大學(xué)生口腔健康知識、態(tài)度、行為調(diào)查表

1、大學(xué)生口腔健康知識、態(tài)度、行為調(diào)查表一、基本情況TOC o 1-5 h z0.姓名:,班級,電話:填空題*性別:單選題*O男O女年齡:單選題*o16歲O17歲O18歲。19歲。20歲。21歲以上每月生活開銷:單選題*o2001您目前的戶籍:單選題*o農(nóng)村o城鎮(zhèn)您有幾個兄弟姐妹:單選題*o獨生子女o一個o兩個o三個o三個以上o藝術(shù)o體育您高中分科情況:單選題*o文科o理科您父親的文化程度:單選題*o小學(xué)及以下o初中o高中、技?；蛑袑?。大專O本科。研究生及以上您母親的文化程度:單選題。小學(xué)及以下。初中。大專。本科。高中、技?；蛑袑?。研究生及以上9.您從哪里獲得有關(guān)牙齒的知識:多選題*醫(yī)護人員電視、

2、廣播報刊雜志親朋好友健康講座網(wǎng)絡(luò)電腦網(wǎng)絡(luò)手機廣播書籍不清楚10.您曾參加過幾次口腔健康教育活動:單選題*O0次。1次。2次。N3次二、口腔健康評價您認為自己的口腔健康狀況:單選題*O差O較差O一般O較好O好目前困擾著您的口腔問題:多選題*牙齒缺失頻齒（蟲牙）牙齦腫痛牙齒磨損口腔潰瘍口臭口干牙齦出血塞牙牙齦萎縮牙頜異常智齒四環(huán)素牙牙髓炎牙本質(zhì)敏感牙菌斑牙結(jié)石沉積三、生活方式:平時進食以下食物或飲料的頻率，請在符合您實際情況的項目號碼下劃“”矩陣單選題*很少從不每周1-3次每周1次每周2-6次每天1次每天玄次15.甜點心（如餅干、蛋OOOOOOO糕、面包等）16.糖果（如巧克力、軟硬OOOOOOO

3、糖、含糖口香糖等）17.含糖飲料（如果汁、碳酸飲料、含糖茶飲等）ooooooo18.含糖奶制品（如含糖牛奶、酸奶、豆奶飲料等）ooooooo您一周飲茶次數(shù):單選題*O從不。2-3次/月。1次/周。2-3次/周O每天每周健身的次數(shù):單選題*o0次。1次。2次o3次。4次o5次o6次每次健身多長時間:單選題*。S30分鐘o30-60分鐘oN60分鐘健身舞騎行游泳簡單肢體運動其他oN20支o10-20年o20年平時運動的方式:多選題*散步慢跑健身器材球類0您吸煙嗎單選題o吸煙o不吸煙（請?zhí)恋?2題）您平均每天吸煙的數(shù)量是:單選題*o10支o10-20支您有多少年煙齡:單選題*o1年o1-10年0您

4、喝酒嗎?單選題o喝酒o不喝酒（請?zhí)恋?6題）您毎次喝酒的量是多少（以38度白酒為標準）:單選題*o2兩o2-5兩o5兩-10兩o1斤您有多少年酒齡:單選題*O口0年o10-20年。S20年您平均多長時間喝一次酒:單選題*o從不。2-3次/周。1次/周。2-3次/周。每天四、口腔健康知識請在符合您實際情況的項目號碼下劃叫”矩陣單選題*是否28牙齒健康的目標是80oo歲時仍有20顆功能牙29應(yīng)該每6-12oo個月定期檢杳牙齒30洗牙不會損oo壞牙齒和增大牙縫31齲?。ㄏx牙）oo是牙齒疼痛最常見的疾病牙齦出血是牙周病的早期表現(xiàn)牙菌斑是牙周病的關(guān)鍵因素口腔健康與糖尿病等疾病相關(guān)牙齒缺失會增加腦卒中的

5、患病風險牙周病是造成牙齒脫落的主要原因之一37牙刷至少三個月更換次38水平顫動拂刷法是正確的刷牙方法39刷牙時，牙刷應(yīng)傾斜45。使刷毛進入牙齦溝用含氟牙膏可以預(yù)防齲齒40使41不可長時間使用同一種牙膏42使用牙線可以有效清除牙縫中的牙菌斑和食物殘渣43牙間隙刷適合牙縫較大者OO44堅持長期叩齒和牙齦按摩可以固齒強身OO45高鈣食物（如牛奶、豆制品、蝦皮、動物骨頭）能堅固牙齒OO46粗纖維食物OO（如竹尺斥-44r尹、芹菜、韭菜、茄子等河以清潔牙齒47口腔健康的正確標準是牙齒清潔、無齲OO洞、無疼痛感、牙齒顏色正常、無出血現(xiàn)象。五、口腔健康態(tài)度請在符合您實際情況的項目號碼下劃叫”矩陣單選題*是否

6、48遇到牙齒或牙周問題應(yīng)當及時就醫(yī)。OO人老掉牙不。是必然的旦出現(xiàn)牙齒缺失，應(yīng)及時佩戴義齒（假牙）。牙OO疼不是病引起炎癥水平阻生的智齒應(yīng)及時拔除缺牙后應(yīng)及O時佩戴義齒（假牙）佩戴義齒（假牙）后,應(yīng)該每年到醫(yī)院復(fù)查一次全口義齒（假牙）使用5年要做全面檢查修理六、口腔健康行為56.牙疼時,您首先是怎么做的:單選題*了挺-挺就過去自己找藥吃o看牙醫(yī)o其他您平時如何解決口臭問題:多選題*漱口（漱口水、生理鹽水、清水、刷牙（刷舌苔）雙氧水等）治療消化道疾求助醫(yī)生病嚼口香糖清淡飲食噴口腔清潔劑不管不顧您每天刷牙的次數(shù)是:單選題*您每次刷牙的時間是:單選題*o1-3分鐘在日常生活中,一般采用的刷牙方法:單

7、選題*o橫刷法（左右刷）o豎刷法（上下刷）o隨意刷o水平顫動拂刷法61.平時放置牙刷的方式:單選題*o洗凈后,刷頭朝上放置o洗凈后,刷頭朝下放置o隨意擺放62.您牙刷的類型是:單選題*。不清楚。小頭軟毛。大頭軟毛。小頭硬毛。大頭硬毛牙刷牙刷牙刷牙刷您認為刷牙最適宜水溫是:單選題*O冰水O冷水O溫水近1周,每天飯后漱口的次數(shù):單選題*O0次O1次O2次近1周,您每天使用牙線的次數(shù):單選題*o0次o1次o2次您上一次牙膏是牌子,功能是,正在使用的牙膏是牌子,功能是填空題*您上1次洗牙距今:單選題*O從不o0.5年o0.5-1年oN1年您上次看牙距現(xiàn)在有多長:單選題*o從不o1年o1-2年oN2年您每天做口腔保健操的次數(shù):單選題*O0次。1次。2次。N3次口腔健康影響程度量表矩陣單選題*無很少有時經(jīng)常很經(jīng)常70.口腔問題影響您OOOOO發(fā)音：71.口腔問題使您的OOOOO味覺變差：72.口腔問題使您出OOOOO現(xiàn)過明顯疼痛：73.口腔問題使您吃什么東OOOOO西都不舒服74.口腔問題使您在其他人面OOOOO前感到不自在：75口腔問題使您感到緊張不OOOOO安：76.口腔問題使您對OOOOO自己的飲食不滿意：77.口腔問題使您常在進餐的OOOOO中途停下來：78.口腔問題使您不能很好的休息：OOOO