硬膜下血腫講解學(xué)習(xí)

1、硬膜下血腫精品文檔硬膜下血腫【病因病理】.硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見，約占 50%-60%,根據(jù)血腫出現(xiàn)癥 狀時(shí)間分為急性、亞急性和慢性3種。.大多數(shù)血腫主要來源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。.血腫形成時(shí)多為新鮮血液或柔軟血凝塊，3天內(nèi)逐漸變成硬凝塊并與腦膜粘著，2周內(nèi)凝塊逐漸液化，肉芽組織逐漸長入腦膜粘著面，逐步機(jī)化

2、，其硬膜粘著面形成血腫外膜，蛛 網(wǎng)膜粘著面形成血腫內(nèi)膜，內(nèi)外膜將血腫包裹。【臨床表現(xiàn)】硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂傷。因此常有嚴(yán)重意識(shí)障礙、 昏迷加深或清醒后昏迷、單側(cè)瞳孔散大和其他腦壓迫癥狀。并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)生命機(jī)能衰 竭的癥狀?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】.CT表現(xiàn)：CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。在CT平掃上，血腫的密度直接與血紅蛋白含量有關(guān)。在急性期及亞急性期，傷后血腫多呈新鮮血液或軟血凝塊，3天內(nèi)血液 凝固，血漿吸收，血紅蛋白濃縮。因此，此期均有典型CT表現(xiàn)，主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達(dá)70HU -80HU,體積大，也可以 表現(xiàn)為雙凸形高密度影。部

3、分可為 混雜密度影，有的可出現(xiàn)液-液平面，即高密度血凝塊沉于血腫下部或溶血后含鐵血紅蛋白 下沉所致。在慢性期和亞急性后期，由于血紅蛋白的溶解和吸收，血腫密度隨時(shí)間逐漸減低，彳后1周-2周變?yōu)榈让芏?，傷?1個(gè)月變?yōu)榈兔芏扔啊Ｔ鰪?qiáng)掃描腦表面的小血管增強(qiáng) 而使密度血腫襯托更為 清楚，4h-6h后延遲掃描，約 40%患者血腫邊緣出觀點(diǎn)狀或線狀 強(qiáng)化，為包膜或血腫相鄰腦表面充血強(qiáng)化所致，從而顯示血腫輪廓。無論急性期/亞急性還是慢性期的硬膜下血腫，均伴有腦挫裂傷或腦水腫，在CT片上均有占位效應(yīng)。因其在 CT片上僅是占位效應(yīng)，表現(xiàn)為病變側(cè)灰白質(zhì)界限內(nèi)移，腦溝消失，腦室普遍受壓變形，甚至消失，中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)

4、移位。.MR表現(xiàn)：硬膜下血腫的 MRI信號改變，隨著血腫不同時(shí)期而不同，其信號強(qiáng)度變化規(guī)律和硬膜外血腫相同。急性期，血腫內(nèi)的紅細(xì)胞內(nèi)含有去氧血紅蛋白，使 T2縮短，T2加權(quán)像上呈低信 號強(qiáng)度，而在 T1加權(quán)像血腫的信號與腦實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度相仿。在亞急性期，在 T1和T2加 權(quán)像上均為高信號影。早期慢性硬膜下血腫信號強(qiáng)度和亞急性期相仿。隨著時(shí)間的推移，高鐵血紅蛋白繼續(xù)氧化變性，一變成血紅素，血紅素是一種低自旋，非順磁性的鐵化合物，T1時(shí)間長于順磁性的高鐵血紅蛋白，因此在 T1加權(quán)像信號強(qiáng)度低于亞急性期，由于 蛋白含量仍高，其信號強(qiáng)度仍高于腦脊液，在 T2加權(quán)像，血腫為高信號。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)

5、系管理員刪除精品文檔卜圖為外傷后1小時(shí)掃描卜圖為24小時(shí)后掃描收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔卜圖為傷后24小時(shí)收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔卜圖傷后第二天 CT,血腫明顯變薄，顯示不清:卜圖為左側(cè)大腦半球表面廣泛薄層血腫。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔【鑒別診斷】蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期 CT易于診斷，MRI不用于急性期，但對亞急性或慢性期蛛網(wǎng)膜下 腔出血MRI的診斷效果優(yōu)于 CT,而且易于顯示引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原發(fā)病灶。琴上急性硬膜外血腫與胞水腫、硬膜下血腫和胸內(nèi)血腫的整別（表口.表I鹿腦膜面腫. 佞腦顯下及腦內(nèi)血腫、腦水腫鑒別表酸胸腹外血腫艘的度下及

6、腦內(nèi)血腫胞水腫原衰腦損防無戢輕重或腦干揩傷意方改奏多有中間清醒期多為進(jìn)行性意識(shí)畦礙相對穩(wěn)定j股水泊牙口 好轉(zhuǎn)腦受壓癥狀多在缶后口 4d國之內(nèi)多在NI7S小時(shí)內(nèi)一屋特 急型例外）傷后口3天腦水腫高屈 期病變定位多在著力點(diǎn)或骨圻線明 近要在對沖部位著力部位對泮部位重的而管道感凸透崎棒無血管區(qū)月牙再元血營區(qū)腦內(nèi)抱 球征皿管拄直移位不明顯CTJ3內(nèi)板下透統(tǒng)狀育密度用硬腦膜不比腦內(nèi)不理則 高密度留病變區(qū)星低密度影MRI成像內(nèi)板下透鏡狀商信號 影，苴強(qiáng)度變化與血腫 期齡有關(guān)急性期呈低信號變等信 號.變急性及慢性期為 高信號胞室 腦池變小j 口另 權(quán)像上可見白質(zhì)灰質(zhì)變 界姓損傷性伴高信號水 師區(qū)【手術(shù)指征】

7、：.不管病人的GCS評分，硬膜下血腫厚度超過 10毫米，或中線移位超過 5毫米的病人，都 需要手術(shù)清除血腫；.所有GCS評分小于9分的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測；.對于最大厚度小于 10毫米，中線移位小于 5毫米的昏迷的硬膜下血腫病人（ GCS小于9 分），如果受傷時(shí)與醫(yī)院就診時(shí)的GCS評分下降2分以上，也應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)：1、有手術(shù)指征的病人都應(yīng)盡快手術(shù)治療。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔【治療方法】.骨瓣開顱血腫清除術(shù) 此為傳統(tǒng)術(shù)式，臨床應(yīng)用廣泛。其優(yōu)點(diǎn)是便于徹底清除血腫，立即止血和便于硬膜下探查。具體操作方法：（1）依據(jù)血腫部位、大小設(shè)計(jì)好皮瓣，常規(guī)開顱，骨瓣大小以能暴露血腫

8、范圍為宜。（2）翻開骨瓣后可見血腫，多為暗紅色凝血塊，附著在硬膜上，此時(shí)用剝離子或腦壓板由血腫周邊向中心輕輕剝離，也可吸引器吸除。血 腫清除后，如遇到活動(dòng)性出血，應(yīng)仔細(xì)尋找出血來源，其出血點(diǎn)可用電凝或絲線結(jié)扎止 血。其若為骨管段內(nèi)的腦膜中動(dòng)脈出血，可用骨蠟止血；若為靜脈竇或蛛網(wǎng)膜顆粒的出血?jiǎng)t用明膠海綿+EC膠止血；若為腦膜表面的小血管出血，應(yīng)電凝止血。（3）懸吊硬腦膜于骨瓣邊緣，如仍有滲血，應(yīng)在硬膜與顱骨之間置入明膠海綿再懸吊，確認(rèn)無出血后放回骨瓣，逐層縫合頭顱。術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）清除血腫后硬膜張力仍高，硬膜下方發(fā)藍(lán)，應(yīng)切開硬膜探查。如有血腫應(yīng)予以清除；如未見硬膜下血腫，則提示骨瓣鄰近或遠(yuǎn)隔

9、部位血腫，應(yīng)予復(fù)查 CT或鉆孔探查，以免遺漏血腫。（2）在清除血腫過程中，與硬膜黏連緊密的皮層凝血塊不要勉強(qiáng)剝離，以免誘發(fā)新的出血。（3）對手術(shù)前已發(fā)生腦疝的患者，有人主張血腫清除后去除骨瓣，以免術(shù)后發(fā)生腦梗死、水腫，再次發(fā)生腦疝4, 5。.骨窗開顱血腫清除術(shù) 該術(shù)式臨床應(yīng)用較多，其療效可靠。常應(yīng)用于來院時(shí)腦疝已形成, 來不及進(jìn)行更多檢查的危急患者?；颊哂杉痹\科直接送入手術(shù)室，先進(jìn)行鉆孔探查，然后 擴(kuò)大骨窗清除血腫，具體方法與骨瓣開顱血腫清除相同。由于采用此術(shù)式后遺留顱骨缺 損，應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)行顱骨修補(bǔ)。.顱骨鉆孔血腫引流術(shù)該術(shù)式僅應(yīng)用于急性硬膜外血腫緊急救治，暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓，為進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間，打下基礎(chǔ) 6。近年來不少文獻(xiàn)報(bào)道將此方法用于相當(dāng)部分急性硬 膜外血腫的治療，先顱骨錐孔或鉆孔后吸出部分血腫，置入引流管，注入尿激酶，反復(fù)數(shù)次，放置數(shù)日然后拔除引流管，據(jù)稱獲得滿意的療效7-9。但我們認(rèn)為，采取這種術(shù)式一定要注意其適應(yīng)證的選擇，不能盲目擴(kuò)大其使用范圍。特急性、急性硬膜外血腫是較硬 的血凝塊，僅在血腫中央部位鉆孔或錐孔，能吸出的血腫量相當(dāng)有限，無法快速緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝，特別是血腫量較大（有些文獻(xiàn)報(bào)道血腫量在8090ml甚至上百毫升）者，即使術(shù)后多次注入尿激酶持續(xù)引流，也要相當(dāng)長時(shí)間才能基本引流完血腫。此間血腫對腦 組織造成壓迫，影響患者的神經(jīng)功能，甚至需進(jìn)行開顱