體位性低血壓35265-課件

1、體位性低血壓 -如何獲得最佳的心腦保護(hù)黨 愛 民中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院診斷 體位性低血壓（Postural Hypotension, PH）或直立性低血壓（Orthostatic Hypotension, OH）體位由臥位變換為直立后3分鐘內(nèi)收縮壓下降大于20mmHg，或舒張壓下降大于10mmHg，伴或不伴癥狀（ 1996，AAS&AAN；）血壓降低幅度略低于標(biāo)準(zhǔn)但伴有癥狀者（2003 ， JNC7）較長時(shí)間（1015分鐘）后血壓持續(xù)而緩慢的下降的患者，并出現(xiàn)頭暈或暈厥檢查時(shí)間JNC7 及2007年歐洲高血壓指南均強(qiáng)調(diào)在對(duì)老年、糖尿病患者診療的過程中，應(yīng)測(cè)量坐位及立位血壓 ，以及早發(fā)

2、現(xiàn)OH患者流行病學(xué)資料OH發(fā)病率隨著年齡增長而增加，老年人群患病率從433不等高血壓、糖尿病人群中OH更多見，尤其是服用多種降壓藥的患者我國正步入老齡社會(huì)，2007年底60歲以上人口1.53億；高血壓患者超過2億，糖尿病患者超過3千萬正常體位變換時(shí)血壓的調(diào)節(jié)體位變換回心血量下降 心輸出量下降刺激大血管容量感受器、壓力感受器 心血管中樞整合傳入信息動(dòng)脈和靜脈血管收縮、心率加快、心臟收縮力增加 心臟輸出量增加適應(yīng)體位的改變維持正常血壓血壓調(diào)節(jié)失常后果上述任何一種自身調(diào)節(jié)機(jī)制失常，或藥物影響，即可出現(xiàn)血壓下降，各臟器灌注減少其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)供血不足尤為敏感，可導(dǎo)致乏力、眩暈、認(rèn)知障礙等癥狀，甚至?xí)?/p>

3、厥 可導(dǎo)致冠脈灌注不足OH機(jī)制及常見原因心臟功能障礙 心衰、心律失常等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全 老齡、糖尿病、藥物、酒精中毒、 其他 神經(jīng)疾病血容量不足反射調(diào)節(jié)功能障礙神經(jīng)源性非神經(jīng)源性藥物原發(fā)性心源性降壓藥 急性/亞急性家族性自主神經(jīng)功能異常主動(dòng)脈狹窄 、阻滯劑 慢性自主神經(jīng)衰竭心肌梗死利尿劑 單純性自主神經(jīng)衰竭快速型心律失常鈣拮抗劑 Parkinson病伴自主神經(jīng)衰竭緩慢型心律失常 ACEI等 心肌炎單胺氧化酶抑制劑繼發(fā)性心包炎大麻脊髓病變?nèi)萘坎蛔憧菇箲]劑周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變靜脈淤血交感神經(jīng)阻滯劑 維生素 B12或葉酸缺乏 大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)三環(huán)類抗抑郁劑 HIV/AIDS 發(fā)熱血管擴(kuò)張藥 酒精性多發(fā)性

4、神經(jīng)病 炎熱環(huán)境、熱水浴長春新堿 淀粉樣變性 餐后麻醉藥 糖尿病自主神經(jīng)病變 長時(shí)間立、臥位胰島素 格林巴利綜合癥 腎功能衰竭其他 腦干病變OH 常見人群老年合并高血壓，心衰，冠心病的患者糖尿病自主神經(jīng)病變患者臨床癥狀 腦部癥狀 心、腎及其他癥狀 眩暈 視力障礙心臟 心絞痛 視力模糊腎臟 灰朦 少尿 管狀視野 其他 盲點(diǎn)、短暫性黑朦 頸項(xiàng)部疼痛 色覺障礙 腰背部麻木、疼痛意識(shí)障礙認(rèn)知障礙 無力、嗜睡疲乏跌倒暈厥OH 危害前瞻性研究證明OH是腦卒中的危險(xiǎn)因素OH帶來的低血壓，可降低冠脈灌注，增加心血管事件發(fā)生OH的嚴(yán)重程度與早逝、摔傷和骨折呈強(qiáng)相關(guān)Honolulu 研究顯示70歲以上老人中，OH

5、占7%；死亡率增加64%引起暈厥的常見原因之一JAMA 2003,289:2560-2572; Hypertens 2000,35:1021-1024Circulation 1998；98：2290-22295Stroke 2000；31：2307-2313ARIC 研究 ( 19871996 ) (The Atherosclerosis Risk in Communities) 美國一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共入選15792評(píng)價(jià)Systolic OH Diastolic OH Consensus OH與心腦血管危險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)OH是腦卒中的危險(xiǎn)因子，增加患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)Stroke 2000, 31：230

6、7-2313ARIC 研究 OH與缺血性卒中病例n缺血性卒中發(fā)生NO.%至發(fā)生卒中時(shí)隨訪時(shí)間Consensus OH Absent11174151(1.4)5.12 Present53327(5.1)*4.77Systolic OH Absent11245152(1.4)5.12 Present46226(5.6)*4.75Diastolic OH Absent11538169(1.5)5.09 Present1699(5.3)*4.61SBP drop20 mm Hg (systolic OH), DBP drop 10 mm Hg (diastolic OH), or either (co

7、nsensus OH)*p0.001OH與冠心病ARIC 同時(shí)研究了12433中年黑人和白人，平均隨訪期為6年，觀察冠心病的發(fā)病率和OH的關(guān)系OH在入選人群中發(fā)病率為5%，并隨著年齡增加而增加，在冠心病患者人群中發(fā)病率也有增加OH 增加冠心病風(fēng)險(xiǎn) (風(fēng)險(xiǎn)比 3.49, 95% CI 2.58- 4.73). 調(diào)整年齡、種族、性別等條件后仍然有意義 (風(fēng)險(xiǎn)比 1.85, 95% CI 1.31-2.63)Am J Hypertens 2000, 13: 571578 體位性低血壓與心肌梗死危險(xiǎn)芬蘭的一項(xiàng)研究，共入選792名養(yǎng)老院的老人發(fā)現(xiàn)直立后1分鐘舒張壓下降大于8mmHg的患者是發(fā)生心梗強(qiáng)預(yù)測(cè)

8、因子，在調(diào)整心梗史、糖尿病、用藥史后，心梗風(fēng)險(xiǎn)比仍為 2.00（ 1.11-3.59）Journal of Internal Medicine 2004, 255: 486493研究人群OH患者基本特征心肌梗死放生與OH-D的關(guān)系OH-D18mmHgOH-D18mmHgP=0.01MI相對(duì)危險(xiǎn)與站立1分鐘時(shí)DBP降低的關(guān)系4年隨訪中無MI與OH-D1 8mmHg或8mmHg的關(guān)系體位性低血壓與糖尿病人心血管危險(xiǎn) 另一項(xiàng)研究調(diào)查了 868 其中 98 位為糖尿病患者糖尿病患者OH-D1的發(fā)生率為9% ，非糖尿病人群OH發(fā)生率為 6% （P = 0.157）； OH-S3, 29% vs 18%

9、(P = 0.014)在調(diào)整年齡、性別、心梗史、吸煙、收縮壓因素后， OH-D1心血管風(fēng)險(xiǎn)比為 3.69 (95% CI 1.548.84), OH-S3 為 2.70 (1.166.29)糖尿病患者合并OH具有更高的心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病神經(jīng)病變可能是這一現(xiàn)象的原因Diabetes research and clinical practice 2005, 67:163-166體位性低血壓與死亡率Honolulu 心臟研究 Circulation 1998,98:2290-2295Honolulu Heart Program cohort (n3522).體位性低血壓在不同年齡組的患病率死亡

10、率與OHOH無有研究病人數(shù)3279243總死亡數(shù)42152死亡時(shí)平均隨訪時(shí)間, 年3.373.19未調(diào)整的死亡,千人年38.267.2年齡調(diào)整的死亡,千人年38.656.6Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohortP=0.0001存活率與OHAge-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Change, test for linear tr

11、end死亡率與OH-S變化的劑量反應(yīng)關(guān)系P0.001Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-D Change, test for linear trend, P=0.075; comparison of the first 4 groups of change in DBP with the last 2 groups, P=0.011 死亡率與OH-S變化的劑量反應(yīng)關(guān)系 P=0.075血壓與心梗的風(fēng)險(xiǎn) Acute myocardial INfarction Trial (VALIANT)發(fā)現(xiàn)心梗后過高或過

12、低（收縮壓100mmHg)的血壓均增加心血管事件Hypertension. 2008;51:48-54Can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous Ann Intern Med. 2006; 144: 884893 血壓與心腦過低的收縮壓和舒張壓可能不利于心腦血管灌注，但其臨界值尚需循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步證據(jù)OH增加了卒中、心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于老年、糖尿病、高血壓合并OH的患者應(yīng)給予更多的關(guān)注對(duì)策早期篩查出OH患者治療過程中測(cè)量臥立位血壓，重視患者早期的腦供血不足的癥狀，及早處理OH原發(fā)病的治療，調(diào)整降壓及擴(kuò)血管藥，結(jié)合OH的非藥物治療對(duì)大多數(shù)患者有效嚴(yán)重的患者需藥物治療治療治療目標(biāo) 消除癥狀、使其影響最小化，減少血壓下降幅度； 預(yù)防OH教育及非藥物治療措施是治療的基石病因治療治療措施 非藥物治療：擴(kuò)張循環(huán)血量、避免靜脈淤血、改善心血管神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性 調(diào)整降壓藥及擴(kuò)血管藥物劑量、用法，適當(dāng)增加鹽和水的攝入，物理運(yùn)動(dòng)療法 ，浴療、訓(xùn)練 藥物治療：鹽皮質(zhì)激素類藥物氟氫可的松，直接或間接擬交感神經(jīng)藥腎上腺素能1受體激動(dòng)劑甲氧胺福林、間接擬交感神經(jīng)藥 育亨賓，其他 促紅細(xì)胞生