格無菌操作：檢查前應(yīng)清洗病人會陰部，操作過程中嚴格遵守?zé)o菌操作原則，必要時遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥膀胱準備：除導(dǎo)尿外，

4、其他各項檢查前應(yīng)囑病人排空膀胱器械檢查（五）器械檢查病人的護理鼓勵飲水：內(nèi)鏡檢查后應(yīng)鼓勵病人多飲水，以增加尿量，起到?jīng)_刷作用并發(fā)癥的觀察與處理：密切觀察生命體征，注意有無發(fā)熱、血尿及尿潴留情況護理學(xué)院 李閨臣第三十六章 泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理熟悉腎、膀胱、尿道損傷的病理分類與特點掌握腎、膀胱、尿道損傷的臨床表現(xiàn)掌握泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理 學(xué)習(xí)目標(biāo)概述發(fā)生頻率：男性尿道腎和膀胱輸尿管合并傷多見必須注意的醫(yī)源性損傷泌尿外科診療操作針對腹腔和腹膜后其他臟器的手術(shù)出血概述 病理尿外滲短時間內(nèi)大量出血血腫休克繼發(fā)感染壓迫梗阻膿腫膿毒癥尿瘺尿道狹窄輸尿管梗阻泌尿系統(tǒng)損傷腎損傷 （injury of kid

5、ney） 病理與分類Sargent （1950）（一）腎挫傷占所有腎損傷85%左右腎實質(zhì)內(nèi)小裂口、小血腫腎包膜、腎盂粘膜完整主要癥狀：少量血尿，癥狀輕微，可以自愈病理與分類（二）腎部分裂傷占10%左右腎實質(zhì)損傷伴腎包膜破裂，形成腎周血腫 如腎盂腎盞黏膜破裂：明顯肉眼血尿絕對臥床，止血抗感染，可自愈病理與分類（三）腎全層裂傷腎損傷外及腎包膜、內(nèi)及腎盂黏膜常引起嚴重的腎周血腫、尿外滲、血尿病人往往有休克，部分需急診手術(shù)治療病理與分類（四）腎蒂傷腎動、靜脈部分或全部撕裂常引起嚴重的大出血、休克，死亡率高病理與分類病理與分類 （1） （2） （3） （4） （5） （6）圖腎損傷的類型（1）腎瘀斑及包

6、膜下血腫 （2）表淺腎皮質(zhì)裂傷及腎周圍血腫脹（3）腎實質(zhì)全層裂傷、血腫及尿外滲出 （4）腎橫斷 （5）腎蒂血管斷裂 （6）腎動脈內(nèi)膜斷裂及血栓形成臨床表現(xiàn)1. 休克：創(chuàng)傷、失血引起2. 血尿：最常見癥狀（80%90%），多為肉眼血尿，與損傷程度不一致3. 疼痛：腰腹部鈍痛、腎絞痛、腹膜刺激征4. 腰腹部腫塊：出血、尿外滲積存于腎周5. 發(fā)熱：繼發(fā)感染、腹膜炎輔助檢查（一）實驗室檢查尿常規(guī)可見多量紅細胞，血尿是重要診斷依據(jù)血常規(guī)檢查時，血紅蛋白與血細胞比容持續(xù)降低，提示有活動性出血；周圍血白細胞增多，則提示有感染輔助檢查（二）影像學(xué)檢查 B超、CT：提示腎損傷的部位和程度，其他器官損傷及對側(cè)腎情

7、況排泄性尿路造影：可評價腎損傷的范圍、程度及對側(cè)腎功能。處理原則（一）非手術(shù)治療適用于腎挫傷、輕型腎裂傷及無其他臟器合并損傷的病人主要措施：絕對臥床休息；早期合理應(yīng)用廣譜抗生素；補充血容量，給予輸液、輸血等支持治療；合理運用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物處理原則（二）手術(shù)治療開放性損傷幾乎全部需要手術(shù)閉合性損傷：嚴重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷等手術(shù)方式：腎修補術(shù)或腎部分切除術(shù)提示：一側(cè)腎行手術(shù)，必須先了解對側(cè)腎情況（一）非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理心理護理 休息：絕對臥床休息24周，至血尿消失病情觀察 生命體征尿液顏色腰、腹部腫塊范圍，疼痛的部位及程度血紅蛋白和血細胞比容，血白細胞計數(shù)護理措施護理措施（一）

8、非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理維持體液平衡：輸液輸血感染的預(yù)防與護理 ：多飲水術(shù)前準備：有手術(shù)指征者，在抗休克治療的同時，緊急做好各項術(shù)前準備 （二）術(shù)后護理腎部分切除術(shù)后，病人絕對臥床休息12周嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥護理措施護理措施（三）健康教育非手術(shù)治療、病情穩(wěn)定后的病人，出院后3個月內(nèi)不宜從事重體力勞動或劇烈運動行腎切除術(shù)后的病人須注意保護健腎，防止外傷，不使用對腎功能有損害的藥物膀胱損傷 （injury of bladder） 病 理膀胱挫傷 僅傷及膀胱黏膜或肌層，局部出血、血腫、可出現(xiàn)血尿，無尿外滲膀胱破裂 腹膜內(nèi)型：裂口與腹腔相通, 引起腹膜炎腹膜外型：膀胱壁破裂但腹

9、膜完整，尿液外滲至盆腔內(nèi)膀胱周圍間隙。大多由膀胱前壁的損傷引起，伴骨盆骨折病 理挫傷裂傷腹膜外型腹膜內(nèi)型混合型泌尿系統(tǒng)損傷 臨床表現(xiàn)腹痛 血尿和排尿困難尿瘺：貫通傷或感染破潰休克：多為骨盆骨折等引起的大出血所致輔助檢查導(dǎo)尿試驗：經(jīng)導(dǎo)尿管注入無菌生理鹽水200ml至膀胱，片刻后吸出。若引流出的液體量明顯少于或多于注入量，提示膀胱破裂腹部X線：可發(fā)現(xiàn)骨盆骨折或其他骨折膀胱造影：自導(dǎo)尿管注入15%泛影葡胺300ml后攝片，可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外（金標(biāo)準）處理原則治療原則：改道、引流、閉合缺損非手術(shù)治療：適于膀胱輕度損傷（挫傷、少量尿外滲），留置尿管710天，抗感染，可自愈手術(shù)治療：嚴重膀胱破裂伴有出

10、血、尿外滲，病情嚴重者，應(yīng)盡早施行手術(shù)護理措施（一）非手術(shù)治療的護理心理護理維持體液平衡、保證組織有效灌流量密切觀察病情：定時測量病人的呼吸、脈搏、血壓，準確記錄其尿量遵醫(yī)囑及時輸液，必要時輸血。護理措施（一）非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理感染的預(yù)防與護理 保持傷口的清潔、干燥，敷料浸濕時應(yīng)及時更換尿管護理：尿管留置710天后拔除遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，鼓勵病人多飲水早期發(fā)現(xiàn)感染征象術(shù)前準備：有手術(shù)指征者，抗休克治療的同時，緊急做好各項術(shù)前準備護理措施（二）術(shù)后護理嚴密觀察病情膀胱造瘺管護理：膀胱造瘺管一般留置10天 左右拔除尿道損傷 （urethral injury ） 前尿道（球部，陰莖部）后尿道（

11、前列腺部、膜部）男性尿道的解剖特點泌尿系統(tǒng)損傷后尿道損傷絕大部分為膜部損傷，致傷原因為骨折移位撕裂前尿道損傷球部損傷常見，多為騎跨傷分 類 病 理尿道挫傷：尿道內(nèi)層損傷，水腫、出血，可自愈 尿道裂傷：尿道壁部分斷裂，引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄尿道斷裂：尿道完全離斷，血腫和尿外滲明顯,可發(fā)生尿潴留 （球部斷裂、膜部斷裂）前尿道損傷 球部損傷尿外滲范圍：會陰陰囊下腹壁泌尿系統(tǒng)損傷后尿道損傷 膜部損傷尿外滲范圍：恥骨后間隙前列腺膀胱周圍泌尿系統(tǒng)損傷臨床表現(xiàn)疼痛尿道出血排尿困難：因局部水腫或疼痛性括約肌痙攣所致。尿道斷裂時可發(fā)生尿潴留尿外滲及血腫：并發(fā)感染休克：骨盆骨折輔助檢

12、查導(dǎo)尿：導(dǎo)尿可檢查尿道是否連續(xù)、完整X線攝片：顯示骨盆骨折尿道造影：顯示尿道損傷部位及程度處理原則非手術(shù)治療：適于尿道挫傷及輕度裂傷者。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并鼓勵患者多飲水。必要時導(dǎo)尿引流1周。處理原則手術(shù)治療糾正休克、引流尿液、恢復(fù)尿道連續(xù)性、引流外滲尿、預(yù)防尿道狹窄護理措施（一）非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理心理護理 維持體液平衡、保證組織有效灌流量密切觀察病情：定時測量病人的呼吸、脈搏、血壓，準確記錄其尿量遵醫(yī)囑及時輸液，必要時輸血護理措施（一）非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理感染的預(yù)防與護理 囑病人勿用力排尿，避免引起尿外滲而繼發(fā)感染保持傷口的清潔、干燥，敷料浸濕時應(yīng)及時更換遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，鼓

13、勵病人多飲水早期發(fā)現(xiàn)感染征象密切觀察病情骨盆骨折者須臥硬板床，勿隨意搬動，以免加重損傷術(shù)前準備：有手術(shù)指征者，抗休克治療的同時，緊急做好各項術(shù)前準備（二）術(shù)后護理引流管護理尿管妥善固定有效牽引引流通暢預(yù)防感染拔管：尿道會師術(shù)后尿管留置時間一般為46周膀胱造瘺管按引流管護理常規(guī)作好相應(yīng)的護理膀胱造瘺管留置10天左右拔除護理措施尿道會師術(shù)適應(yīng)癥尿道會師牽引術(shù)手術(shù)操作簡單，出血較少，但尿道斷端未作直接吻合，靠牽引力使已斷裂的尿道復(fù)位對合，愈合后發(fā)生尿道狹窄的可能性較尿道修補吻合術(shù)大。適用于傷勢嚴重，或有其他臟器合并傷，一般情況較差，不能耐受較復(fù)雜的手術(shù)的傷員，或醫(yī)療條件不具備施行后尿道吻合術(shù)者。1.

14、尿道會師 下腹部正中切口，顯露膀胱前壁及恥骨后間隙，清除血腫及外滲尿液，止血。切開膀胱，吸盡其內(nèi)尿液。經(jīng)尿道外口插入一金屬導(dǎo)尿管或尿道探子，其尖端至尿道損傷部。術(shù)者用示指經(jīng)膀胱切口插入后尿道與尿道探子會師。在示指的引導(dǎo)下，將由尿道外口插入之探子導(dǎo)入膀胱內(nèi)。2.尿道內(nèi)置入氣囊導(dǎo)尿管在導(dǎo)入膀胱內(nèi)的尿道探子上，套一普通導(dǎo)尿管。退出尿道探子，使導(dǎo)尿管進入尿道內(nèi)。再在此導(dǎo)尿管尾端縫接一氣囊導(dǎo)尿管，并將其帶入膀胱內(nèi)。3.尿道牽引 用無菌等滲鹽水2025ml充脹氣囊，沿尿道方向牽引氣囊導(dǎo)尿管，借牽引力使尿道兩斷端對合。4.恥骨后放置橡皮管引流，關(guān)閉切口，并行恥骨上膀胱造口。術(shù)后處理1.尿道牽引3d后逐漸減重

15、，至1周時解除牽引，再留置導(dǎo)尿管23周。2.拔除導(dǎo)尿管后，應(yīng)觀察排尿情況定期行尿道擴張術(shù)。護理措施（二）術(shù)后護理尿外滲區(qū)切開引流的護理保持引流通暢定時更換傷口浸濕敷料抬高陰囊，利于外滲尿液的吸收，促進腫脹消退護理措施（三）健康教育定期行尿道擴張術(shù)，避免尿道狹窄自我觀察：若發(fā)現(xiàn)有排尿不暢、尿線變細、滴瀝、尿液混濁等癥狀，可能為尿道狹窄，應(yīng)及時來醫(yī)院診治男性，50歲，不慎跌倒，右后腰部撞擊于一個水泥坎上致傷，傷后病人感覺疼痛較嚴重，心慌，出汗，由旁人立即護送到醫(yī)院。入院檢查：急性病容，面色蒼白，脈搏108次/分，血壓90/56mmHg，右腎區(qū)飽滿，壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。極度緊張和害怕。血常規(guī)

16、檢查示血紅蛋白94g/L，血細胞數(shù)下降；尿常規(guī)檢查示鏡下血尿。B超示右腎輪廓不清晰，腎周少量積液。臨床診斷：右腎部分裂傷。目前暫采取非手術(shù)治療。請問：（1）病情觀察的主要內(nèi)容有哪些？（2）該病人目前主要的護理診斷有哪些？主要護理措施有哪些？護理學(xué)院 李閨臣第三十七章 尿石癥病人的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握尿石癥的臨床特點（上尿路結(jié)石）運用護理程序為尿石癥病人提供整體護理 尿石癥：腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石結(jié)石成分多數(shù)結(jié)石是混合性結(jié)石，含鈣結(jié)石最多見流行病學(xué)因素內(nèi)因：遺傳、基因變異、年齡、性別、體型外因： （1）地理位置、氣候：南方發(fā)病率明顯高于北方 （2）飲水量、飲食 （3）職業(yè)流行病學(xué)與病因?qū)W代

17、謝異常尿量減少低尿量增加溶質(zhì)飽和度，促進結(jié)石形成形成結(jié)石物質(zhì)排出過多尿PH改變尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少流行病學(xué)與病因?qū)W尿路局部因素：梗阻、感染、異物流行病學(xué)與病因?qū)W病理生理結(jié)石在腎或膀胱內(nèi)形成絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留在該處形成的輸尿管結(jié)石易停留在生理性狹窄處結(jié)石能造成梗阻，結(jié)石以上部位梗阻上尿路結(jié)石（renal & ureteral calculi） 腎結(jié)石輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)主要癥狀：疼痛、血尿疼痛腎結(jié)石-鈍痛：活動后上腹部、腰部輸尿管結(jié)石-腎絞痛：突發(fā)性嚴重疼痛，劇烈難忍，多在深夜至凌晨發(fā)作。疼痛位于腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)下腹和會陰部，可至大腿內(nèi)側(cè)。疼痛時間

18、持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。發(fā)作時病人精神恐懼，面色蒼白、冷汗，坐臥不安，可伴惡心、嘔吐血尿：多為鏡下血尿，有些病人以疼痛之后出現(xiàn)鏡下血尿為其唯一的臨床表現(xiàn)，也是與其他急腹癥鑒別的重要佐證排石：少數(shù)病人能發(fā)覺自行排出細小結(jié)石尿砂感染：少數(shù)結(jié)石可并發(fā)尿路感染臨床表現(xiàn)輔助檢查 實驗室檢查尿常規(guī)檢查可見肉眼或鏡下血尿，合并感染時有膿尿結(jié)石成分分析是確定結(jié)石性質(zhì)的方法，也是制訂結(jié)石預(yù)防措施和選用溶石療法的重要依據(jù)。 輔助檢查影像學(xué)檢查B超：能顯示結(jié)石的特殊聲影，可發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石KUB：能發(fā)現(xiàn)95%以上的尿路結(jié)石排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變尿石癥X線平片 尿石癥

19、 B超病因治療：治療甲狀旁腺功能亢進、尿路梗阻等原發(fā)病非手術(shù)治療適用于：結(jié)石直徑0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人措施：大量飲水、飲食療法、應(yīng)用調(diào)節(jié)尿pH與代謝的藥物、中藥和針灸、控制感染、解痙止痛等 處理原則體外沖擊波碎石在X線或B超定位下，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使之裂解、粉碎成細砂，隨尿流排出碎石的成功率可達90%左右。必要時可重復(fù)治療，再次治療間隔時間不少于7日處理原則處理原則體外沖擊波碎石適應(yīng)證：適用于上尿路結(jié)石，且結(jié)石以下輸尿管通暢、腎功能良好、未發(fā)生感染者。輸尿管下段結(jié)石體外沖擊波碎石治療的成功率比輸尿管鏡取石低禁忌證：妊娠、結(jié)石遠端尿路梗

20、阻、出血性疾病、嚴重心腦血管病、急性尿路感染等。處理原則內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適用于2.5cm的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，用ESWL困難者，或ESWL治療后“石街”的處理腹腔鏡輸尿管取石：適用于直徑 2cm的輸尿管結(jié)石，或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)失敗者經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）輸尿管鏡碎石術(shù)示意圖處理原則開放手術(shù)適用于結(jié)石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結(jié)石嵌頓緊密、其他治療無效，腎積水感染嚴重或病腎功能喪失的尿石癥病人。僅少數(shù)病人需用開放手術(shù)護理措施 （一）非手術(shù)治療的護理鼓勵病人大量飲水、多活動緩解疼痛：休息、局部

21、熱敷，作深呼吸、放松，遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況觀察尿液的顏色與性狀、監(jiān)測體溫、尿中白細胞數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)感染征象；觀察結(jié)石排出情況護理措施 （二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)前護理心理護理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顧慮；囑病人術(shù)中配合體位固定，不隨意變換體位，以確保碎石定位的準確性術(shù)前3日忌進食產(chǎn)氣食物，術(shù)前1日口服緩瀉藥，術(shù)晨禁飲食。術(shù)晨行KUB平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出護理措施 （二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)后護理一般護理：鼓勵病人多飲水采取有效運動和體位腎結(jié)石碎石后，一般取健側(cè)臥位，同時叩擊患側(cè)腎區(qū)，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管巨大腎結(jié)石

22、碎石后宜取患側(cè)臥位，以利結(jié)石隨尿液緩慢排出結(jié)石位于中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，碎石后取頭高腳低位，上半身抬高結(jié)石位于腎下盞者取臀高頭低位護理措施 （二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)后護理觀察碎石排出情況：收集結(jié)石碎渣,碎石后復(fù)查腹部平片護理措施 （二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理血尿：多有暫時性肉眼血尿，無須特殊處理發(fā)熱：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，高熱者采用降溫措施疼痛：結(jié)石碎片或顆粒排出可引起腎絞痛，應(yīng)給予解痙止痛等處理“石街”形成：ESWL后碎石過多地積聚于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”?？尚休斈蚬茜R取石或碎石護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)前護理 心理護理：護士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過

23、文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，消除患者對手術(shù)的恐懼護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)前護理 術(shù)前準備：協(xié)助做好術(shù)前檢查體位訓(xùn)練：患者在手術(shù)過程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位的適應(yīng)性訓(xùn)練。由于復(fù)雜性結(jié)石取石時間較長，需13 h，所以，可以先從30 min開始訓(xùn)練，再延至45 min、1 h、2 h、3 h備皮、配血，腸道清潔護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理手術(shù)：患者采取俯臥位，B 超定位下穿刺針穿入腎，再用擴張器擴張穿刺點，植入腎鏡及超聲吸附系統(tǒng)，擊碎同時吸出結(jié)石，留置雙J管

24、、腎造瘺管。護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理 病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀腎造瘺管護理：妥善固定；保持引流通暢；觀察記錄引流液的量、顏色和性狀，并做好記錄；保持造瘺口周圍清潔與干燥，尿液浸濕傷口及時更換敷料；術(shù)后35日若引流尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常，則可考慮拔管護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理雙“J”管：防止石街形成，4-6周后拔出護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理雙“J”管護理盡早取半臥位，多飲水、勤排尿鼓勵病人早期下床活動，但避免活動不當(dāng)（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位留置46周，B超或攝片復(fù)查無結(jié)石殘渣后，在膀胱鏡下取出護理措

25、施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理出血：若術(shù)后短時間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液，須警惕為出血。 臥床休息，報告醫(yī)生-除應(yīng)用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管13小時不等，使腎盂內(nèi)壓力增高，達到壓迫性止血的目的護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理感染：術(shù)后應(yīng)密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置導(dǎo)尿管者做好尿道口與會陰清潔護理措施 （四）健康教育尿石癥的預(yù)防囑病人大量飲水，不憋尿，定時排尿飲食指導(dǎo) 含鈣結(jié)石：適當(dāng)減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣量高的食物草酸鹽結(jié)石：限制濃茶、菠菜、巧克力、草莓、堅果

26、等食物尿酸結(jié)石：忌食動物內(nèi)臟、各種肉類和魚蝦等胱氨酸結(jié)石：限制蛋、奶、肉和花生等柑橘類水果富含枸櫞酸鉀，對于溶解和預(yù)防尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石有一定作用。護理措施 （四）健康教育尿石癥的預(yù)防 藥物預(yù)防：抑制結(jié)石形成特殊性預(yù)防：伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素護理措施 （四）健康教育雙“J”管的自我觀察與護理 留置雙“J”管期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般經(jīng)多飲水和對癥處理后均能緩解。術(shù)后4周回院復(fù)查并拔除雙“J”管定期行X線或B超檢查，觀察有無殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時就診下尿路結(jié)石（vesi

27、cal & urethral calculi）一、膀胱結(jié)石（vesical calculi）臨床表現(xiàn)與輔助檢查 典型癥狀：排尿突然中斷結(jié)石落于膀胱頸引起，病人改變體位，又可排尿輔助檢查：B超能發(fā)現(xiàn)膀胱區(qū)的強光團及聲影；膀胱區(qū)X線平片能顯示絕大多數(shù)結(jié)石；膀胱鏡檢查能直接見到結(jié)石B 超處理原則 經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：大多數(shù)結(jié)石應(yīng)用碎石鉗機械碎石，并將碎石取出，適用于結(jié)石23cm者。較大的結(jié)石需采用超聲、液電、激光或氣壓彈道碎石恥骨上膀胱切開取石術(shù)：為傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式。小兒及膀胱感染嚴重者，應(yīng)做恥骨上膀胱造瘺，以加強尿液引流經(jīng)尿道膀胱鏡取石術(shù)二、尿道結(jié)石（urethral calculi ）臨床

28、表現(xiàn)與輔助檢查 尿道結(jié)石多見于男性，多位于前尿道典型癥狀：排尿困難、點滴狀排尿及尿痛。前尿道結(jié)石可沿尿道捫及，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可觸及B超、X線檢查有助于明確診斷處理原則 前尿道結(jié)石：局麻下壓迫結(jié)石近端尿道以阻止結(jié)石后退。向尿道內(nèi)注入無菌石蠟油，輕輕向尿道遠端推擠，然后將結(jié)石鉤出或取出后尿道結(jié)石：用尿道探條將結(jié)石推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理男性，35歲，廚師，廣東人，平素喜肉食，不喜蔬菜，不愛喝水。因活動后突發(fā)腰部疼痛，向下腹、會陰及大腿內(nèi)側(cè)放射。尿液檢查示鏡下血尿。KUB平片示右腎盂內(nèi)有多個直徑0.3-0.5cm大小的結(jié)石。擬診為腎結(jié)石。請問：（1）該病人腎結(jié)石發(fā)生的相關(guān)因素有哪些？（2）病

29、人出現(xiàn)疼痛和血尿的原因是什么？（3）目前的主要處理原則及護理措施有哪些？男性，45歲，左腰部隱痛1月多。體查：左腎區(qū)有叩擊痛；尿常規(guī)檢查可見鏡下血尿，B超：左腎內(nèi)有一結(jié)石，1.2cm*1.4cm，IVP示腎功能正常，雙側(cè)輸尿管通暢。請問：（1）目前最適宜的治療是什么？（2）主要護理措施？（3）如何預(yù)防本病的發(fā)生？ 第三十八章 泌尿系統(tǒng)梗阻病人的護理 護理學(xué)院 李閨臣學(xué)習(xí)目標(biāo)了解泌尿系統(tǒng)梗阻、良性前列腺增生的病因掌握腎積水、良性前列腺增生、尿潴留的臨床表現(xiàn)運用護理程序為泌尿系統(tǒng)梗阻病人提供整體護理泌尿系統(tǒng)梗阻：泌尿系統(tǒng)起自腎小管，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道，均為管道，是尿液排出的通路。

30、發(fā)生自腎至尿道口任何部位的梗阻都將影響尿液的排出，此現(xiàn)象稱為泌尿系統(tǒng)梗阻，又稱尿路梗阻（obstruction of urinary tract)。定 義病 因上尿路梗阻 梗阻發(fā)生在輸尿管膀胱開口以上 （腎、輸尿管）下尿路梗阻 梗阻發(fā)生在膀胱及其以下 （膀胱、尿道）注：主要為先天性疾?。ㄈ缁巍ⅹM窄等）及后天性疾?。〒p傷、感染、結(jié)石、異物、結(jié)核、腫瘤等）。 泌尿系統(tǒng)梗阻的常見病因 輸尿管反流梗阻病理生理基本病理改變：梗阻以上的尿路擴張、積水，最終導(dǎo)致腎功能損害 腎積水（hydronephrosis） 定 義 尿液從腎盂排出受阻，使腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴張、腎實質(zhì)萎縮，造成尿液積聚在腎內(nèi)稱為腎

31、積水（hydronephrosis）臨床表現(xiàn) 輕度腎積水多無癥狀中重度腎積水腰部隱痛、腹部包塊合并感染全身中毒癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胃腸道功能紊亂等繼發(fā)性泌尿系梗阻原發(fā)疾病癥狀輔助檢查影像學(xué)檢查B超檢查：明確判斷腎積水及其程度，是首選的檢查方法X線平片、造影、CTMRU：造影劑過敏的病人或妊娠女性腎積水的影像學(xué)改變處理原則腎造瘺術(shù)置雙“J”管經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù) 1.去除病因，恢復(fù)腎功能2.病因暫時不能處理者，建立尿液引流途徑，減輕對腎功能的損害護理措施 感染的觀察與預(yù)防病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)腎積水并發(fā)感染的征象預(yù)防切口感染遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素做好各引流管護理護理措施 腎衰竭的觀察和預(yù)防嚴格限制入水

32、量，記錄24小時出入量予以低鹽、低蛋白質(zhì)、高熱量飲食嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)腎衰竭的征象及時處理腎衰竭 良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH） 病 因 老齡有功能的睪丸我國著名醫(yī)學(xué)家吳階平教授提出的，1960年，他對當(dāng)時還在世的26名太監(jiān)（4165歲）進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，26名太監(jiān)中，有21人的前列腺幾乎消失，另外5人的前列腺也大幅萎縮。說明沒了雄性激素，前列腺不僅不會增生，還會萎縮。病理生理病理生理增大的前列腺體使尿道彎曲、伸長、受壓，成為引起排尿困難或梗阻的機械性因素。長期膀胱出口梗阻，可致膀胱內(nèi)高壓；若逼尿肌失代償可出現(xiàn)殘余尿，嚴重時出現(xiàn)充溢性尿失禁亦

33、可發(fā)生尿液的膀胱輸尿管反流；最終引起腎積水和腎功能損害癥狀尿頻（夜尿增多）-最早最常見排尿困難：進行性排尿困難是BPH最主要癥狀 尿潴留、尿失禁其他:血尿，腎積水、腎功能損害，并發(fā)膀胱結(jié)石、腹股溝疝、內(nèi)痔或脫肛體征：直腸指診可觸到增大的前列腺，中間溝變淺或消失臨床表現(xiàn) 輔助檢查 B超：可測量前列腺大小、結(jié)構(gòu)、突入膀胱程度尿流率檢查：可確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度，如最大尿流率15ml/s表示排尿不暢；如10ml/s則提示梗阻嚴重，常為手術(shù)指征之一血清前列腺特異抗原（PSA）：排除前列腺癌等待觀察：若病人無明顯癥狀或癥狀較輕，一般無需治療藥物治療：適用于有輕臨床癥狀、殘余尿50ml的病人。常

34、用藥物包括受體阻滯劑、5還原酶抑制劑和植物類藥等手術(shù)治療：前列腺增生梗阻嚴重、殘余尿量較多、癥狀明顯而藥物治療效果不好，身體狀況能耐受手術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療處理原則 非開放手術(shù)：經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）臨床常用。是國際上治療前列腺增生的金標(biāo)準TURP（一）非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理心理護理急性尿潴留的預(yù)防與護理預(yù)防：避免因受涼、過度勞累、飲酒、便秘護理：及時留置導(dǎo)尿管或可行恥骨上膀胱穿刺或造瘺術(shù)以引流尿液護理措施（一）非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理藥物治療的護理：注意藥效及副作用受體阻滯劑：副作用主要有頭暈、直立性低血壓等。睡前服用，用藥后要臥床休息，防跌倒；定時測血壓5還原酶抑制劑起效緩

35、慢，需堅持長期服藥其他：安全護理，如夜尿次數(shù)較多者需防跌倒護理措施（二）手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理術(shù)前準備協(xié)助評估其對手術(shù)的耐受力慢性尿潴留者，應(yīng)先留置尿管引流尿液，改善腎功能尿路感染者，應(yīng)用抗生素控制炎癥術(shù)前指導(dǎo)護理措施（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理密切觀察的意識及生命體征變化術(shù)后6小時無惡心、嘔吐，可進流食膀胱沖洗的護理：注意沖洗溫度、速度，保持通暢，觀察引流液、準確記錄，尿量=排出量-沖洗量膀胱痙攣的護理：安慰病人，采取鎮(zhèn)痛措施護理措施（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理TUR綜合癥：因術(shù)中大量沖洗液被吸收而出現(xiàn)的稀釋性低鈉血癥表現(xiàn)：煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴重者出現(xiàn)肺水腫、

36、腦水腫、心力衰竭等吸氧、利尿劑脫水劑、3%氯化鈉靜滴護理措施護理措施（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理尿失禁：術(shù)前、后指導(dǎo)病人作提肛訓(xùn)練與膀胱訓(xùn)練是防治術(shù)后尿失禁的有效方法；多為暫時性，膀胱區(qū)及會陰部熱敷、針灸等護理措施（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理出血：術(shù)后逐漸離床活動；保持排便通暢，預(yù)防大便干結(jié)；術(shù)后早期禁止灌腸或肛管排氣護理措施（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理引流管護理氣囊導(dǎo)尿管：妥善固定-紗布條纏繞尿管+牽拉固定；保持尿管引流通暢；保持會陰部清潔 氣囊導(dǎo)尿管牽拉固定：壓迫止血（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理引流管護理各導(dǎo)管的拔管時間TURP導(dǎo)尿管：術(shù)后57日恥骨上前

37、列腺切除導(dǎo)尿管：術(shù)后710日恥骨后引流管：術(shù)后34日膀胱造瘺管：1014日后護理措施護理措施（三）健康教育生活指導(dǎo)術(shù)后12個月內(nèi)避免久坐、提重物，避免劇烈活動，如跑步、騎自行車、性生活等護理措施（三）健康教育康復(fù)指導(dǎo)肛提肌訓(xùn)練：若有溢尿現(xiàn)象，指導(dǎo)病人繼續(xù)作肛提肌訓(xùn)練，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能自我觀察：術(shù)后若尿線逐漸變細，甚至出現(xiàn)排尿困難者，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查和處理。尿潴留（retention of urine） 病因和分類機械性梗阻：任何導(dǎo)致膀胱頸部及尿路梗阻的病變 （增生、損傷、狹窄、結(jié)石、腫瘤等）動力性梗阻：指膀胱出口、尿道無器質(zhì)性梗阻病變，尿潴留系排尿動力障礙所致 （中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變）臨床表現(xiàn) 癥狀急性尿潴留：發(fā)病突然，膀胱內(nèi)充滿尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，有時從尿道溢出部分尿液，但不能減輕下腹疼痛慢性尿潴留：多表現(xiàn)為排尿不暢、尿頻，常有排尿不盡感，有時出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象體征體查時恥骨上區(qū)?？梢姷桨肭蛐闻蛎浀陌螂?，用手按壓有明顯尿意，叩診為濁音處理原則病因處理導(dǎo)尿術(shù)直接有效膀胱穿刺/造瘺術(shù)男性，67歲，良性前列腺增生癥，在硬膜下麻醉下行TURP。術(shù)中出血100ml，術(shù)畢回病房后作膀胱沖洗，沖洗液呈淡血色。術(shù)日晚出現(xiàn)煩躁不安，不合作，血壓230/130mmHg，血紅蛋白15