醫(yī)學(xué)專(zhuān)題血管活性藥

1、 血管活性藥物在危重急癥的應(yīng)用12分 類(lèi)（1）受體激動(dòng)藥： 去甲腎上腺素，間羥胺， 去氧腎上腺素。 （2）、受體激動(dòng)藥: 腎上腺素，多巴胺 ，麻黃堿。 （3）受體激動(dòng)藥: 異丙腎上腺素，多巴酚丁胺后退13 去甲腎上腺素（noradrenaline , NA）【體內(nèi)過(guò)程】口服不產(chǎn)生吸收作用，因迅速被腸液破壞； 不肌注和皮下注射，因強(qiáng)烈血管收縮，可引起局部組織缺血壞死； 臨床上一般采用靜脈給藥。第二節(jié) 腎上腺素受體激動(dòng)藥4【作用機(jī)制】 激動(dòng)11受體 對(duì)2受體無(wú)作用 激動(dòng)突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放5【藥理作用】1.血管 激動(dòng)血管1受體,使血管收縮,主要是小動(dòng)脈、小靜脈血管收縮 血管收縮強(qiáng)度

2、順序是： 皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管6冠狀血管舒張，血流量增加心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強(qiáng)的冠狀血管舒張作用 血壓升高，提高了冠脈灌注壓力 激動(dòng)突觸前膜2受體72.心臟 激動(dòng)心臟1受體，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常3.血壓 小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大 大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小8 間羥胺（metaraminol，阿拉明，aramine）作用與NA相似，但作用較弱，維持時(shí)間長(zhǎng)。 （1）直接激動(dòng)受體，對(duì)1受體作用弱； 可促使NA的釋放，所以有直接作用和間接作用。

3、（2）不易被MAO破壞，故作用時(shí)間長(zhǎng)。 可作為NA的代用品 主要用于：休克早期，術(shù)后或腰麻后的休克9去氧腎上腺素（苯腎上腺素）甲氧明（甲氧胺）1. 作用與NA相似，但較弱，維持時(shí)間長(zhǎng)。2. 臨床應(yīng)用： （1）抗休克（少用，因可減少腎血流量）（2）防止麻醉時(shí)的低血壓。 （3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。原因：通過(guò)血壓升高，反射性興奮迷走神經(jīng)，使心率減慢。（4）擴(kuò)瞳。機(jī)制：激動(dòng)瞳孔開(kāi)大肌上受體。特點(diǎn)：作用快，維持時(shí)間短，可作為快速、短效擴(kuò)瞳藥。10腎上腺素 (adrenaline, Ad； epinephrine,EPi) 腎上腺髓質(zhì)：Ad 85%，NA15% NA AD 藥用AD為腎上腺髓質(zhì)提取或人工

4、合成品苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶第三節(jié) 、 腎上腺素受體激動(dòng)藥后退111【體內(nèi)過(guò)程】 口服：大部分被腸液破壞，吸收后在腸黏膜、肝內(nèi)破壞，故口服達(dá)不到有效血藥濃度。 皮下注射：因局部血管收縮而吸收慢，維持時(shí)間 1小時(shí)左右。 肌肉注射：吸收快，維持10-30分鐘。12【藥理作用】 作用機(jī)制：激動(dòng)1=1= 2受體心臟 激動(dòng)1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)13血管 不同部位血管平滑肌細(xì)胞上、受體分布密度不同。 皮膚黏膜血管：收縮最明顯。 內(nèi)臟血管，尤其腎血管：收縮明顯。 骨骼肌血管：擴(kuò)張（受體占優(yōu)勢(shì)）。 腦和肺血管

5、：作用弱，有時(shí)由于血壓升高而被動(dòng)擴(kuò)張。 冠狀血管：擴(kuò)張（激動(dòng)冠狀血管 2受體；心臟興奮，代謝產(chǎn)物增加引起）。14血壓 小劑量AD： 收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加 ；舒張壓不變或下降，脈壓差變大，這是因?yàn)楣趋兰⊙軘U(kuò)張，抵消或超過(guò)皮膚粘膜血管收縮 大劑量AD； 收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因?yàn)槠つw粘膜血管收縮超過(guò)骨骼肌血管擴(kuò)張。15平滑肌 支氣管：強(qiáng)大的舒張作用。收縮支氣管黏膜血管，降低毛細(xì)血管通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫。抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過(guò)敏物質(zhì)。胃腸平滑肌張力降低。膀胱平滑肌逼尿肌舒張（2受體）括約肌收縮（受體）可引起排尿困難和尿潴留。16中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腎上腺素不易透

6、過(guò)血腦屏障，治療量時(shí)一般無(wú)明顯中樞興奮現(xiàn)象，大劑量時(shí)出現(xiàn)中樞興奮癥狀，如激動(dòng)、嘔吐、肌強(qiáng)直，甚至驚厥等。 代謝 代謝增強(qiáng)，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。17【臨床應(yīng)用】心臟驟停:心室內(nèi)注射 過(guò)敏性休克：AD首選 過(guò)敏性休克：血壓下降，支氣管收縮，粘膜水腫，過(guò)敏介質(zhì)釋放，呼吸困難 機(jī)制：激動(dòng)激動(dòng)1、1受體，血壓升高 激動(dòng)激動(dòng)2受體，支氣管擴(kuò)張，抑制過(guò)敏 介質(zhì)釋放，呼吸困難改善18支氣管哮喘:支氣管哮喘急性發(fā)作強(qiáng)大的支氣管平滑肌松弛作用。 支氣管黏膜血管收縮，有利于消除黏膜水腫，有利于通氣。 有一定抗過(guò)敏作用。 主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作。 與局麻藥配伍 ：作用：延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間；減少

7、吸收中毒。注意：手指、足趾、陰莖等手術(shù)不加腎上腺素，以免影響局部血液循環(huán)局部止血：鼻黏膜及齒齦出血 治療青光眼 19【不良反應(yīng)及禁忌癥】量大可致心律失常，血壓升高，頭痛等禁用于：高血壓、腦動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病、 糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。20多巴胺（dopanine ,DA）【體內(nèi)過(guò)程】 因口服在腸和肝破壞，一般采用靜脈注射。 在體內(nèi)迅速被COMT和MAO破壞，作用時(shí)間短。 不易透過(guò)血腦屏障，幾無(wú)中樞作用。 21多巴胺（dopanine ,DA）【藥理作用】可激動(dòng)、和DA受體。1. 心臟：激動(dòng)心臟1受體作用比 Ad 弱，一般不易產(chǎn)生心律失常。 2. 血管：（1）激動(dòng)受體，對(duì)2受體作用弱。

8、（2）腎血管、腸系膜及冠狀血管擴(kuò)張，這是由于激動(dòng)這些部位上的DA受體。 注意：劑量較大通過(guò)激動(dòng)受體引起血管收縮作用 超過(guò)血管舒張作用。 223. 血壓：低濃度：收縮壓上升；舒張壓變化不大或稍升高高濃度：收縮壓與舒張壓均升高。 4. 腎臟激動(dòng)腎血管的DA受體使血管擴(kuò)張，腎血流增加；另外可抑制腎小管對(duì)鈉離子再吸收，所以可使尿量增加。大劑量：激動(dòng)腎血管受體引起血管收縮，使腎血流量減少。23多巴胺（dopanine ,DA）【臨床應(yīng)用】抗休克：各種休克，如感染中毒性休克、心源性休克及出血性休克等。尤其對(duì)伴有心功能降低，尿量減少而血容量已補(bǔ)充的休克較好。 急性腎功能衰竭：與利尿劑合用療效較好。24【不良

9、反應(yīng)】 治療量一般較輕，如惡心、嘔吐等。 劑量大或靜滴過(guò)快可引起心律失常，腎血流減少，腎功能下降等，一旦發(fā)生：及時(shí)減量或停藥。 必要時(shí)可用酚妥拉明。25麻黃堿(ephedrine) 麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿，現(xiàn)已人工合成 基本作用與Ad相似，其特點(diǎn)為： 性質(zhì)穩(wěn)定，可口服 作用溫和而持久 中樞興奮作用強(qiáng) 易產(chǎn)生快速耐受性26作用機(jī)制： （1）直接激動(dòng)、受體 （2）促進(jìn)NA的釋放發(fā)揮間接作用應(yīng)用：（1）支氣管哮喘：預(yù)防或輕癥治療 （2）鼻黏膜充血引起的鼻塞 （3）防止某些低血壓 （4）緩解蕁麻疹等皮膚黏膜癥狀27偽麻黃堿（pseudoephedrine） 麻黃堿的立體異構(gòu)物，作用與麻黃堿相

10、似，升壓作用和中樞作用較弱?？诜孜?，不易被MAO代謝，大部分以原形經(jīng)腎排泄，t1/2約數(shù)小時(shí)。主要用于鼻粘膜充血。后退128異丙腎上腺素(isoprenaline, ISO) 【體內(nèi)過(guò)程】 1.口服吸收無(wú)效，口服后在腸粘膜與硫酸基結(jié)合而失活；2.氣霧劑吸入給藥，吸收較快； 3.舌下給藥，舌下靜脈叢吸收 ；4.靜脈滴注給藥，因不被MAO所代謝，作用時(shí)間較長(zhǎng)。 第四節(jié) 腎上腺素受體激動(dòng)藥29異丙腎上腺素(isoprenaline, ISO) 【藥理作用】作用機(jī)制： 激動(dòng)1=2，對(duì)受體無(wú)作用心臟 激動(dòng)1受體，其作用比NA、AD強(qiáng), 但不易引起心律失常30血管 激動(dòng)骨骼肌血管2受體，血管擴(kuò)張；冠狀

11、血管擴(kuò)張，血流量增加 血壓 興奮心臟，收縮壓升高；骨骼肌血管，舒張壓下降，總體反應(yīng)為血壓下降 擴(kuò)張支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌2受體，支氣管舒張；抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放31【臨床應(yīng)用】支氣管哮喘：用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作，舌下或氣霧給藥 房室傳導(dǎo)阻滯:治療房室傳導(dǎo)阻滯 ，舌下或靜脈滴注給藥 心臟聚停:比AD作用強(qiáng)，心室內(nèi)注射感染性休克:應(yīng)補(bǔ)足血容易32【不良反應(yīng)】1.心悸、頭暈 2.心律失常，嚴(yán)重時(shí)心動(dòng)過(guò)速，甚至心室顫動(dòng) 禁用于冠心病，心肌炎及甲亢33多巴酚丁胺(dobutamine)藥用為人工合成品，口服無(wú)效，靜脈給藥右旋體： 阻斷1受體，激動(dòng)受體 左旋體：激動(dòng)1受體，對(duì)受體激動(dòng)作用弱1受體激動(dòng)藥34

12、【作用機(jī)制】選擇性激動(dòng)1受體，為1受體激動(dòng)藥，加強(qiáng)心收縮力和增加心輸出量 對(duì)2受體作用很弱，對(duì)1受體幾無(wú)作用 與ISO比較，多巴酚丁胺正性肌力作用顯著，不增加心肌氧耗和心動(dòng)過(guò)速35【臨床應(yīng)用】1.心力衰竭：心肌梗塞引起的心力衰竭 特點(diǎn):是選擇性激動(dòng)1受體，增加心收縮力和心輸出量，改善心臟泵功能的同時(shí)，很少影響心率和心肌氧耗增加。這是多巴酚丁胺治療心力衰竭的主要依據(jù)； 因此，ISO不能用于心力衰竭 2.抗休克36【不良反應(yīng)】可引起血壓升高、心悸、頭痛、氣短等不良反應(yīng) 劑量過(guò)大時(shí)，偶可引起心律失常和增加心肌氧耗372受體激動(dòng)藥-見(jiàn)平喘藥后退138 血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：

13、（1）對(duì)血管緊張度的影響；（2）對(duì)心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)。臨床上常將此類(lèi)藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。 以藥物臨床實(shí)際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑三類(lèi)，由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中兼具升降血壓和增強(qiáng)心肌收縮力。39第二節(jié)血管加壓藥的臨床應(yīng)用 血管加壓藥物多屬擬腎上腺素藥物，包括內(nèi)源性兒茶酚胺和擬交感胺。多數(shù)ICU病人需要這類(lèi)藥物治療，但常見(jiàn)不合理應(yīng)用現(xiàn)象。合理應(yīng)用的前提是理解調(diào)控心臟、血管、支氣管及胃腸道平滑肌張力的腎上腺素能受體（AR）的分類(lèi)、分布和生理功能。 40 AR主要分為三種，即a-AR（a1-和a2

14、-AR）、 -AR（1-和2-AR）和多巴胺能受體（DA1和DA2）。 41 1-AR存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，激活后主要引起小動(dòng)脈收縮，1-AR激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)，而2-AR的激活引起血管擴(kuò)張和支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛，腎臟2-AR激活后自球旁器釋放的腎素增加； 42 冠狀動(dòng)脈共有a-和-AR，前者主要分布于較大的心臟外冠狀動(dòng)脈，激活后導(dǎo)致冠脈收縮或痙攣，而后者主要分布于冠狀動(dòng)脈樹(shù)中較小的阻力血管，激活后一般引起冠脈擴(kuò)張；DA1受體激活引起腎臟、冠脈、腦和腸系膜血管擴(kuò)張，具有利鈉效應(yīng)，而DA2受體激活增加交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。43 血管加壓藥

15、物主要通過(guò)興奮-腎上腺素能受體，使周?chē)苁湛s，動(dòng)脈壓上升，危重病救治中主要將這一類(lèi)藥用于抗休克。該類(lèi)藥物多數(shù)兼具-腎上腺素能受體或其他受體激動(dòng)作用，因而作用多樣化。44 一.多巴胺（Dopamine） 為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。45 (一)藥理作用 多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、-腎上腺素能受體激動(dòng)作用，生理狀態(tài)下通過(guò)a-受體和-受體作用于心血管系統(tǒng)，也可以釋放神經(jīng)末梢內(nèi)的去甲腎上腺素作用于周?chē)?，但這一縮血管作用多被多巴胺受體2活性抵抗，因此，生理狀態(tài)下多巴胺既是強(qiáng)有力的腎上腺素能樣受體激動(dòng)劑，也是強(qiáng)有力的周?chē)芏喟桶肥荏w激動(dòng)劑，其受體激活作用呈

16、劑量依賴性：46 1小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動(dòng)脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。47 2中等劑量（5-15ug/kg.min）主要起1-受體、2-受體激動(dòng)作用，其正性肌力作用通過(guò)提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時(shí)使心率（HR）加快，但不是主要因素。此劑量范圍很少引起全身血管阻力（SVR）改變。48 3大劑量（20ug/kg.min）使用時(shí)，a1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，全身血管阻力(SVR)增高，靜脈容積減少，血壓升高；

17、腎動(dòng)脈開(kāi)始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，a-受體強(qiáng)烈興奮，可逆轉(zhuǎn)其腎、腸系膜等血管擴(kuò)張作用，使其血流量減少，同時(shí)使心率加快，甚至引起心律失常。25ug/kg.min的劑量其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類(lèi)似于去甲腎上腺素。49 （二）臨床應(yīng)用 臨床上充分利用其劑量-作用關(guān)系。多用于： 1各種類(lèi)型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補(bǔ)充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周?chē)軘U(kuò)張，常選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。50 目前對(duì)小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)也不一致，最近，國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000指出小劑量多巴胺盡管有時(shí)增加尿

18、量，但不代表腎小球?yàn)V過(guò)率的改善，因而不建議以此治療急性腎功能衰竭少尿期。51 2心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓。而在心臟復(fù)蘇時(shí)合用多巴胺（15ug/kg.min） 3心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時(shí)有正性肌力作用，同時(shí)無(wú)明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動(dòng)脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。52 4機(jī)械通氣時(shí)的輔助治療。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質(zhì)血流量減少，多巴胺治療能逆轉(zhuǎn)這一情況，故有良好的預(yù)防和治療腎功能不全的作用。53 （三）劑量與用法根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注射。由于該藥半衰期短，應(yīng)持

19、續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下按心功能、血壓等變化調(diào)節(jié)劑量。治療休克時(shí)，一般起始劑量為5-10ug/kg.min，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數(shù)改善。54 二腎上腺素（Adrenaline），又名副腎素（Epinephrine）為內(nèi)源性兒茶酚胺。（一）藥理作用兼具a-和-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起-AR興奮，中等劑量時(shí)a-AR效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng)。55 1小劑量（0.03-0.06ug/kg.min）使用時(shí)，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。2中等劑量（0.06-0.09ug/kg.min）使用時(shí)，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收

20、縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。3較大劑量時(shí)，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動(dòng)脈血流量；興奮1-受體，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。56 4興奮2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)，具有抗過(guò)敏作用。5使心肌舒張期自動(dòng)去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。 57（二）臨床應(yīng)用1心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救，主要治療作用機(jī)制是其a-AR興奮作用，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布效應(yīng)保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復(fù)蘇成功

21、率。但心臟復(fù)蘇時(shí)的最佳應(yīng)用劑量一直存有爭(zhēng)議。國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2005不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素。58 2對(duì)有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。 3過(guò)敏性休克：腎上腺素能迅速改善過(guò)敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。4支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。5粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。59（三）副作用可致嚴(yán)重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。60 三去甲腎上腺素（No

22、radrenaline）為內(nèi)源性兒茶酚胺。（一）藥理作用主要興奮a-受體，對(duì)阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，是一強(qiáng)效外周血管收縮劑，升高SVR，尚顯著收縮腎血管。其1-AR興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用；無(wú)2-AR作用。61 1各類(lèi)難治性休克的外周血管擴(kuò)張，對(duì)其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。常見(jiàn)于感染性休克病人，難治性低血壓伴SVR降低（低排低阻型）。國(guó)外臨床研究表明在容量復(fù)蘇效果差的感染性休克病人中聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺（10-20ug/kg.min）+多巴胺（10-15ug/kg.min）+去甲腎上腺素（0.05-1ug/kg.min），可明顯改善心功能，增加組織灌注

23、和氧輸送，降低死亡率。2嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。3應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。62（三）劑量與用法常以公斤體重X0.03 需血壓監(jiān)測(cè)，并與血管擴(kuò)張劑合用以減輕臟器灌注不良。（四）副作用長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。63 六血管加壓素(vasopressin)非擬腎上腺素藥，實(shí)際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。（一）藥理作用給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時(shí)，通過(guò)直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周?chē)苁湛s作用，但對(duì)冠脈和腎動(dòng)脈的收縮作用較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用。64 （二）適應(yīng)證1心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備

24、選藥物。指南2005指出，血管加壓素和腎上腺素對(duì)短時(shí)間心臟停搏的CPR效果相似，而對(duì)于心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)、基本生命支持反應(yīng)差的病人，前者的效果特別好，原因在于酸血癥時(shí)腎上腺素縮血管作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。CPR時(shí)使用劑量有報(bào)道為40U靜推，無(wú)效可重復(fù)應(yīng)用。2感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時(shí)可考慮應(yīng)用，以維持血流動(dòng)力學(xué)。3治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。 4.臟器出血、滲血伴休克。65（三）副作用有報(bào)道應(yīng)用血管加壓素復(fù)蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減少，冠狀動(dòng)脈缺血，胃腸蠕動(dòng)增快等。66 第三節(jié) 正性肌力藥物(Positive Inotropic Agents) 具有血管活性的正

25、性肌力藥包括能興奮1-AR的擬腎上腺素類(lèi)藥物和磷酸二酯酶抑制劑。另一類(lèi)應(yīng)用較多的正性肌力藥為洋地黃類(lèi)。67 一多巴酚丁胺（Dobutamine）為多巴胺的前體，是合成的兒茶酚胺。（一）藥理作用包括D-異構(gòu)體和L-異構(gòu)體，前者為選擇性b1-受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)，降低肺小動(dòng)脈楔壓，同時(shí)反射性降低SVR；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。尚能輕度興奮2-受體和a1-受體，但常用劑量下周?chē)鷦?dòng)脈收縮作用極為微弱。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。68（二）臨床應(yīng)用臨床上多利用其強(qiáng)心作用。多用于：1充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血

26、流動(dòng)力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓下降，尿量增加。2心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量。4感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)。69（三）劑量與用法常用2.5-10ug/kg.min，最大劑量不宜超過(guò)30ug/kg.min。70 二米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinone and amrinone)屬非甙、非兒茶酚胺類(lèi)的強(qiáng)心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強(qiáng)心藥。氨力農(nóng)，米力農(nóng)和依諾昔酮（一）藥理作用選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心

27、肌收縮力；其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過(guò)增強(qiáng)等容舒張性）和肺動(dòng)脈壓。因此，本品應(yīng)用時(shí)在心肌收縮力增強(qiáng)的同時(shí)，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心臟變時(shí)效應(yīng)小，一般不引起心率加快。71（二）臨床應(yīng)用1，強(qiáng)心苷起效慢，治療劑量范圍窄，容易發(fā)生中毒2，兒茶酚胺類(lèi)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，且常引起心律失常不良反應(yīng)。3，磷酸二酯酶抑制劑既有正性變力作用，又有擴(kuò)血管作用，也有人稱(chēng)之為變力擴(kuò)血管藥72（三）劑量與用法氨力農(nóng)靜注用量為0.5-2mg/kg，以0.2mg/min速度輸入為宜；米力農(nóng)靜注時(shí)一般首先在10分鐘內(nèi)給

28、予負(fù)荷劑量50mg/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1mg/kg.min。73 三洋地黃類(lèi)（digitalis）根據(jù)作用強(qiáng)度快慢和維持時(shí)間長(zhǎng)短可分為三類(lèi)：慢效類(lèi)：洋地黃、洋地黃毒甙等，中效類(lèi)：如地高辛、甲基地高辛等，速效類(lèi)：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。急癥危重病人常選用速效類(lèi)強(qiáng)心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。74 （一）藥理作用洋地黃類(lèi)藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過(guò)心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到強(qiáng)心作用；另

29、外，洋地黃通過(guò)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。75（二）臨床應(yīng)用1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。2對(duì)非洋地黃類(lèi)藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。76（三）劑量與用法首次0.4-0.8mg，2-4小時(shí)后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時(shí)劑量宜小，而抗快速性心律失常時(shí)用量宜大。77 （四）副作用和注意事項(xiàng)1洋地黃類(lèi)治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表

30、現(xiàn)多樣化，涉及各類(lèi)心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時(shí)臨床上很難鑒別洋地黃過(guò)量中毒抑或用量不足。2不合理使用引起心動(dòng)過(guò)緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。3急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。4洋地黃類(lèi)忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。78 第四節(jié) 血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用 臨床上危重病患者多合并各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗托菘耍∏榘l(fā)展到一定階段，一些常規(guī)治療往往難以奏效。近年來(lái)，病理生理學(xué)研究的不斷深入和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷完善，為血管擴(kuò)張劑應(yīng)用于臨床救治這些危重病癥提供了理論依據(jù)和

31、安全保障。血管擴(kuò)張劑用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病癥，是臨床治療學(xué)的一大飛躍。79 一、常用血管擴(kuò)張劑分類(lèi)根據(jù)藥物血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)將血管擴(kuò)張劑分為擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、擴(kuò)張靜脈為主和均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈三類(lèi)二、血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭（一）適應(yīng)證，包括：1難治性心力衰竭：常為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病進(jìn)入晚期階段，由于大面積心肌嚴(yán)重受損，心臟機(jī)械作功障礙，采用一般心衰治療難以奏效。2急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。3心臟術(shù)后心泵衰竭，等。80 （二）作用機(jī)理 血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前負(fù)荷和降低后負(fù)荷。通過(guò)增加靜脈容量，來(lái)降低心室充盈壓，就能減輕肺靜脈充血，從而改善心力

32、衰竭癥狀。 81 心力衰竭時(shí)后負(fù)荷增高包括主動(dòng)脈和主動(dòng)脈流出道阻抗和系統(tǒng)性血管阻力的增高，使收縮期心室壁應(yīng)力增加，惡化心臟收縮功能，此時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的血管擴(kuò)張劑，降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，即能改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。82 1.硝酸鹽類(lèi)血管擴(kuò)張劑 盡管該類(lèi)藥是臨床實(shí)踐中最老的擴(kuò)血管藥之一，但對(duì)治療心力衰竭很有作用。這類(lèi)藥導(dǎo)致血管平滑肌松弛的細(xì)胞機(jī)制才認(rèn)識(shí)10年余，目前認(rèn)為這類(lèi)藥類(lèi)似于一氧化氮及其類(lèi)似物的作用。每一種硝酸酯擴(kuò)血管藥的藥物學(xué)活性取決于其在血液和血管組織中生物轉(zhuǎn)化成一氧化氮。83 （1）硝普鈉 一種有效的靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)

33、荷。由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，通常通過(guò)調(diào)節(jié)低速能迅速達(dá)到理想和預(yù)期的血流動(dòng)力學(xué)作用。由于這些原因，硝普鈉常用于重癥監(jiān)護(hù)情況下，當(dāng)患者的血壓尚能維持腦、冠狀動(dòng)脈和腎灌注時(shí)，處理急性失代償性心力衰竭，在以心排出量降低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人中，靜脈滴注硝普鈉將特別有效。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，硝普鈉常被用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個(gè)起始療法。起始滴速一般為0.3g/kgmin，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。硝普鈉最常見(jiàn)的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長(zhǎng)期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。84 （2）有機(jī)硝酸鹽由于對(duì)心外膜冠狀血管相

34、對(duì)選擇性的擴(kuò)血管作用，有機(jī)硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過(guò)改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。85 2鈣通道拮抗劑 硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周?chē)?dòng)脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。863腎素血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑卡托普利和依那普利 為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，通過(guò)降低血漿中血管緊張素和醛固酮水平以減輕心臟前、后負(fù)荷。初劑偶可引起血壓突然下降，尤其在血管內(nèi)容量不足的病人，因此，使用時(shí)建議以小劑量短效藥開(kāi)始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg），對(duì)明顯左心功能不全或已接受大劑量利尿劑的病人開(kāi)始應(yīng)用這類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)小心。 87 值得注意的是，由于這一類(lèi)藥對(duì)腎臟出球小動(dòng)脈張力的選擇性作用，它們和其他血管擴(kuò)張劑不同，限制了腎臟對(duì)腎小球灌注壓自主調(diào)節(jié)從而維持腎小球?yàn)V過(guò)的能力，因此，對(duì)于心排量或血壓