9姑息醫(yī)學(xué)第九講

1、姑息醫(yī)學(xué)概覽北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院 北京腫瘤醫(yī)院陳 釩 課程公用郵箱： Password: chendaifu理念：靈性照顧發(fā)揮同理心，發(fā)自?xún)?nèi)心的對(duì)于患者及家屬尊重及重視他們的決定權(quán) 善于總結(jié)和從患者身上汲取經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)他們的長(zhǎng)處并靈活運(yùn)用到其他患者的同感過(guò)程中；并稱(chēng)這些患者為“老師級(jí)的病人”。 “胸前像破了個(gè)大洞，怎么樣都補(bǔ)不上!” 臺(tái)中榮總黃曉峰主任總結(jié)“三段論”溝通： 同感理論再同感 （三明治）同理心的響應(yīng)Buckman建議，如果我們約略可以知道病人（存在靈性困擾）的感受，最好是用 “同理心的響應(yīng)” (Empathic response)幫病人說(shuō)出心中的話；反之，如果我們不確定病人是怎么想的

2、，就以“開(kāi)放性問(wèn)句”去厘清，再設(shè)法給予“同理心的回應(yīng)”。 什么是同理心1、同理心的三個(gè)條件： A. 站在對(duì)方的立場(chǎng)去理解對(duì)方。 B. 了解導(dǎo)致這種情形的因素。 C. 把這種對(duì)對(duì)方設(shè)身處地的了解讓對(duì)方了解。同理心的表達(dá)表達(dá)的方式同理心的表達(dá)方式： 事件情緒1.你覺(jué)得(情緒),因?yàn)?事件)2(事件)讓你感覺(jué)到(情緒)同理心的表達(dá)(續(xù))注意事項(xiàng)避免假裝了解。改進(jìn)之道：真誠(chéng)。避免一字不漏的重復(fù)當(dāng)事人所述的內(nèi)容。避免反應(yīng)過(guò)于冗長(zhǎng)。避免問(wèn)封閉式問(wèn)句。用語(yǔ)程度配合對(duì)方的背景。注意非語(yǔ)言訊息是否一致。A、同理心不等于了解 了解是以個(gè)人的主觀參照標(biāo)準(zhǔn)看事物。 同理心是一種設(shè)身處地的感受狀態(tài)。B、同理心不等于認(rèn)同

3、和贊同對(duì)方 贊同與認(rèn)同體現(xiàn)出雙方的看法和價(jià)值去向的 一致性； 同理心體現(xiàn)為感同身受，表現(xiàn)為一種共鳴感。關(guān)于同理心要避免的三種誤解C、同理心不等于同情 同情往往體現(xiàn)出雙方存在高低、尊卑地位 的差別。 同理心體現(xiàn)的是雙方地位的平等性，使得 對(duì)方感到獲得了理解和尊重，從而產(chǎn)生溫 暖感和舒暢的滿足感。關(guān)于同理心要避免的三種誤解同理對(duì)方是一種溝通立場(chǎng)和能力同理的過(guò)程包括對(duì)對(duì)方理性和情感狀態(tài)的感受。在溝通中，越是有能力去清晰感受對(duì)方的內(nèi)心世界的種種感受和態(tài)度，就越能了解對(duì)方，越有能力與對(duì)方建立良好的人際關(guān)系。同理的過(guò)程也是引導(dǎo)對(duì)方進(jìn)行自我表達(dá)、自我探索和自我了解的過(guò)程。同理“三明治”“同理心的響應(yīng)”其實(shí)很

4、簡(jiǎn)單黃曉峰（臺(tái)中榮總）首先，是先辨認(rèn)出病人現(xiàn)在正感受的情緒，接著找出 (或說(shuō)是猜測(cè))這樣的情緒從何而來(lái)，然后告訴他我們知道他有這樣的情緒以及情緒根由的連結(jié)，如此幫他說(shuō)出或許說(shuō)不出口的內(nèi)心苦楚。表達(dá)同理之后，才再說(shuō)明我們所需要說(shuō)明的事，說(shuō)完再同理一次。“這樣受苦有什么意義 ？”醫(yī)生，能不能給我打一針，讓我可以早點(diǎn)結(jié)束痛苦！這樣的要求是許多醫(yī)師都被問(wèn)過(guò)，是很普遍的經(jīng)驗(yàn)。病人看著自己的身體日漸下坡，越來(lái)越痛苦，質(zhì)疑現(xiàn)在這樣的人生有什么意義，不如一了百了。對(duì)此，醫(yī)生能給什么答案？直接說(shuō)明安樂(lè)死是不合法的、是違反醫(yī)學(xué)倫理的??？可以表明醫(yī)師的立場(chǎng)與信念；但只是讓病人感受到醫(yī)師的嚴(yán)峻與不體人意。“那么，安慰

5、? ”安慰一下，緩和他的悲觀心情吧！家屬總說(shuō)：“醫(yī)生，你說(shuō)一句勝過(guò)我們說(shuō)一百句?！辈皇菃?？不要想那么多！看開(kāi)一點(diǎn)！、要勇敢！想想比你更不幸的人吧！、我能了解你的感受.！、世上不如意的事，十之八九！、這算得了什么？還有很多病人比你更悲慘的呢！“安慰”的結(jié)果心理咨詢(xún)專(zhuān)家提醒我們：這樣的安慰話語(yǔ)不僅無(wú)濟(jì)于事，常常還產(chǎn)生反效果，讓受創(chuàng)的人再次受害！更覺(jué)得自己的痛苦無(wú)人能了解，多說(shuō)無(wú)益，于是更加封閉自己，不再與外界交流！ 所以，請(qǐng)不要回答先同理她的心情，幫她把說(shuō)不出的話說(shuō)出來(lái)吧！你覺(jué)得人生已經(jīng)沒(méi)有意思了，如果會(huì)越來(lái)越壞，你寧可不要了？同理后的結(jié)果“然后，她果然像突然開(kāi)了瓶的香檳酒，郁積的情緒一股腦冒了出

6、來(lái)?！奔胰顺８嬖V醫(yī)生，不要告訴病人，他們會(huì)崩潰，大概就是指這樣的場(chǎng)景。我們選擇的回應(yīng)，是靜默與陪伴。陪在身邊，就是接納她的情緒最好的表示。 了解病人心里的想法評(píng)估病人難受的癥狀時(shí)，必須同時(shí)知道病人對(duì)此的心理狀態(tài)。其中包括詢(xún)問(wèn)病人當(dāng)癥狀或疼痛無(wú)法忍受時(shí)，他會(huì)如何做？是否有尋死自殺的念頭、甚至是否嘗試過(guò)或者有所預(yù)備(譬如藏藥)？強(qiáng)化病人得到的力量果然，當(dāng)我們問(wèn)道那你怎么辦？有想過(guò)要怎么做嗎？病人回答曾想過(guò)要自殺，但是同時(shí)感到會(huì)辜負(fù)孩子的孝順于是，我們幫她說(shuō)出因?yàn)橄氲胶⒆佣玫接職?，希望肯定并?qiáng)化她因?yàn)楹⒆佣玫降牧α?。“壓力鍋減壓”如果病人要求醫(yī)生為他們安樂(lè)死，我們建議醫(yī)生給的回答，不是好或不好；

7、而是試著幫他們說(shuō)出心中難以言喻的苦，像是：你一定是覺(jué)得很痛苦才會(huì)這么說(shuō)，這樣的人生不是你原本所想要的！然后期待病人繼續(xù)說(shuō)出心中的郁悶?！斑@樣好比要先將壓力鍋減壓，才能打開(kāi)鍋蓋，拿出鍋內(nèi)的物品或加入新的東西。沒(méi)有一個(gè)訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)人員，會(huì)一下子就打開(kāi)壓力鍋，或是任由悶燒下去 - 那恐怕會(huì)炸開(kāi)。” 黃曉峰患者靈性（精神）問(wèn)題癌癥如果治不好，癌痛是控制不了的！吃嗎啡是很危險(xiǎn)的，有痛最好忍著！我這么努力治療還是要死了，天理（上帝）何在？！靈性照顧的重點(diǎn)意義治療，生命回顧寬恕與被寬恕需要愛(ài)需要希望：疼是一定可以控制的！加深宗教信仰：絕對(duì)尊重病人信仰的寧養(yǎng)服務(wù)哲學(xué)等等醫(yī)護(hù)人員自我訓(xùn)練1 傾聽(tīng)(Active

8、 Listening)-主動(dòng)而積極地聽(tīng) 是最重要的能力，不要急著提供答案。稱(chēng)贊病人，讓我們自己也成為助力的一部份。難以回答的問(wèn)題，不要勉強(qiáng)回答。運(yùn)用同理心的回應(yīng)，幫病人說(shuō)清楚情緒。盡量讓病人說(shuō)、不打斷他的話，避免說(shuō)你先聽(tīng)我說(shuō)，你先聽(tīng)我說(shuō)醫(yī)護(hù)人員自我訓(xùn)練2如果一定要說(shuō)明解釋?zhuān)堰@些訊息做成同理-說(shuō)明-再同理三明治。即使談到自己熟悉的宗教或靈性經(jīng)驗(yàn)，也讓病人盡量闡述，不要淪為我們?cè)谡f(shuō)教。不要指摘病人你應(yīng)該如何如何.不要說(shuō)一些空泛而不著邊際的安慰話，那不僅沒(méi)有幫助，甚至令病人、家人感到不悅。 如果沒(méi)話，不如靜默2022/7/28寧養(yǎng)工作者應(yīng)具備的技能病人身、心、社、靈問(wèn)題的診斷和處理；了解癥狀控制的

9、方法和其局限性；了解家屬的期望，對(duì)復(fù)雜家庭關(guān)系的評(píng)估和處理；處理哀傷；良好的溝通技巧和心理支持方法；了解文化和宗教對(duì)病人的影響；寧養(yǎng)服務(wù)中倫理學(xué)的實(shí)踐與應(yīng)用；寧養(yǎng)團(tuán)隊(duì)中的壓力處理和對(duì)其他成員的支持和協(xié)作；等等。說(shuō)死亡，太沉重，死亡如同刺眼的強(qiáng)光，無(wú)法直視。面對(duì)死亡是一條孤獨(dú)的旅程。以同感心、同理心去體會(huì)患者的內(nèi)心以敏感與同感（Empathy） 與病患幽谷伴行2022/7/28姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)要求我們做到讓病人在較少的癥狀下感覺(jué)生活得有目的、能力和自我尊嚴(yán)；改善病人的活動(dòng)和工作能力、維護(hù)其生活角色和專(zhuān)長(zhǎng)；教導(dǎo)病人、家屬或照顧者，并對(duì)病人提供需要的援助和支持；協(xié)調(diào)環(huán)境資源幫助患者達(dá)成遺愿。 2022/

10、7/28肯定生命 1、建立病人自信：通過(guò)病人教育、活動(dòng)能力訓(xùn)練、物理治療、使用輪椅等輔助用具、居室改建等方法輔助病人活動(dòng)，提高病人自理能力，增強(qiáng)自信心。2、讓病人活出正常生活：鼓勵(lì)病人購(gòu)物、外出拍照、下廚、與親友團(tuán)聚等。3、倡導(dǎo)病人的自主能力：選擇手工藝等愛(ài)好作消遣、自己穿衣服、出去吃飯點(diǎn)菜、用電動(dòng)輪椅等。2022/7/28面對(duì)死亡 1、安全照顧：包括病人照顧者的教育、社會(huì)團(tuán)體的支持和提供其他服務(wù)。2、幫助病人去表達(dá)自己的心愿：通過(guò)有意識(shí)的聊天、放松方法、個(gè)別輔導(dǎo)、共同祈禱等幫患者表達(dá)自己。3、走向完結(jié)：幫助病人與家人團(tuán)聚、享受其喜愛(ài)的活動(dòng)、做一些紀(jì)念品等，平靜地度過(guò)臨終時(shí)刻?；颊叱Ｒ?jiàn)癥狀、副

11、作用處理便 秘為何要重視？持續(xù)存在鎮(zhèn)痛治療的全過(guò)程；唯一的長(zhǎng)期副反應(yīng)。導(dǎo)致嘔吐 、藥物吸收障礙。常出現(xiàn)下述三種排便障礙中的任何一種組合排便次數(shù)減少排便困難或排不盡感糞便干結(jié)堅(jiān)硬預(yù) 防多飲水飲食：含纖維食物、蜂蜜、銀耳養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣適當(dāng)活動(dòng)，腹部按摩常用藥物：番瀉葉、麻仁丸、通便靈、四磨湯 便秘治療的藥物1,2,3輕瀉劑刺激性瀉藥 （大腸性輕瀉劑）滲透性瀉藥 （小腸性輕瀉劑）糞便軟化劑潤(rùn)滑性瀉藥容積性瀉藥促胃動(dòng)力藥多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體激動(dòng)劑微生物制劑其他鈣通道阻滯劑前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥1.Susan C, et al. Cancer control, May/June

12、2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88尿 儲(chǔ) 留發(fā)生率低于5%同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑患者發(fā)生率高達(dá)20%腰麻術(shù)后發(fā)生率增加至30%中度可耐受副反應(yīng) 治 療按摩：熱水沖會(huì)陰部誘導(dǎo)排尿針灸：關(guān)元、三陰交、膀胱俞、中極、陰陵泉 穴位注射（新斯的明0.5g）導(dǎo)尿換藥 惡心嘔吐發(fā)生率約30%一般發(fā)生于初期，多在4-7天內(nèi)緩解應(yīng)首先排除其他原因 便秘 腦轉(zhuǎn)移 化療、放療 高鈣血癥預(yù) 防心理干預(yù)飲食：生姜、藿

13、香、代代花西藥：氟哌啶醇、胃復(fù)安、維生素B6中藥：旋復(fù)代赭湯針灸：足三里 、內(nèi)關(guān)耳針：神門(mén)、胃、膈、腎上腺治 療輕度惡心維生素B6 10-20mg 胃復(fù)安 5-20mg 氯丙嗪 12.5-25mg, Tid 氟哌啶醇 2mg/次，Tid重度惡心恩丹西酮 8mg PO 嘔必停 5mg PO 皮質(zhì)醇嗜 睡少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過(guò)度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后可自行消失少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應(yīng)警惕藥物過(guò)量中毒及呼吸抑制等應(yīng)排除其他原因：中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣等預(yù) 防初次劑量不宜過(guò)高調(diào)整計(jì)量25-50% 幅度逐漸增加老人應(yīng)注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量治 療減少阿片類(lèi)藥物劑量換用其他鎮(zhèn)痛藥物改變給藥途徑必要時(shí)給予興奮劑 咖啡因100-200mg PO 哌甲酯5-10mg 早、午用 右旋苯丙胺5-10mg QD針刺：心俞、三陰交、百合、照海眩 暈發(fā)生率約6%主要發(fā)生于治療初期，輕度眩暈可在數(shù)日后自行緩解晚期癌癥、老人、體質(zhì)虛弱、貧血者易發(fā)生預(yù)防與治療初次劑量不宜過(guò)高，特別是易發(fā)生者應(yīng)謹(jǐn)慎重要眩暈酌情減量或換藥抗組胺類(lèi)藥：苯海拉明25mg PO針灸：