暈厥的診斷和治療指南解讀PPT課件

1、暈厥的診斷和治療指南解讀主要內(nèi)容暈厥的流行病學(xué) 流行病學(xué)及其危害暈厥的診斷與分類 定義 鑒別診斷 原因 暈厥的評(píng)估 心源性暈厥的相關(guān)危險(xiǎn) 暈厥治療 心源性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥 (血管迷走性暈厥)暈厥的流行病學(xué)暈厥是一種“流行病”暈厥在普通人群中常見(jiàn)首次報(bào)告暈厥事件年齡在10 30 歲。15 歲左右暈厥發(fā)生率最高,女性和男性分別為47%和31%神經(jīng)介導(dǎo)暈厥為最常見(jiàn)類型 65 歲發(fā)病率最高暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer.J Gen Int Med, 1994.暈厥的診斷和分類暈厥的定義暈

2、厥 syncope 是一種癥狀是一過(guò)性全腦低灌注引起的短暫性意識(shí)喪失快速起始、持續(xù)時(shí)間短和自發(fā)完全恢復(fù)常引起摔倒典型的暈厥，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)20-30秒前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥的整個(gè)過(guò)程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)暈厥的發(fā)作特點(diǎn) 包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識(shí)喪失 暈厥 癲癇發(fā)作 腦震蕩 暈厥是 TLOC的亞型 TLOC 患者 醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生暈厥 并非所有的 TLOC 都是暈厥短暫的意識(shí)喪失（TLOC)短暫性意識(shí)喪失的分類Brignole et al:

3、 Eur H J, 2001真正的和表觀的短暫性意識(shí)喪失神經(jīng)介導(dǎo)反射性Neurally mediated (reflex)體位性O(shè)rthostatic hypotension原發(fā)于心律失常Cardiac arrhythmias as primary cause器質(zhì)性心臟病或心肺疾病Structural cardiac or cardiopulmonary disease腦血管病Cerebrovascular表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意識(shí)喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識(shí)喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥非暈厥!急性中毒(e

4、.g., 酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂 (精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過(guò)度換氣Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.暈厥的病因Framingham研究 (n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暫腦缺血發(fā)作4.1癲癇發(fā)作4.9血管迷走性21.2體位性9.4藥物6.8Other7.5Soteriades et al: NEJM, 2002真性暈厥的病因體位性的心律失常結(jié)構(gòu)性心肺病變1VVSCSS情境性咳嗽排尿后2藥源性 ANS 衰竭原發(fā)性繼發(fā)性3過(guò)緩SN 功能低下AV 阻滯過(guò)速VTSVT長(zhǎng)QT綜合征4 急性心梗主動(dòng)脈縮窄HCM肺動(dòng)脈高

5、壓主動(dòng)脈夾層神經(jīng)源性不能解釋的原因 = 約 1/3DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）主要是掌控循環(huán)的神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)不恰當(dāng)刺激因子的過(guò)度反應(yīng)，引起血管擴(kuò)張和( 或) 心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致動(dòng)脈血壓和全腦灌注的降低。依據(jù)觸發(fā)因素不同又可分為血管迷走性暈厥（VVS）：最常見(jiàn)的暈厥類型，情緒或直立位誘發(fā)，之前常伴隨自主神經(jīng)激活的表現(xiàn)如大汗、蒼白、惡心情境性暈厥，與一些特殊情境相關(guān)，如運(yùn)動(dòng)后暈厥等頸動(dòng)脈竇暈厥（CSS)，頸動(dòng)脈竇按摩可確診不典型暈厥，多數(shù)沒(méi)有明確的觸發(fā)因素，診斷主要基于除外已知暈厥的病因( 無(wú)器質(zhì)性心臟病)直立

6、性低血壓或直立性不耐受綜合征典型的直立性低血壓( OH) ，是指站立3min 收縮壓下降20mmHg 和( 或) 舒張壓下降10mmHg，見(jiàn)于單純自主神經(jīng)功能衰竭、低血容量初始OH，是指站立即刻血壓降低 40mmHg，然后自發(fā)、快速恢復(fù)至正常，低血壓和癥狀持續(xù)時(shí)間較短( 30s) 延遲( 進(jìn)展性) OH 老年人中并不少見(jiàn)，主要與年齡相關(guān)的代償反射損害有關(guān)體位性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征，多數(shù)見(jiàn)于年輕女性，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的直立性不能耐受，但沒(méi)有暈厥，伴隨心率明顯增加( 增加30次/min 或120次/ min暈厥的評(píng)估暈厥評(píng)估的挑戰(zhàn)發(fā)作前常沒(méi)有癥狀良性和致命性的病因都可能是暈厥的原因因?yàn)閾?dān)心心律失常和

7、猝死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于表面健康的患者需接受多方面的評(píng)估并需經(jīng)常入院評(píng)估的兩個(gè)目的:明確病因和危險(xiǎn)分層初始評(píng)價(jià)應(yīng)注意: 是否為暈厥事件? 病因是否已經(jīng)明確? 是否存在心血管事件或死亡的高危因素?是否為暈厥事件?應(yīng)回答以下問(wèn)題:是否完全意識(shí)喪失( LOC) ? LOC 是否一過(guò)性伴快速起始和持續(xù)時(shí)間短? 是否自發(fā)、完全恢復(fù)，不留后遺癥? 患者是否失去自我控制? 如果以上問(wèn)題均明確，則暈厥可能性極大。如果1 個(gè)問(wèn)題不明確，要首先除外其他類型LOC?！坝H愛(ài)的今晚你會(huì)暈嗎”暈厥的初始評(píng)估病史 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無(wú)心臟病史暈厥的病史長(zhǎng)在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐

8、時(shí)或餐后消化時(shí)轉(zhuǎn)頭時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)體位性低血壓引起暈厥站立后餐后與開始應(yīng)用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關(guān)長(zhǎng)時(shí)間站立特別是在擁擠，熱的地方具有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)勞力時(shí)或平臥時(shí)發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史腦血管性暈厥在胳膊運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距明顯提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)暈厥評(píng)估時(shí)醫(yī)師的觀點(diǎn)分歧神經(jīng)病學(xué)家心臟病學(xué)家初始評(píng)估病史體格檢查和常規(guī)檢查體格檢查測(cè)定臥立位血壓 (餐前和餐后)心臟檢查心律失常瓣膜病心功能受損頸動(dòng)脈竇聽(tīng)診頸動(dòng)脈竇按摩初始評(píng)估 方法：

9、單側(cè)按壓5-10s 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏：頸動(dòng)脈竇按摩使收縮壓下降50mmHg, 或心室停搏3s禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病，既往TIA 史、過(guò)去3 個(gè)月內(nèi)卒中史暈厥的檢查頸動(dòng)脈竇按摩暈厥的評(píng)估: 實(shí)驗(yàn)室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī), 電解質(zhì), 血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器傾斜試驗(yàn)電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查, 腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記 ,頸動(dòng)脈超聲, 經(jīng)顱多普勒, CT, MRI內(nèi)分泌檢查 血清兒茶酚胺, 尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn), 冠脈造影暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥物：竇率3s高度房室傳導(dǎo)

10、阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動(dòng)過(guò)速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)常規(guī) Holter 常規(guī) 事件 記錄儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù) (MCOT)植入式回路記錄儀 (ILRs)未來(lái)結(jié)合 ECG / 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)器暈厥的常規(guī)檢查心電圖長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)Brugada綜合征心電事件記錄儀 信息傳遞 患者激發(fā) 監(jiān)測(cè)中心 有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)器技師 醫(yī)生全面閱讀 適用的緊急醫(yī)生聯(lián)系法則 傳真給醫(yī)生先進(jìn)的 ECG 檢測(cè)系統(tǒng)電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù)(MCOT)植入式心電記錄儀 (ILR) 癥狀-心律相關(guān)性 ECG檢測(cè)手段的選擇ILREvent Recorders(

11、non-lead and loop)Holter12-Lead ECG2 Days7-30 DaysUp to 14 Months10 Seconds選擇時(shí)間 (月) 01234567891011121314Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查有助于診斷癲癇腦電圖暈厥的評(píng)估心源性暈厥的高危因素電生理檢查暈厥的評(píng)估電生理檢查竇房結(jié)功能房室傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥的評(píng)估(cont)心源性暈厥的高危因素電生理檢查考慮應(yīng)用事件記錄器診斷未明暈厥的評(píng)估傾斜試驗(yàn)動(dòng)態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)

12、估內(nèi)分泌的評(píng)估心源性暈厥的低危因素一些仍在使用的不當(dāng)檢查ECG血生化胸部X線Holter/Ecg 檢測(cè)CT/MRI 掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt 檢查腹部檢查EP 研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27% 2%1%1%ESC 指南認(rèn)為有用ESC指南認(rèn)為無(wú)用暈厥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥的人常常會(huì)猝死” - Hippocrates, 1000 BC暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估與預(yù)后密切相關(guān)的因素：器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性心臟離子通道疾病為SCD 和死亡的主要危險(xiǎn)因素年輕個(gè)體除外器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性心臟離子通道疾病，考慮為神經(jīng)介導(dǎo)

13、反射暈厥，則預(yù)后較好預(yù)后差與基礎(chǔ)疾病相關(guān)，而不是暈厥本身提示患者高危: 異常ECG、心力衰竭史、室性心律失常史、缺乏前驅(qū)癥狀( 易患腦外傷) 、臥位時(shí)暈厥、應(yīng)激時(shí)暈厥和年齡 65 歲;3 年隨訪中大約1 /3 患者暈厥復(fù)發(fā); 暈厥發(fā)生次數(shù)為預(yù)測(cè)再發(fā)的最強(qiáng)因子暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療 與心源性暈厥相關(guān)的高危因素病史和體格檢查冠心病, 既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然發(fā)生; 勞累時(shí)發(fā)生; 平臥時(shí)發(fā)生嚴(yán)重外傷心血管檢查異常實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖異常Q波,束支阻滯/缺血性心血管病, 竇緩, QT間期異常器質(zhì)性心臟病左室功能障礙評(píng)估暈厥有無(wú)

14、生命危險(xiǎn)暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)有關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見(jiàn)的心臟異常死亡率很高應(yīng)明確有無(wú)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預(yù)激、LQTS、Brugada、兒茶酚胺敏感多形室速不明原因暈厥的危險(xiǎn)分層高危與急性冠脈綜合征一致的胸痛充血性心衰的表現(xiàn)中/重度瓣膜病室性心律失常病史心電圖或心臟監(jiān)測(cè)提示缺血QTc延長(zhǎng) (500 msec)三分支阻滯或停搏2-3 秒持續(xù)性竇緩：心率 40-60次/分房顫和無(wú)癥狀非持續(xù)室速心臟植入裝置功能異常 (起搏器或ICD)低危年齡 50歲，無(wú)以下病史心血管疾病癥狀符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心血管檢查正常正常心電圖中危年齡 50歲，有以下

15、既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥物治療無(wú)活動(dòng)性癥狀束支阻滯或Q波無(wú)心電圖急性演變?cè)绨l(fā)家族史 (50歲), 不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無(wú)功能異常的證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能Shen, Circ 2004暈厥的預(yù)后預(yù)后不佳 器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好 45歲，健康，ECG正常 神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥 體位性低血壓 不明原因暈厥目前的建議12導(dǎo)ECG應(yīng)常規(guī)完成入院監(jiān)護(hù)：具有器質(zhì)性心臟病或懷疑惡性心律失常 Holter：頻繁暈厥或先兆暈厥，具有致暈厥的心律失常心電圖特征或臨床表現(xiàn)(I);指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)價(jià)如電生理檢查(II) 目前的建議體外心電事件記錄儀: 發(fā)作間期4周，臨床

16、和心電圖表現(xiàn)提示心律失常(II)植入心電事件記錄儀: 全面評(píng)價(jià)仍未找到暈厥原因，臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常，或頻繁暈厥引起外傷(I) 臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常引起暈厥，心功能正常，進(jìn)行初次評(píng)價(jià)(II) 經(jīng)常發(fā)作或引起創(chuàng)傷的，已明確或懷疑為神經(jīng)源暈厥，在安裝起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩(II)臨床和心電圖表現(xiàn)提示非心律失常引起，不需監(jiān)測(cè)心電圖(III)暈厥的治療誰(shuí)來(lái)進(jìn)行暈厥的治療?大內(nèi)科神內(nèi)Entry Points急診家庭及全科醫(yī)生沒(méi)有治療TLOC / 暈厥的單一學(xué)科多學(xué)科治療 單元 (SMU) 可能有用ESC 指南提倡心內(nèi)暈厥: 何時(shí)住院治療？慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥缺血性心臟病導(dǎo)致的暈厥器質(zhì)性心

17、臟病或肺心病中風(fēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療暈厥的治療原則主要目標(biāo)： 減少?gòu)?fù)發(fā) 降低死亡率次要目標(biāo)： 防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷 提高生活質(zhì)量暈厥的治療心動(dòng)過(guò)緩: 起搏治療室上速: 消融, 藥物, 器械室速: ICD, 藥物, 消融血管迷走性(神經(jīng)介導(dǎo)) 暈厥?神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療 神經(jīng)介導(dǎo)性血管性暈厥綜合征的治療策略是，盡可能避免誘發(fā)因素對(duì)于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的患者，可考慮起搏治療對(duì)血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇但沒(méi)有一種藥物的長(zhǎng)期療效得到明確證實(shí) 基礎(chǔ)治療避免誘發(fā)因素藥物及物理治療效果差且難以持久 療法及藥物 缺點(diǎn) 鹽制劑擴(kuò)張循環(huán)血容量 嘔吐，高

18、血壓 傾斜床脫敏治療 難以控制 Beta受體阻抗劑 可能加重暈厥導(dǎo)致 慢性心律失常 起搏器治療 ACC/AHA IIa級(jí)適應(yīng)證：心臟抑制性VVS反復(fù)發(fā)作大于5次/年或曾有暈厥導(dǎo)致的嚴(yán)重外傷及意外伴年齡大于40歲者Baseline BP 136/67 mmHgHR = 115 bpm基線 傾斜BP 54/30 mmHgHR = 39 bpm血管迷走反射BP 47/29 mmHgPCL = 700 msecA-V 起搏周長(zhǎng) = 700 ms血管迷走反射的生理表現(xiàn): 混合型血管迷走反射的生理表現(xiàn): 心臟抑制型基礎(chǔ) 平臥HR 85 bpmBP 150/83 mm Hg傾斜8分鐘 HR 140 bpmB

19、P 70/50 mm Hg恢復(fù), 平臥HR 145 bpmBP 138/78 mm Hg IV6BP血管迷走反射的生理表現(xiàn): 血管抑制型交感神經(jīng)傳出血管迷走反射和藥物治療靶點(diǎn)迷走神經(jīng)傳入Beta受體阻滯劑Dysopyrimide選擇性5羥色胺再攝取抑制劑迷走神經(jīng)傳出抗膽堿血管升壓藥茶堿皮質(zhì)激素鹽/水長(zhǎng)筒襪血管迷走性暈厥的治療 鹽 & 補(bǔ)液: 未證實(shí)有效 對(duì)抗壓力: 未證實(shí)有效 傾斜訓(xùn)練: 未證實(shí)有效 氟氫可的松: 未證實(shí)有效 甲氧胺福林:對(duì)極少數(shù)有幫助 起搏: 大多無(wú)效 Beta受體阻滯劑: 未證實(shí)有效; 但應(yīng)用廣泛血管迷走性暈厥有關(guān)藥物治療的隨機(jī)研究Mahanonda阿替洛爾42+(95)vs 安慰劑傾斜: 5% vs 62%癥狀改善 71% vs 29%Madrid阿替洛爾50(01)vs安慰劑暈厥復(fù)發(fā)，62% vs 46% Flevari普萘洛爾,30(02)納多洛爾, 安慰劑進(jìn)入該研究后三組患者癥狀都改善Raviede乙苯福林126(99)vs安慰劑(24% vs 24%)Perez甲氧胺福林vs61+(01)保守治療無(wú)