解讀醫(yī)院感染相關(guān)制度課件

1、院感辦 解讀醫(yī)院感染相關(guān)制度第1頁，共30頁。 各 項 制 度1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度3、消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度4、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度5、醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)教育制度6、醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度7、消毒藥械購置、驗收及管理制度8、職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度9、醫(yī)療廢物管理制度等第2頁，共30頁。醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度一、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法（衛(wèi)生部令第48號）、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)2005288號），為了更好地做好我院院內(nèi)感染病例監(jiān)測工作，特制定本制度。二、醫(yī)院感染

2、是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括如下：1、在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；2、醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染；3、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；4、有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染；5、本次感染直接與上次住院有關(guān)；6、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體的感染；7、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染；8、由于診療措施激活的潛在性感染。三、各臨床科室必須對每份住院病歷進(jìn)行監(jiān)測，按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。四、若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的則填寫“醫(yī)院感染記錄本”和“醫(yī)院感染病例報告卡”，填

3、寫院內(nèi)感染病例報告卡時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。并將“醫(yī)院感染病例報告卡”在24小時內(nèi)放于住院部樓下的院感科報告卡投遞箱。五、各臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例及以上）時，向科主任匯報并立即電話通知院感科。第3頁，共30頁。醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度 一、醫(yī)院感染暴發(fā) 醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。二、疑似醫(yī)院感染暴發(fā) 指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 其中同種同源指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源（

4、同種醫(yī)療護(hù)理操作，使用相同批號的一次性物品、同一批血液/輸液制品，使用同一種消毒滅菌方法的物品、經(jīng)同一醫(yī)師或護(hù)士治療的患者，耐藥表型相同或相近的同種微生物感染懷疑同一來源等）。第4頁，共30頁。第5頁，共30頁。第6頁，共30頁。醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度（2011年4月8日修訂）（四）醫(yī)院感染中的傳染病報告1、傳染病的報告范圍：按照中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定。2、報告程序：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于傳染的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。醫(yī)院感染導(dǎo)致的傳染病疫情，除按法定傳染病報告外，應(yīng)同時按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序進(jìn)行報告和處

5、理。第7頁，共30頁。消毒隔離制度（2011年4月11日修訂）一、醫(yī)務(wù)人員工作時間應(yīng)衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。二、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清潔處理即可。三、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。第8頁，共30頁。消毒隔離制度（2011年4月11日修訂）五、門診、病房各室應(yīng)定期通風(fēng)換氣，地面應(yīng)濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保

6、持清潔，每周大掃除一次。當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即刻以有效消毒劑拖凈。抹布、拖把應(yīng)分區(qū)專用，用后洗凈、消毒、晾干。并做好相應(yīng)的消毒記錄。第9頁，共30頁。重點科室醫(yī)院感染管理制度手術(shù)室ICU新生兒科血透口腔科愛嬰?yún)^(qū)產(chǎn)科介入室消毒供應(yīng)室感染科內(nèi)鏡室檢驗科第10頁，共30頁。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度（2011年4月19日修訂） 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液、使用中的保存液、消毒滅菌物品、一次性醫(yī)療物品、透析液、污水等的監(jiān)測。第11頁，共30頁。醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)教育制度（2011年4月12日修訂）一、醫(yī)院感染管理科每年定期針對全院不同職業(yè)人群進(jìn)行培訓(xùn)

7、。二、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。第12頁，共30頁。醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度（2011年4月12日修訂）一、考評內(nèi)容和指標(biāo)1醫(yī)院感染管理辦法2三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及評價細(xì)則3消毒技術(shù)規(guī)范4醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)5監(jiān)控員考評制度（尚未完善）第13頁，共30頁。消毒藥械購置、驗收及管理制度(2011年4月11日修訂)一、感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。二、醫(yī)院采購一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品

8、監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購其它一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有衛(wèi)生許可批件。進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。三、采購與審證應(yīng)分開部門。（我院采購部門為設(shè)備科，審核部門為院感科）第14頁，共30頁。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定第一條 本管理規(guī)定所稱醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等過程中意外被銳器刺傷或有可能被含有病毒的血液、體液等感染的情況。艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)、放射防護(hù)等見具體文件。第15

9、頁，共30頁。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定第二條 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需要隔離，實施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播，根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點是洗手和洗手的時機。第16頁，共30頁。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定第三條 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實施接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離，由于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不能預(yù)防經(jīng)由空氣、飛沫途徑傳播的疾病，因此，對一些臨床具有傳染性的疾病和有流行病學(xué)意義的耐藥菌感染在待診或確診后根據(jù)其傳播途徑采取相應(yīng)的空氣、飛沫、接觸預(yù)防隔離措施。 接觸隔離：藍(lán)色（MDRO）空氣隔離：黃色飛沫隔離

10、：粉色第17頁，共30頁。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定第四條 與銳器傷有關(guān)的操作應(yīng)遵循以下原則：（一）無論使用與否均按感染性廢棄物處理；（二）禁止手持針等銳器隨意走動；（三）禁止將針等銳器物徒手傳遞；（四）禁止針頭等銳器物復(fù)帽，必須復(fù)帽應(yīng)采用單手復(fù)帽。（五）將使用的注射器針頭、刀片、安瓿等銳器物放入防水耐刺的專用利器收集盒內(nèi)（塑料利器盒），將使用后的輸液管針頭從輸液瓶拔出后，整條管置于紙質(zhì)利器盒內(nèi)。第18頁，共30頁。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定第五條 處理流程：（一）暴露部位的處理原則 1、用流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜； 2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的

11、血液，再用流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓； 3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75% 酒精或者 0.5% 碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈； 4、根據(jù)具體情況確定是否需要采取暴露后預(yù)防(PEP)。 第19頁，共30頁。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定（二）報告1、報告部門負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科主任報告、護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長報告）；2、填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露個案登記表(見附表)，科室提出處理意見，科主任或護(hù)士長簽字后送交院感科；3、院感科盡快到現(xiàn)場評估職業(yè)暴露情況，并提出初步評估意見，指導(dǎo)暴露后的處理。第20頁，共30頁。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定（三

12、）隨訪院感科負(fù)責(zé)督促當(dāng)事人按照“血源性疾病職業(yè)暴露血清學(xué)追蹤檢測時間表”進(jìn)行定期監(jiān)測隨訪，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗結(jié)果；如有預(yù)防性用藥，則要確認(rèn)當(dāng)事人服用藥物；隨訪結(jié)束后，院感科應(yīng)明確當(dāng)事人是否感染HIV、HBV、HCV及梅毒；第21頁，共30頁。1、規(guī)定入院幾小時后發(fā)生的感染算醫(yī)院感染 48小時第22頁，共30頁。2、發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例幾小時上報24小時第23頁，共30頁。3、發(fā)生醫(yī)院感染聚集性病例幾例時，向科主任匯報并立即電話通知院感科3例第24頁，共30頁。4、什么叫醫(yī)院感染暴發(fā)？指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。第25頁，共30頁。5、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于傳染病的應(yīng)如何上報除按法定傳染病報告外，應(yīng)同時按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序進(jìn)行報告和處理。 同時填寫：（院感病例報告卡+傳染病報告卡）第26頁，共30頁。6、什么叫標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品和醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括