肺癌患者的護(hù)理課件

1、第二十七章肺癌患者的護(hù)理12第一節(jié)概述第二節(jié)肺癌第1頁，共35頁。第一節(jié)概述【解剖生理】氣管在主動脈弓下緣約平胸骨角平面分為左、右支氣管。左支氣管較長，約4.5cm，然后發(fā)出第一分支。右支氣管約在2.5cm處發(fā)出第一分支。左支氣管管腔較小，與中線成45 夾角，而右支氣管較左支氣管短、寬且直，幾乎與氣管成直線（約25夾角）。因此，呼 吸道內(nèi)異物、支氣管鏡或支氣管內(nèi)插管較易進(jìn)入右支氣管中。肺左右各一，是主要的呼吸 器官。左肺分為上下兩葉，右肺分為上、中、下三葉。下一頁返回第2頁，共35頁。第一節(jié)概述左、右支氣管屬于一級支氣管；主支氣管分出肺葉支氣管，屬于二級支氣管；肺段呈 圓錐形，頂部在肺門，其支

2、氣管為肺葉支氣管的分支，稱為肺段支氣管，屬三級支氣管。 在一個肺段內(nèi)，由同一肺段支氣管的分支所分布。肺門又稱為肺根。左、右肺門為支氣 管、肺動脈和肺靜脈所組成。肺的主要作用表現(xiàn)在通氣和換氣功能兩個方面。上一頁返回第3頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌【病因及病理】 （一）病因肺癌的病因尚不完全明確，現(xiàn)認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1. 吸煙，特別是長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素。2. 長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、無機(jī)砷和芳香族碳?xì)浠衔锏饶承┗瘜W(xué)和放射性 物質(zhì)的某些工業(yè)部門和礦區(qū)職工，肺癌的發(fā)病率明顯高于其他人群，可能與之有關(guān)。3. 人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等，也可能對肺

3、癌 的發(fā)生產(chǎn)生影響。4. 近年，在肺癌分子生物學(xué)方面的研究表明，P53基因、轉(zhuǎn)化生長因子B1基因、nm23-H1基因表達(dá)的變化及基因突變與肺癌的發(fā)病有密切的聯(lián)系。下一頁返回第4頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌（二）病理肺癌起源于支氣管黏膜上皮。癌腫的生長速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況與癌腫的組織學(xué)類 型，分化程度等生物學(xué)特征有關(guān)。肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌 腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的腫瘤，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌。起源于肺段 支氣管以下的腫瘤，位置在肺的周圍者稱周圍型肺癌。肺癌可向支氣管腔內(nèi)或/和鄰近組織 生長，并可通過血液、淋巴或支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。上一

4、頁下一頁返回第5頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌（三）分類臨床一般按細(xì)胞類型將肺癌分為下列四種類型：1. 鱗狀細(xì)胞癌（簡稱鱗癌） 最為常見，在肺癌中約占50。2. 小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌） 發(fā)病率比鱗癌低，患者群較為年輕，多見于男性。 3. 腺癌 多見于女性，發(fā)病年齡較小。 4. 大細(xì)胞癌 發(fā)病率低，多為中央型；癌細(xì)胞分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā) 現(xiàn)，預(yù)后很差。上一頁下一頁返回第6頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌（二）轉(zhuǎn)移途徑1. 直接擴(kuò)散 癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長，可以造成支氣管腔部分或全部阻 塞。2. 淋巴轉(zhuǎn)移 是常見的擴(kuò)散途徑。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰 近的肺段或肺

5、葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后到達(dá)肺門或氣管隆凸下淋巴結(jié)，或侵入縱隔 和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。3. 血行轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在肺癌晚期，通常癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨大循環(huán) 血流轉(zhuǎn)移到其他器官和組織，常見有肝、骨骼、腦、腎上腺等。上一頁下一頁返回第7頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌【臨床表現(xiàn)】（一）早期特別是周圍型肺癌多無明顯癥狀，只是在常規(guī)健康檢查進(jìn)行胸部X線透視或攝片時才 發(fā)現(xiàn)肺部陰影。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，多為干咳。痰中帶血或少量血絲或斷續(xù) 地少量咯血也是肺癌的常見癥狀，大量咯血則很少見。上一頁下一頁返回第8頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌（二）晚期肺癌壓迫、侵

6、犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀：1. 壓迫或侵犯膈神經(jīng)引起同側(cè)膈肌麻痹。2. 壓迫或侵犯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。3. 壓迫上腔靜脈 引起上腔靜脈綜合征，面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下 組織水腫，上肢靜脈壓升高。上一頁下一頁返回第9頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌4. 侵犯胸膜胸膜腔積液，常為血性。5. 癌腫侵犯胸膜及胸壁有時可引起持續(xù)性劇烈胸痛。6. 侵入縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難。7. Pancoast腫瘤 癌腫生長在肺尖部，侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如 第1肋間、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等引起劇痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫和輕癱，同側(cè)上眼 瞼下垂、瞳孔縮小、眼球

7、內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征（Horner征）。上一頁下一頁返回第10頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌【輔助檢查】 1. X線檢查是診斷肺癌的最基本和常用的重要檢查手段。2. CT及核磁共振檢查 現(xiàn)以廣泛應(yīng)用于臨床，通過多層面掃描，可確切發(fā)現(xiàn)腫物的位 置、大小，淋巴結(jié)是否腫大和對附近臟器的壓迫情況。3. 痰細(xì)胞學(xué)檢查 若從痰中找到癌細(xì)胞即可明確診斷，尤其對起源于較大支氣管的中 央型肺癌陽性率較高。4. 支氣管鏡檢查 由光導(dǎo)纖維制成的支氣管鏡，可以進(jìn)入肺門直至肺段或亞肺段的支 氣管，對中心型肺癌的陽性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤大小、部位及范圍，并 可取或穿刺組織做病理學(xué)檢查。5. 其他縱隔

8、鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織、胸水檢查和剖胸探查等。上一頁下一頁返回第11頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌【臨床分期】肺癌的臨床分期對治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義（表27-1）。【處理原則】（一）手術(shù)治療肺切除術(shù)的范圍取決于病變的部位和大小。中央型肺癌，多施行肺葉或一側(cè)全肺切除 術(shù)；周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術(shù)。若癌腫位于一個肺葉內(nèi)，但已侵及局部主支氣管 或中間支氣管，為最大限度保留正常肺組織，而又最大限度切除病灶，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下兩斷端，臨床稱為支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。上一頁下一頁返回第12頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌（二）放射治療是用60鈷治療機(jī)、直線加

9、速器等從局部消除肺癌病灶的一種手段。肺癌中，小細(xì)胞癌 對放射療法最為敏感，鱗癌次之，肺癌和細(xì)支氣管肺泡癌都不敏感。單純放療不能提高生 存率。通常放療作為手術(shù)前后的輔助治療，與手術(shù)、藥物療法綜合應(yīng)用，提高治愈率。（三）化學(xué)藥物治療以小細(xì)胞癌最為敏感，鱗癌次之，腺癌最差?；煵豢赡芡耆宄┘?xì)胞，通常只用 于治療晚期肺癌或有廣泛轉(zhuǎn)移的病例，以緩解癥狀，也可與手術(shù)治療和放療合并使用，防 止癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。上一頁下一頁返回第13頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌（四）中醫(yī)中藥治療按 患 者 臨 床 癥 狀 、 脈 象 、 舌 苔 等 辨 證 論 治 ， 部 分 患 者 的 癥 狀 可 得 到 改 善 并 延 長

10、 生 存期。（五）免疫治療目的是提高機(jī)體免疫力，可用卡介苗、干擾素、轉(zhuǎn)移因子等做非特異性免疫治療；或 用經(jīng)過處理的自體腫瘤細(xì)胞，做皮下接種進(jìn)行特異性免疫治療。上一頁下一頁返回第14頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌【護(hù)理評估】 1. 健康史 一般資料：年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景，有無吸煙史，吸煙的時 間和吸煙量等。家族史：家族中有無肺部疾患、肺癌或其他腫瘤患者。既往史：有無 其他部位腫瘤病史或手術(shù)治療史，有無其他伴隨疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、慢性 支氣管炎等。2. 目前身體狀況 全身：了解患者營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血、低蛋白血癥。局 部：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰量及性狀；有無咯血，咯血的量、

11、次數(shù)；有無疼痛，部 位、性質(zhì)，是否有放射痛或牽扯痛；有無呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指（趾）。術(shù)中情況： 患者經(jīng)歷的麻醉及手術(shù)方式、病變組織切除情況、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置的引流管 等。上一頁下一頁返回第15頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌術(shù)后康復(fù)狀況：生命體征是否平穩(wěn)，麻醉是否清醒，末梢循環(huán)情況；術(shù)后肺功能 恢復(fù)程度，呼吸狀態(tài)如何，有無胸悶、呼吸急促、發(fā)紺及呼吸音改變；各種引流管是否通暢，引流量、性狀與顏色；傷口敷料是否清潔干燥，有無滲液、滲血及感染等。輔助檢 查結(jié)果：血常規(guī)及生化、X線胸片、CT、各種內(nèi)鏡等相關(guān)檢查及手術(shù)耐受性檢查。3. 心理、社會狀況 了解患者對疾病、術(shù)前各種檢查、治療和護(hù)理的配合、

12、手術(shù)方式 和術(shù)后康復(fù)知識的認(rèn)知程度。對診斷和預(yù)后有何顧慮，恐懼及焦慮的程度。評估親屬對疾 病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對患者的關(guān)心支持程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。上一頁下一頁返回第16頁，共35頁。第17頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌【常見護(hù)理診斷/問題】1. 低效性呼吸型態(tài)與肺功能減退有關(guān)。2. 氣體交換受損與肺組織病變、手術(shù)、麻醉等因素有關(guān)。3. 疼痛與手術(shù)所致組織損傷有關(guān)。4. 有體液不足/體液過多的危險與術(shù)后液體攝入不足/過多有關(guān)。5. 焦慮/恐懼與擔(dān)心疼痛、手術(shù)及預(yù)后等因素有關(guān)。6. 潛在并發(fā)癥出血、感染、肺不張、低氧血癥及高碳酸血癥，急性呼吸窘迫綜合征。上一頁下一頁返回第18頁，共35頁。第二節(jié) 肺

13、癌【護(hù)理目標(biāo)】1. 患者維持正常的呼吸型態(tài)。2. 患者恢復(fù)正常的氣體交換功能。3. 患者疼痛減輕或緩解。4. 患者體液恢復(fù)正常，無水腫或脫水癥狀和體征。5. 患者自訴焦慮/恐懼減輕或緩解。6. 患者的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)、控制或無并發(fā)癥發(fā)生。 上一頁下一頁返回第19頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌【護(hù)理措施】 （一）術(shù)前護(hù)理1. 減輕患者的焦慮程度 胸腔手術(shù)和其他手術(shù)一樣，手術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的一般 狀況，并讓其了解各種治療措施，以減輕患者的焦慮。2. 糾正營養(yǎng)和水分的失調(diào) 建立令人愉快的進(jìn)食環(huán)境，并為患者提供高熱量、高蛋 白與高維生素的食物，改善機(jī)體狀況。上一頁下一頁返回第20頁，共35頁。第二節(jié)

14、肺癌3. 改善肺泡的通氣與換氣功能，預(yù)防術(shù)后感染（1）戒煙：術(shù)前指導(dǎo)并勸告患者停止抽煙。（2）保持呼吸道通暢：注意觀察痰液的量、顏色、黏稠度及氣味。（3）對呼吸功能失常者，給予IPPB治療。（4）注意口腔衛(wèi)生，有口腔疾患和上呼吸道感染要報告醫(yī)生及時治療，防止引起術(shù)后 肺部并發(fā)癥。（5）遵醫(yī)囑給予抗生素。 上一頁下一頁返回第21頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌4. 手術(shù)前指導(dǎo)（1）教會患者有效的咳嗽、排痰、作深呼吸、翻身、坐起、在床旁活動的方法，并說 明這些活動對預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要意義。（2）指導(dǎo)患者練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器，以有效配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā) 生。（3）指導(dǎo)患者練習(xí)腿部運(yùn)動，防止下

15、肢深靜脈血栓的形成。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)手臂和肩膀運(yùn)動練習(xí)，以便術(shù)后維持正常的關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動 和正常姿態(tài)。（5）告訴患者術(shù)后24小時內(nèi)會經(jīng)常被叫醒，作深呼吸、咳痰和改變體位，要有一定的 心理準(zhǔn)備，盡量利用短暫的時間進(jìn)行休息。（6）介紹胸腔引流的設(shè)備，告訴患者在手術(shù)后安放引流管（或胸管）的目的，重要性 及注意事項。上一頁下一頁返回第22頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌（二）術(shù)后護(hù)理1. 評估患者的一般情況，包括生命體征、神志、意識、呼吸模式、引流管和傷口等， 并準(zhǔn)確記錄。 2. 監(jiān)測生命體征術(shù)后23小時內(nèi)，每15min測生命體征一次。平穩(wěn)后脈搏和血壓可改為3060min測量一次。注意觀察呼吸情況和

16、血氧飽和度，如有異常及時報告醫(yī)師。3. 保持呼吸道通暢 注意觀察患者的呼吸情況，胸廓運(yùn)動是否對稱、呼吸型態(tài)、有 無呼吸困難及紫紺等，若有異常及時報告醫(yī)師予以處理。上一頁下一頁返回第23頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽、 咳痰，必要時進(jìn)行吸痰。遵醫(yī)囑給氧。術(shù)后，由于麻醉呼吸受到抑制，殘留肺萎陷或肺 組織被切除使肺泡-毛細(xì)血管的表面積減少，再加上嗜睡、疼痛等原因，導(dǎo)致患者氣體交換 受到極大影響。因此，氧氣治療對術(shù)后患者十分重要。定時霧化吸入，濕化氣道，使分 泌物易于咳出?？捎妹拥鞍酌?、地塞米松、氨茶堿、抗生素等藥物行超聲霧化，以達(dá)到稀 釋痰液、消炎、解痙、抗感染的目的。上一頁下一

17、頁返回第24頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌4. 定時翻身，保持合理的體位 麻醉未醒前，保持平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐 物、分泌物吸入而致窒息或并發(fā)吸入性肺炎。清醒后，如血壓平穩(wěn)，可采用半臥位（床 頭抬高3045），這種體位可使膈肌下降，促進(jìn)肺擴(kuò)張和胸腔積液的排出。肺葉切除的 患者可允許平臥或完全側(cè)臥位，并可翻向任一側(cè)，但病情較重，呼吸功能較差者應(yīng)避免躺 在非手術(shù)側(cè)，以免壓迫正常側(cè)肺，限制其通氣。肺節(jié)切除術(shù)或楔形切除術(shù)者，應(yīng)避免手 術(shù)側(cè)臥位，最好選擇健側(cè)臥位，以促進(jìn)患側(cè)肺組織擴(kuò)張。全肺切除術(shù)后，只允許躺在背 部，要避免完全側(cè)躺，以免縱隔移位，心血管扭曲引起休克；更不允許躺在非手術(shù)側(cè)，以 免造成缺氧

18、。為患者作護(hù)理時，可躺在術(shù)側(cè)，但只允許平臥或1/4側(cè)臥位。避免垂頭仰臥 位，以免因橫膈上升而妨礙通氣。上一頁下一頁返回第25頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌5. 維持液體平衡 肺葉或全肺切除術(shù)均對循環(huán)產(chǎn)生影響，因此肺切除術(shù)后的患者應(yīng)嚴(yán) 格掌握輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過重而導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后，一般而言24小時 補(bǔ)液量宜控制在2 000ml內(nèi)，速度以2030滴/分為宜。6. 增加營養(yǎng)的攝入 當(dāng)患者完全清醒，一般情況好，無惡心現(xiàn)象，拔除氣管插管后即 可開始飲水，以利于排痰，增加舒適感。腸蠕動恢復(fù)后，即可開始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì) 飲食；若患者進(jìn)食后無任何不適可逐步過渡到普食，飲食宜為高蛋白、高熱量、

19、易消化食 物，以保證機(jī)體需要量，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。上一頁下一頁返回第26頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌7. 減輕疼痛，增加舒適感 疼痛可誘發(fā)神經(jīng)性低血壓，并使患者無法進(jìn)行深呼吸、咳 嗽、翻身、坐起等床上活動，因而造成氣管支氣管分泌物潴留、肺膨脹不全，容易并發(fā)肺 不張和肺炎。劇烈疼痛可使患者心率增加、呼吸淺快。手術(shù)后4872小時內(nèi)，遵醫(yī)囑間斷給 予或用微量泵適當(dāng)泵入止痛劑。同時觀察患者呼吸頻率，是否有呼吸受抑制的征象。8. 活動與休息（1）早期下床活動：其目的是預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，增進(jìn)食欲，振奮精 神。（2）促進(jìn)手臂和肩膀的功能鍛煉：目的是預(yù)防肺不張，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及廢用性

20、 萎縮，預(yù)防精神抑郁。上一頁下一頁返回第27頁，共35頁。第28頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌9. 保持胸腔引流管通暢按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理。密切觀察引流液量、顏色、性狀， 若引流出多量血液（每小時100200ml），應(yīng)考慮有活動性出血，需立即通知醫(yī)師。10. 觀察有無胸部術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生：低氧血癥及高碳酸血癥，患者常表現(xiàn)為呼吸 困難，紫紺，脈快等癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生，根據(jù)病因處理。引起缺氧的主要原因有切口 疼痛，支氣管分泌物堵塞，胸腔積液及呼吸衰竭。呼吸道阻塞引起的肺不張，主要癥狀 有煩躁不安，胸廓擴(kuò)張不良和呼吸困難。疑有肺不張，應(yīng)給予吸氧，霧化，并及時吸痰， 必要時做支氣管鏡吸痰。上一頁下一頁返回第29頁，共35頁。第二節(jié) 肺癌【護(hù)理評價】1. 患者是否維持正常的呼吸型態(tài)。2. 患者呼吸功能是否改善，有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。3. 患者的疼痛是否減