精神科病歷分享PPT演示課件(PPT 28頁)

1、一例難治性精神分裂癥病歷分享單 位：四川省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院1第1頁，共28頁。L某，女，28歲，某事業(yè)單位工作人員，未婚，大學(xué)本科學(xué)歷因“憑空聞人語聲10+年，感被控制2+年，加重3月”于2017年4月19日由家屬送入我院治療。2第2頁，共28頁?，F(xiàn)病史（1）10+年前（2007年3月）耳邊經(jīng)常聽到同學(xué)在說她，上課時說，背后也在說 診斷精神分裂癥治療利培酮 2mg/日 半月 療效病情無改善坐立不安情緒激惹上海市精神衛(wèi)生中心門診3第3頁，共28頁。4mg/日病情明顯改善3mg/日病情平穩(wěn)讀書、工作2mg/日現(xiàn)病史（2）送成都市第四人民醫(yī)院門診診斷：精神分裂癥4第4頁，共28頁?，F(xiàn)病史（3）2+年

2、前（2014年6月）停藥停藥3個月： 在單位愛發(fā)脾氣，與人爭執(zhí)，被投訴與領(lǐng)導(dǎo)爭吵持續(xù)三個月在家里說單位領(lǐng)導(dǎo)對她不好，辱罵領(lǐng)導(dǎo)說單位同事也在背后說她的壞話夜間睡眠時好時壞5第5頁，共28頁。2015年年初再次到成都市第四人民醫(yī)院門診治療診斷：精神分裂癥現(xiàn)病史（4）稱有時耳朵里能聽到有人在和她說話，或者腦子里面有人在和她說話，均見不到說話的人稱有人強(qiáng)迫她做一些自己不愿意做的事情總覺得單位領(lǐng)導(dǎo)對她不好，害她情緒不穩(wěn)，容易發(fā)脾氣利培酮5mg/日喹硫平0.2/日效果欠佳6第6頁，共28頁?，F(xiàn)病史（5）1+年前（2015年6月）重慶醫(yī)科大精神科門診治療診斷：精神分裂癥氨磺必利0.8/日+帕羅西汀40mg/

3、日病情有緩解病情加重，與單位時表現(xiàn)基本一致7第7頁，共28頁。2015年12月：在華西心理衛(wèi)生中心首次住院治療，1個月后病情好轉(zhuǎn)出院。診斷:精神分裂癥在家里能幫助做一些家務(wù)活，但未返回單位上班。現(xiàn)病史（6）出院時服用：拉莫三嗪 50mg bid齊拉西酮 60mg bid喹 硫 平 0.2 qn舍 曲 林 150mg qd氯硝西泮 1mg bid，2mg qn心 得 安 10mg tid安 坦 4mgbid8第8頁，共28頁?，F(xiàn)病史（7）三個月前（2017年1月）說有人控制她說在家聽到單位同事在說她的壞話情緒不穩(wěn)定亂購物，自語自笑眠差9第9頁，共28頁?，F(xiàn)病史（8）在華西心理衛(wèi)生中心門診調(diào)整治療

4、用藥藥物調(diào)整拉莫三嗪 50mg bid齊拉西酮 60mg bid 80mg qd喹硫平 0.2 qn奧氮平 5mg bid舍曲林 150mg qd 100mg bid氯硝西泮 1mg bid，2mg qn心得安 10mg tid安坦 4mgbid無改善10第10頁，共28頁。現(xiàn)病史（9）家人為進(jìn)一步治療，送我院住院。說自己有時被人控制做一些奇怪的動作說“現(xiàn)在我腦子里又有人喊我去上班，讓我去管理材料。”每個月都給單位領(lǐng)導(dǎo)寄工作計劃書自語、自笑，亂購物夜間睡眠差，上網(wǎng)看與業(yè)務(wù)有關(guān)的文件等，白天則睡覺。生活懶散11第11頁，共28頁。既往史吸煙史：2+年，平均每天抽煙60支，但每只煙多抽一兩口就丟掉

5、。無毒麻藥品攝入及飲酒史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史。過敏史：對芒果過敏，進(jìn)食芒果后面頰及唇部皮膚長紅疹，伴瘙癢。12第12頁，共28頁。個人史（1）生長發(fā)育母孕期無特殊。系家中獨女，足月順產(chǎn)，無宮內(nèi)窒息，無產(chǎn)傷。生長發(fā)育正常。教養(yǎng)方式父母溺愛，對于病人的絕大部分要求均予以滿足。13第13頁，共28頁。個人史（2）教育工作病人在校學(xué)習(xí)良好，與老師同學(xué)關(guān)系融洽，讀書期間未受處分。大專時因病休學(xué)一年。畢業(yè)后考入某事業(yè)單位，工作表現(xiàn)好，連續(xù)三年被評為優(yōu)秀，并在工作期間完成成人本科學(xué)歷。工作期間人際關(guān)系較好，遵守勞動紀(jì)律。目前因病2年3月未工作。病前性格性格外向，人際關(guān)系好，合群，喜歡音樂，與朋友一起玩

6、樂器。無特殊人格。14第14頁，共28頁。月經(jīng)生育史16，5/30，末次月經(jīng)2017.3.28，病人服用氨磺必利期間停經(jīng)，停藥并予以黃體酮治療后月經(jīng)恢復(fù)。無生育史。15第15頁，共28頁。家族史否認(rèn)兩系三代有精神疾病，自殺、自傷，吸毒，否認(rèn)家族遺傳病史。16第16頁，共28頁。體格檢查T36.7,P86次/分,R/20分,BP116/70mmHg心肺腹未見異常生理反射存在病理征陰性17第17頁，共28頁。精神檢查（1）病人在家屬陪同下自行步入病房。意識清楚，年貌相符，衣著適時整潔，接觸被動，檢查合作，定向力完好。對答切題，注意力集中，對工作人員友好。入院后能配合護(hù)理、治療。對疾病有部分自知力，

7、承認(rèn)自己需要治療，但對癥狀表現(xiàn)堅信不疑。18第18頁，共28頁。精神檢查（2）幻 聽“我在學(xué)校里面生病，當(dāng)時就是聽到同學(xué)都在議論我，說我的事情。他們上課也在說，背著我也說。”“我在家里聽到單位的上的同事用很尖銳的聲音說我們幫你說了好話，你欠我們的！”幻 視“我有時候能看到一些場景，比如東王母啊，蟠桃宴的場景?！?9第19頁，共28頁。精神檢查（3）被害妄想“我知道單位有個工作上的競爭對手，他整我，監(jiān)視我，害得我不能升職。他現(xiàn)在也在監(jiān)視我，他不安逸我?！北槐O(jiān)控感“我的手機(jī)、電腦都被人監(jiān)控了，我之前用電腦發(fā)郵件，我發(fā)的是單位的內(nèi)網(wǎng)郵件，但是保密局都知道了，也知道我發(fā)的郵件的內(nèi)容?！?0第20頁，共

8、28頁。精神檢查（3）思維插入“我和你們在說話，他們整了好多莫名其妙的思維在我腦子里面。有時我在思考海關(guān)政策方面的問題，也被他們弄了好多奇怪的思維在我腦子里。”被控制感“我的很多行為，比如我怪叫，跳，舌頭伸出口腔亂動，這些都不是我的行為，是他們（同事、親戚）借我的嘴巴、舌頭、身體做的，不是我的意思。你看剛才我怪叫，那聲音不是我的，明明就是我們單位的同事發(fā)出的，我控制不了。”21第21頁，共28頁。精神檢查（4）智能：一般常識、計算力好、記憶力、理解判斷能力及抽象概括能力均好22第22頁，共28頁。精神檢查（5）情感活動情感反應(yīng)適切，表情自然，能主動接觸周圍環(huán)境。意志行為意志活動有減退，病人生活懶散，個人生活自理需督促。行為異常，如突然的大叫、跳，將身體擺成“大”字型。23第23頁，共28頁。輔查檢查血常規(guī)：未見異常；心電圖：竇性心率，心電圖基本正常； 胸部DR：未見異常； 腦電圖、腦地形圖：邊緣狀態(tài)； 其余檢查入院前未查。24第24頁，共28頁。診斷：根據(jù)ICD-10診斷精神分裂癥。 Then what can we do?25第25頁，共28頁。思 考