淺談壓力性損傷完整版PPT課件

1、 發(fā)布NPUAP宣布將術(shù)語(yǔ)壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷并對(duì)其分期進(jìn)行更新美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）是個(gè)多學(xué)科小組的壓力性損傷專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。NPUAP作為個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)，通過(guò)公共政策、教育和研究來(lái)預(yù)防和治療壓力性損傷，旨在改善患者壓力性損傷的預(yù)后。最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。損傷是由于劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和

2、軟組織的條件的影響。壓力性損傷如何分期？一共分為 6 期14期壓力性損傷、不明確分期、深部組織壓力性損傷壓力性損傷的不同分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期1期壓力性損傷：指壓時(shí)不變白紅斑局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。 局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。治療原則:去除危險(xiǎn)因素減壓避免發(fā)展2期壓力性損傷：部分真皮層的損失部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉

3、芽組織、腐肉和焦痂。不良的環(huán)境和骨盆表面皮膚和足跟皮膚受剪切力的影響通常會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。治療原則:保護(hù)皮膚預(yù)防感染3期壓力性損傷：全層皮膚缺損全層皮膚缺損，潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會(huì)有卷邊）?？赡艹尸F(xiàn)腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。

4、 治療原則: 清潔創(chuàng)面 預(yù)防感染， 促進(jìn)愈合竇道：指機(jī)體組織感染、壞死，經(jīng)體表排出體外后而形成的一個(gè)開(kāi)口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管，可發(fā)生于軟組織、脂肪、肌肉甚至骨質(zhì)等。 譬如，如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于無(wú)法移動(dòng)，則解決翻身、換體位和支撐面的問(wèn)題。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話(huà),壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損定期檢

5、查患者的血白蛋白和血色素傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。五種預(yù)防壓力性損傷的方法竇道：指機(jī)體組織感染、壞死，經(jīng)體表排出體外后而形成的一個(gè)開(kāi)口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管，可發(fā)生于軟組織、脂肪、肌肉甚至骨質(zhì)等。竇道：指機(jī)體組織感染、壞死，經(jīng)體表排出體外后而形成的一個(gè)開(kāi)口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管，可發(fā)生于軟組織、脂肪、肌肉甚至骨質(zhì)等。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。竇道：指機(jī)體組織感染、壞死，經(jīng)體表排出體外后而形成的一個(gè)開(kāi)口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管，可發(fā)生于軟組織、脂肪、肌肉甚至骨質(zhì)等。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出

6、現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位- 側(cè)臥位該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。深部按解剖

7、位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。治療原則:去除壞死組織預(yù)防感染，促進(jìn)愈合不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。治療原則:沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng) 或滲出的保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)。必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色 完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)

8、深色傷口床或充血水泡。在發(fā)生顏色改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會(huì)有不同。在骨隆突處強(qiáng)烈的壓力和或持續(xù)的壓力和剪切力會(huì)致使該損傷的出現(xiàn)。傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，來(lái)呈現(xiàn)實(shí)際組織損傷程度或可能恢復(fù)而無(wú)組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，這表明全層組織壓力性損傷（不可分期，3期或4期）。不能使用深部組織壓力性損傷來(lái)描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。在入院時(shí)盡早（8小時(shí)之內(nèi)）檢查全身皮膚肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性不能使用深部組織壓力性損傷來(lái)描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或

9、皮膚病。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營(yíng)養(yǎng)的供給通過(guò)結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。褥單、衣服濕掉須馬上更換必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期改為壓力性損傷并對(duì)其分期進(jìn)行更新在發(fā)生顏色改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開(kāi)床面。不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損改為壓力性損傷并對(duì)其分期進(jìn)行更新定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)局部血管受壓床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。如何預(yù)防

10、壓力性損傷呢？皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。當(dāng)檢查深色皮膚時(shí)，應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損壓力性損傷的形成 局部組織因長(zhǎng)期受壓力的壓迫 局部血管受壓 血流受阻，細(xì)胞缺血 組織供應(yīng)氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏 局部的細(xì)胞壞死潰瘍局部高壓力長(zhǎng)期缺血壓力性損傷壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）

11、、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位- 仰臥位45603030 足跟部 骶尾部 肩胛部壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位- 側(cè)臥位 足 踝 股骨隆突 肩/肩甲60303030壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位- 半仰臥30045 坐 骨壓力性損傷的危險(xiǎn)因素 外源性因素壓 力摩擦力剪切力潮 濕一、壓 力Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓力性損傷形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)?。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大

12、承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性 體重壓在支撐物上產(chǎn)生的力量 (壓力性損傷發(fā)生的主要原因)二、剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織

13、的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話(huà),壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。三、摩 擦 力不要在沒(méi)有提前告知的情況下抽拉病人身體下的床單兩種表面逆行摩擦 = 擦傷！ 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。 床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮四、 潮 濕據(jù)報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓力性

14、損傷的可能性比干燥皮膚高5倍。 潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細(xì)菌增殖 常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。竇道：指機(jī)體組織感染、壞死，經(jīng)體表排出體外后而形成的一個(gè)開(kāi)口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管，可發(fā)生于軟組織、脂肪、肌肉甚至骨質(zhì)等。根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個(gè)體患者的意愿選擇翻身的頻次。譬如，如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于無(wú)法移動(dòng)，則解決翻身、換體位和支撐面的問(wèn)題。3期壓力性損傷：全層皮膚缺損褥單、衣服濕掉須馬上更換在發(fā)生顏色改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。將所

15、有因營(yíng)養(yǎng)不良而存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者轉(zhuǎn)診至注冊(cè)飲食/營(yíng)養(yǎng)師。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)均衡皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位不良的環(huán)境和骨盆表面皮膚和足跟皮膚受剪切力的影響通常會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷。改為壓力性損傷并對(duì)其分期進(jìn)行更新竇道：指機(jī)體組織感染、壞死，經(jīng)體表排出體外后而形成的一個(gè)開(kāi)口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管，可發(fā)生于軟組織、脂肪、肌肉甚至骨質(zhì)等。脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。褥單、衣服濕掉須馬

16、上更換每次失禁之后立即清洗皮膚。有1期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動(dòng)能力缺失營(yíng)養(yǎng)不良 靜止失禁 藥物不良反應(yīng)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素應(yīng)考慮到以下因素增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：臥床或須借助輪椅、行動(dòng)能力受限有1期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)體溫升高、年齡增長(zhǎng)、感官知覺(jué)、血液學(xué)指標(biāo)和總體健康狀態(tài)因素灌注及氧合、較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增加的皮膚濕度因素的影響 壓力性損傷發(fā)生的內(nèi)源性因素 關(guān)于壓力性損傷“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手段 五種預(yù)防壓力性

17、損傷的方法勤翻身，每2-3小時(shí)改變姿勢(shì)1保持床單元的清潔，干燥注意皮膚衛(wèi)生2注意營(yíng)養(yǎng)均衡3加強(qiáng)家屬宣教，社會(huì)的支持4緩解壓力,盡可能的減少或去除摩擦力和剪切力5 如何預(yù)防壓力性損傷呢？壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。2通過(guò)結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。3在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過(guò)程：A.皮膚脆弱B.已有的任瘡C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛4定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)5根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)

18、評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。譬如，如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于無(wú)法移動(dòng)，則解決翻身、換體位和支撐面的問(wèn)題。如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)不良，則解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。A、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估B、皮膚護(hù)理1在入院時(shí)盡早（8小時(shí)之內(nèi)）檢查全身皮膚2每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。3評(píng)估壓力點(diǎn)，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉(zhuǎn)子、肘部和醫(yī)療器械下方部位4當(dāng)檢查深色皮膚時(shí)，應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤(rùn)濕皮膚有助于判別膚色的變化。5每次失禁之后立即清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應(yīng)每天使用皮膚保濕劑8在調(diào)整患者體位時(shí)，避免紅斑區(qū)域或壓力性損傷區(qū)域受壓迫。C、營(yíng) 養(yǎng)1應(yīng)考

19、慮住院患者因疾病或因診斷檢查需禁食而存在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。2使用有效可靠的篩選工具以判斷營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，譬如簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法。3將所有因營(yíng)養(yǎng)不良而存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者轉(zhuǎn)診至注冊(cè)飲食/營(yíng)養(yǎng)師。4在用餐時(shí)協(xié)助患者增加經(jīng)口攝入飲食。5鼓勵(lì)全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者攝取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段時(shí)間評(píng)估體重變化。7評(píng)估口服攝入、腸內(nèi)攝入和外周靜脈攝入是否足量。8除非有禁忌，否則應(yīng)隨口服藥品一起在兩餐之間提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品。D、調(diào)整體位和移動(dòng)1除非疾病狀況或治療不允許，否則應(yīng)給全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者翻身以及調(diào)整其體位。2根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個(gè)體患者的意愿選擇翻身的頻次。3

20、應(yīng)考慮延長(zhǎng)夜間翻身的時(shí)間周期，以使睡眠不被打斷。4將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開(kāi)床面。5避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域。6確保足跟離開(kāi)床面。7在選擇支撐面時(shí)，應(yīng)考慮無(wú)法移動(dòng)的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。8當(dāng)患者位于任何支撐面上時(shí)應(yīng)持續(xù)調(diào)整體位。9當(dāng)使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時(shí)，應(yīng)使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中的患者應(yīng)使用減壓椅墊。11每小時(shí)改變一次坐在椅子中的虛弱或無(wú)法移動(dòng)的患者的體位。12如果患者無(wú)法被移動(dòng)或者床頭傾斜角超過(guò)30，應(yīng)使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險(xiǎn)風(fēng)患者應(yīng)使用足跟減壓設(shè)備或聚氨酯泡沫敷料。1

21、4在醫(yī)療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。E、患者教育1、向患者及家屬提供壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)方面的教育。2、讓患者及家屬參與降低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。發(fā)生壓力性損傷后，該如何護(hù)理皮膚護(hù)理勿用太熱水洗澡，勿用刺激性藥皂洗澡 。采用微酸性沐浴液洗澡清潔后用水性乳液捈抹皮膚 褥單、衣服濕掉須馬上更換有大小便失禁者須加強(qiáng)皮膚保護(hù)有導(dǎo)管病患需注意導(dǎo)管擱置模式壓力減除 床墊的選擇支持輔助物改變姿勢(shì)移動(dòng)病患活動(dòng)病患關(guān)節(jié) 肢體正確的翻身技巧勿用拖拉模式將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開(kāi)床面。應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期如何預(yù)防壓力性損傷呢？通過(guò)結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)

22、評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性鼓勵(lì)全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者攝取充足的水分和均衡的膳食。通過(guò)結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。每次失禁之后立即清洗皮膚。全層皮膚缺損，潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會(huì)有卷邊）。如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)不良，則解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)

23、層，增加皮膚的敏感性。有1期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)潛行和竇道也可能存在。不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營(yíng)養(yǎng)的供給不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損清潔后用水性乳液捈抹皮膚避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損除非有禁忌，否則應(yīng)隨口服藥品一起在兩餐之間提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品。預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者摩擦力的預(yù)防 使用翻身床 正確的翻身手法

24、使用水膠體敷料 （透明貼、潰瘍貼）潮濕的預(yù)防措施補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)均衡確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營(yíng)養(yǎng)如有營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，對(duì)患者進(jìn)行教育，并在餐間服用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑定期檢查患者的血白蛋白和血色素不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營(yíng)養(yǎng)的供給更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢(shì)敷料種類(lèi)營(yíng)養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。 結(jié) 論壓力性損傷被視為護(hù)理品質(zhì)管理的指標(biāo)，而護(hù)理品質(zhì)的提升，除了在職教育外，照顧病患人員能落實(shí)于臨床才是最重要的，唯有確實(shí)執(zhí)行評(píng)估及預(yù)防措施，才能達(dá)到最大的效果。謝 謝！在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過(guò)程：局部組織因長(zhǎng)期受壓力的壓迫有大

25、小便失禁者須加強(qiáng)皮膚保護(hù)褥單、衣服濕掉須馬上更換如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，這表明全層組織壓力性損傷（不可分期，3期或4期）。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。改為壓力性損傷并對(duì)其分期進(jìn)行更新如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，這表明全層組織壓力性損傷（不可分期，3期或4期）。不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害高壓短時(shí)間的壓迫。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話(huà),壓力是將水管擠

26、扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：NPUAP宣布將術(shù)語(yǔ)壓力性潰瘍（壓瘡）傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。當(dāng)檢查深色皮膚時(shí)，應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期緩解壓力,盡可能的減少或去除摩擦力和剪切力必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位- 半仰臥壓力性損傷的形成 局部組織因長(zhǎng)期受壓力的壓迫 局部血管受壓 血流受阻

27、，細(xì)胞缺血 組織供應(yīng)氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏 局部的細(xì)胞壞死潰瘍局部高壓力長(zhǎng)期缺血壓力性損傷壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位- 側(cè)臥位 足 踝 股骨隆突 肩/肩甲60303030一、壓 力Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓力性損傷形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)?。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mm

28、Hg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性 體重壓在支撐物上產(chǎn)生的力量 (壓力性損傷發(fā)生的主要原因)二、剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓

29、部位的血管比喻為水管的話(huà),壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。2通過(guò)結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。3在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過(guò)程：A.皮膚脆弱B.已有的任瘡C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛4定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)5根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。譬如，如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于無(wú)法移動(dòng)，則解決翻身、換體位和支撐面的問(wèn)題。如果風(fēng)險(xiǎn)

30、來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)不良，則解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。A、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。2通過(guò)結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。3在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過(guò)程：A.皮膚脆弱B.已有的任瘡C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛4定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)5根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。譬如，如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于無(wú)法移動(dòng)，則解決翻身、換體位和支撐面的問(wèn)題。如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)不良，則解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。A、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮

31、膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損14期壓力性損傷、不明確分期、深部組織壓力性損傷應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。通過(guò)結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。如果腐肉或壞死組織掩

32、蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開(kāi)床面。考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位- 半仰臥NPUAP宣布將術(shù)語(yǔ)壓力性潰瘍（壓瘡）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位不良的環(huán)境和骨盆表面皮膚和足跟皮膚受剪切力的影響通

33、常會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。竇道：指機(jī)體組織感染、壞死，經(jīng)體表排出體外后而形成的一個(gè)開(kāi)口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管，可發(fā)生于軟組織、脂肪、肌肉甚至骨質(zhì)等。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營(yíng)養(yǎng)的供給如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，這表明全層組織壓力性損傷（不可分期，3期或4期）。4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。有1期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)

34、確分期(壓力性損傷發(fā)生的主要原因)五種預(yù)防壓力性損傷的方法在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過(guò)程：組織供應(yīng)氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏可能呈現(xiàn)腐肉和/或焦痂。鼓勵(lì)全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者攝取充足的水分和均衡的膳食。NPUAP宣布將術(shù)語(yǔ)壓力性潰瘍（壓瘡）每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。潛行和竇道也可能存在。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害高壓短時(shí)間的壓迫。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。局部的細(xì)胞壞死潰瘍避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。當(dāng)患者位于任何支撐面上時(shí)應(yīng)持續(xù)調(diào)整體位。應(yīng)考慮住院患者因疾病或因診斷檢查需禁食而存在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影