病歷觀察表(共46頁(yè))

1、 *治療冠心病臨床療效評(píng)價(jià) 醫(yī)師簽名： 時(shí)間： 年 月 日病例(bngl)報(bào)告表 項(xiàng)目名稱：*治療冠心病臨床(ln chun)療效評(píng)價(jià) 患者(hunzh)姓名： 身份證號(hào)： 病 歷 號(hào)： 聯(lián)系電話： 研究單位： 入組時(shí)間: 入選組別： 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組填表注意事項(xiàng)1.本表格(biog)應(yīng)用蘭黑鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，不得用鉛筆或圓珠筆填寫(xiě)。2.表格中各項(xiàng)應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)(rsh)填寫(xiě)，原則上不要涂改。如填寫(xiě)錯(cuò)誤，修改時(shí)不得涂黑,只能在填寫(xiě)錯(cuò)誤之處劃一條線，臨床試驗(yàn)研究者需在涂改處附近簽名，并寫(xiě)明修改日期；凡進(jìn)入本研究的病例必須嚴(yán)格按照(nzho)此表所列各項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得對(duì)此表進(jìn)行改動(dòng)。3.表格中各欄填寫(xiě)

2、欄目后面相應(yīng)的數(shù)字或劃，不得留空。4.實(shí)驗(yàn)室檢查的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單均應(yīng)貼在表格的最后二頁(yè)。5.臨床試驗(yàn)觀察應(yīng)按照試驗(yàn)方案要求進(jìn)行。6.隨機(jī)分組按照中央隨機(jī)系統(tǒng)的分配進(jìn)行。打印隨機(jī)指令的電子郵件并手簽名后貼在該頁(yè)。受試者基本(jbn)信息表一、受試者基本(jbn)情況：姓名(xngmng)： 性別： 男性 女性出生年月 年月日 身高 cm 體重 Kg 腰圍 cm民族： 1漢族 2其他 如填2，請(qǐng)具體填寫(xiě)系 _族 職業(yè)： 1工人2農(nóng)民 3教師 4軍人 5公務(wù)員 6商人 7公司職員 8其他過(guò)敏史：藥物過(guò)敏史 1=無(wú) 2=有 食物過(guò)敏史 1=無(wú) 2=有 既往史：高血壓 年，既往最常用藥物：1、 2、

3、3、 糖尿病 年，既往最常用藥物：1、 2、 3、 高血脂 年，既往最常用藥物：1、 2、 3、 心臟病 年，既往最常用藥物：1、 2、 3、 （既往心臟病類型： ）高脂血癥 年，既往最常用藥物：1、 2、 3、 生活習(xí)慣：（注：不吸煙/飲酒者填0年，后面不用填寫(xiě)）吸煙 年，每天 支，目前（未變/吸煙量增加/吸煙量減少/戒煙）飲酒平均 次/月， ML/次，目前（未變/酒量增加/酒量減少/戒酒）注：6個(gè)月以上未吸煙者屬戒煙；6個(gè)月以上未飲酒者屬戒酒鍛煉：1=是（每周3次以上，每次30分鐘以上） 2=否本次入院診斷： 患者入院時(shí)生命體征： 臥位血壓：左/mmHg、右/mmHg 心率次/分 呼吸次/

4、分 脈搏 次/分心電圖診斷： 門(mén)診或住院號(hào)：受試者知情同意日期：年月日 患者入組試驗(yàn)(shyn)時(shí)間：年月日健康狀況調(diào)查表(SAQ)姓名(xngmng) 性別(xngbi) 出生 年 月 日家庭住址 聯(lián)系電話 填表時(shí)間 文化程度 口 1.大學(xué)及以上 2.高中或中專 3.初中 4.小學(xué)及以下1.過(guò)去四周內(nèi)，由于胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所導(dǎo)致下列各項(xiàng)受限程度:重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其他原因受限自己穿衣口口口口口口室內(nèi)走路口口口口口口沐浴口口口口口口爬坡或樓梯（三層，不停）口口口口口口戶外活動(dòng)或提雜物口口口口口口輕快不行一段路（一公里）口口口口口口慢跑（一公里）口口口口口口提起或移動(dòng)

5、重物口口口口口口劇烈運(yùn)動(dòng)口口口口口口2.與4周前比較，作最大強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況： 明顯增加 輕微增加 相同 輕微減少 明顯減少 3. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)： 4次/天 1-3次/天 3次/周 1-2次/周 1次/周 無(wú)發(fā)作 4. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物（如硝酸甘油）平均次數(shù)： 4次/天 1-3次/天 3次/周 1-2次/周 1次/周 沒(méi)使用 5.因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來(lái)的煩惱： 嚴(yán)重 中度 輕微 極少 無(wú) 醫(yī)生未給藥 6. 對(duì)治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度： 不滿意 大部分

6、不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 7. 對(duì)醫(yī)生胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度： 不滿意(mny) 大部分不滿意(mny) 部分(b fen)滿意 大部分滿意 高度滿意 8. 總的來(lái)說(shuō)，對(duì)目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 9. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的影響生活樂(lè)趣的程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 10. 在您的未來(lái)生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的，你會(huì)感覺(jué)怎樣： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 11. 對(duì)心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度： 一直擔(dān)

7、心 經(jīng)常擔(dān)心 有時(shí)擔(dān)心 很少擔(dān)心 絕不擔(dān)心 二、受試者入組檢查血常規(guī) 檢測(cè)日期：20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注血紅蛋白(g/L)血小板計(jì)數(shù)(*109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(*109/L)紅細(xì)胞(*1012/L)血小板(*109/L)生化檢查 檢查日期： 20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注谷草轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）堿性磷酸酶（IU/L）總膽紅素（umol/L）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血糖（g/L）尿素氮（mm/L）肌酐(umol/L)肌酐清除率LDH（IU/L）注：腎功能異常(ychng)時(shí)需計(jì)算肌酐清除率，計(jì)算公式為：、140-年齡(歲數(shù)(su shu)*體重（kg）男性(nnxng)肌酐

8、清除率=72*血清肌酐濃度（mg/dl）女性肌酐清除率=0.85*男性清除率尿常規(guī) 檢查日期: 20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注酸堿度（PH）尿比重（SG）隱血（BLO）尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）膽紅素（BIL）酮體（KET）血凝四項(xiàng) 檢查日期：20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注項(xiàng)目數(shù)值備注凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶時(shí)間(TT)纖維蛋白原（Fbg）執(zhí)行(zhxng)方案情況表（142天就診(ji zhn)填寫(xiě)）項(xiàng)目是否（寫(xiě)明現(xiàn)在的執(zhí)行方案）更改方案原因停藥時(shí)間（天）停藥量抗血小板聚集藥1腸溶阿斯匹林2氯吡格雷3其他藥物 4未服用此類藥1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥

9、4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知調(diào)血脂1他汀類2貝特類3其他1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5 嫌麻煩 6未知血壓管理1鈣拮抗劑2ACEI類3受體阻滯劑4ARB類5利尿劑6受體阻滯劑7其他種類1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知血糖控制1磺脲類2雙胍類3苯甲酸衍生物4噻唑脘二酮類5-糖苷酶抑制劑6胰島素1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知冠心病方案1硝酸酯類2腎上腺能受體阻滯劑類3鈣通道阻滯劑類4 ACEI類5強(qiáng)心劑6 抗心律失常類 7 其它1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者

10、認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知試驗(yàn)(shyn)藥物服用的依從性本次(bn c)訪視處方藥帶回清點(diǎn)數(shù)量：膠囊 粒依從率：（實(shí)際(shj)服藥量）/（應(yīng)服藥量）*100= %（如依從率低于80%，是因?yàn)椋?嫌麻煩 2未及時(shí)就診取藥 3患者認(rèn)為無(wú)效 4未知 ）研究者是否對(duì)受試者進(jìn)行以下生活方式的宣教？飲食指導(dǎo)（低脂飲食） 是 否 戒煙宣教 是 否 飲酒宣教 是 否 鍛煉宣教 是 否伴隨(bn su)用藥/治療(zhlio)記錄表（142天就診(ji zhn)填寫(xiě)）（不包括上表中已經(jīng)收錄的用藥）是否服用其他藥物： 是 否若是，填寫(xiě)下表（注：對(duì)仍在服用的藥物不填寫(xiě)停止日）。伴發(fā)病用藥用量起止日期發(fā)放試驗(yàn)藥物膠囊

11、盒共粒。預(yù)約下次隨訪日期：2 0 年月日有無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生. 1有 2無(wú) 終點(diǎn)事件是指患者出現(xiàn)心肌梗死。若出現(xiàn)終點(diǎn)事件則訪視終止，本例試驗(yàn)結(jié)束。請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“心肌梗死結(jié)局事件隨訪”表及“研究總結(jié)”表。有效性觀察(gunch)記錄表（142天就診(ji zhn)填寫(xiě)）項(xiàng)目觀察情況備注冠心病情況中醫(yī)證候積分注：1根據(jù)中證侯積分標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)將病情分為三級(jí)：輕度：中醫(yī)證侯積分13分中度：中醫(yī)證侯積分14-26分重度：中醫(yī)證侯積分27分2 病情分級(jí)2.1 勞力型冠心病級(jí)：較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)無(wú)癥狀。級(jí)：日常體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)稍受限制。級(jí)：輕微體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)明

12、顯受限。級(jí)：輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行）引起冠心病，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生冠心病。2.2非勞力型冠心?。ㄗ园l(fā)性冠心?。┹p度：有較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，每周至少發(fā)作2-3次。中度：每天有多次較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到10分鐘疼痛較重。較重度：每天有數(shù)次典型冠心病發(fā)作，因而影響日常生活活動(dòng)。重度：此類病人疼痛發(fā)作次數(shù)及程度均比較重度為重，不列為本藥觀察計(jì)劃。執(zhí)行(zhxng)方案情況表（282天就診(ji zhn)填寫(xiě)）項(xiàng)目是否（寫(xiě)明現(xiàn)在的執(zhí)行方案）更改方案原因停藥時(shí)間（天）停藥量抗血小板聚集藥1腸溶阿斯匹林2氯吡格雷3其他藥物 4未服用此類藥1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期

13、服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知調(diào)血脂1他汀類2貝特類3其他1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5 嫌麻煩 6未知血壓管理1鈣拮抗劑2ACEI類3受體阻滯劑4ARB類5利尿劑6受體阻滯劑7其他種類1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知血糖控制1磺脲類2雙胍類3苯甲酸衍生物4噻唑脘二酮類5-糖苷酶抑制劑6胰島素1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知冠心病方案1硝酸酯類2腎上腺能受體阻滯劑類3鈣通道阻滯劑類4 ACEI類5強(qiáng)心劑6 抗心律失常類 7 其它1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥

14、4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知試驗(yàn)(shyn)藥物服用的依從性本次訪視處方藥帶回清點(diǎn)數(shù)量：膠囊 粒依從率：（實(shí)際服藥量）/（應(yīng)服藥量）*100= %（如依從率低于80%，是因?yàn)椋?嫌麻煩 2未及時(shí)就診取藥 3患者認(rèn)為無(wú)效 4未知 ）研究者是否(sh fu)對(duì)受試者進(jìn)行以下生活方式的宣教？飲食(ynsh)指導(dǎo)（低脂飲食） 是 否 戒煙(ji yn)宣教 是 否 飲酒宣教 是 否 鍛煉宣教 是 否 伴隨用藥/治療記錄表（282天就診填寫(xiě)）（不包括上表中已經(jīng)收錄的用藥）是否服用其他藥物： 是 否若是，填寫(xiě)下表（注：對(duì)仍在服用的藥物不填寫(xiě)停止日）。伴發(fā)病用藥用量起止日期發(fā)放試驗(yàn)藥物膠囊盒共粒。預(yù)約下次隨

15、訪日期：2 0 年月日有無(wú)終點(diǎn)事件(shjin)發(fā)生. 1有 2無(wú) 終點(diǎn)(zhngdin)事件是指患者出現(xiàn)(chxin)心肌梗死。若出現(xiàn)終點(diǎn)事件則訪視終止，本例試驗(yàn)結(jié)束。請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“心心肌血管結(jié)局事件隨訪”表及“研究總結(jié)”表。健康狀況調(diào)查表(SAQ)1.過(guò)去四周內(nèi)，由于胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所導(dǎo)致下列各項(xiàng)受限程度:重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其他原因受限自己穿衣口口口口口口室內(nèi)走路口口口口口口沐浴口口口口口口爬坡或樓梯（三層，不停）口口口口口口戶外活動(dòng)或提雜物口口口口口口輕快不行一段路（一公里）口口口口口口慢跑（一公里）口口口口口口提起或移動(dòng)重物口口口口口口劇烈運(yùn)動(dòng)口口口口口口2.與4

16、周前比較，作最大強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況： 明顯增加 輕微增加 相同 輕微減少 明顯減少 3. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)： 4次/天 1-3次/天 3次/周 1-2次/周 1次/周 無(wú)發(fā)作4. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物（如硝酸甘油）平均次數(shù)： 4次/天 1-3次/天 3次/周 1-2次/周 1次/周 沒(méi)使用 5.因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來(lái)的煩惱： 嚴(yán)重 中度 輕微 極少 無(wú) 醫(yī)生未給藥 6. 對(duì)治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度： 不滿意(mny) 大部分不滿意(mny) 部分(b fen)

17、滿意 大部分滿意 高度滿意 7. 對(duì)醫(yī)生胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 8. 總的來(lái)說(shuō)，對(duì)目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 9. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的影響生活樂(lè)趣的程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 10. 在您的未來(lái)生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的，你會(huì)感覺(jué)怎樣： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 11. 對(duì)心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度： 一直擔(dān)心 經(jīng)常擔(dān)心 有時(shí)擔(dān)心 很少擔(dān)心 絕不擔(dān)心 實(shí)

18、驗(yàn)室檢查(jinch)記錄(jl)表（282天就診(ji zhn)填寫(xiě)）血常規(guī) 檢測(cè)日期：20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注血紅蛋白(g/L)血小板計(jì)數(shù)(*109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(*109/L)紅細(xì)胞(*1012/L)血小板(*109/L)生化檢查 檢查日期： 20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注谷草轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）堿性磷酸酶（IU/L）總膽紅素（umol/L）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血糖（g/L）尿素氮（mm/L）肌酐(umol/L)肌酐清除率LDH（IU/L）注：腎功能異常(ychng)時(shí)需計(jì)算肌酐清除率，計(jì)算公式為：140-年齡(歲數(shù)(su shu)*體重（kg）男性(nnxn

19、g)肌酐清除率=72*血清肌酐濃度（mg/dl）女性肌酐清除率=0.85*男性清除率尿常規(guī) 檢查日期: 20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注酸堿度（PH）尿比重（SG）隱血（BLO）尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）膽紅素（BIL）酮體（KET）血凝四項(xiàng) 檢查日期：20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注項(xiàng)目數(shù)值備注凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶時(shí)間(TT)纖維蛋白原（Fbg） 毒性(d xn)記錄表（282天就診(ji zhn)填寫(xiě)）毒性評(píng)價(jià) 檢查日期：20 / /臨床觀察發(fā)生起止時(shí)間NCI分級(jí)采取措施轉(zhuǎn)歸與用藥關(guān)系貧血惡心嘔吐腹瀉便秘非感染性發(fā)熱熱皮疹過(guò)敏反應(yīng)高血壓采取措施分為(fn wi)

20、繼續(xù)用藥 減少用量 暫停后繼續(xù)用藥 停藥 其他請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)歸：分為 消失 改善 無(wú)改善 加重與用藥關(guān)系：分為 肯定有關(guān) 可能有關(guān) 可能無(wú)關(guān) 無(wú)關(guān) 無(wú)法確定有效性觀察(gunch)記錄表（282天就診(ji zhn)填寫(xiě)）項(xiàng)目觀察情況備注冠心病情況中醫(yī)證候積分注：1根據(jù)中證侯積分標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)將病情分為三級(jí)：輕度：中醫(yī)證侯積分13分中度：中醫(yī)證侯積分14-26分重度：中醫(yī)證侯積分27分2 病情分級(jí)2.1 勞力型冠心病級(jí)：較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)無(wú)癥狀。級(jí)：日常體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)稍受限制。級(jí)：輕微體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)明顯受限。級(jí)：輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行

21、）引起冠心病，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生冠心病。2.2非勞力型冠心病（自發(fā)性冠心?。┹p度：有較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，每周至少發(fā)作2-3次。中度：每天有多次較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到10分鐘疼痛較重。較重度：每天有數(shù)次典型(dinxng)冠心病發(fā)作，因而影響日常生活活動(dòng)。重度：此類病人疼痛發(fā)作(fzu)次數(shù)及程度均比較重度為重，不列為本藥觀察計(jì)劃。 執(zhí)行(zhxng)方案情況表（422天就診填寫(xiě)）項(xiàng)目是否（寫(xiě)明現(xiàn)在的執(zhí)行方案）更改方案原因停藥時(shí)間（天）停藥量抗血小板聚集藥1腸溶阿斯匹林2氯吡格雷3其他藥物 4未服用此類藥1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩

22、6未知調(diào)血脂1他汀類2貝特類3其他1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5 嫌麻煩6未知血壓管理1鈣拮抗劑2ACEI類3受體阻滯劑4ARB類5利尿劑6受體阻滯劑7其他種類1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知血糖控制1磺脲類2雙胍類3苯甲酸衍生物4噻唑脘二酮類5-糖苷酶抑制劑6胰島素1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知冠心病方案1硝酸酯類2腎上腺能受體阻滯劑類3鈣通道阻滯劑類4 ACEI類5強(qiáng)心劑6 抗心律失常類 7 其它1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知試驗(yàn)藥物(yow)服用的依從

23、性本次訪視處方藥帶回清點(diǎn)(qngdin)數(shù)量：膠囊 粒依從率：（實(shí)際(shj)服藥量）/（應(yīng)服藥量）*100= %（如依從率低于80%，是因?yàn)椋?嫌麻煩 2未及時(shí)就診取藥 3患者認(rèn)為無(wú)效 4未知 ）研究者是否對(duì)受試者進(jìn)行以下生活方式的宣教？飲食指導(dǎo)（低脂飲食） 是 否 戒煙宣教 是 否 飲酒宣教 是 否 鍛煉宣教 是 否伴隨用藥/治療記錄表（422天就診填寫(xiě)）（不包括上表中已經(jīng)收錄的用藥）是否服用其他藥物： 是 否若是，填寫(xiě)下表（注：對(duì)仍在服用的藥物不填寫(xiě)停止日）。伴發(fā)病用藥用量起止日期發(fā)放試驗(yàn)藥物膠囊盒共粒。預(yù)約下次隨訪日期：2 0 年月日有無(wú)終點(diǎn)事件(shjin)發(fā)生. 1有 2無(wú) 終點(diǎn)(

24、zhngdin)事件是指患者出現(xiàn)心肌梗死。若出現(xiàn)(chxin)終點(diǎn)事件則訪視終止，本例試驗(yàn)結(jié)束。請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“心肌梗死結(jié)局事件隨訪”表及“研究總結(jié)”表。有效性觀察記錄表（422天就診填寫(xiě)）項(xiàng)目觀察情況備注冠心病情況中醫(yī)證候積分注：1根據(jù)中證侯積分標(biāo)準(zhǔn)將病情分為三級(jí)：輕度：中醫(yī)證侯積分13分中度：中醫(yī)證侯積分14-26分重度：中醫(yī)證侯積分27分2 病情分級(jí)2.1 勞力型冠心病級(jí)：較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)無(wú)癥狀。級(jí)：日常體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)稍受限制。級(jí)：輕微體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)明顯受限。級(jí)：輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行）引起冠心病，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生冠心病。2.2非勞力(

25、lol)型冠心?。ㄗ园l(fā)性冠心病）輕度：有較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)(chx)數(shù)分鐘，每周至少發(fā)作2-3次。中度(zhn d)：每天有多次較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到10分鐘疼痛較重。較重度：每天有數(shù)次典型冠心病發(fā)作，因而影響日常生活活動(dòng)。重度：此類病人疼痛發(fā)作次數(shù)及程度均比較重度為重，不列為本藥觀察計(jì)劃。執(zhí)行方案情況表（562天就診填寫(xiě)）項(xiàng)目是否（寫(xiě)明現(xiàn)在的執(zhí)行方案）更改方案原因停藥時(shí)間（天）停藥量抗血小板聚集藥1腸溶阿斯匹林2氯吡格雷3其他藥物 4未服用此類藥1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知調(diào)血脂1他汀類2貝特類3其他1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)

26、生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5 嫌麻煩 6未知血壓管理1鈣拮抗劑2ACEI類3受體阻滯劑4ARB類5利尿劑6受體阻滯劑7其他種類1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知血糖控制1磺脲類2雙胍類3苯甲酸衍生物4噻唑脘二酮類5-糖苷酶抑制劑6胰島素1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知冠心病方案1硝酸酯類2腎上腺能受體阻滯劑類3鈣通道阻滯劑類4 ACEI類5強(qiáng)心劑6 抗心律失常類 7 其它1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知試驗(yàn)(shyn)藥物服用的依從性本次(bn c)訪視處方藥帶

27、回清點(diǎn)數(shù)量：膠囊 粒依從(ycng)率：（實(shí)際服藥量）/（應(yīng)服藥量）*100= %（如依從率低于80%，是因?yàn)椋?嫌麻煩 2未及時(shí)就診取藥 3患者認(rèn)為無(wú)效 4未知 ）研究者是否對(duì)受試者進(jìn)行以下生活方式的宣教？飲食指導(dǎo)（低脂飲食） 是 否 戒煙宣教 是 否 飲酒宣教 是 否 鍛煉宣教 是 否伴隨用藥/治療記錄表（562天就診填寫(xiě)）（不包括上表中已經(jīng)收錄的用藥）是否服用其他藥物： 是 否若是，填寫(xiě)下表（注：對(duì)仍在服用的藥物不填寫(xiě)停止日）。伴發(fā)病用藥用量起止日期發(fā)放試驗(yàn)(shyn)藥物膠囊(jio nn)盒共粒預(yù)約下次(xi c)隨訪日期：2 0 年月日有無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生. 1有 2無(wú) 終點(diǎn)事件是指患

28、者出現(xiàn)心肌梗死。若出現(xiàn)終點(diǎn)事件則訪視終止，本例試驗(yàn)結(jié)束。請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“心肌梗死結(jié)局事件隨訪”表及“研究總結(jié)”表。健康狀況調(diào)查表(SAQ)1.過(guò)去四周內(nèi)，由于胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所導(dǎo)致下列各項(xiàng)受限程度:重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其他原因受限自己穿衣口口口口口口室內(nèi)走路口口口口口口沐浴口口口口口口爬坡或樓梯（三層，不停）口口口口口口戶外活動(dòng)或提雜物口口口口口口輕快不行一段路（一公里）口口口口口口慢跑（一公里）口口口口口口提起或移動(dòng)重物口口口口口口劇烈運(yùn)動(dòng)口口口口口口2.與4周前比較，作最大強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況： 明顯增加 輕微(qngwi)增加 相同(xin

29、tn) 輕微(qngwi)減少 明顯減少 3. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)： 4次/天 1-3次/天 3次/周 1-2次/周 1次/周 無(wú)發(fā)作4. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物（如硝酸甘油）平均次數(shù)： 4次/天 1-3次/天 3次/周 1-2次/周 1次/周 沒(méi)使用5.因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來(lái)的煩惱： 嚴(yán)重 中度 輕微 極少 無(wú) 醫(yī)生未給藥 6. 對(duì)治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 7. 對(duì)醫(yī)生胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度： 不滿意 大部分不滿意 部分

30、滿意 大部分滿意 高度滿意 8. 總的來(lái)說(shuō)，對(duì)目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 9. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的影響生活樂(lè)趣的程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 10. 在您的未來(lái)生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的，你會(huì)感覺(jué)怎樣： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 11. 對(duì)心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度： 一直擔(dān)心 經(jīng)常擔(dān)心 有時(shí)擔(dān)心 很少擔(dān)心 絕不擔(dān)心 實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)記錄表（562天就診(ji zhn)填寫(xiě)）血常規(guī) 檢測(cè)日期：20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注血

31、紅蛋白(g/L)血小板計(jì)數(shù)(*109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(*109/L)紅細(xì)胞(*1012/L)血小板(*109/L)生化檢查 檢查日期： 20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注谷草轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）堿性磷酸酶（IU/L）總膽紅素（umol/L）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血糖（g/L）尿素氮（mm/L）肌酐(umol/L)肌酐清除率LDH（IU/L）注：腎功能異常(ychng)時(shí)需計(jì)算肌酐清除率，計(jì)算公式為：、140-年齡(ninlng)(歲數(shù))*體重（kg）男性(nnxng)肌酐清除率=72*血清肌酐濃度（mg/dl）女性肌酐清除率=0.85*男性清除率尿常規(guī) 檢查日期: 20 /

32、 /項(xiàng)目數(shù)值備注酸堿度（PH）尿比重（SG）隱血（BLO）尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）膽紅素（BIL）酮體（KET）血凝四項(xiàng) 檢查日期：20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注項(xiàng)目數(shù)值備注凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶時(shí)間(TT)纖維蛋白原（Fbg）毒性(d xn)評(píng)價(jià)記錄表（562天就診(ji zhn)填寫(xiě)）毒性評(píng)價(jià) 檢查日期：20 / /臨床觀察發(fā)生起止時(shí)間NCI分級(jí)采取措施轉(zhuǎn)歸與用藥關(guān)系貧血惡心嘔吐腹瀉便秘非感染性發(fā)熱熱皮疹過(guò)敏反應(yīng)高血壓采取措施：分為(fn wi) 繼續(xù)(jx)用藥 減少(jinsho)用量 暫停后繼續(xù)用藥 停藥 其他請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)歸：分為 消失 改善 無(wú)改

33、善 加重與用藥關(guān)系：分為 肯定有關(guān) 可能有關(guān) 可能無(wú)關(guān) 無(wú)關(guān) 無(wú)法確定有效性觀察記錄表（562天就診填寫(xiě)）項(xiàng)目觀察情況備注冠心病情況中醫(yī)證候積分注：1根據(jù)中證侯積分標(biāo)準(zhǔn)將病情分為三級(jí)：輕度：中醫(yī)證侯積分13分中度：中醫(yī)證侯積分14-26分重度：中醫(yī)證侯積分27分2 病情(bngqng)分級(jí)2.1 勞力(lol)型冠心病級(jí)：較日?；顒?dòng)重的體力(tl)活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)無(wú)癥狀。級(jí)：日常體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)稍受限制。級(jí)：輕微體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)明顯受限。級(jí)：輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行）引起冠心病，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生冠心病。2.2非勞力型冠心?。ㄗ园l(fā)性冠心病）輕度：有較典型冠心病

34、發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，每周至少發(fā)作2-3次。中度：每天有多次較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到10分鐘疼痛較重。較重度：每天有數(shù)次典型冠心病發(fā)作，因而影響日常生活活動(dòng)。重度：此類病人疼痛發(fā)作次數(shù)及程度均比較重度為重，不列為本藥觀察計(jì)劃。執(zhí)行方案情況表（702天就診填寫(xiě)）項(xiàng)目是否（寫(xiě)明現(xiàn)在的執(zhí)行方案）更改方案原因停藥時(shí)間（天）停藥量抗血小板聚集藥1腸溶阿斯匹林2氯吡格雷3其他藥物 4未服用此類藥1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知調(diào)血脂1他汀類2貝特類3其他1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5 嫌麻煩 6未知血壓管理1鈣拮抗劑2ACE

35、I類3受體阻滯劑4ARB類5利尿劑6受體阻滯劑7其他種類1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知血糖控制1磺脲類2雙胍類3苯甲酸衍生物4噻唑脘二酮類5-糖苷酶抑制劑6胰島素1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知冠心病方案1硝酸酯類2腎上腺能受體阻滯劑類3鈣通道阻滯劑類4 ACEI類5強(qiáng)心劑6 抗心律失常類 7 其它1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知試驗(yàn)藥物(yow)服用的依從性本次(bn c)訪視處方藥帶回清點(diǎn)數(shù)量：膠囊 粒依從(ycng)率：（實(shí)際服藥量）/（應(yīng)服藥量）*100=

36、 %（如依從率低于80%，是因?yàn)椋?嫌麻煩 2未及時(shí)就診取藥 3患者認(rèn)為無(wú)效 4未知 ）研究者是否對(duì)受試者進(jìn)行以下生活方式的宣教？飲食指導(dǎo)（低脂飲食） 是 否 戒煙宣教 是 否 飲酒宣教 是 否 鍛煉宣教 是 否伴隨用藥/治療記錄表（702天就診填寫(xiě)）（不包括上表中已經(jīng)收錄的用藥）是否服用其他藥物： 是 否若是，填寫(xiě)下表（注：對(duì)仍在服用的藥物不填寫(xiě)停止日）。伴發(fā)病用藥用量起止日期發(fā)放試驗(yàn)(shyn)藥物膠囊(jio nn)盒共粒。預(yù)約下次(xi c)隨訪日期：2 0 年月日有無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生. 1有 2無(wú) 終點(diǎn)事件是指患者出現(xiàn)心肌梗死。若出現(xiàn)終點(diǎn)事件則訪視終止，本例試驗(yàn)結(jié)束。請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“心肌梗死結(jié)局

37、事件隨訪”表及“研究總結(jié)”表。有效性觀察記錄表（701天就診填寫(xiě)）項(xiàng)目觀察情況備注冠心病情況中醫(yī)證候積分注：1根據(jù)中證侯積分標(biāo)準(zhǔn)將病情(bngqng)分為三級(jí)：輕度：中醫(yī)(zhngy)證侯積分13分中度(zhn d)：中醫(yī)證侯積分14-26分重度：中醫(yī)證侯積分27分2 病情分級(jí)2.1 勞力型冠心病級(jí)：較日常活動(dòng)重的體力活動(dòng)引起冠心病，日常活動(dòng)無(wú)癥狀。級(jí)：日常體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)稍受限制。級(jí)：輕微體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)明顯受限。級(jí)：輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行）引起冠心病，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生冠心病。2.2非勞力型冠心?。ㄗ园l(fā)性冠心?。┹p度：有較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，每周至少

38、發(fā)作2-3次。中度：每天有多次較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到10分鐘疼痛較重。較重度：每天有數(shù)次典型冠心病發(fā)作，因而影響日常生活活動(dòng)。重度：此類病人疼痛發(fā)作次數(shù)及程度均比較重度為重，不列為本藥觀察計(jì)劃。執(zhí)行方案情況表（842天就診填寫(xiě)）項(xiàng)目是否（寫(xiě)明現(xiàn)在的執(zhí)行方案）更改方案原因停藥時(shí)間（天）停藥量抗血小板聚集藥1腸溶阿斯匹林2氯吡格雷3其他藥物 4未服用此類藥1副作用2費(fèi)用原因3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知調(diào)血脂1他汀類2貝特類3其他1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥4患者認(rèn)為無(wú)效5 嫌麻煩 6未知血壓管理1鈣拮抗劑2ACEI類3受體阻滯劑4ARB類5利

39、尿劑6受體阻滯劑7其他種類1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知血糖控制1磺脲類2雙胍類3苯甲酸衍生物4噻唑脘二酮類5-糖苷酶抑制劑6胰島素1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩 6未知冠心病方案1硝酸酯類2腎上腺能受體阻滯劑類3鈣通道阻滯劑類4 ACEI類5強(qiáng)心劑6 抗心律失常類 7 其它1副作用 2費(fèi)用原因 3醫(yī)生未告知需長(zhǎng)期服藥 4患者認(rèn)為無(wú)效5嫌麻煩6未知試驗(yàn)藥物(yow)服用的依從性本次訪視處方藥帶回清點(diǎn)(qngdin)數(shù)量：膠囊 粒依從(ycng)率：（實(shí)際服藥量）/（應(yīng)服藥量）*100= %（如依從率低于80%，

40、是因?yàn)椋?嫌麻煩 2未及時(shí)就診取藥 3患者認(rèn)為無(wú)效 4未知 ）研究者是否對(duì)受試者進(jìn)行以下生活方式的宣教？飲食指導(dǎo)（低脂飲食） 是 否 戒煙宣教 是 否 飲酒宣教 是 否 鍛煉宣教 是 否伴隨用藥/治療記錄表（842天就診填寫(xiě)）（不包括(boku)上表中已經(jīng)收錄的用藥）是否服用其他(qt)藥物： 是 否若是，填寫(xiě)(tinxi)下表（注：對(duì)仍在服用的藥物不填寫(xiě)停止日）。伴發(fā)病用藥用量起止日期發(fā)放試驗(yàn)藥物膠囊盒共粒。預(yù)約下次隨訪日期：2 0 年月日有無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生. 1有 2無(wú) 終點(diǎn)事件是指患者出現(xiàn)心肌梗死。若出現(xiàn)終點(diǎn)事件則訪視終止，本例試驗(yàn)結(jié)束。請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“心肌梗死結(jié)局事件隨訪”表及“研究總結(jié)”表。健

41、康狀況調(diào)查表(SAQ)1.過(guò)去四周內(nèi)，由于(yuy)胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所導(dǎo)致下列各項(xiàng)受限程度重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其他原因受限自己穿衣口口口口口口室內(nèi)走路口口口口口口沐浴口口口口口口爬坡或樓梯（三層，不停）口口口口口口戶外活動(dòng)或提雜物口口口口口口輕快不行一段路（一公里）口口口口口口慢跑（一公里）口口口口口口提起或移動(dòng)重物口口口口口口劇烈運(yùn)動(dòng)口口口口口口2.與4周前比較(bjio)，作最大強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況： 明顯增加 輕微(qngwi)增加 相同 輕微減少 明顯減少 3. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)： 4次/天 1-3

42、次/天 3次/周 1-2次/周 1次/周 無(wú)發(fā)作4. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物（如硝酸甘油）平均次數(shù)： 4次/天 1-3次/天 3次/周 1-2次/周 1次/周 沒(méi)使用5.因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來(lái)的煩惱： 嚴(yán)重 中度 輕微 極少 無(wú) 醫(yī)生未給藥 6. 對(duì)治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 7. 對(duì)醫(yī)生胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 8. 總的來(lái)說(shuō)，對(duì)目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度： 不滿意 大部分不滿意 部分

43、滿意 大部分滿意 高度滿意 9. 過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的影響生活樂(lè)趣的程度： 不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 10. 在您的未來(lái)生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的，你會(huì)感覺(jué)怎樣： 不滿意(mny) 大部分不滿意(mny) 部分(b fen)滿意 大部分滿意 高度滿意 11. 對(duì)心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度： 一直擔(dān)心 經(jīng)常擔(dān)心 有時(shí)擔(dān)心 很少擔(dān)心 絕不擔(dān)心 實(shí)驗(yàn)室檢查記錄表（842天就診填寫(xiě)）血常規(guī) 檢測(cè)日期：20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注血紅蛋白(g/L)血小板計(jì)數(shù)(*109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(*109/L)紅細(xì)胞(*1012/L)血小板(*109/L)

44、生化檢查 檢查日期： 20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注谷草轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）堿性磷酸酶（IU/L）總膽紅素（umol/L）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血糖（g/L）尿素氮（mm/L）肌酐(umol/L)肌酐清除率LDH（IU/L）注：腎功能異常(ychng)時(shí)需計(jì)算肌酐清除率，計(jì)算公式為：140-年齡(歲數(shù)(su shu)*體重（kg）男性(nnxng)肌酐清除率= 72*血清肌酐濃度（mg/dl）女性肌酐清除率=0.85*男性清除率尿常規(guī) 檢查日期: 20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注酸堿度（PH）尿比重（SG）隱血（BLO）尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）膽紅素（BIL）酮體（KET

45、）血凝四項(xiàng) 檢查日期：20 / /項(xiàng)目數(shù)值備注項(xiàng)目數(shù)值備注凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶時(shí)間(TT)纖維蛋白原（Fbg）毒性(d xn)評(píng)價(jià)記錄表（842天就診(ji zhn)填寫(xiě)）毒性評(píng)價(jià) 檢查日期：20 / /臨床觀察發(fā)生起止時(shí)間NCI分級(jí)采取措施轉(zhuǎn)歸與用藥關(guān)系貧血惡心嘔吐腹瀉便秘非感染性發(fā)熱熱皮疹過(guò)敏反應(yīng)高血壓采取措施：分為(fn wi) 繼續(xù)(jx)用藥 減少(jinsho)用量 暫停后繼續(xù)用藥 停藥 其他請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)歸：分為 消失 改善 無(wú)改善 加重與用藥關(guān)系：分為 肯定有關(guān) 可能有關(guān) 可能無(wú)關(guān) 無(wú)關(guān) 無(wú)法確定有效性觀察記錄表（842天就診填寫(xiě)）項(xiàng)目觀察情

46、況備注冠心病情況中醫(yī)證候積分注：1根據(jù)(gnj)中證侯積分標(biāo)準(zhǔn)將病情分為三級(jí)：輕度：中醫(yī)(zhngy)證侯積分13分中度：中醫(yī)(zhngy)證侯積分14-26分重度：中醫(yī)證侯積分27分2 病情分級(jí)2.1 勞力型冠心病級(jí)：較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)無(wú)癥狀。級(jí)：日常體力活動(dòng)引起冠心病，日常活動(dòng)稍受限制。級(jí)：輕微體力活動(dòng)引起冠心病，日?；顒?dòng)明顯受限。級(jí)：輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行）引起冠心病，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生冠心病。2.2非勞力型冠心病（自發(fā)性冠心?。┹p度：有較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，每周至少發(fā)作2-3次。中度：每天有多次較典型冠心病發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到10分鐘疼痛較重。較重度：每天有數(shù)次典型冠心病發(fā)作，因而影響日常生活活動(dòng)。重度：此類病人疼痛發(fā)作次數(shù)及程度均比較重度為重，不列為本藥觀察計(jì)劃。心肌梗死(xn j n s)結(jié)局事件(shjin)隨訪本次(bn c)隨訪在受試者入組后發(fā)生心肌梗死結(jié)局事件時(shí)立即填寫(xiě)。本頁(yè)內(nèi)容不能代替常規(guī)的定期隨訪記錄內(nèi)容。結(jié)局事件（請(qǐng)?jiān)谙嚓P(guān)事件后打勾