繼續(xù)教育項(xiàng)目-中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南課件

1、1中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南三峽大學(xué)精神衛(wèi)生中心宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院覃松QQ:258214136Email: 一、癡呆的基本概念和臨床定位二、中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀2簡(jiǎn)介癡呆是一種老年人群常見(jiàn)病，是一種以認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，癡呆的發(fā)病率正逐年增高。我國(guó)有老年性癡呆患者500萬(wàn)人，約占全世界總病例數(shù)的1/4，且每年約30萬(wàn)人加入這個(gè)行列。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，老年性癡呆目前已位居老年病死亡原因的第4位,僅次于心血管病和癌癥。目前我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)癡呆及認(rèn)知功能障礙相關(guān)知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)癡呆診斷治療缺乏規(guī)范，嚴(yán)重影響了癡呆的治療效果。34雖然在國(guó)際和國(guó)內(nèi)的分類(lèi)中，都把癡

2、呆列為精神障礙，但在實(shí)際臨床和防治工作中，將癡 呆(特別是占絕大多數(shù)的阿爾茨海默病)患者列為服務(wù)對(duì)象的專(zhuān)科科別，至少涉及精神、神經(jīng)和老年病三科。本指南的編寫(xiě)和審讀，組織了精神、神經(jīng)和老年科的專(zhuān)家共同完成。 本指南的讀者，除了第一線服務(wù)的精神衛(wèi)生工作者，包括專(zhuān)科醫(yī)師、臨床社工師及精 神衛(wèi)生管理人員外；也包括為癡呆患者提供服務(wù)的神經(jīng)科、老年科及其他各科醫(yī)師。2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)曾編寫(xiě)老年期癡呆指南，對(duì)推動(dòng)和規(guī)范癡呆診療奠定了基礎(chǔ)。5衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組、中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)牽頭，組織專(zhuān)家編寫(xiě)國(guó)家教育部學(xué)科專(zhuān)業(yè)目錄及名稱(chēng)代碼表10 醫(yī)學(xué)1001

3、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)1002 臨床醫(yī)學(xué)100201 內(nèi)科學(xué)100202 兒科學(xué)100203 老年醫(yī)學(xué)100204 神經(jīng)病學(xué)100205 精神病與精神衛(wèi)生學(xué)1003 口腔醫(yī)學(xué)1004 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)1005 中醫(yī)學(xué)1006 中西醫(yī)結(jié)合1007 藥學(xué)1008 中藥學(xué)6老年醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)是研究人類(lèi)衰老的機(jī)制、人類(lèi)老年性變化規(guī)律、老年疾病的防治特點(diǎn)以及老年社會(huì)醫(yī)學(xué)概念等的一個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)科。老年病科下設(shè)老年門(mén)診（包括記憶門(mén)診）老年重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)老年康復(fù)病區(qū)臨終關(guān)懷病區(qū)7老年醫(yī)學(xué)的目的 不是為了治愈疾病而是為老年患者提供全面、合理的治療與預(yù)防 保健服務(wù)，最大限度地維持和恢復(fù)患者功 能狀態(tài)和生活質(zhì)量有時(shí)，去治愈；常常，去幫

4、助；總是，去安慰。對(duì)于這句銘言，說(shuō)明了醫(yī)學(xué)做過(guò)什么，能做什么和該做什么。J Am Geriatr Soc 2005;53(6 Suppl):S245 老年醫(yī)學(xué)的基本原則老年醫(yī)學(xué)的整體性： 不是針對(duì)某個(gè)器官的疾病 以病人為中心，注重病人的整體功能和生活質(zhì)量老年醫(yī)學(xué)的連續(xù)性： 從低齡（65 74）、中齡（75 84）到高齡（85）各年齡段的醫(yī)療保健服務(wù)與管理的連續(xù)性 老年科醫(yī)生統(tǒng)一管理患者每次就診（門(mén)急診和住院）和 醫(yī)療保健干預(yù)（康復(fù)、疫苗接種）等老年醫(yī)學(xué)的誤區(qū)歐盟老年病醫(yī)生培訓(xùn)a) 基本照料和適宜服務(wù)b) 老年評(píng)估和治療 c) 老年康復(fù) d) 出院計(jì)劃 e) 長(zhǎng)期照料評(píng)估 f) 科研 g) 醫(yī)學(xué)

5、教育 h) 老年服務(wù)的發(fā)展 i) 行政管理職責(zé) j) 國(guó)家健康服務(wù) k) 臨床質(zhì)控l) 專(zhuān)業(yè)發(fā)展（Geriatric Medicine Section of the U.E.M.S. 2004-10-06 ) 英國(guó)老年病學(xué)會(huì)老年學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)常見(jiàn)老年病綜合癥：跌倒、瞻望、失禁、運(yùn)動(dòng)障礙老人常見(jiàn)疾病表現(xiàn)藥物治療老人康復(fù)計(jì)劃出院計(jì)劃和持續(xù)照料醫(yī)學(xué)教育科研與質(zhì)控倫理與法律問(wèn)題老年病管理健康促進(jìn)（Joint Committee on Higher Medical Training，London）2007年7月美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì) (AAMC)和 John A. Hartford Foundation 確認(rèn)老年病醫(yī)生

6、掌握老年醫(yī)學(xué)知識(shí)最低標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知和行為疾病藥物管理自我管理跌倒平衡步態(tài)疾病疾病非典型表現(xiàn)舒緩治療住院病人照料健康促進(jìn)與管理計(jì)劃健康與長(zhǎng)壽老年生理疾病表現(xiàn)與評(píng)估老年社會(huì)學(xué)老年口腔問(wèn)題譫妄營(yíng)養(yǎng)不良疼痛與臨終管理老人衛(wèi)生管理老年糖尿病睡眠障礙老年醫(yī)療誤區(qū)癡呆、卒中與治療老年人口學(xué)老年流行病學(xué)老年倫理褥瘡管理跌倒與骨折震顫與巴金森病老年護(hù)理老年用藥老年健康服務(wù)與政策健康服務(wù)的計(jì)劃與財(cái)務(wù)老年病培訓(xùn)內(nèi)容(聯(lián)合國(guó)老年研究所)誤區(qū)一以為老人的實(shí)際年齡與生理年齡一樣Assuming all older people are alike, mistaking chronological age for physio

7、logical age實(shí)際年齡、生理年齡與心理年齡不同年齡段男女性別差異能否以年齡決定老年醫(yī)療服務(wù)模式老年婦女的實(shí)際狀況是85歲以上老人中僅有36%是男性85%的尿失禁病人是女性75%住護(hù)理院老人是婦女80%婦女患有骨質(zhì)疏松者80%獨(dú)居老人是婦女90%已婚婦女存活時(shí)間超過(guò)配偶誤區(qū)二 不了解老年病表現(xiàn)不典型Not being aware that many common diseases can present atypically老年病特點(diǎn)病理表現(xiàn)多樣性、多病因特征、無(wú)報(bào)道過(guò)的疾病臨床癥狀不典型，沒(méi)有特異性表現(xiàn), 隱伏性發(fā)作,易漏診伴有智能障礙、肢體活動(dòng)障礙、抑郁癥、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性肝腎功能障礙

8、、骨質(zhì)疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥瘡等綜合癥多種藥物的應(yīng)用導(dǎo)致病情復(fù)雜化和增大新并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)豐富的社會(huì)閱歷形成特有的價(jià)值觀和世界觀不同的文化背景、宗教信仰、社會(huì)、子女的極度關(guān)注誤區(qū)三關(guān)注治愈疾病而不是管理慢病Focusing on curing disease rather than managing chronic diseases which cant be cured老年醫(yī)學(xué)的目的照料與治療促進(jìn)功能改善，提高生存質(zhì)量三級(jí)預(yù)防臨終關(guān)懷老年病管理健康促進(jìn) 疾病預(yù)防 疾病過(guò)程 治愈或轉(zhuǎn)慢性過(guò)程 功能康復(fù) 舒緩治療 臨終關(guān)懷 死亡照料 HomeDead 個(gè)案管理Case management疾病

9、管理Disease/care management自我管理Self-care support/ managementLevel 1 （65%） 單一慢病患者Level 2 （30%） 重病患者Level 3（5%） 多重疾病患者基礎(chǔ)預(yù)防老年病管理誤區(qū)四用一元化解釋老年病因Assuming that there is always just one etiology responsible for illness in an older patient老年病的特點(diǎn)慢病急性發(fā)作多病共存非典型發(fā)作老年醫(yī)學(xué)原則以病人為本多學(xué)科模式病人主動(dòng)參與誤區(qū)五沒(méi)有認(rèn)真評(píng)估聽(tīng)力和視力Not carefully ev

10、aluating hearing and vision聽(tīng)覺(jué)損害發(fā)病率:65-74 years = 24%75 years = 40%國(guó)家衛(wèi)生干預(yù)研究:30% of community-dwelling older adults30% of 85 years are deaf in at least one earNadol, NEJM, 1993Moss Vital Health Stat, 1986.視覺(jué)損害嚴(yán)重視力障礙 (差于20/200)71-74 years 1%90 years17%patients17%視力障礙發(fā)病率71-74 years 7%90 years39%Nursing

11、home patients19%Salive ME Ophthalmology, 1999.誤區(qū)六不了解老人住院會(huì)出現(xiàn)許多潛在問(wèn)題Not being aware of the many potential problems that often develop when an older person is hospitalized老人常見(jiàn)疾病發(fā)病率抑郁15%步態(tài)不穩(wěn) 8-19%聽(tīng)力問(wèn)題 25-30%視力問(wèn)題 26%性功能障礙 25-50%營(yíng)養(yǎng)不良 20%尿失禁 30%認(rèn)知障礙 12%虐待老人 3-10%誤區(qū)七以為臥床休息是老年患者恢復(fù)的良好方式Assuming that bedrest is

12、 a beneficial intervention in the ill older personFernandez H. Mount Sinai School of Medicine長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥褥瘡骨吸收體位性低血壓肺炎血栓性靜脈炎和血栓栓塞尿失禁便秘肌肉攣縮Dr. Blooms 老年病人住院的十條誡律盡早讓病人下床活動(dòng)簡(jiǎn)化藥物方案盡早去除靜脈和其它導(dǎo)管避免束縛評(píng)估和監(jiān)測(cè)智能和認(rèn)知狀況Bloom P. Mount Sinai School of Medicine6) 譫妄是急癥表現(xiàn)，鎮(zhèn)靜藥慎用7) 催眠藥不要過(guò)量8) 關(guān)注抑郁癥9) 注意營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素10) 在住院時(shí)決定出院標(biāo)準(zhǔn)，與病

13、人和家屬共同決定治療方案和提前遺囑。Bloom P. Mount Sinai School of MedicineDr. Blooms 老年病人住院的十條誡律誤區(qū)八對(duì)醫(yī)源性疾病沒(méi)有認(rèn)識(shí)Being unaware of the high prevalence of iatrogenesis: problems caused by health professionals老人占有的醫(yī)療服務(wù)40% of acute hospital beds60% of federal health dollar90% of nursing home beds25% of prescription drugs醫(yī)源性

14、疾病藥物相互作用及副反應(yīng)住院治療并發(fā)癥譫妄跌倒功能損害過(guò)度診斷和治療誤區(qū)九以為選用藥物和使用計(jì)量對(duì)老人和成人是相同的Assuming that the choice and dosing of medications is the same in older persons as in younger adults老人藥效改變Pharmacodynamic Alterations受體數(shù)量和功能的改變靶器官反應(yīng)程度改變自我調(diào)節(jié)機(jī)制改變- 體位控制- 直立循環(huán)反應(yīng)- 體溫調(diào)節(jié)- 內(nèi)臟平滑肌功能藥物不良反應(yīng)與用藥數(shù)量的關(guān)系常見(jiàn)藥物副作用疲倦,嗜睡,反應(yīng)下降 便秘,腹瀉或失禁 食欲下降 混亂跌倒 抑郁

15、或失去興趣 虛弱 震顫 幻覺(jué) 焦慮或興奮 暈厥 性欲下降 皮疹 誤區(qū)十沒(méi)有認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)闹委熞钟舭YNot recognizing and not properly treating depression癡呆、抑郁和譫妄DementiaDepressionDeliriumDepression: Burden65歲以上老人發(fā)病率為1%: 女性中1.4%,男性中0.4% 發(fā)病(Weissman et al 1988). 2% 老人有精神抑郁4% 老人有適應(yīng)障礙(Blazer et al, 1987)15%老人有抑郁癥狀但沒(méi)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn) (Koenig and Blazer, 1992).住院老人: 最

16、高到 40% 護(hù)理院: 12-16%之間 (Weissman et al, 1991).Depression: Costs住院抑郁癥患者費(fèi)用高于其他患者47% to 51%門(mén)診抑郁癥患者費(fèi)用高于其他患者43% to 52%Wayne J. Katon; Elizabeth Lin; Joan Russo; Jurgen Unutzer. Arch Gen Psychiatry 2003 60: 897-903 使原有疾病惡化使免疫力降低增加自殺頻率增加看醫(yī)生時(shí)間Alexopolous, G. Lancet 2005; 365: 261-70. 誤區(qū)十一過(guò)度診斷或未能診斷癡呆Over-diagn

17、osing or under-diagnosing dementia輕度認(rèn)知障礙與癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)Mild cognitive impairment (MCI) v. Dementia CriteriaMCI主訴記憶問(wèn)題記憶力減退無(wú)精神錯(cuò)亂一般認(rèn)知功能正常正常 ADLsDementia短期記憶和長(zhǎng)期記憶異常加上下面一條 :語(yǔ)言功能下降抽象思維下降感知下降判斷力下降人格改變無(wú)譫妄ADLs 下降誤區(qū)十二忽略營(yíng)養(yǎng)的重要性Ignoring the importance of nutrition誤區(qū)十三低估尿失禁的發(fā)病率和不良影響Underestimating the prevalence and nega

18、tive impact of urinary incontinence誤區(qū)十四未能作出疼痛診斷和不適當(dāng)治療Under-diagnosing and inadequately treating pain影響疼痛管理的因素(1) 沒(méi)有進(jìn)行疼痛評(píng)估 (2) 老人藥物治療存在潛在風(fēng)險(xiǎn) (3) 不了解非藥物治療疼痛方法的效果和老人的態(tài)度誤區(qū)十五以為老人沒(méi)有性需求Assuming that older people are not sexually activeSexual knowledge, attitudes and activity of older people in Taipei, Taiwa

19、n 調(diào)查412 男性和 204女性,年齡大于65歲 35.7%有性生活 頻率為21.4次 (SD 16.9)/每年 (range: 1120). 性生活與教育水平,低壓力和日?；顒?dòng)程度有關(guān) Journal of Clinical Nursing Volume 17 Issue 4,Pages443-450, Published Online: 14Jan2008誤區(qū)十六對(duì)氣候變化沒(méi)有足夠關(guān)注Not paying enough attention to the devastating effects of extremes in hot or cold weather誤區(qū)十七以為睡眠障礙是衰老的

20、正?，F(xiàn)象Assuming that sleep problems are a normal part of agingAncoli-Israel S, Roth T. SLEEP. 1999;22(Suppl 2):S347-S353. Ancoli-Israel. SLEEP. 2000;23:S23-S30. Ancoli-Israel S, Cooke JR. J Am Geriatr Soc. 2005;53:S264-271. 老人睡眠障礙的影響注意力下降反應(yīng)力下降記憶下降動(dòng)作準(zhǔn)確力下降抑郁與焦慮可能誤認(rèn)為是癡呆嗜睡Alzheimers DiseaseParkinsons disea

21、sePsychiatric disordersStrokeArthritisProstate diseaseHeart diseaseRefluxPeptic ulcerRespiratory diseases HypertensionSleep apneaRestless LegsREM Behavior DisorderRenal DiseaseDiabetesImmuneDiseases Conditions Associated With Sleep Disturbances in the ElderlyNocturia原發(fā)睡眠疾病發(fā)病率 疾 病 成人 老人 睡眠呼吸暫停 1%-8%

22、24%-40%周期性肢體運(yùn)動(dòng) 5% 30%-45%不寧腿綜合征 2%-15% 12%-30%Young T, Ancoli-Israel S, et al. SLEEP. 2001. Mant E, et al. Age and Ageing. 1992. Ancoli-Israel S, et al. SLEEP. 1993. Phillips BA, et al. SLEEP. 1994. Hoch CC, et .al. SLEEP. 1994. OKeefe ST, et al. Age and Ageing. 1994. Phillips B, et al. Arch Int Med

23、. 2000. Allen R, et al. Arch Int Med. 2005.誤區(qū)十八沒(méi)有采取預(yù)防措施Not having enough time to do important preventive measures美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作小組（ USPSTF）: 65+老人干預(yù)攝用物質(zhì) 戒煙 開(kāi)車(chē),游泳和駕船時(shí)戒酒,戒藥運(yùn)動(dòng)和飲食 控制脂肪和膽固醇;保持熱量平衡; 保證谷物,蔬菜和水果 足量的鈣(特別是婦女 定期運(yùn)動(dòng)美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作小組（ USPSTF）: 65+老人干預(yù)(contd)預(yù)防損傷 膝蓋肩膀護(hù)帶 摩托自行車(chē)頭盔 防跌倒 煙感器 設(shè)置熱水器低于50C 家庭成員進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練口腔

24、衛(wèi)生 定期看口腔醫(yī)生 含氟牙膏性行為 預(yù)防性傳染疾病關(guān)注疾病而忽視身體和認(rèn)知功能Paying too much attention to diseases and not enough attention to physical and cognitive functioning誤區(qū)十九老年綜合評(píng)估 老年病評(píng)估是關(guān)于老人智能、情感、功能、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境，以及心理方面的全面評(píng)估，其目的是合理的利用醫(yī)療保健資源, 改善生活品質(zhì)，減少住院需求，促使其獨(dú)立生活。 老年病房常用評(píng)估量表，包括日常生活活動(dòng)量表、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)測(cè)驗(yàn)、老年人精神憂郁量表，跌倒評(píng)估表、吞咽困難及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表等。老年人全面評(píng)估的目的

25、 生物治療 功能康復(fù)改進(jìn)診斷的正確性 指導(dǎo)康復(fù)方法選擇推薦適宜照料的環(huán)境和設(shè)施 推測(cè)預(yù)后隨時(shí)監(jiān)測(cè)臨床變化 Table. Screening Tools for Geriatric Assessment Date Scale 1955 Barthel Index 1963 Activities of Daily Living 1969 Instrumental Activities of Daily Living 1975 Mini-Mental Status Examination 1983 Geriatric Depression Scale 1984 Functional Independ

26、ence Measurement (FIM) 1986 Get Up and Go 1986 Performance Orientated Assessment of Mobility 1994 Mini Nutritional Assessment 2000 Androgen Deficiency in Aging Males (ADAM) 最大獨(dú)立最小依賴Maximization of independenceMinimization of dependence誤區(qū)二十沒(méi)有足夠重視運(yùn)動(dòng)或身體活動(dòng)的重要性Not adequately emphasizing the importance of

27、 exercise or physical activity活動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)加速心跳和呼吸，有益于心血管功能。強(qiáng)度和柔韌性運(yùn)動(dòng)可保持強(qiáng)壯的骨骼和肌肉。規(guī)律活動(dòng)的益處：增強(qiáng)體能保持健壯的骨骼，肌肉和關(guān)節(jié)增加肌肉的耐力和強(qiáng)度控制體重減少心血管病，結(jié)腸癌和糖尿病的危險(xiǎn)因素控制血壓促進(jìn)心理健康和自信心減少壓抑和憂郁誤區(qū)二十一我能治好老人的病Trying to deliver care by oneself.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式照料者（親屬或護(hù)工）的負(fù)擔(dān)老年癡呆照料者每周提供69到100小時(shí)工作癡呆病人照料者比其他照料者:- 多46%看醫(yī)生- 70%以上用多種藥物- 更容易住院50%以上易患抑郁癥沒(méi)察覺(jué)家庭

28、的、肉體的、情感的、經(jīng)濟(jì)的和社會(huì)方面對(duì)老人的虐待Being unaware of abuse of older individuals by family and others: physical, emotional, economic, and social誤區(qū)二十二虐待形式和表現(xiàn)身體上心理和情緒上財(cái)務(wù)上性歧視權(quán)利上自我忽視沮喪和孤僻不離開(kāi)家人或照料者不親自作出決定從不花錢(qián)厭惡看醫(yī)生出現(xiàn)太多的家庭意外對(duì)照料者隱瞞事情虐待者可以是任何人配偶合作伙伴親屬朋友鄰居志愿者護(hù)工社工銀行職員 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀近年來(lái)隨著癡呆在病因?qū)W、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)等方面的不斷深入，以及一些基于大樣

29、本的、多中心的大型臨床研究結(jié)果的公布，對(duì)癡呆診斷和治療也有想新的認(rèn)識(shí)。為有效提高我國(guó)現(xiàn)有癡呆診療水平，更好的指導(dǎo)專(zhuān)科醫(yī)師準(zhǔn)確規(guī)范的進(jìn)行癡呆診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組和中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)牽頭，組織專(zhuān)家編寫(xiě)了中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南。指南包含8部分：1、癡呆診斷2、治療3、MCI診斷和治療4、護(hù)理5、對(duì)照料者提供咨詢和支持6、癡呆中的倫理與法律問(wèn)題7、總結(jié)8、附件癡呆是一種老年人群常見(jiàn)病，是一種認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，癡呆的發(fā)病率正逐年增高。我國(guó)有老年性癡呆患者500萬(wàn)人，約占全世界總病例數(shù)的1/4，且每年約30萬(wàn)人加入這個(gè)行列。據(jù)不完全

30、統(tǒng)計(jì)，老年性癡呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，僅次于心腦血管病和癌癥。1 、癡呆診斷1.1 癡呆概述1.1.1 癡呆定義1.1.2 癡果分型1.1.3 癡呆臨床診斷思路1.1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.1癡呆定義：癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。一、概述1、什么是癡呆2、什么是老年性癡呆3、老年性癡呆有何危害4、老年性癡呆的流行病學(xué)5、老年性癡呆的病理變化1. 什么是癡呆 癡呆(dementia)， 又稱(chēng)癡呆綜合

31、征，是后天獲得的智力、記憶和人格的全面損害，但沒(méi)有意識(shí)障礙。 所謂后天獲得，是指大腦發(fā)育成熟以后，由各種有害因素導(dǎo)致大腦病變而出現(xiàn)的智力、記憶和人格的損害。 并非癡呆患者從來(lái)也不出現(xiàn)意識(shí)障礙，在疾病過(guò)程中，可以出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，如癡呆患者出現(xiàn)譫妄，但是在譫妄消失后構(gòu)成癡呆的智力、記憶和人格損害仍然存在。 其臨床特征具體表現(xiàn)為記憶、理解、判斷、推理、計(jì)算和抽象思維多種認(rèn)知功能減退，可伴有幻覺(jué)、妄想、行為紊亂和人格改變。不同程度的影響工作、生活和社交能力。 老年性癡呆，即阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD) 是一種病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。多

32、起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。病程一般10-20年。2. 什么是老年性癡呆常見(jiàn)的癡呆原因可見(jiàn)阿爾茨海默病占據(jù)1/2以上 老年性癡呆是老人健康的“第四大殺手”老年性癡呆是由于腦細(xì)胞受損害所致，而腦細(xì)胞負(fù)責(zé)人的正常思維、記憶等功能，所以疾病最終的結(jié)果是使患者失去日常生活和活動(dòng)能力。目前，老年性癡呆已成為導(dǎo)致成年人死亡的第四位主要原因，僅次于心臟病、癌癥、中風(fēng)。3. 老年性癡呆有何危害 老年性癡呆對(duì)家人影響重大由于病人的智力衰退越來(lái)越重，大多數(shù)患者存在自理能力缺陷，需要依賴他人照顧。 80%以上的患者有精神問(wèn)題，50%有攻擊他人的行為。給照料者帶來(lái)很多的困難和壓力，

33、嚴(yán)重影響照料者的身心健康。整個(gè)家庭除了需要面對(duì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題外，還要兼顧精神壓力以及照料者身心健康等各種問(wèn)題。2010年全球癡呆病人達(dá)3560萬(wàn)。預(yù)計(jì)每20年全球患病人數(shù)將翻倍，2030年達(dá)6570萬(wàn)，2050年達(dá)11540萬(wàn)。癡呆的發(fā)病率為770萬(wàn)/年，即每4秒新發(fā)一例癡呆。4. 老年性癡呆的流行病學(xué)全球每4秒新增一例癡呆1. Alzheimer Report 20102.2012年WHO和ADI發(fā)表報(bào)告“癡呆：一項(xiàng)公共衛(wèi)生重點(diǎn)”中國(guó)癡呆患者超過(guò)600萬(wàn)，占全球25%中國(guó)“未富先老”，老年化問(wèn)題日益凸顯，65歲以上老人已超過(guò)1.2億。張振馨教授對(duì)北京、上海、西安、成都的34,807名55歲以上的人

34、群調(diào)查顯示：65歲以上老年人AD患病率4.8%，血管性癡呆的患病率1.1% 。中國(guó)阿爾茨海默病患者已達(dá)600萬(wàn)，占全球25%中國(guó)癡呆老年人群發(fā)生精神殘疾占43.5，并主要引起一級(jí)精神殘疾。美國(guó)總統(tǒng)巴拉克-奧巴馬在2011年1月4日簽署通過(guò)全美阿爾茨海默氏癥計(jì)劃法案 ，要求在美國(guó)開(kāi)發(fā)一個(gè)全國(guó)性戰(zhàn)略計(jì)劃來(lái)解決阿爾茨海默氏癥的危機(jī)并調(diào)整聯(lián)邦政府工作。 2011年1月4日在剛結(jié)束的2011ICAD會(huì)議上，法國(guó)總統(tǒng)薩科齊發(fā)表專(zhuān)題演講，法國(guó)政府將撥款2億歐元用于AD的專(zhuān)項(xiàng)研究，并重申防治老年癡呆癥是他的一項(xiàng)優(yōu)先目標(biāo) 2011年7月ICAD/巴黎哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院 2011年公布的調(diào)查報(bào)告顯示，在歐美主要城市

35、人群中，AD成為僅次于癌癥的第二大憂患，引起各國(guó)政府的高度重視在黃手帕銀色關(guān)愛(ài)行動(dòng)啟動(dòng)會(huì)上，全國(guó)人大原副委員長(zhǎng)何魯麗為我國(guó)AD患者家庭頒布“桑榆晚晴獎(jiǎng)”，呼吁全社會(huì)提高對(duì)AD的關(guān)注與重視。 2011年9月/北京大體病理 可見(jiàn)大腦半球皮質(zhì)彌漫性萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，以顳葉、頂葉和前額葉最明顯，枕葉、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)皮質(zhì)受累較少。大腦切面皮質(zhì)厚度減小，腦室擴(kuò)大，尤以側(cè)腦室顳角明顯。5. 老年性癡呆的病理變化顯而易見(jiàn)左，側(cè)大腦腦回變窄腦溝增寬鏡下病理 可見(jiàn)大量神經(jīng)元脫失，皮質(zhì)突出顯著減少，皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元脂褐質(zhì)聚集，特征性病理改變：1.細(xì)胞外的淀粉樣蛋白(A)沉積形成老年斑，2.細(xì)胞內(nèi)的神經(jīng)纖維纏結(jié)，3.

36、神經(jīng)元顆?？张葑冃裕?.血管壁淀粉樣蛋白變性。二、老年性癡呆的識(shí)別與診斷1、老年性癡呆的臨床表2、標(biāo)準(zhǔn)診斷流程3、ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)4、鑒別診斷5、早期發(fā)現(xiàn)與識(shí)別A日常生活能力下降A(chǔ)ctivity of daily livingB精神與行為異常 Behavioral and psychological symptoms of dementiaC認(rèn)知功能減退 Cognition1. 老年性癡呆的臨床表現(xiàn)行為癥狀情感癥狀 精 神 病 性 癥 狀幻覺(jué)妄想身份識(shí)別障礙抑郁情感淡漠情感高漲焦慮脫抑制異常運(yùn)動(dòng)行為易激惹激越/攻擊性睡眠紊亂刻板食欲增強(qiáng)進(jìn)食障礙性欲增強(qiáng)記憶障礙視空間障礙抽象思維障礙語(yǔ)言障礙

37、失認(rèn)癥失用癥人格改變認(rèn)知功能減退 vs. 精神與行為異常123456789MMSE年遺忘：短期記憶下降、重復(fù)提問(wèn)愛(ài)好興趣喪失，有違道德的行為工具性功能受損認(rèn)知障礙進(jìn)展: 失語(yǔ)/迷路/執(zhí)行功能障礙基本日常生活能力受損照料形式變換隨病情進(jìn)展癥狀逐漸加重051015202530輕度主觀感覺(jué)客觀記憶損害功能基本正常激越睡眠模式改變 全面依賴: 穿衣/喂食/沐浴MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆近記憶障礙-遺失物品，忘記約會(huì)、許諾的事情、記不住新東西定向障礙，時(shí)間計(jì)算能力減退思維遲緩存在一定的自知力，力求彌補(bǔ)或掩飾可伴有輕度焦慮、抑郁人格改變：缺乏主動(dòng)性，活動(dòng)減少、孤獨(dú)、自私、對(duì)周?chē)h(huán)境興趣減少，對(duì)周?chē)死?/p>

38、淡，對(duì)親人漠不關(guān)心、情緒不穩(wěn)、易激惹，對(duì)新環(huán)境適應(yīng)困難個(gè)人生活基本能自理，對(duì)較復(fù)雜工作不能勝任，如：管理錢(qián)財(cái)、為家人準(zhǔn)備膳食輕度：記憶障礙更加嚴(yán)重，日常用品丟三落四、隨手即忘，遺失貴重物品、忘記剛發(fā)生的事情，家庭住址，親友名字，但能記憶自己名字，可出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)。遠(yuǎn)記憶也受損，不能回憶自己工作經(jīng)歷、出生日月。地點(diǎn)定向也出現(xiàn)障礙言語(yǔ)功能障礙，講話無(wú)序，內(nèi)容空洞，不能列車(chē)同類(lèi)物品名字，繼而出現(xiàn)命名不能失認(rèn)，面容認(rèn)識(shí)不能最常見(jiàn)，不能認(rèn)識(shí)親人、朋友，甚至鏡子中自己；失用，難以完成有目的的復(fù)雜活動(dòng)，如刷牙、穿衣等精神行為障礙比較突出，情緒波動(dòng)不穩(wěn)定。妄想、幻覺(jué)、睡眠障礙、行為紊亂基本日?；顒?dòng)困難，需要幫

39、助中度：記憶障礙更加嚴(yán)重-忘記自己名字、年齡、不認(rèn)識(shí)親人言語(yǔ)功能障礙加重，只有自發(fā)言語(yǔ)，不可理解，最終喪失語(yǔ)言功能患者活動(dòng)減少，逐漸喪失行走能力，甚至不能站立，終日臥床，大小便失禁，晚期可出現(xiàn)原始反射，如強(qiáng)握、吸允反射神經(jīng)系統(tǒng)體征，肌張力增高，肢體屈曲生活完全依賴他人重度：病史和體檢危險(xiǎn)因素識(shí)別神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)查神經(jīng)影像學(xué)檢查其他輔助檢查癡呆隨訪、反饋、完善診斷認(rèn)知功能正常認(rèn)知功能損害輕度認(rèn)知損害遺忘型輕度認(rèn)知功能損害非遺忘型輕度認(rèn)知功能損害混合性癡呆血管性癡呆阿爾茨海默病帕金森氏癡呆起病隱匿 進(jìn)行性皮質(zhì)性特征起病突發(fā) 階梯性皮質(zhì)性特征起病緩慢 運(yùn)動(dòng)障礙特征排除其它器質(zhì)性疾病2. 老年性癡呆的

40、標(biāo)準(zhǔn)診斷流程中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專(zhuān)家共識(shí), 2005年10月存在癡呆，表現(xiàn)為智力、記憶和人格的全面損害； 潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時(shí)間，但他人會(huì)突然察覺(jué)到癥狀的存在。疾病進(jìn)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)明顯的高臺(tái)期； 3. ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)c. 無(wú)臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能夠提示精神障礙是由其它可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）； d. 缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，如輕癱、感覺(jué)喪失、視野缺損及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)不良（但這些癥狀會(huì)在疾病晚期出現(xiàn)）。神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)：了解患者認(rèn)

41、知障礙程度頭顱CT或MRI：了解大腦結(jié)構(gòu)、形態(tài)的變化，并排除其他疾病導(dǎo)致的癡呆PET：可以顯示病變區(qū)葡萄糖代謝下降實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查、甲狀腺功能、葉酸及維生素B12水平、梅毒等 輔助檢查典型AD患者 MRI：腦室擴(kuò)大, 腦溝和腦池增寬與帕金森病、Pick病及亨廷頓舞蹈病等引起的癡呆、血管性癡呆等鑒別與抑郁癥鑒別與良性老年性遺忘鑒別4. 老年性癡呆的鑒別診斷 記憶流是由每天發(fā)生的各類(lèi)事件組合而成的。遺忘事件的一部分阿爾茨海默病事件整體遺忘年齡增長(zhǎng) 記憶流：年齡增長(zhǎng)Vs.AD癡呆 5. 家屬最早察覺(jué)的日常生活變化（按發(fā)生頻率排序）家屬最早察覺(jué)的日常生活變化重復(fù)同樣的話，問(wèn)同樣的問(wèn)題想不起物品的

42、名字忘記物品放在哪里的現(xiàn)象明顯以前感興趣的事現(xiàn)在不感興趣了以前每天習(xí)慣做的事不做了變得懶散對(duì)時(shí)間地點(diǎn)感覺(jué)不確定會(huì)說(shuō)錢(qián)包被偷了容易因很小的事而發(fā)怒癡呆診療的實(shí)踐，Clinical Conference Seminar，2012，日本老年人醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)，衛(wèi)材日本，輝瑞日本通過(guò)詢問(wèn)家屬，觀察受檢者的變化；易誤認(rèn)為是正常年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的遺忘，性格改變；經(jīng)提示后可以追溯測(cè)查患者定向/計(jì)算/判斷力及造成的相應(yīng)功能下降個(gè)人性格變化，喪失主動(dòng)性重復(fù)語(yǔ)言、言語(yǔ)空洞乏義時(shí)間定向障礙學(xué)習(xí)/工具性日常生活能力受損處理個(gè)人財(cái)務(wù)困難、工具性日常生活能力受損記憶障礙影響日常生活，并造成日常生活能力下降能力認(rèn)知功能障礙癥狀是不

43、 是 無(wú)法判斷判斷力出現(xiàn)問(wèn)題（在解決日常生活問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題有困難，如不會(huì)算帳了，做出的決定經(jīng)常出錯(cuò)；辨不清方向或容易迷路。）2.缺乏興趣、愛(ài)好了，活動(dòng)減少了。比如：幾乎整天和衣躺著看電視；平時(shí)厭惡外出，常悶在家里，身體懶得活動(dòng)，無(wú)精打采。3.不斷重復(fù)同一件事：比如：總是提相同的問(wèn)題，一句話重復(fù)多遍等；4.學(xué)習(xí)使用某些日常工具或者家用電器（比如遙控器、微波爐、VCD等）有困難5.記不清當(dāng)前的月份或者年份6.處理個(gè)人財(cái)務(wù)困難（忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等）7.記不住和別人的約定：如忘記和家人已約好的聚會(huì)，拜訪親朋好友的計(jì)劃8.日常記憶和思考能力出現(xiàn)問(wèn)題。比如自己放置的東西經(jīng)常找不著；

44、經(jīng)常忘了服藥；想不起熟人的名字；忘記要買(mǎi)的東西；忘記看過(guò)的電視,報(bào)紙，書(shū)籍的主要內(nèi)容；與別人談話時(shí)，無(wú)法表達(dá)自己的意思等等；總體得分 認(rèn)知障礙自評(píng)表判斷標(biāo)準(zhǔn)：8個(gè)問(wèn)題采用回答“是/否”的方式：如果2項(xiàng)或2項(xiàng)以上回答“是”，則高度提示癡呆，建議去記憶障礙門(mén)診咨詢就診。編譯自Galvin JE et al, The AD8, a brief informant interview to detect dementia, Neurology 2005:65:559-564.三、老年性癡呆的治療1、治療目標(biāo)2、治療原則3、主要治療方法4、藥物治療策略5、治療藥物介紹6、預(yù)后 對(duì)于老年性癡呆，目前尚無(wú)治

45、愈的方法。治療的目的是： 改善認(rèn)知功能； 延緩或阻止癡呆的進(jìn)展； 抑制和逆轉(zhuǎn)癡呆早期部分關(guān)鍵性病理過(guò)程； 提高患者的日常生活能力和改善生活質(zhì)量； 減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存期； 減少看護(hù)者的照料負(fù)擔(dān)。1.老年性癡呆的治療目標(biāo) 癡呆患者的臨床癥狀涉及認(rèn)知缺損、精神行為紊亂等多個(gè)方面，因此，對(duì)于癡呆患者的治療，應(yīng)遵循個(gè)體化和多方位的原則：全面評(píng)估病情，選擇合適治療方案疾病不同階段，治療方案各有側(cè)重動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案關(guān)注日后可能出現(xiàn)的癥狀，幫助家屬和患者了解準(zhǔn)備多種治療方法并用時(shí)，每次只調(diào)整其中一種特別關(guān)注老年人的特點(diǎn)，注意安全治療2. 老年性癡呆的治療原則3. 老年性癡呆的治療方法老年性

46、癡呆的治療包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療旨在改善患者認(rèn)知和功能缺損和精神行為癥狀。非藥物治療主要是最大程度地保留患者的功能，并確保患者及其家人存應(yīng)對(duì)癡呆這一棘手問(wèn)題時(shí)的安全性和減少照料負(fù)擔(dān)。本章重點(diǎn)講解藥物治療。根據(jù)阿爾茨海默病的自然進(jìn)程和階 段進(jìn)行特異性干預(yù)美金剛 、AChEI非典型抗精神病藥美金剛 、AChEI非典型抗精神病藥AChEI 美金剛抗抑郁藥 AChEI認(rèn)知訓(xùn)練疾病的嚴(yán)重程度正常老齡遺忘M C I喪失某些功能 獨(dú)立性 精神行為癥狀養(yǎng)老院居住死亡 1 2 3 4 5 6 7 8診斷為AD時(shí)間（年）控制危險(xiǎn)因素 4. 藥物治療策略早期聯(lián)合應(yīng)用多種抗癡呆藥物，多靶點(diǎn)全面治療受到推薦

47、。早期治療可以延緩疾病進(jìn)展，維持更高的認(rèn)知功能，改善照料者負(fù)擔(dān)，并具有良好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。盡量聯(lián)合應(yīng)用一線抗癡呆藥物：AChEI 和美金剛。早期-全面-系統(tǒng)-長(zhǎng)期的防治策略不治療早治療時(shí)間認(rèn)知功能癡呆的早期干預(yù)晚治療不治療對(duì)AD 精神行為癥狀患者，如抑郁、淡漠、焦慮、煩躁、退縮等應(yīng)用SSRI 類(lèi)藥物，對(duì)在應(yīng)用一線治療及SSRI 藥物基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)精神癥狀帶來(lái)痛苦者，可短期、小劑量應(yīng)用非典型抗精神病藥，效果差者可試用卡馬西平，對(duì)在此基礎(chǔ)上仍有睡眠障礙者可應(yīng)用非苯二氮類(lèi)睡眠藥物或短期應(yīng)用苯二氮類(lèi)控制危險(xiǎn)因素：包括血壓（高/低）、血脂、血糖、腦缺血及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。對(duì)AD的防治應(yīng)當(dāng)是包含對(duì)危險(xiǎn)因素的控制、早期診斷、以及治療在內(nèi)的系統(tǒng)化的方案。長(zhǎng)期治療可以延長(zhǎng)患者生活自理時(shí)間，而未能堅(jiān)持全面治療，或治療途中終止，再次就診時(shí)，病情加重明顯?？估夏晷园V呆藥物膽堿酯酶抑制劑谷氨酸受體拮抗劑其他治療藥物5. 常用治療藥物對(duì)精神行為癥狀治療藥物抗抑郁藥、抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑膽堿酯酶抑制劑膽堿脂酶抑制劑是目前治療老年性癡呆的主要藥物。抑制突觸間隙內(nèi)乙酰膽堿的降解，增進(jìn)膽堿能神經(jīng)元的功能?？梢杂糜谳p、中、重度AD，可以改善認(rèn)知和非認(rèn)知癥狀。多奈哌齊: 起始2.5mg-5mg QD；4-8周漸增至10mg QD卡巴拉?。?起始1.5mg BI