舒芬太尼在ICU鎮(zhèn)痛中應(yīng)用課件

1、舒芬太尼在ICU鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院王曉紅重視對疼痛的評估“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗”世界衛(wèi)生組織WHO、國際疼痛研究協(xié)會IASP疼痛是第五生命體征疼痛和焦慮 疼痛誘發(fā)循環(huán)中兒茶酚胺的增加引起小動脈血管收縮，減少組織灌注，降低組織氧分壓。疼痛引發(fā)代謝亢進導(dǎo)致的高血糖、脂類分解和肌肉分解提供蛋白質(zhì)基質(zhì)。疼痛抑制自然殺傷細胞的活性，免疫系統(tǒng)的一個關(guān)鍵功能，同時減少細胞毒性T細胞的數(shù)量以及降低噬中性粒細胞的噬菌活性。急性疼痛可能是發(fā)展使人衰弱的慢性病，持久的、經(jīng)常性神經(jīng)性疼痛的最大的風(fēng)險因素。 對于接受機械通氣的患者，中重度疼痛的發(fā)生率： 操作過程中為56%

2、 靜息狀態(tài)下為33%人工氣道類型 比例氣管插管75% - 經(jīng)口氣管插管96% - 經(jīng)鼻氣管插管4%氣管切開24%面罩1%ICU患者現(xiàn)狀鎮(zhèn) 痛鎮(zhèn) 靜譫妄的治療免疫調(diào)理器官保護2013ICU患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛譫妄指南（IPAD指南）ICU鎮(zhèn)痛藥物ICU臨床用藥特點 需多種藥物和手段合并使用，應(yīng)注意藥物相互作用 需隨時調(diào)整藥物種類和劑量 患者藥代/藥效動力學(xué)不穩(wěn)定 患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物累積量大ICU理想的鎮(zhèn)痛藥物 鎮(zhèn)痛強度高 易調(diào)控 安全性高 不良反應(yīng)少 代謝產(chǎn)物蓄積少首選阿片類藥物阿片受體阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛而不均勻，主要分為 、 及 型脊髓膠質(zhì)區(qū)、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦內(nèi)側(cè)、中縫核、邊緣系統(tǒng)、藍斑核

3、、紋狀體、下丘腦均有高密度的阿片受體阿 片 受 體阿片受體的分布： 脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) 與疼痛有關(guān) 邊緣系統(tǒng)、藍斑核與情緒及精神活動有關(guān) 中腦蓋前核與縮瞳有關(guān)； 孤束核與咳嗽反射、呼吸中樞、中樞交感張力血壓有關(guān)() 腦干極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核胃腸活動阿片受體功能在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)阿片肽可能作為神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)或神經(jīng)激素內(nèi)阿片肽+阿片受體內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)； 調(diào)節(jié)心血管、胃腸、免役、內(nèi)分泌功能。 受體激動藥鎮(zhèn)痛最強 受體與內(nèi)臟化學(xué)刺激疼痛有關(guān)；參與嗎啡依賴 受體參與嗎啡的鎮(zhèn)痛 受體激動幻覺、煩躁作 用 機 制阿片類作用于阿片受體膜電位超極化神經(jīng)末梢的遞質(zhì)（P物質(zhì)、A

4、ch、NA、DA等）釋放減少阻斷神經(jīng)沖動的傳遞產(chǎn)生各種效應(yīng) 阿片類作用于CNS阿片受體，抑制P物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 中樞痛覺傳導(dǎo)及阿片類的鎮(zhèn)痛作用脊髓接受神經(jīng)元 脊髓后根痛覺傳入神經(jīng)元 脊髓中間神經(jīng)元 P物質(zhì) 腦啡肽 【作用機制】 阿片類藥物的臨床應(yīng)用史1806年法國澤爾蒂納從鴉片分離出睡眠之神Morpheus 嗎啡“臨床新紀元”鎮(zhèn)痛作用強，但思維和記憶障礙并出現(xiàn)幻覺譫妄呼吸抑制尤其是延遲性呼吸抑制 死亡身體和心理上嚴重依賴成癮性1960年人工合成第一個芬太尼家族成員芬太尼“臨床麻醉應(yīng)用新紀元”阿片類藥物的臨床應(yīng)用史鎮(zhèn)痛作用更強，但起效慢但胸壁強直和劑量依賴性呼吸抑制應(yīng)激反應(yīng)抑制不全和封

5、頂效應(yīng)鎮(zhèn)靜作用弱且意識消失不完全1974年人工合成第二個芬太尼家族成員“舒芬太尼”鎮(zhèn)痛作用最強，起效快鎮(zhèn)靜作用比芬太尼強，催眠效應(yīng)對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響更小鎮(zhèn)痛作用最長阿片類藥物的臨床應(yīng)用史“理想”的麻醉性鎮(zhèn)痛藥但當時的臨床專家認為：舒芬太尼安全性差；調(diào)控性差；成本高1996年人工合成了最新的芬太尼家族成員“瑞芬太尼”起效更快，鎮(zhèn)痛作用為芬太尼1.3倍超短時效，持續(xù)時間為min，調(diào)控性強非特異酯酶水解，不依賴肝腎功能但“頓失現(xiàn)象”即爆發(fā)性疼痛和價格限制了其臨床應(yīng)用阿片類藥物的臨床應(yīng)用史芬太尼的唯一優(yōu)勢：價格瑞芬太尼： 短小手術(shù)；肝腎功能不全手術(shù)；老年病人手術(shù) 舒芬太尼： 中長時間手術(shù)；分娩鎮(zhèn)痛；

6、術(shù)后鎮(zhèn)痛; ICU氣管插管病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛我們應(yīng)對芬太尼家族進行再認識！芬太尼家族的特點起效時間量、強度、用藥方式起效-血腦平衡時間：瑞芬太尼1min；阿芬太尼1min；芬太尼6.6min；舒芬太尼6.2min。副作用呼吸抑制骨骼肌強直惡心、嘔吐、便秘成癮性嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷作用部位，起效時間（min）-2-31.3-31最大效應(yīng)時間（min）205-83-51-2持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片類藥物-藥效動力學(xué)嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷血漿蛋白結(jié)合率（%）30849370-9

7、2a1-酸性蛋白結(jié)合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片類藥物-藥代動力學(xué)嗎啡曾經(jīng)是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應(yīng)用，但是歐洲指南建議，當鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用時間超過24小時的情況下，不建議應(yīng)用嗎啡。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷代謝部位肝臟(嗎啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝臟肝臟(去甲舒芬太尼，1/10)血漿酯酶(RBC和組織細胞)排泄部位多在腎臟、7-10%膽道腎臟腎臟、膽汁，原形從尿排泄1-2%腎臟清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-180240

8、1605-104h持續(xù)輸注半衰期（min）-260303-5蓄積率-易于胃壁和肺儲存，90min后第二次血峰少很少常用阿片類藥物-藥代動力學(xué)舒芬太尼半衰期曲線21 芬太尼家族鎮(zhèn)痛作用藥物 效能 最低有效血漿濃度（ng/ml） 嗎啡 1 20芬太尼 100 0.2舒芬太尼 1000 0.02瑞芬太尼 134 0.2舒芬太尼的藥理特點舒芬太尼的藥理學(xué)特點藥效學(xué)起效（min）快于芬太尼（2 vs 7）鎮(zhèn)痛作用約比芬太尼強7-10倍鎮(zhèn)痛作用時間(h)比芬太尼長2倍(11 vs 4.5)小劑量使用有一定的鎮(zhèn)靜作用安全范圍大！治療指數(shù)（LD50/ED50) 顯著高于芬太尼（ 25000 vs 270)抑制

9、誘導(dǎo)插管時的刺激反應(yīng)和機體應(yīng)激反應(yīng)的作用強于芬太尼抑制 舒芬太尼(Sufentainil)是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種高選擇u-激動劑。舒芬太尼的藥理學(xué)特點藥效學(xué)循環(huán)系統(tǒng)：最穩(wěn)定；對心肌抑制作用輕,不引起組胺釋放 對呼吸影響：與芬太尼相比呼吸抑制少而短; 抑制呼吸的時間比鎮(zhèn)痛時間短惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)比芬太尼更少 舒芬太尼的藥理學(xué)特點藥物特點強脂溶性：親脂性為芬太尼的2倍易透過細胞膜和血腦屏障離子化率低于芬太尼易透過細胞膜和血腦屏障與受體高選擇性、飽和性和可逆性結(jié)合與受體的親和力顯著高于芬太尼（78倍）藥代動力學(xué)血漿蛋白結(jié)合率(%)高于芬太尼（93 vs 84） 分布容積 (L

10、/kg) 低于芬太尼（2.9 vs 4.1)肝生物轉(zhuǎn)化完全,其最終代謝產(chǎn)物基本無活性,僅2以原形排泄給藥后2h儲存于體內(nèi)量（）顯著少于芬太尼（3 vs 25)血漿消除半衰期 (min)短于芬太尼（160 vs 240)時量相關(guān)半衰期僅為芬太尼的1/7 適合TCI和持續(xù)輸注舒芬太尼的藥理學(xué)特點 分布容積 (L/kg) 表觀分布容積（apparent volume of distribution, Vd）是指體內(nèi)藥物總量待平衡后，按測得的血漿藥物濃度計算時所需的體液總?cè)莘e。Vd可用L/kg體重表示 Vd是反映藥物分布的廣泛程度或與組織中大分子的結(jié)合程度 Vd越小，藥物排泄越快，在體內(nèi)存留時間越短；分布容積越大，藥物排泄越慢，在體內(nèi)存留時間越長 舒芬太尼的分布容積 (L/kg) 低于芬太尼（2.9 vs 4.1) 時量相關(guān)半衰期 靜脈恒速輸注藥物