常見糖皮質(zhì)激素以及其臨床合理應(yīng)用

1、關(guān)于常見糖皮質(zhì)激素及其臨床合理應(yīng)用第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素定義及臨床常見藥物 糖皮質(zhì)激素的作用和臨床應(yīng)用 給藥劑量和方法糖皮質(zhì)激素的一般應(yīng)用原則常見的不良反應(yīng)第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇定義第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床常見藥物 可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone內(nèi)源性潑尼松 Porednisone潑尼松龍 Prednisonlone甲潑尼龍 Methylp

2、rednisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone外源性 第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月各類糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特點的比較藥物名稱抗炎強度水鈉潴留等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/236h)地塞米松203000.75倍他米松253000.75第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月各類糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特點的比較 激素名稱 半衰期HPA軸抑制天數(shù)血漿（min)生物(h)短效可的松308-121.25-1.5氫化可的松908-121.25-1.5中效潑尼松6012-361.25-1.5潑尼松龍20012-361.25-1.5甲潑尼龍1801

3、2-361.25-1.5長效地塞米松20036-722.75倍他米松30036-723.25第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程。 超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等藥理作用，還有對血液和造血系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。糖皮質(zhì)激素的作用第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對水和電解質(zhì)代謝的作用對脂肪代謝作用對蛋白代謝作用對糖代謝作用04030201糖皮質(zhì)激素生理作用第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1、對糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機體主要的升糖激素之一 刺激肝臟葡萄糖異生 抑制外周組織對葡萄糖的

4、利用 增加肝糖原合成來保證糖原異生的資源 增加肝糖原、肌糖原含量 減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過程 減少機體組織對葡萄糖的利用第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、對蛋白代謝的作用促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。 長期過量的糖皮質(zhì)激素會引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、影響兒童的生長發(fā)育。第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、對脂肪代謝的作用糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中。由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會刺激胰島素的分泌從而促進(jìn)脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪

5、的分布形成向心性肥胖和滿月臉。第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4、對水和電解質(zhì)代謝的作用生理情況下皮質(zhì)醇通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀,起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氧酶的代謝能力達(dá)到飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質(zhì)激素超生理劑量時組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎下調(diào)促炎因子，上調(diào)抑制促炎因子；改善和消除紅腫熱痛，減輕組織粘連和抑制瘢痕的形

6、成?？剐菘朔€(wěn)定溶酶體膜；減少心肌抑制因子的形成；加強心肌收縮力；降低血管對縮血管活性的敏感性,改善循環(huán)。免疫抑制作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)； 小劑量抑制細(xì)胞免疫； 大劑量干擾體液免疫?？苟驹鰪姍C體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，迅速退熱并緩解中毒癥狀，不能中和毒素,對外毒素?zé)o作用。第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用0102030405060708替代療法皮膚病血液病急性嚴(yán)重感染防止某些炎癥的后遺癥休克自身免疫和過敏性疾病腎臟疾病0103040506070802第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用1.替代療法（腎上腺皮質(zhì)功能不全） 適用于腦垂體前葉功能減

7、退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。2. 嚴(yán)重感染 用于中毒性感染或伴有休克者，同時應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染。對于病毒感染不宜應(yīng)用，以免減弱防御系統(tǒng)，還有促使病毒擴散的危險。 3. 防止某些炎癥的后遺癥 如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。 對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。 第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用4. 休克 對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。 過敏

8、性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。5. 自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng) 過敏性疾病：支哮、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。 第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用6. 腎臟疾病大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎相關(guān)性腎炎間質(zhì)性腎炎 藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎 部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 腎移植排異反應(yīng)第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用7. 血液病：能改善癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)

9、。如治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。8.皮膚?。航佑|性皮炎，濕疹，銀屑病，神經(jīng)性皮炎等第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs的給藥劑量和方法1.每日投藥法 一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時，一旦決定使用 GCs，首先使用強的松 1 2mg/kg d-1，分 3 次投藥 病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量30mg，即 可改為每日一次頓服 如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服的量 當(dāng)劑量減至（接近）能夠維持緩解狀態(tài)的最低劑量時，可加用些 輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組織性疾病，色甘酸鈉 用于支氣管哮喘和雷公藤用于

10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激 素的減量更為順利 地塞米松因其血漿半衰期長，即使每日投藥一次，也可對 HPA 產(chǎn)生抑制作用，故不宜用于每日晨間口服療法第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs的給藥劑量和方法2.隔日投藥法 隔日投藥法是指每 48 小時給予一劑中效GCs，使既能達(dá)到抑制疾病的活動性，又能避免毒副作用的目的 隔日投藥的時間為早晨，因此時內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正處于高峰，并通過負(fù)反饋機制抑制 ACTH 分泌，故此時給予外源性激素不至于對 ACTH 的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚內(nèi)源性激素減少，同時患者血中外源性激素亦處于低值，從而保證了體內(nèi) ACTH 的正常分泌和次晨內(nèi)源

11、性皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使患者在不服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能 隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為120mg，在實際臨床應(yīng)用中，一般掌握在 80100mg 增加投藥日劑量的同時開始撤減不服藥日的劑量，最初每次減少 510mg，當(dāng)減至每日20mg時應(yīng)每次減少 2.5mg，直至不服藥日完全停用為止第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs的給藥劑量和方法3.每周五日投藥法 為了避免大劑量長療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴(yán)重副作用，并能 使病情迅速和長期得到緩解，近年來對許多變態(tài)反應(yīng)性疾病多采 用每周 5日投藥法 強的松的周劑量一般為 100 200mg 左右，日劑量 20 40mg， 周

12、1，2，3，5，6 服藥；周 4、日停藥 6 周為一療程，每 6 周調(diào)整劑量一次，直至達(dá)到控制病的最低維 持劑量 如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周 1 再加用地塞米松 10 20mg 靜脈推注一次加強治療，可使癥狀迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩解的情況，逐漸減去并停用地塞米松第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs的給藥劑量和方法4.給藥劑量 小劑量 小劑量替代療法： 5mg 小劑量維持療法： 10mg 中劑量 短療程或中程療法：20 60mg 的治療階段 減量階段 停藥 長程療法：2060mg 的治療階段 減量階段 維持階段 停藥第二十二張，PPT共三十

13、四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs的給藥劑量和方法5.沖擊療法 系指短時間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療 一般用甲強龍 1000mg（或氫化可的松 1000mg/d）溶于 5葡萄糖液 250 ml中靜脈滴注，連用35天，隨之改為強的 松每日 60 100mg 口服，然后再根據(jù)病情逐步減量（強的松 60mg 每天減少 10mg 停藥 ） 用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟM(jìn)行性風(fēng)濕性疾病、急進(jìn)型腎小球腎 炎、Goodpaster綜合征等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的減量指征03出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用04出現(xiàn)機會菌感染不能控制01病情已控制02對糖皮質(zhì)

14、激素治療無反應(yīng)第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的減量原則療程 10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服3次/日 頓服 隔日頓服 停藥盡早加用其他免疫抑制劑第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的禁忌癥07庫興綜合征05骨質(zhì)疏松06心腎不全08 抗菌藥不能控制的感染04糖尿病01活動性結(jié)核病02嚴(yán)重高血壓03精神病第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs應(yīng)用的一般原則.1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包括治前 病情的嚴(yán)重性，疾病進(jìn)展的速

15、度，功能受損的程度，其它療 法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、時間和副作用的 危害性等 一般來說，皮質(zhì)激素的應(yīng)用僅限于對常規(guī)療法無效的迅速進(jìn) 展或嚴(yán)重致殘的疾病第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs應(yīng)用的一般原則2避免產(chǎn)生副作用 皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程密切相關(guān) 成人可的松每日7.5mmg 很少引起副作用，如15mmg 其發(fā) 生率則增多 一般用藥2周產(chǎn)生副作用的機會則很少，除非患者具有使用 激素的危險因子，如精神病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等 第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs應(yīng)用的一般原則3. 個體化用藥 個體對GCs代謝率的不同，其藥效亦存在著

16、個體差異，如甲狀 腺功能亢進(jìn)癥患者對皮質(zhì)激素代謝率高，半衰期短，所需的劑 量亦增大；反之，肝腎功能不全者對激素代謝率低，半衰期長， 所需的劑量則相對較小 第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs應(yīng)用的一般原則4. 正確評價糖皮質(zhì)激素的療效 GCs的抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神等作用，往往給病人和醫(yī)生造成假象，因此不能僅依據(jù)患者的主觀感覺作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合臨床、必要檢查給予正確評價第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCs應(yīng)用的一般原則6. 合理選藥 有鈉水潴留：強的松龍、甲強龍 有肝?。簭姷乃升?、氫化可的松（可的松和強的松在肝內(nèi)分 別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全患者只宜使用氫化可的松或潑尼松龍） 合并腦水腫：DXM 間日療法：強的松、強的松龍、甲強龍 第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常見不良反應(yīng)1.醫(yī)源性的腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：主要為肌無力或肌萎縮，向心性肥胖，滿月臉，高血壓，高血脂，骨質(zhì)疏松，糖尿病等，一般停藥后自行恢復(fù)正常。2.誘發(fā)或加重感染或使體內(nèi)潛在病灶擴散3.刺激胃酸或