肌肉松馳藥合理應(yīng)用的專家共識(2014)(共17頁)

1、肌肉松馳藥合理應(yīng)用的專家(zhunji)共識（2014）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會(fn hu)馬正良王國林鄧小明莊心良劉斌吳新民(xn mn)（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）張衛(wèi)杭燕南歐陽葆怡（執(zhí)筆人）聞大祥徐世元薛張綱 目 錄 一、使用肌松藥的目的 二、肌松藥的合理選擇 三、物殊患者肌松藥的選擇 四、肌松藥殘留阻滯作用的防治 五、肌力監(jiān)測 六、肌松藥不良反應(yīng)的防治 七、肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項隨著全身麻醉的增加，肌松藥應(yīng)用明顯增多，隨著臨床應(yīng)用肌松藥的種類增加和經(jīng)驗的積累，有必要對 HYPERLINK /article_show.asp?id=481&m_id=16&pid=15 肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識（

2、2009）進行修訂，以更合理和安全地應(yīng)用肌松藥。一、使用肌松藥的目的 1. 消除聲帶活動(hu dng)順利完成氣管內(nèi)插管。 2. 滿足各類手術(shù)或診斷、治療(zhlio)對肌松的要求。 3. 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起(ynq)的肌肉強直。 4. 消除患者自主呼吸與機械通氣的不同步。二、肌松藥的合理選擇 （一）置入喉罩或氣管插管1. 選用起效快和對循環(huán)功能影響小的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管內(nèi)插管時間，維護氣道通暢、防止反流誤吸，降低誘導(dǎo)期血流動力學(xué)變化。 2. 起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫溴銨。嬰幼兒誘導(dǎo)期應(yīng)用琥珀膽堿后短時間內(nèi)追加琥珀膽堿有可能引起重度心動過緩，嚴(yán)重者可引起心搏驟

3、停。琥珀膽堿引起的不良反應(yīng)較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。 3. 用非去極化肌松藥置入喉罩其劑量為l2倍ED95，氣管內(nèi)插管劑量為23倍ED95，增加劑量可在一定程度上縮短起效時間，但會相應(yīng)地延長作用時間及可能增加不良反應(yīng)。 4. 常用(chn yn)肌松藥ED95及氣管內(nèi)插管劑量、追加劑量、起效時間(shjin)和臨床作用時間見表10-1和表10-2。 （二）全麻(qun m)維持期 1. 根據(jù)手術(shù)對肌松程度的要求，應(yīng)該相應(yīng)地調(diào)整肌松深度；肌松藥的追加時間和劑量應(yīng)根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點、手術(shù)對肌松的需求及藥物的相互作用而定。 2. 選用中、短時效非去極化肌松藥有利于肌松程度(ch

4、ngd)的及時調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能較快恢復(fù)。 3. 應(yīng)注意吸入麻醉(mzu)藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用，吸入麻醉藥維持麻醉時，應(yīng)適當(dāng)延長追加非去極化肌松藥的時間和減少其劑量。 （1）間斷(jindun)靜脈注射肌松藥：通常間隔30 min追加初量1/51/3的中時效非去極化肌松藥，盡可能以最少量的肌松藥達到臨床對肌松的要求。 （2）持續(xù)靜脈注射肌松藥：按手術(shù)期間對肌松深度的不同要求，調(diào)整肌松藥靜脈注射速率。肌松藥個體差異大，持續(xù)靜脈注射時應(yīng)監(jiān)測肌力變化。可持續(xù)靜脈注射短時效肌松藥，應(yīng)慎用持續(xù)靜脈注射中時效肌松藥，不宜持續(xù)靜脈輸注長時效肌松藥。同時需注意，改變肌松藥靜脈注射速率到出現(xiàn)肌松效應(yīng)

5、的變化有一個滯后過程。 4. 多次追加琥珀膽堿或持續(xù)靜脈注射琥珀膽堿超過半小時以上有可能發(fā)生阻滯性質(zhì)變化。 5. 常用非去極化肌松藥氣管(qgun)內(nèi)插管劑量、追加劑量見表10-2，常用非去極化肌松藥持續(xù)靜脈注射速率見表10-3。（三）肌松藥的相互作用 提倡(tchng)麻醉全過程使用同一種肌松藥，根據(jù)手術(shù)的要求給予不同的劑量。 為減少琥珀膽堿的不良反應(yīng)（肌顫和術(shù)后肌痛），給予琥珀膽堿前靜脈注射少量(sholing)非去極化肌松藥，應(yīng)注意非去極化肌松藥會減弱琥珀膽堿的肌松效應(yīng)。 麻醉維持采用非去極化肌松藥，當(dāng)肌松藥作用消退而不能滿足關(guān)腹需求時，建議適度加深麻醉，繼續(xù)給予適量同種非去極化肌松藥。

6、此時如果給予琥珀膽堿，常難以產(chǎn)生滿意效果，甚至?xí)霈F(xiàn)相阻滯。 術(shù)中不推薦復(fù)合使用不同化學(xué)結(jié)構(gòu)和不同時效的非去極化肌松藥，因為后給予的肌松藥的藥效會出現(xiàn)顯著改變。在復(fù)合使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時，宜在監(jiān)測肌力指導(dǎo)下應(yīng)用肌松藥。（四）ICU患者(hunzh)應(yīng)用肌松藥 在我國給予重癥機械通氣(tng q)患者肌松藥的幾率和劑量極少，如需應(yīng)用須先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機通氣模式和參數(shù)，如仍有自主呼吸與機械通氣不同步應(yīng)考慮使用肌松藥，給藥為小劑量間斷靜注，追加肌松藥前應(yīng)有肌力已經(jīng)開始恢復(fù)的客觀指標(biāo)。 長期使用肌松藥可產(chǎn)生耐藥性，并可引起肌肉萎縮和肌纖維溶解等嚴(yán)重肌肉應(yīng)變

7、(yngbin)，特別是復(fù)合大劑量糖皮質(zhì)激素時，以致脫機困難。三、特殊患者肌松藥的選擇 （一）剖宮產(chǎn)孕婦 肌松藥是水溶性大分子季銨化合物，較少透過胎盤類脂膜屏障。孕婦實施全麻誘導(dǎo)時要注意評估有無困難氣道，肌松藥原則上選用起效快和時效短的肌松藥，并要警惕誘導(dǎo)期反流誤吸。 （三）肝、腎功能不全患者 肝、腎功能受損時，首先需評估臟器受損程度。肝、腎功能對肌松藥消除有相互代償作用(zuyng)，但肝、腎功能嚴(yán)重受損時應(yīng)避免使用其消除主要依賴肝腎的藥物。如長時效肌松藥（哌庫溴銨）禁忌應(yīng)用于腎功能受損患者，肝功能受損時應(yīng)避免使用主要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化（維庫溴銨）或主要經(jīng)膽汁排泄（羅庫溴銨）的肌松藥，否則可能出現(xiàn)時

8、效變化，重復(fù)使用易出現(xiàn)蓄積作用。對肝腎功能同時嚴(yán)重受損患者可選用經(jīng)Hofmann降解的順阿曲庫銨，但要注意內(nèi)環(huán)境改變對其Hofmann降解的影響，以及其代謝產(chǎn)物（N甲基四氫罌粟堿）經(jīng)肝臟代謝，終產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除。 （三）新生兒和嬰幼兒 小兒(xio r)肌松藥的ED95與成人不同。建議新生兒和嬰幼兒琥珀膽堿的氣管內(nèi)插管劑量分別為2 mg/kg和1.5 mg/kg。所有年齡段小兒使用阿曲庫銨后恢復(fù)都較快。嬰幼兒順阿曲庫銨作用時間比等效劑量的阿曲庫銨延長510 min，短小手術(shù)時應(yīng)予重視。米庫氯銨在小兒起效較快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退較成人快，時間較短的手術(shù)可代替琥珀膽堿使用，但該藥有明

9、顯組胺釋放作用，特別是在劑量過大、靜脈注射過快時。多數(shù)新生兒和嬰幼兒使用標(biāo)準(zhǔn)氣管內(nèi)插管劑量維庫溴銨可維持肌松約1 h，而3歲以上患兒肌松作用只能維持20 min左右，因此(ync)該藥對于新生兒和嬰幼兒應(yīng)視為長時效肌松藥。嬰幼兒羅庫溴銨作用時間延長，但仍屬于中時效肌松藥。嬰幼兒給予肌松藥易產(chǎn)生心動過緩，尤其第2次靜脈注藥后，阿托品作為術(shù)前給藥對嬰幼兒是有益的。 （四）腹腔鏡手術(shù)(shush)患者 腹腔鏡手術(shù)(shush)時應(yīng)達到深肌松（PTC12），確保(qubo)腹內(nèi)壓12 mm Hg，以減少腹內(nèi)臟器的缺血再灌注損傷和全身炎性反應(yīng)以及對腹壁的壓力傷，同時有利術(shù)野的顯露和操作，縮短手術(shù)時間。術(shù)

10、中深肌松應(yīng)注意術(shù)后肌松殘留的診治。 四、肌松藥殘留阻滯作用防治 盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時效肌松藥，并對其藥理作用的認(rèn)識逐步深化，但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生，嚴(yán)重者可危及生命。 （一）肌松藥殘留阻滯作用的危害 1. 呼吸肌無力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。 2. 咽喉部肌無力，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風(fēng)險。 3. 咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。 4. 頸動脈體缺氧性通氣(tng q)反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。 5. 患者感覺乏力、增加蘇醒(sxng)躁動的發(fā)生率。 （二）肌松藥殘留(cnli)阻滯作用的原因 1. 未能夠根據(jù)患者病情特

11、點，合理選用肌松藥。 2. 給予長時效或多次應(yīng)用肌松藥。 3. 同時給予與肌松藥有協(xié)同作用的藥物。 4. 個體差異、老齡、女性、肌肉不發(fā)達和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長。 5. 低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，延長肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合成和囊泡釋放受損。 6. 肝、腎功能嚴(yán)重受損。 7. 神經(jīng)肌肉疾病。 （三）肌松藥殘留阻滯作用的評估 1. 肌松監(jiān)測儀：目前確切評估肌松最可靠的方法是根據(jù)有顯示裝置的肌力監(jiān)測儀，如TOFr）0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用； 2. 臨床(ln chun)體征： （1）清醒(qngxng)、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)； （2）頭能持續(xù)(chx)抬離枕頭5 s以

12、上； （3）呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率1020次分，最大吸氣壓-50 cm H2O； （4）PETCO2和PaCO245 mm Hg。 上述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用。 （四）肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防 1. 根據(jù)患者情況和手術(shù)需要，選用合適的肌松藥和劑量，應(yīng)給予能滿足手術(shù)要求的最低劑量。 2. 改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡。 3. 術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。 4. 拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、保護性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少30 min，確保患者安全。 5. 監(jiān)測肌力(j l)恢復(fù)情況，

13、注意肌松藥藥效的個體差異。 （五）肌松藥殘留(cnli)阻滯作用的拮抗 1.去極化肌松藥殘留阻滯作用(zuyng)的拮抗去極化肌松藥至今沒有安全的拮抗藥，因此對琥珀膽堿引起的遷延性呼吸抑制最好的辦法是維持機械通氣和循環(huán)穩(wěn)定；同時應(yīng)糾正電解質(zhì)異常與酸堿失衡，尤其是糾正低鉀血癥，給予鈣劑和利尿劑（琥珀膽堿近10經(jīng)尿排出）；對假性膽堿酯酶功能異常者可輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿。 2.非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗 （1）膽堿酯酶抑制劑：膽堿酯酶抑制劑新斯的明可抑制乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻滯作用；但同時會出現(xiàn)腸蠕動增強、分泌物增多、支氣管收縮和心率

14、減慢等毒蕈堿樣乙酰膽堿受體興奮的不利影響。因此，須同時應(yīng)用抗膽堿藥。給予新斯的明時首選格隆溴銨，在我國常用阿托品。膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用的效果與其劑量和拮抗時機密切相關(guān)。 A、拮抗時機：TOF出現(xiàn)2個反應(yīng)或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留(cnli)阻滯作用； B、拮抗藥劑量：新斯的明0.040.07 mg/kg，最大的劑量為5 mg，起效時間2 min，達峰時間715 min，作用(zuyng)持續(xù)時間2 h。用量偏小，難以達到滿意的拮抗效果，肌力恢復(fù)不完全；但新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)，不能無限增加其劑量，如果已達最大劑量，再予追加，不僅不能進一步拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用，而

15、且會出現(xiàn)過大劑量新斯的明引起的肌松效應(yīng)。因此，已經(jīng)給予最大劑量新斯的明后仍有肌松殘留作用時，應(yīng)進行有效人工通氣，認(rèn)真分析影響肌松藥拮抗效果的原因，采取必要的措施。 阿托品和新斯的明須同一注射器緩慢靜脈注射，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量或三分之一，需根據(jù)患者心率調(diào)整阿托品的劑量。靜脈注射阿托品后1030 s起效，達峰時間1216 min（盡管注藥后810 min阿托品血藥濃度迅速下降，但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度無相關(guān)性，而與其組織濃度明顯相關(guān)），作用持續(xù)時間可達46 h，故給予拮抗(ji kn)藥后患者心率通常會增快。 C、拮抗藥使用注意事項： a、下列情況禁用或慎用新斯的明：支氣管

16、哮喘；心律失常，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯(z zh)，心肌缺血，瓣膜嚴(yán)重狹窄；機械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；溴化物過敏等； b、下列(xili)情況禁用或慎用阿托品：痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狹窄；反流性食管炎；食管與胃的運動減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病等； c、電解質(zhì)異常和酸堿失衡、腎功能衰竭、高齡和復(fù)合應(yīng)用肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明對肌松藥殘留阻滯作用的拮抗(ji kn)效果并不理想； d、給予膽堿酯酶抑制劑拮抗肌松藥殘留阻滯作用后須嚴(yán)密監(jiān)測患者的肌力恢復(fù)情況，嚴(yán)防出現(xiàn)再箭毒化，特別是給予長時效肌松藥時； e凡禁用膽

17、堿酯酶抑制劑或阿托品者，須進行有效人工通氣，直至自主呼吸恢復(fù)滿意。 （2）布瑞亭（氯更葡糖鈉、Sugammadex）是新型氨基甾類肌松藥特異性拮抗劑，為修飾后的環(huán)糊精。其以一個分子對一個分子的形式選擇性、高親和性地包裹羅庫溴銨或維庫溴銨后，經(jīng)腎臟排出，不需同時伍用抗膽堿藥物。血中和組織中肌松藥的濃度迅速下降，神經(jīng)肌肉接頭功能恢復(fù)常態(tài)。靜脈注射小劑量（2 mg/kg）布瑞亭能夠立即逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨的輕度阻滯作用，增加劑量（4 mg/kg）能夠立即逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨的深度阻滯作用（PTC2）；麻醉誘導(dǎo)給予羅庫溴銨0.9 mg/kg后需立即拮抗羅庫溴銨肌松效應(yīng)時，靜脈注射較大劑量（816 mg/kg）布瑞亭，

18、3分鐘內(nèi)可以立即消除羅庫溴銨阻滯作用，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常。國內(nèi)外安全性數(shù)據(jù)均表明，在成人、兒童、老年以及腎功能衰竭患者、肺部或心臟疾病患者中，布瑞亭耐受性良好。布瑞亭對芐異喹啉類肌松藥無拮抗作用。臨床應(yīng)用布瑞亭能夠明顯降低術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用的發(fā)生率和顯著提高羅庫溴銨和維庫溴銨臨床應(yīng)用的安全性。五、肌力(j l)監(jiān)測 （一）應(yīng)注意(zh y)骨骼肌收縮力監(jiān)測的患者 1. 術(shù)中給予大劑量或多次給予非去極化肌松藥患者，肌力監(jiān)測(jin c)能更合理指導(dǎo)應(yīng)用肌松藥，有效避免術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用。 2. 肝、腎疾病及重癥肌無力患者。 3. 神經(jīng)外科、顯微外科和腹腔鏡手術(shù)等要求絕對無體動或深度

19、(shnd)肌肉松弛的手術(shù)患者。 4. 術(shù)畢需要拔除氣管(qgun)內(nèi)導(dǎo)管但不宜用新斯的明拮抗藥的患者。 5. 手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用(zuyng)已完全消退患者。 （二）神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測儀和神經(jīng)刺激模式 臨床常用神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測儀有簡便的神經(jīng)刺激器（Nerve Stimulator）和加速度肌松監(jiān)測儀（TOF-Watch SX）。臨床常用神經(jīng)刺激的模式有單次顫搐刺激、四個成串刺激（TOF）、強直刺激后計數(shù)（PTC）和雙短強直刺激（DBS）。PTC主要監(jiān)測深度阻滯，TOF消失，但PTC2為中度肌松，PTC2屬深度肌松。TOF和DBS主要監(jiān)測是否存在肌松藥殘留阻滯作用。用目測和觸

20、感TOF和DBS不能確認(rèn)肌力恢復(fù)，評估殘留肌松作用，要用有顯示裝置的肌力監(jiān)測儀。六、肌松藥不良反應(yīng)的防治 （一）琥珀膽堿的主要不良反應(yīng)及其防治 1. 心律失常：出現(xiàn)重度竇性心動過緩或室性逸搏心律，可預(yù)防性靜脈注射阿托品。嬰幼兒不宜使用琥珀膽堿； 2. 肌纖維成束收縮：可引起術(shù)后肌痛。預(yù)先給予(jy)小劑量非去極化肌松藥，可減弱或消除之； 3. 高鉀血癥：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運動神經(jīng)元損傷(snshng)患者可發(fā)生危及生命的血清鉀濃度升高； 4. 眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高(shn o)； 5. 惡性高熱； 6. 過敏反應(yīng)； 7. 禁用和慎用琥珀膽堿患者： A、禁用琥珀膽堿患者：上、下運動神經(jīng)元損傷如截癱、偏癱，惡性高熱，假性膽堿酯酶異常的家屬遺傳性疾病，重度腎功能衰竭，長期臥床、制動，大面積燒