HFMEA用于臨床前瞻性管理課件

1、HFMEA用于臨床前瞻性管理2022/7/23HFMEA用于臨床前瞻性管理大綱病人安全相關(guān)介紹HFMEA介紹HFMEA執(zhí)行步驟選擇需要 檢討的流程組成團隊繪制流程圖危害分析擬定行動與監(jiān)測HFMEA用于臨床前瞻性管理醫(yī)療風險管理醫(yī)療風險管理方法主要有兩類：標準化的醫(yī)療風險管理方式“醫(yī)療差錯事件回顧”（sentinel event reviews）系統(tǒng)、原因挖掘分析（root cause analysis）失效模式和效果分析（failure modes and effects analysis，F(xiàn)MEA）非標準化的醫(yī)療風險管理方式醫(yī)療責任保險醫(yī)療風險基金嚴格的準入制度專業(yè)的醫(yī)療風險教育等。HFME

2、A用于臨床前瞻性管理RCA與FMEA的比較Root Cause Analysis根源分析FMEA都是非統(tǒng)計性方法主要目的都是為減少病人傷害都包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻型焦點放在發(fā)生的事件上焦點放在整個流程易有事后分析偏差較沒有偏差害怕,排斥開放性問”為什么”問”如果這么做,會怎樣”HFMEA用于臨床前瞻性管理失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）FMEA是一種前瞻性可靠度分析法，為確認、分析和記錄系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，主要在探討系統(tǒng)內(nèi)潛在失效原因及發(fā)生時對系統(tǒng)、次系統(tǒng)所造成的影響，并針對系統(tǒng)潛在問題提出適當?shù)念A防措施或改進方案。按部就班、抽絲剝繭、巨細靡遺的科學手法 HFMEA用于臨床前

3、瞻性管理“Failure is not an option“ 失敗不是一種選擇“Perfect is the enemy of good“ 完美是良好的敵人NASA created the tool to alleviate the stress between two conflicting mottos; failure is not an option and perfect is the enemy of good.HFMEA用于臨床前瞻性管理美國軍方開始使用FMEA技術(shù)出版”潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊”,將FMEA的表格結(jié)構(gòu)方式,分析方法及風險評估方法等流程統(tǒng)一,成為制造業(yè)中最具

4、效力/管理執(zhí)行過程可靠度與風險評價的工具之一FMEA發(fā)展19701993JCAHO正式將FMEA介紹于醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè),公開支持與推行FMEA方法用以改善及降低醫(yī)療風險的發(fā)生2002由格魯曼Grumman飛機公司首先將FMEA的觀念運用在飛機主操控的失效分析19501963美國航天太空總署(NASA)成功將FMEA應(yīng)用于太空研究計劃美國,每年多達近十萬患者死于醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的差錯,數(shù)十萬人遭到嚴重損傷,花費達170億-290億.-IOM,1999Eric G(2001), 我們難以改進醫(yī)療風險問題的原因,是缺少象航空界那樣行業(yè)內(nèi)早已建立的預防事故的保護機制HFMEA用于臨床前瞻性管理健康照護系統(tǒng)的失

5、效模式分析健康照護失效模式分析(FMEA)著重預防缺失，促進安全，提升正面的結(jié)果，和增加病人滿意度。FMEA是一種品管的手法，內(nèi)含六個標準差的方法(Six Sigma methodology)專業(yè)機構(gòu)的推薦-IOM、NCPS、JCAHOIOM:美國國家科學院醫(yī)療研究所NCPS:全美病人安全中心JCAHO:全美醫(yī)院評鑒委員會HFMEA用于臨床前瞻性管理Joint Commission Standard LD.5.2. 醫(yī)院評審標準Leaders ensure that an ongoing, proactive program for identifying risks to patient s

6、afety and reducing medical/health care errors is defined and implemented.領(lǐng)導者應(yīng)確保持續(xù)性,前瞻性地計劃來識別病人安全的風險,從而明確并實施醫(yī)療過失的降低確定并排序高風險的流程每年至少要有一次在高風險的服務(wù)流程中執(zhí)行風險評估確定潛在”失效模式”每一個”失效模式”,確定潛在的失效結(jié)果HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA的執(zhí)行時機新設(shè)計的流程修改現(xiàn)行的流程舊的流程用于新的情境中在完成問題解決的研究后(problem-solving study)，預防再發(fā)生HFMEA用于臨床前瞻性管理為何要執(zhí)行HFMEA ? Focus o

7、n protections that can prevent the failure from reaching the patients 設(shè)置屏障Mitigate the effects if the failure reaches on patients 降低損害Prevent adverse events before they occur防患未然HFMEA用于臨床前瞻性管理Medical error醫(yī)療過失Sentinel event：警訊事件 非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失Adverse event :不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害Near miss (Close

8、call):跡近錯失因?qū)崟r的介入而使傷害未真正發(fā)生HFMEA用于臨床前瞻性管理醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成大部分的醫(yī)療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤 - Utah-Colorado StudyThe truth is:HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA的主要目標ABC確認過程中的問題; 集中焦點于措施(intervention)指出系統(tǒng)/過程 容易出錯的地方HFMEA用于臨床前瞻性管理FMEA所問的問題是：可能會發(fā)生什么事？而不是：發(fā)生了什么事？HFMEA用于臨床前瞻性管理FMEA的類型設(shè)計的FMEA以設(shè)計人員為核心運用設(shè)計的改變來消除/

9、控制失敗的發(fā)生率(不良率),或減少嚴重度流程的FMEA以制定流程的人員為核心透過找出流程中的潛在問題并采取必要行動予以消除/控制或減少損害HFMEA用于臨床前瞻性管理FMEA的重要項目流程(高風險流程)潛在的問題(失效模式)潛在失效結(jié)果失效模式的風險分析Potential effect of failure嚴重度4分Probability of occurrence發(fā)生率4分風險危害分析 (Hazard Analysis)HFMEA用于臨床前瞻性管理潛在失效模式potential failure mode指目前流程中的每一個步驟所有可能出錯的地方,包含人為錯誤/設(shè)備問題/溝通困難與物品錯放等,

10、并具體描述失效發(fā)生的方式,如損壞,遺失,錯誤,污染等.一般來說,就是可能無法達到原先所設(shè)計/設(shè)想的功能作用HFMEA用于臨床前瞻性管理潛在失效結(jié)果(potential failure effect)在確立的流程步驟下,即使這個潛在失效模式真的發(fā)生了,會發(fā)生什么事?失效模式發(fā)生的最終結(jié)果可能對于流程影響或影響流程中相關(guān)人員(如病人,工作人員)的感受HFMEA用于臨床前瞻性管理風險或危害分析(hazard analysis)是一個對危害信息收集與評價的過程,從過程中找出關(guān)鍵危害并建立有效管理機制通常針對發(fā)生后的后果(嚴重度),發(fā)生機會(發(fā)生度),目前控制措施(可偵測度)進行分析HFMEA用于臨床前

11、瞻性管理Step 1: Define the Topic制定主題Step 2: Assemble the Team 組成小組Step 3: Graphically Describe the Process畫出流程Step 4: Conduct Hazard Analysis執(zhí)行危害分析Step 5: Identify Actions and Outcome Measures擬定行動計劃與結(jié)果評價FMEAAction and Check醫(yī)療保健系統(tǒng)失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA 步驟 1 -制定主題(選擇一個流程)進行的主題應(yīng)是高風險或很薄弱的方面,值得H

12、FMEA團隊在時間和資源上投資的。Tip:選擇一個下面沒有太多子流程的流程來分析。不要選則一個大且復雜的流程來做FMEA ，而是選擇其中的一個子流程。HFMEA用于臨床前瞻性管理高風險或很薄弱的流程高復雜性(步驟多)的流程高差異性的輸入來源未標準化的流程緊密相依的流程操作時間間隔太緊或太松的高度依賴人員的判斷或決定的HFMEA用于臨床前瞻性管理醫(yī)療實踐當中的高風險流程給藥手術(shù)和其他操作使病人置于危險中(放療,CT掃描,MRI等)使用血液和血制品約束的使用高風險人群的護理復蘇相關(guān)的結(jié)果警訊事件HFMEA用于臨床前瞻性管理選擇高風險流程的資料來源內(nèi)部的品管資料病人的反映類似機構(gòu)的資料衛(wèi)生主管機構(gòu)或

13、衛(wèi)生政策病人安全年度目標異常事件報告分析HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA 步驟 2 -組成小組團隊的任務(wù)和目標誰是合適的團隊成員成員需要具備哪些能力HFMEA進行的時間表需要哪些志愿或資源HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟二：組成團隊FMEA 編號 _開始日期 _ 完成日期 _小組成員1._ 4._2._ 5._3._ 6._小組領(lǐng)導 _是否所有受影響的區(qū)域都有代表參加? 是 / 不是是否團隊成員代表不同層級和種類的知識? 是 / 不是誰負責紀錄和保存紀錄?_HFMEA用于臨床前瞻性管理團隊成員不超過10人為宜團隊領(lǐng)導者應(yīng)具備廣泛的知識基礎(chǔ),同時受尊崇與信任應(yīng)包括最了解該流程或議題的員工應(yīng)

14、包括不同的知識背景應(yīng)有具備決策權(quán)或被授權(quán)的人應(yīng)包括欲執(zhí)行改變的關(guān)鍵人員應(yīng)包含多學科部門的代表HFMEA用于臨床前瞻性管理建立團隊共識目標參與感定期聚會充分發(fā)言不同意見的表達交付任務(wù)的達成HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA前的準備工作相關(guān)的內(nèi)部文件如SOP,政策,常規(guī),治療方案可收集到的外部相關(guān)文件如SOP,政策,常規(guī),治療方案文獻查閱相關(guān)專業(yè)團體或機構(gòu)的資源相關(guān)部門人員的訪談HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA 步驟 3 畫出流程圖P1P3P2 1 2 3 4 5子流程:A. xxx B. xxxC. xxx 子流程:A. xxxB. xxxC. xxxD. xxx子流程:A. xxxB

15、. xxxC. xxxD. xxx子流程:A. xxx子流程:A. xxxP4P5團隊的人聚在一起將過程中的所有步驟列出來(畫出流程圖)將每個步驟編號，而且盡可能的有其特殊性。流程圖可以幫助將所有的步驟描繪出來團隊對所有列出來的步驟須有共識，確認這些步驟可以正確地描述過程。找出每個步驟中的子流程并且依序編號HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三:畫出流程醫(yī)師開出處方處方鍵入電腦藥劑師配藥傳送領(lǐng)藥1234護士給藥5HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三:畫出流程醫(yī)師開出處方處方鍵入電腦藥劑師配藥傳送領(lǐng)藥12345A: 護士對藥卡5B: 到治療室取藥5C: 到病人床邊給藥5D: 執(zhí)行給藥護士給藥5HFME

16、A用于臨床前瞻性管理5A護士對藥卡 5B 5C 5DxxxxxxxxxxxxFailure Mode:1 MAR沒有更新2 治療單上給藥時間不正確Failure Mode:1. xxx2. xxx Failure Mode:1. xxxFailure Mode:1. xxx2. xxx3. xxx4. xxxHFMEA 步驟4: 危害分析對過程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是說，列出所有可能做錯或出問題的情況決定每一個失效模式的嚴重度和發(fā)生可能性(Severity & Probability),計算其危機值運用決策圖表(決策樹)分析決定是否采取行動列出決

17、定采取行動的失效模式的可能原因Use worksheet5 護士給藥HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析表失效模式評量決策樹分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效結(jié)果嚴重度失效幾率危機值評量排序單個弱點現(xiàn)有控制偵測行動5A5A15A2HFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護士給藥5護士核對給藥紀錄單(MAR)潛在失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazSco決策樹分析5A1 MAR沒有更新醫(yī)囑遺失鍵入醫(yī)囑時分心沒有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果5A2 治療單上給藥時間不正確鍵入醫(yī)囑時不注

18、意鍵入后的醫(yī)囑沒有雙重核對沒有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析表失效模式評量決策樹分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴重度失效幾率危機值評量單個弱點現(xiàn)有控制偵測行動5A5A15A2HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA嚴重度分級臨床結(jié)果嚴重(4分)重度(3分)中度(2分)輕度(1分)病人因非疾病因素死亡或永久性功能喪失,或有以下的狀況:1.手術(shù)部位或病人身份錯誤2.院內(nèi)自殺3.輸血相關(guān)的溶血反應(yīng)4.藥物錯誤致死5.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致的嚴重后遺癥6.新生兒遺失或抱錯嬰兒7.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告的事項病人因非疾病因素造成永久性功能降低

19、,或有一下情況:1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.異物滯留體內(nèi)需手術(shù)移除3.同時造成三個以上病人須延長住院或加強照顧層級的病人因非疾病因素造成短期功能障礙,或有一下情況:1.因醫(yī)療意外事件造成住院事件延長2同時造成1-2人須提高照顧層級的病人雖發(fā)生意外事件,凡是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA嚴重度分級機構(gòu)結(jié)果嚴重(4分)重度(3分)中度(2分)輕度(1分)員工1.因意外導致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因 病需停止工作1.因意外導致員工需額外醫(yī)療處置或暫時無法工作2.二名員工因意外無法工作

20、1.只需經(jīng)濟處置,無其他后遺癥或影響訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫(yī)療處置,但不需住院僅需評估,無需額外醫(yī)療處置服務(wù)服務(wù)流程完全終止主要的服務(wù)流程停止,如手術(shù)室停止作業(yè)/門診停診 部分服務(wù)不完全服務(wù)效率降低財務(wù)因意外導致的財產(chǎn)損失估計超過100萬因意外導致的財產(chǎn)損失估計超過10萬因意外導致的財產(chǎn)損失估計超過數(shù)萬財務(wù)損失在萬元一下環(huán)境1.有毒物質(zhì)外泄導致中毒事件2.火警需撤離1.有毒物質(zhì)外泄但未發(fā)生中毒事件2.火警需外部支援1.非毒性物質(zhì)外泄,需外部協(xié)助2.火警初期即已控制1.非毒性物質(zhì)外泄,不需外部協(xié)助HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析

21、表失效模式評量決策樹分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴重度失效幾率危機值評量單個弱點現(xiàn)有控制偵測行動5A5A15A2HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA發(fā)生幾率分類等級分數(shù)說明經(jīng)常frequent4預期很短事件內(nèi)會再次發(fā)生或1年發(fā)生數(shù)次偶爾occasional3很可能再次發(fā)生或1-2年內(nèi)發(fā)生1次不常uncommon2某些情形下可能會再次發(fā)生或2-5年發(fā)生1次罕見remote1很少發(fā)生,只在特定情形下發(fā)生或5-30發(fā)生1次）HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析表失效模式評量決策樹分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴重度失效幾率危機值評量單個弱點現(xiàn)有

22、控制偵測行動3B3B13B2HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA危機值評量矩陣幾率嚴重度等級極嚴重(4)嚴重(3)中度嚴重(2)輕度嚴重(1)經(jīng)常(4)161284偶爾(3)12963不常(2)8642罕見(1)4321HFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護士給藥5護士核對給藥紀錄單(MAR)潛在失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazSco決策樹分析MAR沒有更新醫(yī)囑遺失鍵入醫(yī)囑時分心沒有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果4 2 8上列的給藥時間不正確鍵入醫(yī)囑時不注意鍵入后的醫(yī)囑沒有雙重核對沒有依照處方給藥

23、可能影響病人結(jié)果4 3 12HFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護士給藥5護士到治療室或治療車取藥潛在失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazSco決策樹分析藥物不正確藥房給錯藥護士拿錯藥可能給錯藥而造成病人的傷害 4 3 12藥物看起來或聽起來很象廠商制造看起來很像的藥物或取聽起來很像的藥名給藥錯誤可能影響病人結(jié)果 4 1 4 HFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護士給藥5C護士到病人單位給藥潛在失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值

24、Sev Pro HazSco決策樹分析護士沒有核對病人身分護士太匆忙護士粗心病人沒有辨識手圈沒有再次核對病人和給藥紀錄可能給錯藥而造成病人的傷害4 4 16藥物給錯途徑護士太匆忙護士粗心缺乏相關(guān)知識給藥途徑錯誤可能影響病人結(jié)果4 2 8HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析表失效模式評量決策樹分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴重度失效幾率危機值評量單個弱點現(xiàn)有控制偵測行動3B3B13B2HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA Decision Tree Analysis決策圖表分析 1.該失效模式或步驟是否會造成系統(tǒng)相當大的危害? HAZ 8?2.該項是否為整體流

25、程中唯一的一處弱點? 一旦失效會造成系統(tǒng)失敗(危險程度)3.是否已有有效的控制措施可偵測該失效模式的發(fā)生 ?4.該危害是否很明顯,及時缺乏控制措施也能輕易察覺? (Detectability)繼續(xù)進行HFMEA步驟5STOPYESYESYESNONONONOYESHFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護士給藥5護士核對給藥紀錄單(MAR)失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazSco單個弱點現(xiàn)有控制偵測行動MAR沒有更新醫(yī)囑遺失鍵入醫(yī)囑時分心沒有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果4 2 8NNY上列的給藥時間不正

26、確鍵入醫(yī)囑時不注意鍵入后的醫(yī)囑沒有雙重核對沒有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果4 3 12NNYHFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護士給藥5護士到治療室或治療車取藥失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazSco單個弱點現(xiàn)有控制偵測行動藥物不正確藥房給錯藥護士拿錯藥可能給錯藥而造成病人的傷害 4 3 12NNY藥物看起來或聽起來很象廠商制造看起來很像的藥物或取聽起來很像的藥名給藥錯誤可能影響病人結(jié)果 4 1 4 NYSHFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護士給藥5C護士到病人單位給藥失效模式Failure

27、mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazSco單個弱點現(xiàn)有控制偵測行動護士沒有核對病人身分護士太匆忙護士粗心病人沒有辨識手圈沒有再次核對病人和給藥紀錄可能給錯藥而造成病人的傷害4 4 16NNNY藥物給錯途徑護士太匆忙護士粗心缺乏相關(guān)知識給藥途徑錯誤可能影響病人結(jié)果4 2 8NNNYHFMEA用于臨床前瞻性管理針對造成失效模式的原因決定行動策略排除控制接受擬定排除或控制失效模式原因的行動方案選定評估行動方案成效的測量方法或指標選定負責執(zhí)行的人員或部門管理階層是否統(tǒng)一該措施HFMEA 步驟5 擬定行動計劃與結(jié)果評價HFMEA用于臨床

28、前瞻性管理HFMEA行動策略排除(eliminate):盡可能減少發(fā)生的機會的條件控制(control):建立屏障,讓失效模式一旦發(fā)生可輕易被察覺減輕(mitigate):降低失效模式發(fā)生后可能造成傷害的嚴重性HFMEA用于臨床前瞻性管理行動方案的內(nèi)涵How :如何執(zhí)行?目標為何?客觀評價指標?When:執(zhí)行時間表Who:誰負責執(zhí)行?影響哪些部門哪些人?Where:從哪里開始?How communicated:如何讓該知道的人知道?HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟五：確認改善計劃和結(jié)果評值應(yīng)用危機值來計劃改善行動以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害失效模式：5C1護士沒有核對病人身分潛在失效原因：1)護

29、士太匆忙2)護士粗心3)病人沒有辨識手圈4)沒有再次核對病人和給藥紀錄行動1：適當?shù)淖o士對病人比 (足夠人力)行動2: 再培訓HFMEA用于臨床前瞻性管理應(yīng)用FMEA來評估改變所可能產(chǎn)生的影響。行動3：條形碼病人識別系統(tǒng)對實施條形碼病人識別系統(tǒng)后產(chǎn)生的新流程進行FMEA危害分析步驟五：確認改善計劃和結(jié)果評值HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA WorksheetWorksheet for Process StepHFMEA Step 4 Hazard AnalysisHFMEA Step 5 Actions and OutcomeScoringDecision Tree AnalysisFa

30、ilure Mode : First evaluate failureMode beforedeterminingPotential causesPotentialCausesAction Type(Control ,Accept,Eliminate)OrRationale forStoppingActionOutcomeMeasure5A5B5C5DseverityprobabilityHazard ScoreSP Weakness?Existing ECM?Detectable?Proceed?ManagementconcurrencePersonResponsibleHFMEA用于臨床前

31、瞻性管理Step 5：Actions & OutcomesWorksheet for Process Step 3F5 : Result Misread by Tech.HFMEA Step 4 Hazard AnalysisHFMEA Step 5 Actions and OutcomeScoringDecision Tree Analysis失效模式: First evaluate failureMode beforedeterminingPotential causes潛在原因行動類型(控制,減輕, 消除)行動測量結(jié)果方法5C護士到病人單位給藥8NNY5Ca護士沒有核對病人身分4416N

32、NYC條形碼病人識別系統(tǒng),增加人力,流程改善3個月后的跟蹤給藥危害值,給藥錯誤率Y5Cb藥物給錯途徑428NNYC加強藥知識的培訓,加強double check4周后再次檢查護士核對病人的操作,Y嚴重度可能性危害值單個弱點?現(xiàn)有控制手段可偵測?行動?Moderate上級同意負責人護士長護士長FrequentHFMEA用于臨床前瞻性管理應(yīng)用FMEA來監(jiān)測和追蹤改善步驟五：確認改善計劃和結(jié)果評值Hazard Score161284HFMEA用于臨床前瞻性管理舉例:和信治癌中心步驟一：訂定主題主題：靜脈導管照護目標：降低并發(fā)癥發(fā)生的危機值HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟二：組成團隊FMEA 編號 _

33、開始日期 _ 完成日期 _小組成員1._ 4._2._ 5._3._ 6._小組領(lǐng)導 _是否所有受影響的區(qū)域都有代表參加? 是 / 不是是否團隊成員代表不同層級和種類的知識? 是 / 不是誰負責紀錄和保存紀錄?_HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三：畫出流程目標：降低靜脈導管并發(fā)癥注射部位準備置入導管123456準備用物穿刺部位護理準備施打者導管輔助裝置使用Scope3A導管(或人工血管)的選擇 3B注射部位選擇3C皮膚準備HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟四：執(zhí)行危害分析(團隊一起列出失效模式和原因)對過程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是說，列出所有可能做

34、錯或出問題的情況，包括較小的和稀少的問題，然后針對每個列出的失效模式找出所有的可能原因。導管(或人工血管)的選擇 注射部位選擇消毒穿刺部位HFMEA用于臨床前瞻性管理注射部位準備3A導管(或人工血管)的選擇失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazSco3Aa導管選擇型號過大血管過細或脆弱外滲造成肢體功能障礙穿刺失敗護患沖突等3Ab導管類型農(nóng)選擇錯誤外漏輸液為刺激性或起泡性藥物外滲壞死造車工肢體功能障礙護患沖突等護理人員的壓力HFMEA用于臨床前瞻性管理注射部位準備3B注射部位選擇失效模式Failure mo

35、de潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazSco3Ba注射部位不適當護理人員不了解血管解剖位置病人的血管情況不佳選擇股靜脈選擇頸內(nèi)靜脈3Bb注射失敗病人的血管情況不佳護士的技術(shù)不佳HFMEA用于臨床前瞻性管理注射部位準備3C注射部位皮膚準備失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazSco穿刺部位局部感染未用無菌技術(shù)消毒劑不正確護士未能按照標準程序操作誘導其他并發(fā)癥延長治療時間延長住院日影響滿意度皮膚未干消毒劑干燥速度慢操作速度求快護理人員人力不夠濕疹感

36、染敷料不易粘貼病人不滿意接觸性皮膚過敏反應(yīng)對消毒劑過敏對敷料過敏對手套上的粉末過敏其他過敏原HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三：畫出流程目標：降低靜脈導管并發(fā)癥注射部位準備置入導管123456準備用物穿刺部位護理準備施打者導管輔助裝置使用Scope3A3B3CHFMEA用于臨床前瞻性管理穿刺部位護理5A失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴重度 發(fā)生率 危機值 Sev Pro HazScoHFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三：畫出流程目標：降低靜脈導管并發(fā)癥注射部位準備置入導管123456準備用物穿刺部位護理準備施打者導管輔助裝置使用Scope5A固定導管5B使用敷料5C維護導管功能HFMEA用于臨床前瞻性管理穿刺部位護理