重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)呼吸衰竭疾病課件

1、呼吸衰竭疾病山東省立醫(yī)院山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王春亭苛棺腫季葛貓放浩礫賺器捂好染震尚螺模曾毀證辰鋁肯凰咆記竿切假筑棵重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第1頁，共64頁。7/29/20221內(nèi)容提要一、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 二、危重型哮喘（critical bronchial asthma，CBA） 庚仍傭夢膳芬煙瑚脂巴激乏瀝療肉生輸澄宛鉛枝猙光澀古紳囑舶險瘩烯寅重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第2頁，共64頁。7/29/20222一、慢性阻塞性肺疾

2、病并呼吸衰竭味椰倦番檸母掣墟攬兜碴足束稅玩或服丁行問感健寬蒼團(tuán)濾蟄育宮律矗筷重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第3頁，共64頁。7/29/20223（一）AECOPD的判斷臨床表現(xiàn)一般來說,是指原有的臨床癥狀急性加重： 包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困難加重，痰呈膿性或黏液膿性，痰的顏色變?yōu)辄S色或綠色，預(yù)示有細(xì)菌感染，有些患者會伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染征象。臻狐鞋嘗吸好鳴蓄富伺污醬謠賦揣程經(jīng)貉肉膘區(qū)娃譴饋臥伐殿木隸磋賊遭重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第4頁，共64頁。7/29/20224（一）AECOPD的判斷輔助檢查 診斷C

3、OPD急性加重須注意除外其他有類似臨床表現(xiàn)的疾病，如肺炎、氣胸、胸腔積液、心肌梗死、心力衰竭(肺心病以外的原因所致)、肺栓塞、肺部腫瘤等。因此當(dāng)COPD患者病情突然加重，須詳細(xì)詢問病史、體格檢查，并作相應(yīng)的檢查，如胸部X線、肺CT、肺功能測定、心電圖、動脈血氣分析、痰液的細(xì)菌學(xué)檢查等。施礎(chǔ)秉窟符層璃伐譜屯豎軟撰穎柏酸坑丈度稼圍賽淆搏魔龍嗆句錄鎊炒守重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第5頁，共64頁。7/29/20225動脈血氣分析靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290%，提示呼吸衰竭。如PaO250 mm Hg，PaCO270

4、mmHg，pH7.30提示病情危重，應(yīng)該盡早進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。嶼奧私芬后項俞絨紗樂謠揭塞匙嗆愉堡侮乏酵距瞎貶犁了碘呂揚夢彎港正重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第6頁，共64頁。7/29/20226 胸部X線影像、心電圖(ECG)等檢查 胸部X線有助于COPD加重與其他疾病相鑒別。ECG對心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的診斷有幫助。螺旋CT、血管造影和血漿D-二聚體檢測在診斷COPD加重患者發(fā)生肺栓塞時有重要作用，低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在； 血液分析 血紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助了解有無紅細(xì)胞增多癥或出血。

5、血白細(xì)胞計數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移提示感染存在。拽像灶輪愈賦害螟爬淡黨貫根箋稼哄晚畸又掩子醒竄僑組膚渺央血牲蔫購重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第7頁，共64頁。7/29/20227（二）AECOPD的治療在急性加重期的治療，需在緩解期治療的基礎(chǔ)上有所加強，如加用抗膽堿藥物與2受體激動劑霧化治療，以盡快緩解癥狀，藥物有異丙托溴銨及沙丁胺醇。對呼吸困難、喘息癥狀明顯者，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可使癥狀改善，病情緩解。由于細(xì)菌感染是COPD急性加重的常見原因，尤其是病情較重者，痰量增加及痰的性狀改變?yōu)槟撔哉撸侠硎褂每咕幬飳ζ漕A(yù)后至關(guān)重要。宋濾嫌秉靡噸挎譜爵滔諒壺治惦則車

6、莢休董傷洗窺屎擴(kuò)膿溶辯牙褂媒婪臂重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第8頁，共64頁。7/29/20228控制性氧療氧療是COPD急性加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO260mmHg或SaO290%)。宜給予低濃度吸氧，吸氧濃度100Lmin)；通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和BiPAP是最常用的兩種通氣模式,后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式:自主呼吸通氣模式S模式,相當(dāng)壓力支持通氣(PSV)+PEEP和后備控制通氣模式(T模式,相當(dāng)于PCV+PEEP)。 AECOPD患者應(yīng)首選CPAP,如果存在高碳酸

7、血癥或呼吸困難不緩解時可考慮換用BiPAP 駛典唆扦羹攙豆印痛堅硝傲各審癱督蔫才魄換鴻斃山咎皂奢倒乳弘蔫恒餞重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第19頁，共64頁。7/29/202219無創(chuàng)通氣治療要點參數(shù)調(diào)節(jié)IPAP、EPAP均從較低水平開始,患者耐受后再逐漸上調(diào),到達(dá)滿意的通氣和氧合水平。IPAP10-25cmH2O；EPAP3-5cmH2O；吸氣時間0.8-1.2s；后備控制通氣頻率(T模式)10-20次/min。及時改為有創(chuàng)通氣的時機應(yīng)用NPPV短時間內(nèi)，動脈血氣分析和病情不能改善應(yīng)迅速轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。諺酒趕呂裕坤倚條漂罪叛豆都磋佑罷俐鼠怔呵炯瞳閻予弛帆退美仟滾踞

8、聊重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第20頁，共64頁。7/29/202220有創(chuàng)性機械通氣在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。 監(jiān)測：PaO？PaCO2？pH？ PaO2/FiO2？ 神志？營養(yǎng)？咳痰？鈞軀瞅馮靴量軸極專瞎朔習(xí)婁嗅酶硒融玩寧幌崩度雄矚梯配偶經(jīng)渡模斃甲重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第21頁，共64頁。7/29/202221有創(chuàng)機械通氣指征嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；呼吸頻率35次/分；危及生命的低氧血癥（PaO24

9、0mmHg或PaO2/FiO2200）；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、心律失常、心衰）；無創(chuàng)通氣失敗或存在無創(chuàng)通氣的禁忌證。營顫肆嚇莎疏伊提乙寡摘盧祝瘧呢哇煞派踢乘甄喀獺舷睛讕遷歸聲宗羨窯重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第22頁，共64頁。7/29/202222常見呼吸支持模式臨床使用最廣泛的3種通氣模式為輔助控制通氣(A-CMV)，壓力支持通氣(PSV)或同步間歇指令通氣(SIMV)與PSV聯(lián)合模式(SIMV+PSV)?；咸练N三匣孤襯撅櫥逐胎拷嘿屁煤烈爸唇盂寨庇怨病膘側(cè)窄磐腋慈陳把囊重

10、癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第23頁，共64頁。7/29/202223 氣道壓 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測和限制氣道峰壓(35-40cmH2O)和平臺壓(250, PEEP7.35,PaCO2達(dá)緩解期水平;E 血流動力學(xué)穩(wěn)定:無活動性心肌缺血,未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。通常采用SIMV+PSV，或者單純PSV模式撤機，應(yīng)用6-10小時/天，再帶管1-2天后拔出氣管插管。 膀潤楊舟又母夕霖柯思僅腰美火搪編衣雛癥院手腐愿龐瘦蘑隘鮑避墾奴雜重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第25頁，共64頁。7/29/202225掌控IPPV轉(zhuǎn)為NPPV的切換點，有創(chuàng)

11、-無創(chuàng)序貫機械通氣被用于脫機和拔出氣管插管患者，避免再次氣管插管的可能。AECOPD主要是由于支氣管-肺部感染引起,AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后,在IPPV5-7d時支氣管-肺部感染多可得到控制,表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、體溫下降、白細(xì)胞計數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退,稱為部感染控制窗(pulmonary infection control window, PIC window)。出了PIC窗后若不及時拔管,則很有可能隨插管時間延長（7d）并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。 硼可痔贍燎砷肅卜鄉(xiāng)閥癬殊箭湛善馱梳掃椰拼礙琴暮纜錢完震誦豐待趴韋重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培

12、訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第26頁，共64頁。7/29/202226其他治療措施嚴(yán)密監(jiān)測出入量和血電解質(zhì)的情況下，適當(dāng)補充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡；補充營養(yǎng)，不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或給予靜脈高營養(yǎng)；臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素，預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞；帶塑輩赦穗貿(mào)吸呻訟聰梆況剪筒射刪兼聾烹至敘悟敖微桔紐隔膠抨輯濾顫重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第27頁，共64頁。7/29/202227其他治療措施痰液引流，采用物理方法排痰和應(yīng)用化痰排痰藥物，積極排痰治療；識別

13、并治療冠心病、糖尿病、高血壓等伴隨疾??；治療合并癥，如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等。棟嬰胚輥砰拾騁櫻翠遙分辭堪籬廟幽想恬厘邏拒納副發(fā)蛹扮牽縣參贍雇厘重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第28頁，共64頁。7/29/202228危重型哮喘山東省立醫(yī)院山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王春亭雁窖功脹組斜船垢畦辦驕籽梭肺咆笛逼諒室濘吞跺殊諜娥戲擬費完心宜張重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第29頁，共64頁。7/29/202229一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 臥位休息時仍有嚴(yán)重的喘息、呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能說出

14、單個字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，隨著病情加重則完全不能講話，在夜間及凌晨發(fā)作和加重是特征。蛹考肖擾鉤試冊反智映襲翔撰續(xù)暢栗戈砒婿格售鈉扛琶簧里嵌甄嫩燴貫劃重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第30頁，共64頁。7/29/202230臨床表現(xiàn)（二）體征 呼吸急促，呼吸頻率大于30次/分，口唇、甲床紫紺，有明顯的三凹征或胸腹矛盾呼吸；雙肺廣泛的哮鳴音，但哮鳴音并非是估計氣道阻塞嚴(yán)重程度的可靠體征，如“靜胸（silent chest）”型哮喘,實際上是一種病情極嚴(yán)重的哮喘，病人疲憊不堪，小氣道被粘液嚴(yán)重栓塞，聽診不僅聽不到哮鳴音，而且呼吸音很低；心率大于120次/分，或伴嚴(yán)

15、重的心律失常。午膠倒捆福謀膳跨巧賒素箭異啦妊三鉸紹院梗甭芍惕傳褂措草鹵亮覽訊菱重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第31頁，共64頁。7/29/202231二、診斷標(biāo)準(zhǔn)危重型哮喘尚無絕對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)病人的哮喘病史和臨床的癥狀、體征，結(jié)合動脈血氣分析以及肺功能檢查結(jié)果作出判斷。標(biāo)準(zhǔn)：氣短（休息時），體位（端坐呼吸），講話方式（單字）， 精神狀態(tài)（焦慮、煩躁、嗜睡、意識模糊）， 出汗（大汗淋漓）， 呼吸頻率30bpm，三凹征，哮鳴音（響亮、彌漫、無）， 脈率120bpm，PaO260mmHg，PaCO245mmHg，SPO290%， PH7.35。 烙鴉午呀崗衫皺嘩私

16、炸款蔗鈾氛陰縫曾侗灶疚遂鞘礙搞部捎幻恢前烤坪兩重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第32頁，共64頁。7/29/202232三、輔助檢查動脈血氣分析 PaO2降低，前期 PaCO2下降，后期PaCO2增加哮喘發(fā)作時，由于氣道阻塞和通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致PaO2降低 又因通氣量增加，PaCO2下降但隨著病情的加重，CO2潴留加重，PaCO2增加，PaCO245mmHg，pH7.30。胸部X光片令潰偏否仗控瓜疏雇糜館撓少歧瀝勻凈安灘爾惦瓊走姜密唱霄搽剪葵湃麗重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第33頁，共64頁。7/29/202233四、治療要點（

17、一）常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療 氧療 盡快改善病人的缺氧狀態(tài)，立即經(jīng)鼻導(dǎo)管或鼻塞吸入較高濃度的氧氣（46L/min）。但病情危重，已出現(xiàn)二氧化碳潴留的病人則應(yīng)按照型呼衰的氧療原則給于持續(xù)低流量吸氧，一般不采用面罩供氧。宿勃愁怎其罷曼撅噎亮伙趙闖吳笨獎叢芥嘻瞞掄喲瓤藕誣汽圈滅絳罪泊腋重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第34頁，共64頁。7/29/202234補液治療首先，在快速補液的同時應(yīng)兼顧輸液順序要保證激素及支氣管擴(kuò)張藥的持續(xù)滴入，并注意藥物的配伍禁忌。注重?fù)尵瘸跗?個小時內(nèi)快速補液，以達(dá)到及時稀釋痰液的目的，無 明顯心功能不全患者以8001000ml/h的速度補液，老年患者及

18、及有 心肺功能合并癥者，輸液量應(yīng)適當(dāng)減少，增加經(jīng)口補液量。其次，嚴(yán)密監(jiān)測補液前后病情變化如心率、肺底啰音的變化及尿量情況。第三，及時協(xié)助清除痰液在大量補液后痰液得到稀釋，而患者因呼吸肌疲勞無力咳嗽，應(yīng)當(dāng)及時協(xié)助清除痰液，保持呼吸道通暢，避免窒息?？疬~邵蟬市義皺針飾掌文匹參骯重夜塑驗役僧凄緝烽育淺缸禾謾磺尋軟鴛重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第35頁，共64頁。7/29/202235解痙平喘治療 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素使用原則是早期、足量、短程、靜脈用藥或/和霧化吸入。目前認(rèn)為對危重型哮喘發(fā)作應(yīng)及早全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑作聯(lián)合治療。因糖皮質(zhì)激素抗炎作用起效較

19、慢，通常需經(jīng)46小時才顯效。全身治療的建議劑量為琥珀酸氫化可的松4001000mg/d；甲基強的松龍80160mg/d，靜脈注射或靜脈滴注；普米克令舒溶液12毫升/次，34次/日霧化吸入。無糖皮質(zhì)激素依賴者，可在短期內(nèi)(35天)停藥；有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，應(yīng)延長給藥時間，待癥狀控制后改為口服給藥，并逐漸減少用量。地塞米松雖然抗炎作用較強，但由于在血漿和組織中半衰期長，對腦垂體腎上腺軸的抑制時間長，故應(yīng)盡量避免使用，或僅短時間使用。授本轅柵異學(xué)餐壹扦碎竟錐淀錳賢噴味林妥橙罕屯熱偵耪侵誕伺呻琺釋耗重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第36頁，共64頁。7/29/20223

20、6解痙平喘治療 2受體激動劑：2受體激動劑是最有效的支氣管擴(kuò)張劑，廣泛用于哮喘的臨床治療。1999年P(guān)olitiek等按照2受體激動劑的起效快慢以及維持時間的短長，制定出一個新的分類方法。1類：起效迅速、作用時間長，如吸入型福莫特羅；2類：起效緩慢、作用時間長，如吸入型沙美特羅；3類：起效緩慢、作用時間短，如口服型沙丁胺醇、特布他林；4類：起效迅速、作用時間短，如吸入型沙丁胺醇、特布他林。憨鹼苯擰蘸某叛蠕余緣欲融扭怔俐碗月贛椽畏爸閏尚耀短羹皮眉落件舉曲重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第37頁，共64頁。7/29/202237解痙平喘治療 茶堿類：茶堿類藥物是磷酸二酯

21、酶抑制劑，有擴(kuò)張支氣管的作用，還具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可以減輕嚴(yán)重哮喘的癥狀，減少發(fā)作頻率。靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射注射速度不宜超過0.25mg/（kgmin)或靜脈滴注，用于哮喘急性發(fā)作且近24小時內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者，負(fù)荷劑量為46mg/kg，維持劑量為0.60.8mg/（kgh）。你槐績?nèi)樵峥`界證奉晰鄉(xiāng)劊吟才虛憂總進(jìn)羔些焉瞅邪咒禿幸演墮縷寂岸之重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第38頁，共64頁。7/29/202238 解痙平喘治療（4）抗膽堿藥物：吸入型抗膽堿藥物多作為哮喘治療的輔助用藥，對于夜間哮喘發(fā)作有一定的預(yù)防作用。產(chǎn)品有異丙

22、托溴銨、噻托溴銨，后者作用時間可維持24小時。適用于高齡、哮喘病史較長，合并冠心病、嚴(yán)重高血壓、心動過速者，不能耐受2受體激動劑者。許潔坤邢搬綽誓層至捎致強鬧罵舊槽饅并謝間戮漠澎敞劫淚鞘肥耿訛訖簇重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第39頁，共64頁。7/29/202239 糾正酸堿失衡若呼吸性酸中毒時PH7.20，或出現(xiàn)代謝性酸中毒（BE-3mmol/L，HCO3-21mmol/L）,即為補堿指征。任漁譏俞兵恥焉香門瞄芭保哇想刺低輻膿月位替賒駒褥顧靜昧嵌硫鄒邯浦重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第40頁，共64頁。7/29/202240 抗生

23、素的應(yīng)用危重型哮喘發(fā)作后由于粘液痰栓的阻塞可以導(dǎo)致痰液引流不暢，同時大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致機體免疫力下降，加之茶堿等藥物對中性粒細(xì)胞趨化作用的抑制，患者極易并發(fā)感染。早期感染癥狀不明顯又沒有細(xì)菌學(xué)證據(jù)時，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。據(jù)報道，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對于哮喘患者具有調(diào)控變態(tài)反應(yīng)、抗氣道炎癥、節(jié)約類固醇等作用。以后應(yīng)參考痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素。腺流鑿鞋鵲埠團(tuán)食褒七貸纂澆嗓京柏定詣瘁右煞坪航忙鴿始契馬榮瀑抽我重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第41頁，共64頁。7/29/202241（二）無創(chuàng)通氣正確地使用無創(chuàng)通氣技術(shù)，可為不需要馬上插管或者拒絕插管的病人提供一種短期

24、的通氣支持，減輕呼吸功的負(fù)荷，緩解呼吸肌疲勞，為平喘藥物治療發(fā)揮作用爭取時間，從而使部分病人避免氣管插管。肝催嚙忱常綁夸皮兄閻冷焙圈敵唇餾樓搽割偶湯敢迂吏幣涎粘聰溜彼嗚戈重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第42頁，共64頁。7/29/202242（二）無創(chuàng)通氣雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）模式，它具有兩種可調(diào)節(jié)的氣道壓力水平，在吸氣時可使用較高的壓力，減少呼吸肌做功；呼氣末氣道正壓可使萎陷的肺泡復(fù)張并促進(jìn)分泌物排出，減輕氣道阻力，改善肺泡通氣。坤帝謝殖嶺票唐傈攻刑度痹卒詳噬士恿蛇影帥扯誼魔卜蘑犁锨隱自喪貌模重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病

25、第43頁，共64頁。7/29/202243（二）無創(chuàng)通氣雙水平氣道正壓通氣通常選擇使用自主呼吸/時間控制（S/T）雙水平氣道正壓通氣，設(shè)定呼吸頻率為1216次/分，吸氣壓力（IPAP）為146 cmH2O,呼氣末正壓（EPAP）48 cmH2O,吸氣時間(TI)0.8-1.2s，吸氧濃度（FiO2）40-60%,并定期監(jiān)測血氣來調(diào)節(jié)有關(guān)參數(shù)。應(yīng)用BiPAP時應(yīng)監(jiān)護(hù)呼出氣潮氣量（EVT），一般至少應(yīng)當(dāng)保持在58ml/kg，EVT太小可發(fā)生肺不張。應(yīng)用BiPAP時，無論在系統(tǒng)中改變IPPV水平或者改變EPAP，均應(yīng)測定吸氣峰壓（PIP）。蹈荒舞敞捐均乒兵陶狠蚌耐螺式泡泅甜矢梧描綻駿兵伶賠進(jìn)陣岸晚垣

26、酬佩重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第44頁，共64頁。7/29/202244（三）氣管插管和有創(chuàng)機械通氣1.氣管插管和機械通氣的適應(yīng)征：危重型哮喘經(jīng)過積極恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟挥猩贁?shù)病人需要機械通氣。如果病人出現(xiàn)機械通氣的絕對適應(yīng)征，則需要立即緊急插管。錢苛?xí)幈右y浚篩侖鑷棧罩久惟奴瓷斟閥構(gòu)歲悶劍左立幸躥哼脯廓勞根重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第45頁，共64頁。7/29/202245（三）氣管插管和有創(chuàng)機械通氣2.通氣模式危重型哮喘患者早期機械通氣時通氣量的調(diào)節(jié)原則是低通氣、慢頻率、長呼氣。為便于實施控制性低通氣，一般應(yīng)用容量控制（C

27、V）、同步間歇指令通氣模式（SIMV）。設(shè)定呼吸頻率以1012次/分為宜；潮氣量（VT）：810ml/kg；吸氣流速（VI）：2040L/min扮吱妻炎按棗劣睜巧早弧孜痘魔虱訓(xùn)樸控蟬倦范鑷桃膏斷凝磐省嗡約甸賊重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第46頁，共64頁。7/29/202246（三）氣管插管和有創(chuàng)機械通氣2.通氣模式：對危重型哮喘患者是否加用PEEP的問題，目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。因為危重型哮喘患者普遍存在動態(tài)肺過度充氣和內(nèi)源性PEEP，此時若外加PEEP可增加氣道峰壓和平臺壓，加重動態(tài)肺過度充氣，增加肺氣壓傷的危險。但下列情況下可考慮加用PEEP：哮喘合并其他急性

28、肺損傷；血液動力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸伴有顯著呼吸困難感覺的病人；常規(guī)藥物治療和常規(guī)通氣治療后病人哮喘癥狀仍無明顯緩解，若想試 用PEEP的氣道擴(kuò)張作用的話，即應(yīng)遵循以下原則，所加PEEP小于內(nèi)源 性PEEP；加用PEEP時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測動態(tài)肺過度充氣和內(nèi)源性PEEP是加重 還是減輕 ,呼吸音是否加強，喘鳴音是否減少。觀察時間不超過30分 鐘，若無效則應(yīng)棄用。匪逛入叮誠提耐劣各勿惠鉆訝您蚊十線邑雖墊啪焉毒談棵員搬烈慮硬捍轟重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第47頁，共64頁。7/29/202247（三）氣管插管和機械通氣3.鎮(zhèn)靜劑及肌肉松弛劑的使用鎮(zhèn)靜劑可以減輕病人痛苦及氣管插

29、管帶來的氣道高反應(yīng)，減少呼吸做功，保持人機協(xié)調(diào)，可根據(jù)病人對抗程度選用安定、咪唑安定、丙泊酚，鎮(zhèn)靜程度控制在Ramsay評分34分。肌松劑應(yīng)當(dāng)少用，哮喘病人因應(yīng)用大劑量激素，若同時應(yīng)用大劑量肌松劑，易引起肌病導(dǎo)致撤機困難。踞鄂德硯超痞魔陷拆園銳施悠掩爪是稼疲究彭深勻淤尼屎夠詣盒皚版哦撻重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第48頁，共64頁。7/29/202248（三）機械通氣的撤離1.撤機的基本條件1）糾正機體的病理生理狀態(tài)： 維持酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡；改善營養(yǎng)；改善肝腎功能，特別是心功能。2）患者思想準(zhǔn)備： 機械通氣時間較長的患者容易產(chǎn)生依賴心理。當(dāng)患者呼吸稍感費力

30、即可產(chǎn)生恐慌或畏懼感，導(dǎo)致停機失敗，因此停機時必須取得患者的配合。爐昔拈繪緝碾指坊贏帚心龐濺昂繭蝗呆宙掩遏淄珠和盆漁夷骸法鵲盤微烈重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第49頁，共64頁。7/29/2022491.撤機的基本條件3）撤機時機的掌握：哮喘及其誘發(fā)因素基本控制；生命體征穩(wěn)定；呼吸中樞和神經(jīng)呼吸肌維持適當(dāng)功能：最大吸氣負(fù)壓25cmH2O，自主呼吸頻率在25次/ min以下，1秒用力呼氣容積（FEV1.0）10mL/min，靜息每分鐘通氣量（MV）10L/min，最大通氣量MV2，有人統(tǒng)計每分靜息總通氣量，最大吸壓和最大通氣量三項達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者有3/4患者停機成功；

31、有一定的殘存肺功能，潮氣量5 mL/kg，肺活量15 mL/ min；氣體交換指標(biāo)：鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，PaO260mmHg，pH7.30，PaCO2恢復(fù)到緩解期水平；心率在100次/min以下，停機后心率上升在20次/min以下。閻玉蕊嚴(yán)悉箭險室坦破攣氮估禱樣戮箔秦禮稍徘奎臼亡吐謾紳郝嶺然陶署重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第50頁，共64頁。7/29/202250常用撤離機械通氣的方法常用撤離機械通氣的方法1）PSV方式：應(yīng)用或改用PSV后，逐漸降低支持壓力至58cmH2O，PEEP0，同時吸入氧濃度（FiO2）40%，患者能穩(wěn)定呼吸24小時，即可脫機；若

32、考慮患者耐受性差，有失敗可能時仍恢復(fù)機械通氣，后再重復(fù)上述過程，可反復(fù)34次。但須避免上述低壓力支持通氣時間，否則容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞和脫機失敗。2）SIMV方式：應(yīng)用或改用SIMV后，逐步減少IMV次數(shù)，下調(diào)至IMV約6次/min，PEEP0，同時FiO240%，患者耐受良好，并穩(wěn)定呼吸24小時可脫機。些甩惶粱拽涂籬或母恐掙氮梭帝層蝶彩職銜萌恢來惑署鍺中閏趨肇廄筋負(fù)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第51頁，共64頁。7/29/202251（四）并發(fā)癥的治療危重型哮喘與治療有關(guān)的并發(fā)癥可分兩部分，一部分與機械通氣有關(guān)，另一部分與所用藥物有關(guān)。與機械通氣有關(guān)的并發(fā)癥有氣

33、壓傷、低血壓、上消化道出血、心律失常、呼吸機相關(guān)性肺炎等。與治療藥物有關(guān)的并發(fā)癥有乳酸酸中毒。批國夢飽加克便氣禾紅諸傷傅宇喜冷踞氦縷取扦戲內(nèi)拓剿抬鈍皺奸坦鵲弓重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第52頁，共64頁。7/29/202252（四）并發(fā)癥的治療低血壓 危重型哮喘機械通氣時發(fā)生低血壓是十分常見的發(fā)生原因大多由于動態(tài)過度充氣、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、氣胸，偶爾的是由于心律失?；蚱渌颉５脱萘靠杉又馗鞣N原因引起的低血壓，發(fā)生低血壓的機制也許是胸內(nèi)壓增高妨礙靜脈血回流和肺泡過度擴(kuò)張使肺血管阻力增加。低血壓的治療在開始時就應(yīng)該以呼吸暫停試驗來排除動態(tài)過度充氣。脆趁裂埋壓各逼遮沒

34、昧寐歧馱外事棵陷殿拍俄嘴鉻坤瑣勛峽亡疏蠢嬸翔肺重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第53頁，共64頁。7/29/202253（四）并發(fā)癥的治療氣胸 危重型哮喘病人中發(fā)生氣胸的最常見原因是機械通氣引起的過高動態(tài)過度充氣和中心靜脈導(dǎo)管插入時意外的突破。一旦確定，立即行胸腔閉式引流。茵雌含倡掂拒顛結(jié)翼藝千嬸茁壇凸倍舒罷院攝斑乏疲傷柞秉榆造阜栗栗框重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第54頁，共64頁。7/29/202254（四）并發(fā)癥的治療胃腸道出血 ：可能與以下因素有關(guān)應(yīng)激性潰瘍；大劑量腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用；外周靜脈血回流受阻導(dǎo)致胃腸道瘀血；胃管的機

35、械性損傷。應(yīng)用PPI制酸劑、生長抑素、補充紅細(xì)胞和血漿、補液等措施等。澀制呻嗚棟碰幼晉透戈功劍訊距益畫煥郎捕諧飛墟楚攢蘊棟素蓉囂魄倆蛻重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第55頁，共64頁。7/29/202255案例分析 1 劉某某，男，65歲，2008.10.28入我院神經(jīng)內(nèi)科。嗜睡20余天，加重伴憋喘3天，既往慢性支氣管炎20余年，肺心病5年，高血壓病40年、冠心病6年；吸煙40年，20支/天。體檢：T36.0， P68bpm， R 17bpm， BP 119/86mmHg。 肥胖體型，嗜睡，雙肺聞及哮鳴音，心率68bpm，律齊，無雜音。腦膜刺激征（-），雙側(cè)巴彬斯

36、基征（-）。08.10.27 CT：1.右側(cè)基底節(jié)腦缺血CT表現(xiàn)；2.右肺下葉及上葉病變，考慮炎癥。啤贓吱瘩娶應(yīng)朝碗塹磐巒蝕傭鈍姑腰馱爛魔粥觀寇撞漢差訟安咯戒襄暈裙重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第56頁，共64頁。7/29/202256WBC 13.94109, RBC 5.541012, Hb168g/l, PLT89109, N 77.9%, CRP 39.80mg/l(0-5), NT-Pro BNP 234.70pg/ml(0-125). D-dimer 190ug/l(0-420), PT13.1s , APTT34.2s, Fib 2.11g/l.急查

37、動脈血氣：PH7.38 PaCO2 60mmHg, PaO2 68mmHg, BE 8.4mmol/l , Lac 0.4mmol/l。 SPO2 86-94%.鼻塞吸氧 2l/min。最好把PaO2/FiO2 加進(jìn)去診斷：肺性腦病；慢阻肺急性發(fā)作（AECOPD）；肺心??；高血壓病；腦梗塞。轉(zhuǎn)人我科。儀仍鄂有立褥關(guān)診間嚇黔菱填色勢惟四裔灸隆戚瓦組匠板翠劑彥著牙宏絢重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第57頁，共64頁。7/29/202257治療原則：1.二羥丙茶堿 1.0g iv drip qd；2.氨溴索60mg iv drip q8h；3.美羅培南1.0+NS 10

38、0ml iv drip q8h；4.低分子肝素0.4ml IH q12h；5.卡文、腸內(nèi)營養(yǎng)等；6.無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、的合理應(yīng)用。 此邀前蝦襟矣搓擒肩及落異戚傳極鯨硬慚踏嘆嘉耍兢癱風(fēng)匙氮瞧牽礫側(cè)斬重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第58頁，共64頁。7/29/202258治療經(jīng)過動脈血氣分析：PH 7.27 PaCO2 73.5mmHg, PaO2 57.6mmHg, SPO2 85%; 應(yīng)用無創(chuàng)通氣 IPAP 12cmH2O EPAP 5cmH2O TI 1.2s FiO2 45% ,1小時后復(fù)查動脈血氣PH 7.23 PaCO2 104mmHg PaO228mm

39、Hg SPO2 65%, 考慮無創(chuàng)通氣效果差，立即給與經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸：SIMV TV 550ml R16bpm, PEEP 5cmH2O PS 14cmH2O FiO2 50%, 1小時后，PH 7.35 PaCO2 52mmHg, PaO2 63mmHg ， 降低吸氧濃度45%，患者神志清楚。餓頰兔河候葛長灌煮魄肆趙犢膘壞伍艾摟魚裴飄拱鐘凹毛韋源祁珠咳酵亥重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病第59頁，共64頁。7/29/202259降低呼吸機支持強度，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，48小時后，SIMV TV 500ml R 8bpm, PEEP 4cmH2O PS 8cmH2O FiO2 30%,動脈血氣PH 7.38 PaCO2 60mmHg PaO2 68mmHg開始撤機，氣管插管處吸氧3l/min，24后復(fù)查動脈PH7.35 PaCO2 mmHg 66 PaO2 63 mmHg ，患者神志清楚，咳痰有力，拔出氣管插管；間斷無創(chuàng)通氣動脈血氣分析 PH 7.28 PaC