2020版產(chǎn)科麻醉專家共識講解

1、中國產(chǎn)科麻醉專家共識（2020）內(nèi)容摘要 麻醉科 產(chǎn)科麻醉包括三個方面：手術(shù)麻醉（剖宮產(chǎn)、妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉）分娩鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛危重癥救治 e.g.羊水栓塞一、剖宮產(chǎn)麻醉（一）麻醉前評估和準(zhǔn)備病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胎心率檢查 建議在麻醉前后，由專業(yè)人員監(jiān)測胎心率。預(yù)防反流誤吸措施 （1）擇期手術(shù)，禁飲清液體至少2h，禁食固體類食物68h。（2）急診飽胃或擬行全身麻醉者，麻醉前30min靜脈注射H2受體拮抗劑（如雷尼替丁50mg）和/或胃復(fù)安（10mg）等。一、剖宮產(chǎn)麻醉(二)麻醉方法選擇一般情況下，只要有椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)證，建議選擇椎管內(nèi)麻醉。全身麻醉顯著增加母體不良事件發(fā)生率、切口感染

2、、靜脈血栓等。硬膜外麻醉/腰麻禁忌證：產(chǎn)婦拒絕不能配合操作者血小板數(shù)量50109/L低凝血功能狀態(tài)者休克、低血容量者凝血障礙等硬膜外麻醉/腰麻穿刺點(diǎn)選擇：硬膜外： L1-2或L2-3腰麻：優(yōu)先選擇L3-4 單點(diǎn)法 優(yōu)先L3-4 雙點(diǎn)法 硬膜外選擇L1-2或T12-L1/腰麻L3-4CSEA：硬膜外麻醉/腰麻麻醉平面：建議麻醉阻滯最高平面：T6-T4國內(nèi)外麻醉書籍推薦的阻滯平面（感覺阻滯平面）：現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版等國內(nèi)文獻(xiàn)，推薦T8。摩根臨床麻醉學(xué)、麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊等，推薦T4左右?！耙?yàn)楦古枨黄鞴俚膫魅肷窠?jīng)與T5-L1”的交感神經(jīng)干的上下行纖維伴行，所以應(yīng)達(dá)到T4 水平”-Chestnut

3、產(chǎn)科麻醉學(xué)理論與實(shí)踐“胃的痛覺沖動主要隨交感神經(jīng)通過腹腔叢、交感干傳入脊髓T6-10節(jié)段”-局部解剖學(xué)（李光千主編）硬膜外麻醉/腰麻藥物選擇一 、局麻藥利多卡因：1.5%2%的鹽酸利多卡因常用，對母嬰安全有效。1.7%碳酸利多卡特別適合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時應(yīng)用。布比卡因：硬外較少用；腰麻515mg；禁用0.75%原液。羅哌卡因：硬外常用0.5%0.75%；腰麻1020mg。硬膜外麻醉/腰麻藥物選擇二、 腰麻伍用阿片類藥物及其它舒芬太尼2.55g、芬太尼1025g?？梢杂闷咸烟桥渲贸芍乇戎匾海咸烟菨舛炔灰顺^8%。 可縮短起效時間，改善腰麻效果以及利于麻醉平面調(diào)整。二、全身麻醉全身麻

4、醉適應(yīng)證：存在椎管內(nèi)麻醉禁忌危急重癥如子宮破裂、胎盤早剝、嚴(yán)重胎心異常需要緊急剖宮產(chǎn)者。術(shù)中需搶救和氣道管理的產(chǎn)婦產(chǎn)科全麻的實(shí)施e.誘導(dǎo)：丙泊酚1.52.5mg/kg+羅庫溴銨0.61.0mg/kg+瑞芬太尼 1gkg-1 。（一）靜脈麻醉藥氯胺酮：對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用。用法：靜注11.5mg/kg劑量過高：精神癥狀以及子宮張力的增加，也會對新生兒產(chǎn)生呼吸抑制。艾司氯胺酮：鎮(zhèn)痛效能更強(qiáng)，蘇醒更快，精神方面的不良反應(yīng)更少。丙泊酚：起效快，維持時間短，蘇醒迅速?？赏高^胎盤，臨床不推薦大劑量(2.5mg/kg)使用。用于剖宮產(chǎn)時，并未發(fā)現(xiàn)引起新生兒

5、長時間抑制的報道。依托咪酯0.20.3mg/kg麻醉誘導(dǎo)，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)者。（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥傳統(tǒng)上，不建議將阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)。對血流動力學(xué)波動耐受性差的患心腦血管疾病產(chǎn)婦，強(qiáng)烈建議應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥。(e.g.子癇前期、妊高癥)謹(jǐn)記，只要應(yīng)用阿片類藥物即需要做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼代謝迅速，分布半衰期1min，消除半衰期約為6min，無蓄積效應(yīng)。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用，是產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)的首選阿片類藥物。推薦劑量0.51gkg-1靜脈注射或以4ngml-1效應(yīng)室目標(biāo)濃度靶控輸注（TCI）（三）肌肉松弛藥臨床劑量下，目前常用的肌松藥

6、都可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉（2017版）。羅庫溴銨作快速誘導(dǎo)的推薦劑量為0.61.0mg/kg。注意：所有按公斤體重給予的靜脈用藥，體重應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)體重而非實(shí)際體重計算。標(biāo)準(zhǔn)體重簡易計算公式：身高-105 （四）吸入麻醉藥七氟醚：MAC要控制在小于1.0，過高M(jìn)AC值存在抑制宮縮風(fēng)險。產(chǎn)科全麻的實(shí)施a.氣道等一般情況評估b.誘導(dǎo)前常規(guī)吸純氧35min（氧氣流量10Lmin-1）。c.手術(shù)的各項(xiàng)措施（如消毒、鋪巾等）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。d.快速誘導(dǎo)：丙泊酚1.52.5mg/kg+羅庫溴銨0.61.0mg/kg +瑞芬太尼 1gkg-1 。(如果血流動力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜注0.20.3mg/kg依托咪酯

7、或者11.5mg/kg氯胺酮。)e.麻醉維持: 吸入麻醉藥或者靜吸復(fù)合。f.胎兒取出后，可適當(dāng)追加芬太尼或舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥。產(chǎn)科全麻的實(shí)施注意事項(xiàng)：氣道評估對困難氣道的預(yù)測至關(guān)重要。強(qiáng)調(diào)預(yù)充氧的重要性，盡量避免正壓面罩通氣，如需要，應(yīng)15cm H2O。頭高位2030能改善聲門暴露程度，降低胃內(nèi)容物反流風(fēng)險。避免過度通氣，防止胎兒酸中毒。建議首選可視喉鏡，選用6.07.0號導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)開始至胎兒娩出的時間最好10min。國外權(quán)威指南miller&chestnut:根據(jù)大量文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：誘導(dǎo)：Propofol+Scoline維持：吸入麻醉維持至胎兒娩出。超說明書用藥的問題丙泊酚：說明

8、書中明確表示：孕婦和哺乳期婦女禁用。（由于硫噴妥鈉退市，在美國丙泊酚是作為全麻剖宮產(chǎn)的常規(guī)藥物使用的（22.5mg/kg）一些研究認(rèn)為只要不超過2.5mg/kg或輸注小于6mg/(kgh)對胎兒神經(jīng)行為評分和保持自主呼吸的時間沒有影響a.a.（Chestnut產(chǎn)科麻醉學(xué)理論與實(shí)踐-連慶泉姚尚龍主譯，人民衛(wèi)生出版社2016年出版第470頁）。瑞芬太尼:說明書中表示：本品可通過胎盤屏障，產(chǎn)婦應(yīng)用時有引起新生兒呼吸抑制的危險。本品能經(jīng)母乳排泄，因而孕婦及哺乳期婦女不推薦使用。在必須使用時，醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊。三、剖宮產(chǎn)麻醉低血壓防治體位 胎兒娩出前保證子宮左傾位液體擴(kuò)容 可以預(yù)擴(kuò)容或麻醉開始即刻（同步擴(kuò)

9、容）輸注5001000ml的液體（晶體液、膠體液均可）。血管活性藥物 腰麻時優(yōu)先推薦預(yù)防性輸注血管活性藥物。對合并子癇前期、高血壓、心臟病等產(chǎn)婦，不建議預(yù)防性應(yīng)用。三、剖宮產(chǎn)麻醉低血壓防治去氧腎上腺素、甲氧明等僅激動1受體，可使血壓升高，又能減慢心率，降低心肌氧耗，可作為產(chǎn)科低血壓防治的一線藥物。去甲腎上腺素：具有強(qiáng)效的1受體興奮作用，又有微弱的受體作用。提升血壓效果好。也可以作為低血壓防治的一線藥物。麻黃堿：直接興奮、受體。其缺點(diǎn)是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生兒酸血癥的發(fā)生率?？勺鳛楫a(chǎn)科低血壓防治的二線藥物。四、高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理前置胎盤、胎盤早剝、兇險型前置胎盤、胎盤植入麻醉前準(zhǔn)備：確定異常胎盤的類型。評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。重點(diǎn)關(guān)注凝血功能狀態(tài)。根據(jù)病情，留置橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管。準(zhǔn)備血液回輸相關(guān)設(shè)施設(shè)備，做好大出血預(yù)案。前置胎盤、胎盤早剝、兇險型前置胎盤、胎盤植入麻醉選擇：如果母體、胎兒情況尚好，預(yù)計出血量較少，可選椎管內(nèi)麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，預(yù)計出血量較大，可先選擇椎管內(nèi)麻醉，胎兒娩出后視出血情況改氣管插管全身麻醉。如果胎兒情況較差需要盡快手術(shù)，或母體有活動性出血、低血容量休克，有明確的凝血功能異常或DIC，選擇全身麻醉。前置胎盤、胎盤早剝、兇險型前置胎盤、胎盤植入麻醉管理 （1） 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、心輸出量、尿