病理科病理科管理與病理診斷

1、病理科管理(gunl)與病理診斷內蒙古醫(yī)科大學病理學教研室 于慧玲共一百六十七頁當前(dngqin)醫(yī)療衛(wèi)生工作的矛盾經(jīng)費(jngfi)投入不足與群眾不斷提高的醫(yī)療服務要求醫(yī)療降價呼聲與醫(yī)療成本提高的矛盾大醫(yī)院負擔過重與中小醫(yī)院吃不飽的矛盾醫(yī)務高風險與待遇偏低的矛盾醫(yī)生訓練不足與高質量服務的矛盾人性化服務與不良現(xiàn)象的矛盾共一百六十七頁診斷(zhndun)病理學工作傾向性問題病理科的地位待遇的計算方法工作量逐漸(zhjin)增加（常規(guī)和快速）住院醫(yī)訓練制度輔助檢查和診斷潛能的提高發(fā)展?？撇±韺W病理診斷服務的規(guī)模化病理診斷報告的規(guī)范和內涵和諧的病理-臨床聯(lián)系共一百六十七頁一、病理科和病理診斷(zh

2、ndun)概述共一百六十七頁William OslerAs is our pathology, so is our medicine.病理為醫(yī)之本 (加拿大著名(zhmng)醫(yī)生和醫(yī)學教育家)共一百六十七頁病理(bngl)是做什么的？臨床醫(yī)生：病理報告是金標準管理者：有醫(yī)生的醫(yī)技科室老百姓：病理醫(yī)生也會看病？病人(bngrn)：搞化驗的病理醫(yī)生：我們在微觀世界看病、看風景共一百六十七頁病理診斷工作最初在國外是由外科(wik)醫(yī)師和婦科醫(yī)師承擔的，后來由專門接受過病理培訓的臨床醫(yī)師來從事這項工作。目前，世界各發(fā)達國家均在有12年臨床工作經(jīng)驗的臨床醫(yī)生中選擇優(yōu)秀人才，經(jīng)過45年的專門培訓，并且通過

3、嚴格的國家考試后才能從事病理診斷工作。 病理醫(yī)生(yshng)與臨床醫(yī)生(yshng)共一百六十七頁 由于現(xiàn)代(xindi)診斷病理學不僅僅與外科各?？朴嘘P，還與包括內科學、皮膚病學、神經(jīng)病學、放射學等許多醫(yī)學分支都有密切的關系，因此，要求現(xiàn)代的病理醫(yī)生應該有更廣博的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，并與臨床各?？漆t(yī)師保持更密切的關系。 共一百六十七頁 由于臨床各專業(yè)的劃分越來越細，現(xiàn)代診斷病理學也出現(xiàn)專業(yè)的分化，如血液病理學、腎臟病理學、婦產(chǎn)科病理學、神經(jīng)病理學和皮膚病理學等。這些?？撇±韺W大大促進(cjn)了相應?？频陌l(fā)展，同時也更有利于病理醫(yī)生與?？婆R床醫(yī)生間的交流。共一百六十七頁病理科是診斷(z

4、hndun)科室醫(yī)技科室(ksh)高風險科室共一百六十七頁 A(autopsy)對死亡者的遺體進行病理剖檢尸檢。 B(biopsy)用局部切取、鉗取、搔刮、摘取等手術方法從患者活體獲取病變組織進行病理檢查(jinch)。 C(cytology)針吸病變組織或采集病變處脫落細胞涂片染色進行病理學檢查。 病理(bngl)醫(yī)生的ABC共一百六十七頁尸檢世界性醫(yī)學(yxu)誤區(qū)國內外的尸體解剖率呈明顯下降趨勢 大幅度下降的原因主要有兩點：一是政府官員、醫(yī)生(yshng)和民眾都陷進了同樣的誤區(qū)：那么多的高科技診斷手段都做了，尸體解剖已屬多余。二是尸體解剖對醫(yī)院來說，不但沒收入，反而要貼錢。尸體解剖仍然

5、是疾病診斷的“金標準 共一百六十七頁迄今為止，通過尸檢結果總結診斷、治療中的經(jīng)驗教訓仍是提高醫(yī)療(ylio)水平最重要的一個手段。從某種意義上講，一個醫(yī)院的醫(yī)療水平的高低常常與尸檢率的高低相平行。病理尸檢是培養(yǎng)臨床和病理專業(yè)人員不可缺乏的手段。通過尸檢的良好訓練，病理專業(yè)人員能夠更加系統(tǒng)地提高病理診斷水平和實際診斷能力。尸檢還為臨床醫(yī)學的教育及醫(yī)學研究提供了重要的標本和資料。不僅保證了醫(yī)學教育的質量，還促進了病理學及醫(yī)學流行病學、人體解剖學、組織胚胎學等學科的發(fā)展。共一百六十七頁活檢(hu jin)活體組織檢查(biopsy)簡稱“活檢”，亦稱外科病理學檢查，簡稱“外檢”，是指應診斷、治療的需

6、要，從患者體內切取、鉗取或穿刺等取出病變組織，進行病理學檢查的技術。對絕大多數(shù)送檢(sn jin)病例都能做出明確的組織病理學診斷，被作為臨床的最后診斷。共一百六十七頁活檢病理診斷的意義 在臨床診斷中不管臨床醫(yī)生有多少(dusho)把握，缺乏組織學的診斷既不安全，也不能最終確定（除了極少數(shù)例外的情況）。 病理診斷在臨床診斷中起決定作用，堅持病理診斷是大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)章與共識。 共一百六十七頁病理學診斷(zhndun)的意義病理學診斷為臨床醫(yī)師服務：確定疾病診斷制定治療方案評估疾病預后總結診治疾病經(jīng)驗(jngyn)疾病預防重要的、有時是決定性的依據(jù)（金診斷？） 共一百六十七頁1、提供臨床正確(zh

7、ngqu)的病理診斷 腫瘤病理診斷的內容是要對疾病的全面描述（如腫瘤起源，分類、分型、分化、侵襲、轉移(zhuny)、激素受體表達、特異性酶活性、核分裂像、在S期的細胞百分比等）。共一百六十七頁2、正確的病理診斷(zhndun)為患者臨床治療提供進一步依據(jù)以足夠(zgu)綜合的診斷提供給臨床，以使臨床醫(yī)生能為患者采取最佳的治療方案（如術后肺鱗癌宜放療，腺癌宜化療，小細胞癌宜放療加化療；乳腺癌ER、PR陽性者輔以內分泌治療，多藥耐藥基因（MDR）的檢測有助于選擇合理的化療藥物等）。共一百六十七頁 現(xiàn)已知許多因素均能影響腫瘤的預后。如腫瘤各種病理學因素和臨床分期等與患者預后有關(yugun)，許多

8、癌基因、抑癌基因、DNA修復基因、細胞周期蛋白、及各種酶類均能影響腫瘤的預后有關(yugun)。3、病理診斷提供腫瘤患者(hunzh)預后信息共一百六十七頁HE切片(qi pin)制片過程取材(2*2*0.3) 固定(gdng) 浸蠟 包埋 蠟塊切片染色 蘇木素染核蘭色 伊紅染胞漿紅色共一百六十七頁21 送檢標本常規(guī)處理程序共一百六十七頁22共一百六十七頁共一百六十七頁（1）一次活檢的病理診斷是反映疾病某一階段的病理變化，當一種疾病處于非特征性病變時期，病理檢查難以作出確切的診斷。（2）當病理檢查和臨床取材不到部位時，也會造成誤診和漏診。（3）只反映當時對某種疾病的診斷標準，隨著認識的加深，診

9、斷標準會有所變化。（4）病理診斷標準雖是客觀的，但病理醫(yī)師對標準的掌握帶有主觀性和經(jīng)驗性，一張切片經(jīng)不同專家會診會出現(xiàn)幾種診斷。（5）病理診斷中的疑難問題可借助一些新技術、新方法輔助，但我國多數(shù)病理科技術裝備發(fā)展滯后，對于(duy)一些“同形異病”難以作出區(qū)別診斷。（6）術中快速冰凍切片的診斷局限性更大。病理(bngl)診斷的局限性共一百六十七頁金光閃閃(jn un shn shn)的HE病理診斷是金標準(biozhn)，HE為金標準的金標準病理醫(yī)生絕大多數(shù)時間用于對HE組織和細胞圖像的辨認，不論古今中外免疫組化等技術對病理診斷只能起參考和輔助作用共一百六十七頁病理(bngl)診斷是金標準醫(yī)院

10、里“說最后一句話的人”。病理報告具確診意義 “醫(yī)生(yshng)的醫(yī)生(yshng) ”為臨床和病人服務病理診斷是金標準。病理醫(yī)生都是金醫(yī)生嗎？發(fā)金報告的是，否則還不是。簽發(fā)病理報告：通常副高以上，三級制度。共一百六十七頁病理學診斷(zhndun)的引出患者標本的病理學檢查病理醫(yī)師的病理學知識、有關技術和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗結合有關臨床資料和其他臨床檢查分析(fnx)和綜合對送檢標本病變性質的判斷和具體疾病的診斷有依據(jù)的主觀判斷共一百六十七頁密切的臨床病理聯(lián)系(linx)是正確病理學診斷的基礎病理學檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師為確立疾病診斷的合作行為是臨床科室與病理科之間一種特殊形式的會診臨床醫(yī)師和病

11、理醫(yī)師雙方應認真履行(lxng)各自的義務和承擔相應的責任共一百六十七頁病理對臨床(ln chun)的要求1、對幾乎所有的手術切除標本均應常規(guī)送檢，但決不允許一分為二送檢；2、對取材要求在病變與正常組織交界處取材；息肉要連蒂部相連的粘膜切除；避開出血壞死及繼發(fā)感染區(qū)取材；疑為淋巴瘤時，首選頸部深處淋巴結；胃粘膜活檢應深達粘膜肌；有些鼻咽癌病例(bngl)經(jīng)多次活檢方能確診共一百六十七頁常言道:“巧婦難為無米之炊”，病理醫(yī)生賴以進行病理診斷的基礎是“能顯示疾病本質的標本”。取材是臨床醫(yī)生從患者身上切取病變組織的過程(guchng)，它是病理診斷工作中的關鍵環(huán)節(jié)，因此取材有無代表性直接關系到能否作

12、出準確的病理診斷。3、送檢標本的合理固定4、病理診斷申請單的填寫共一百六十七頁病理學檢查(jinch)申請單臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師發(fā)出的會診邀請單疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書(wnsh)各項信息必須真實，應由主管臨床醫(yī)師親自逐項認真填寫并簽名臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關于患者的主要臨床信息:癥狀、體征、各種輔助檢查結果和手術所見、診斷意向和對病理學檢查提出的某些特殊要求共一百六十七頁同一(tngy)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友診斷意向： 腹部腫快？ 發(fā)燒待查？ 結腸腫物？重要(zhngyo)化驗結果： PSA、AFP共一百六十七頁病理(bngl)申請單各項內容在病理(bngl)診斷中的價值1、年齡2、性別3、部位4、臨

13、床癥狀(zhngzhung)5、病史共一百六十七頁臨床(ln chun)信息的重要性年齡：SLL 20歲以前很少見MFH主要(zhyo)發(fā)生于中老年人部位：脂肪肉瘤多發(fā)生于深部組織血管母細胞瘤共一百六十七頁年齡在病理診斷(zhndun)中的價值年齡幾乎每種腫瘤都有一個好發(fā)年齡，了解(lioji)年齡可為病理診斷提供診斷思路兒童好發(fā)腫瘤中老年好發(fā)腫瘤骨腫瘤好發(fā)年齡共一百六十七頁兒童血管、淋巴管瘤白血病胚胎性橫紋肌肉瘤(ruli)惡性淋巴瘤各種母細胞瘤老年癌腫（鱗癌、腺癌(xin i)）基底細胞癌惡性黑色素瘤惡性淋巴瘤惡纖組共一百六十七頁骨腫瘤好發(fā)年齡年齡與腫瘤形態(tài)相同類型的腫瘤在嬰幼兒與成人形態(tài)

14、不一致，有些腫瘤發(fā)生于嬰幼兒時，細胞幼稚不成熟，但無真正的異型性，核分裂罕見(hn jin)，不能誤診為惡性，如嬰兒肌纖維瘤病，脂肪母細胞瘤，胎兒性橫紋肌瘤，幼年性黑色素瘤共一百六十七頁性別在病理(bngl)診斷中的價值某些腫瘤幾乎只發(fā)生在男性或女性鼻咽部血管纖維瘤，幾乎均發(fā)生在青春期男性；腹膜播散性平滑肌瘤病幾乎均發(fā)生在女性；男性乳腺發(fā)育：性別是診斷主要(zhyo)依據(jù)共一百六十七頁部位(bwi)在病理診斷中的重要性1、幾乎每 種腫瘤都有其好發(fā)部位，了解好發(fā)部位可為診斷腫瘤提供思路與線索；2、相同(xin tn)類型腫瘤在不同部位，惡性診斷標準不一；3、同一類型腫瘤在不同部位（不同的器官部位

15、及不同的深淺部位）其生物學行為不同，預后亦不同。共一百六十七頁腫瘤(zhngli)的好發(fā)部位好發(fā)于有其起源組織部位的腫瘤平滑肌瘤：皮膚豎毛肌、血管、子宮、胃腸道；神經(jīng)母細胞瘤：腎上腺髓質、顱底至骨盆中線兩側(lin c)（與交感神經(jīng)鏈有關）脊索瘤：顱底至骶骨中線處；副節(jié)瘤：頸部、眼眶、腹膜后等；生殖細胞源性腫瘤：生殖腺及身體中線；各種上皮性腫瘤：體表及空腔器管粘膜共一百六十七頁好發(fā)于不（少）存在(cnzi)其起源組織部位的腫瘤胚胎性橫紋肌肉瘤：除頭頸部外，常見于膽囊、陰囊、陰道、腹膜后，而橫紋肌發(fā)達的四肢少見粘膜相關組織型低度惡性B細胞淋巴瘤：最好發(fā)于胃，其次為腸、肺、眼眶、唾液腺和甲狀腺，偶

16、而(u r)還可見于乳腺、胸腺、皮膚、宮頸等共一百六十七頁某些腫瘤有其特定(tdng)的好發(fā)部位彈力(tnl)纖維瘤：幾乎均發(fā)生在老年人的背部肩胛區(qū)血管球瘤：四肢末端，尤其是（趾）甲下，其他部位（胃、子宮、骨等處）罕見；淺表纖維瘤?。河衅涮囟òl(fā)生部位，有時不須活檢即可診斷，發(fā)生于：手掌尺側、趾部、陰莖及指節(jié)；鼻咽部纖維血管瘤：幾乎均發(fā)生于鼻咽部，可侵及鼻腔及鼻竇共一百六十七頁相同類型(lixng)的腫瘤在不同的部位良惡診斷標準不一1、不同的器官部位軟骨性腫瘤： 發(fā)生在四肢長骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨等大骨處，不輕易(qng y)診斷為軟骨瘤，若腫瘤直徑大于8cm或12cm（肋骨）應考慮為惡性，

17、若腫瘤穿破長骨的骨皮質，應診斷為惡性; 若腫瘤發(fā)生在手足小骨，不輕易診斷為軟骨肉瘤，須形態(tài)與生物學行為均惡性才能診斷共一百六十七頁 圓柱瘤（除皮膚(p f)外現(xiàn)均稱為腺樣囊性癌）在皮膚(p f)良性，乳腺為低度惡性，唾液腺和肺為中度惡性 平滑肌腫瘤：在不同部位良惡性標準不同，尤其在子宮不輕易診斷平滑肌肉瘤共一百六十七頁2、不同的深淺部位：相同類型腫瘤同一形態(tài)(xngti)在深淺不同部位診斷不一脂肪組織腫瘤：肉瘤樣的組織學表現(xiàn)在淺表部位診斷為多形性脂肪瘤，而在深部則診斷為脂肪肉瘤；纖維組織細胞腫瘤：肉瘤樣的組織學表現(xiàn)在淺表部位診斷為非典型性纖維黃色瘤，而在深部則診斷為惡性纖維組織細胞瘤纖維肉瘤：

18、淺表部位的纖維肉瘤罕見，僅見于兩種情況：皮隆突演變而成；自創(chuàng)傷(chungshng)，放射（一般在10年以上）及燙傷所致的瘢痕組織中產(chǎn)生。共一百六十七頁病史及臨床(ln chun)癥狀雖然病理(bngl)診斷，尤其是腫瘤病理(bngl)診斷、主要依靠形態(tài)學改變（尤其是顯微鏡下改變）作出診斷，但臨床病史及癥狀對腫瘤病理(bngl)診斷可提供一定的線索與診斷思路，有些疾病的病理(bngl)診斷須結合臨床表現(xiàn)才能作出，甚至有些疾病無病史不能作出病理(bngl)診斷,國內外許多病理(bngl)學家對沒有病史的病理(bngl)標本一概不予診斷。希波克拉底指出：“了解什么樣的人得了病，比了解一個人得了什么

19、病更重要?！惫惨话倭唔摬∈?bn sh)在假惡性病變中至關重要骨化性肌炎易誤診為骨旁肉瘤：好發(fā)于青年四肢肌肉，臨床上常有外傷史，病變發(fā)展(fzhn)快，短期內形成較大腫塊，X線：位于骨干旁，與骨干不連，兩者的關系似“球與面”臨床上呈良性經(jīng)過，有自限性傾向。共一百六十七頁病史(bn sh)比顯微鏡下所見更重要假肉瘤性筋膜炎是纖維母細胞及肌纖維母細胞增生為主的瘤樣病變(bngbin)，細胞生長活躍，核分裂像多見，易誤診為肉瘤，文獻報道誤診率高達20-50%，病程短，一般為1-2周，絕大多數(shù)在3個月內，生長快，體積小，多數(shù)在2-3cm內，青壯年多見，兒童少見，老年罕見。共一百六十七頁共一百六十七

20、頁CK共一百六十七頁VIM共一百六十七頁共一百六十七頁S100共一百六十七頁Synovial sarcomaGroup I EMA+, CK+，Biphasic (73%), SYT-SSX1 (91%)Group II EMA+, mostly CK-，Monophasic (78%), more SYT-SSX2 (33%), CD56 & Bcl-2 (adjuncts)共一百六十七頁治療引起(ynq)病變形態(tài)發(fā)生醫(yī)源性變化藥物治療后引起病變形態(tài)發(fā)生醫(yī)源性變化 如：子宮內膜用藥后形態(tài)變化與月經(jīng)周期不吻合(wnh)，尤其是宮頸上皮在大量應用孕激素后可出現(xiàn)假惡性變化。 綜上所述，可見臨床資料

21、在病理診斷中的重要性，有些病變的診斷標準是“雙標準”即臨床標準與病理標準共一百六十七頁恪盡職守的病理科工作人員病理科技術人員應嚴格執(zhí)行本規(guī)范的技術操作規(guī)程提供合格的病理學常規(guī)染色片、特殊染色片和可靠的其他相關檢測確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤及時對標本進行檢查和發(fā)出病理學診斷報告書認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢必要時應復查有關的標本和切片，并予以答復(d f)杜絕病理標本的污染共一百六十七頁常規(guī)(chnggu)病理質量控制例舉內鏡活檢：每塊組織單獨包埋注意埋面連續(xù)切片(qi pin)8個水平每塊組織單獨報告共一百六十七頁科內的質量(zhling)控制CosigningDouble

22、check QA (quality assurance ): 內鏡活檢(hu jin)、穿刺活檢(hu jin)、惡性病變共一百六十七頁四類病理(bngl)診斷 完全肯定(kndng)的病理報告不能完全肯定或有所保留的診斷。 描述性診斷。 陰性病理診斷。共一百六十七頁 如對胃癌手術(shush)標本：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，部分為粘液腺癌，浸潤胃壁全層，脈管內癌栓。斷端切除干凈；小彎腫塊旁淋巴結轉移(28)、大彎側淋巴結未見轉移(04)。 這類報告一般需要臨床醫(yī)生提供必要可靠的臨床資料和完整的病理標本。 完全肯定的報告是病理診斷中最完整準確的診斷，也是病理診斷的主要形式，是對病人進行合理的治療和

23、判斷預后的依據(jù)。如果診斷有誤，給病人造成了傷害，病理醫(yī)生應負相應的責任。 （1）完全(wnqun)肯定的病理報告共一百六十七頁 送檢標本沒有取到腫瘤的部分，或者壞死組織太多，腫瘤細胞受擠壓等，致使所見病變不典型、不明顯或無特異性時，不能給予明確、肯定的診斷。此類診斷的書寫形式可有不同的用詞，其可信度略有差異，僅供參考。如果臨床醫(yī)生(yshng)根據(jù)這種不肯定的病理報告，采取了過手術或過治療等情況，病理醫(yī)生(yshng)沒有任何責任。（2）不完全肯定(kndng)的病理報告共一百六十七頁(1)有保留的診斷：無十分把握，可在病名前冠以“考慮 為”或“可能為”，“首選，請除外”。：考慮為鱗狀細胞癌；

24、可能為小細胞癌。(2)可疑的診斷：多系因材料不足不能肯定，根據(jù)實際情況可寫“懷疑為”或“高度懷疑為”。如：懷疑為腺癌。(3)如果既不能肯定又不能否定臨床診斷，則可寫“不能排除”。例如：“慢性(mn xng)淋巴結炎，不能排除結核”。(4)缺少典型的特異性病變者可寫成符合”臨床診斷。 例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。不完全肯定報告包括以下(yxi)幾種類型：共一百六十七頁 值得強調的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護措施尚不健全，再加上媒體宣傳等原因，病理醫(yī)生的心理壓力有所增加，因此，這類不肯定的病理報告有可能增多。特別是手術中冰凍快速診斷，病理醫(yī)生擔負更大的責任(zrn)，對少數(shù)疑難病例，更為小心

25、謹慎，如果沒有百分之百的把握，往往采取低診斷的方式，發(fā)出不肯定的病理報告。鑒于上述情況，病理與臨床醫(yī)生之間需要更多的理解和溝通，默契配合。共一百六十七頁 描寫(mioxi)性病理報告如：(腹膜后)纖維結締組織內有炎細胞浸潤；(吻合口)炎性肉芽組織中可見少數(shù)異型細胞。 描寫性病理報告是作不出肯定或傾向性診斷的一種病理報告形式。看到什么寫什么，不帶有判斷性意見。（3）描述性病理(bngl)報告共一百六十七頁（4）陰性病理報告： 送檢標本(biobn)達不到做病理檢查的條件，如組織太小，沒有加固定液或固定液太少等情況，或未見病理改變時發(fā)陰性病理報告。共一百六十七頁病名(bn mn)有依據(jù)嚴格按書上的

26、病名診斷WHO分類是權威(qunwi)確定者一字不差，經(jīng)得起考驗共一百六十七頁共一百六十七頁共一百六十七頁共一百六十七頁不是病理科醫(yī)生無能1.醫(yī)學(yxu)進步2.交界性病變3.臨床病理結合是勝利之本共一百六十七頁病理(bngl)診斷報告的表述注意疾病分類(fn li)的新變化 現(xiàn)在皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤不再包括 T細胞淋巴瘤不使用過時的診斷名稱 例如：腎的顆粒細胞癌共一百六十七頁核分裂像的計數(shù)(j sh)根據(jù)需要，分別對待例如：1）GIST的核分裂數(shù)/50HPF2）肺NE腫瘤(zhngli)的核分裂數(shù)： 類癌2/10HPF 非典型性類癌2-10/10HPF 小細胞癌10/10HPF共一百六

27、十七頁病理診斷報告(bogo)的表述不是每個病變均能準確分類，但“可能具有一定惡性潛能”的診斷不宜過寬，應實事求是地提供相關資料。例如：肺硬化性血管瘤。從臨床角度出發(fā)一般為良性(lin xn)病變，保守手術可以治愈，但文獻確有少數(shù)淋巴結轉移的病例。如也標明“可能具有一定惡性潛能”，臨床醫(yī)生可能一頭霧水。共一百六十七頁病理診斷報告(bogo)的表述律師與醫(yī)生不是朋友安全性是重中之重善于使用：符合；可能為；提示為； 不除外；建議再取材(qci)送檢；建議隨訪患者等提供有價值的討論和注釋共一百六十七頁病理診斷(zhndun)報告的表述技術和操作(cozu)的質量方面的糾紛從兩個角度看問題：1）同行的

28、友善關照2）莊敬自強，改善工作質量共一百六十七頁與時俱進的病理學診斷(zhndun)大腸癌的定義A malignant epithelial tumor of the colon or rectum. Only tumors that have penetrated through muscularis mucosae into submucosa are considered malignant at this site.共一百六十七頁定義(dngy)要點部位: 結、直腸深度(shnd)：穿過粘膜肌層進入粘膜下層可有少量Paneth細胞、神經(jīng)內分泌 細胞或鱗狀細胞分化灶共一百六十七頁明確的粘

29、膜(zhn m)下層浸潤共一百六十七頁腺瘤分型：管狀 絨毛狀 絨毛(rngmo)管狀 鋸齒狀分級：low grade 級 級 high grade 級共一百六十七頁管狀腺瘤級共一百六十七頁絨毛狀腺瘤級共一百六十七頁絨毛(rngmo)管狀腺瘤級共一百六十七頁腺瘤癌變(i bin)(adenocarcinoma arising in the adenoma)符合WHO大腸癌定義不單指早期癌圈套切除標本注意報告(bogo)蒂部浸潤情況切緣有無癌殘存脈管內有無瘤栓共一百六十七頁腺瘤癌變(i bin)共一百六十七頁腺瘤癌變(i bin)伴蒂部浸潤共一百六十七頁腺瘤癌變(i bin)（進展期癌）共一百六十

30、七頁腺瘤蒂部的假浸潤(jnrn)現(xiàn)象共一百六十七頁可見(kjin)明確的粘膜下層浸潤手術切除標本：診斷早期癌（T1）腸鏡活檢標本：報告癌，但不能明確 分期息肉(xru)圈套標本：需報告切緣有無癌及 脈管內有無瘤栓共一百六十七頁二、組織(zzh)固定共一百六十七頁合格(hg)的病理標本所送檢材料具有病變代表性可檢查性（新鮮或良好固定，10%中性福馬林固定，固定液至少為標本體積的45倍）全部標本（不可分送兩處）冷凍(lngdng)組織庫（應歸病理科管理） 共一百六十七頁2009年GIST病理(bngl)診斷共識對標本的要求(yoqi)手術后的標本需要及時固定標本離體30分鐘內，用足夠的（至少3倍于

31、標本體積）10%中性福爾馬林液完全浸泡固定。對直徑2cm的腫瘤必須每隔1cm予以切開，固定時間應為12-48h，以保證后續(xù)的免疫組織化學及分子生物學檢測的可行性和準確性。推薦留取新鮮冰凍腫瘤組織，以備今后基因檢測之用。 共一百六十七頁Breast lobular carcinoma in thyroid gland, TG共一百六十七頁三、術中快速(kui s)活體組織病理檢查共一百六十七頁術中快速(kui s)活體組織病理檢查時間緊（40分鐘內）冷凍切片質量限制對病理(bngl)醫(yī)師要求高共一百六十七頁術中快速活體(hu t)組織病理檢查1.手術前一天向病理科遞交快速活檢申請單2.由經(jīng)過訓練

32、的主治醫(yī)師以上的病理醫(yī)師主持3.主檢病理醫(yī)師應了解：臨床情況手術所見既往有關(yugun)的病理學檢查情況共一百六十七頁術中快速(kui s)活體組織病理檢查適用范圍1. 需確定病變性質以決定手術方案的標本2. 了解惡性腫瘤的擴散情況3. 確定腫瘤部位的手術切緣有無腫瘤組織(zzh) 殘留4. 確認切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等共一百六十七頁確定病變(bngbin)性質凡有可能應盡量在術前明確診斷盡量減少探查手術?？朔鞍抢抢纯础钡木置妗Ｐg中快速活體組織病理檢查不應作為提前獲得病理學診斷的途徑。小標本，勉強做術中快速活體組織病理檢查，可能失去獲得準確診斷的機會。報告術

33、中快速活體組織病理檢查時，手術者已下臺。臨床醫(yī)生根本不認為是惡性病變(bngbin)，只是為 了萬一出現(xiàn)錯誤，責任在病理科共一百六十七頁術中快速活體組織病理(bngl)檢查慎用或不宜范圍例舉:1.涉及截肢和其他會嚴重致殘的根治性手術2.疑為惡性淋巴瘤3.過小的標本（檢材長徑0.2cm者）4.術前易于進行常規(guī)(chnggu)活檢者5.脂肪組織、骨組織和鈣化組織6.需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤7.主要根據(jù)腫瘤生物學行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤8.已知具有傳染性的標本（例如結核病、病毒性肝炎、艾滋病等）共一百六十七頁甲狀腺濾泡性病變報告：（左）甲狀腺濾泡性病變，圓形，

34、境界清楚，可能為良性(lin xn)。含義：1）為甲狀腺濾泡性病變，不是乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌。但區(qū)別腺瘤與濾泡癌是有困難的。2）冰凍切片觀察被膜侵犯有明顯局限性，雖然未見，不能除外。 3）凍切片觀察血管內瘤栓極不可靠。共一百六十七頁共一百六十七頁術中快速活體組織(zzh)病理檢查標本擠壓標本燒灼人工(rngng)假象標本干涸富于水分標本的冰晶共一百六十七頁病理(bngl)的難度手術越來越細，病理難度越來越大活檢標本越來越小，越來越碎，越來越煳病人的維權意識越來越強，病理報告的法律作用越來越大，病理診斷(zhndun)的準確性要求越來越高共一百六十七頁刀刃(dorn)上的舞者沒有鮮花，沒有

35、掌聲，甚至沒有感謝，沒有觀眾，他們在舞蹈，為自己的責任與良知，為追求內心中的真理，在舞蹈；而這樣的舞蹈，一旦失誤，除了順著刀片低落(dlu)的鮮血，更讓他們難以理解的恐怕還是患者的不解與謾罵，甚至拳腳相加。 臨床出錯像開汽車車禍多而輕，病理出錯像開飛機失事少卻重共一百六十七頁一腳(y jio)在醫(yī)院一腳(y jio)在法院人命關天：病理醫(yī)生的診斷錯誤危害大沒完沒了：切片(qi pin)、蠟塊、資料保存30年鐵證如山:鏡下視野不變，診斷標準隨時代而變，但大的原則不能變鐵打的切片，流水的醫(yī)生要想富，做手術，做完手術告大夫，贏了就是萬元戶共一百六十七頁 共一百六十七頁金標準(biozhn)的局限性病

36、理診斷不是萬能的 只診斷有形態(tài)改變者只反映疾病的階段性變化受制于標本的代表性程度只反映當時(dngsh)的認知承擔和標準有不確定性，尤其是交界性病變共一百六十七頁正確對待病理診斷(zhndun)錯誤世界上不犯錯誤的病理醫(yī)生還沒有出生 世界上沒有哪家醫(yī)院的病理診斷的準確率達到100%。美國醫(yī)院對其所有的病理科都有嚴格的質量控制，所以絕大部分醫(yī)院病理科診斷準確率能達到95 有些錯誤是難免(nnmin)的，而另外有些錯誤又不是難免(nnmin)的，我們怎么來判定該不該容忍它 共一百六十七頁學好臨床病理(bngl)有用醫(yī)療：更深入細致地了解疾病，指導診斷和治療科研：尤其是形態(tài)學研究。升學：大多數(shù)臨床(

37、ln chun)專業(yè)的專業(yè)基礎教學：把疾病從基礎到臨床講透共一百六十七頁免疫組化技術(jsh)及其應用共一百六十七頁共一百六十七頁共一百六十七頁共一百六十七頁共一百六十七頁共一百六十七頁EnVision二步法抗原(kngyun)一抗二抗多聚體酶共一百六十七頁組織化學與免疫組織化學技術的區(qū)別 組織化學技術： （HE 特殊染色） 通過應用某些能與組織、細胞化學成分特異性結合的顯色(xin s)試劑，定位的顯示組織、細胞的特殊化學成分的一門技術。 優(yōu)點：既保存原有的形態(tài)改變又顯示特殊化學成分達到形態(tài)、功能與代謝相結合。 （不敏感、特異性差）共一百六十七頁組織化學與免疫組織化學技術的區(qū)別 免疫組織化學

38、技術： 將抗原、抗體反應的特異性與組織(zzh)化學反應的可見性結合在一起，形成了免疫組織化學技術。 優(yōu)點： 1、形態(tài)、功能與代謝相結合（微量） 2、檢測的成分更加廣泛、敏感、特異性更強共一百六十七頁免疫組織化學技術的優(yōu)點1、特異性強2、敏感性高3、定位準確4、形態(tài)(xngti)、功能與代謝相結合共一百六十七頁免疫(miny)組織化學 診斷標志(diagnostic marker)預后判斷(pndun)標志(prognostic marker)治療預測標志(predictive marker) 共一百六十七頁診斷(zhndun)標志物 確定腫瘤的組織起源(腫瘤的分化方向(fngxing)判定轉

39、移瘤的原發(fā)部位骨轉移癌：甲狀腺球蛋白+(甲狀腺癌) PSA+(前列腺癌)提示腫瘤的發(fā)生機制大細胞間變性淋巴瘤ALK+:t（2；5）確定腫瘤良惡性 淋巴瘤表現(xiàn)為單克隆性淋巴細胞增生。 共一百六十七頁男性生殖系統(tǒng)前列腺疾病一、前列腺的標記物 1、前列腺特異性抗原（PSA） （漿+ ）正常：在雄激素的調節(jié)下腺泡上皮、導管上皮分泌 是前列腺來源的腫瘤的敏感、特異的標記物，但不能區(qū)分良惡性 （1）前列腺腺泡上皮、導管上皮：頂端胞質+ （2）良性增生上皮：頂端胞質+ （3）前列腺癌（除外分化最差的）均陽性 分化越高，陽性越強 （4）偶爾前列腺以以外(ywi)組織局灶弱+（多為尿路的腺上皮及其癌；唾液腺、乳

40、腺癌等）尿路上皮共一百六十七頁2、高分子量角蛋白34 E 12 （漿+ ） CK5/6 （漿+ ） P63 （核+ ） 能區(qū)分(qfn)良惡性: 增生良性 PIN：基底細胞（漿+ ） 癌：能幫助區(qū)分良惡性 -甲基酰基輔酶消旋酶（P504s） （漿+ ） 癌：敏感性、特異性表達約80100 正常（偶爾腔面+）萎縮型腺體結節(jié)性增生（ 12% +） 非典型性腺瘤性增生（AAH）（ 17% +） 高級別PIN （ 90% +） 前列腺間質的平滑肌、尿路上皮癌、腎細胞癌、及結腸癌也可+ 共一百六十七頁病例(bngl) 患者男性，69歲，指診發(fā)現(xiàn)(fxin)前列腺右側結節(jié)，血清PSA不升高。行前列腺結節(jié)穿

41、刺活檢。共一百六十七頁 病理組織學特點 送檢穿刺軟組織6條。病理組織學顯示部分為良性增生(zngshng)的前列腺組織，部分為多灶性活躍性增生(zngshng)性病變?；钴S性增生(zngshng)性病變部分由中小腺管構成；部分由增生(zngshng)的密集腺體構成，其中腺體有乳頭狀結構，呈明顯的基底細胞增生(zngshng)，部分增生(zngshng)的基底細胞呈小片狀分布。共一百六十七頁共一百六十七頁共一百六十七頁病理(bngl)組織學特點 活躍性增生性病變區(qū)均由兩種細胞組成，一種為柱狀細胞被覆(bif)腺管內層，其外為增生的基底細胞。柱狀細胞和基底細胞均無明顯異型性，未見明顯核仁。共一百六

42、十七頁p504S共一百六十七頁34E12共一百六十七頁免疫組化染色(rns)結果 細胞角蛋白（34E12）示基底細胞存在，顯示基底細胞彌漫性增生。對前列腺癌診斷(zhndun)具有相對特異性的p504s陰性。共一百六十七頁 本例患者的最后病理診斷：前列腺良性增生(zngshng)，部分區(qū)域伴基底細胞明顯增生(zngshng)。共一百六十七頁病 例 男 , 70歲排尿不暢2月余，血清PSA正常臨床(ln chun)診斷:前列腺增生手術: 前列腺電切共一百六十七頁共一百六十七頁共一百六十七頁P63共一百六十七頁34E12共一百六十七頁P504S共一百六十七頁病理(bngl)診斷前列腺硬化(ynghu)性腺病