血液系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理課件

1、內(nèi) 科 護(hù) 理血液系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理任務(wù)一 PICC維護(hù)的護(hù)理任務(wù)二 植入式靜脈輸液港技術(shù)任務(wù)三 造血干細(xì)胞移植術(shù)任務(wù)四 骨髓穿刺術(shù)1. 識(shí)記血液系統(tǒng)各類(lèi)診療技術(shù)的操作目的。2. 學(xué)會(huì)應(yīng)用血液系統(tǒng)各類(lèi)常用診療技術(shù)的護(hù)理及各類(lèi)并發(fā)癥的觀察及處理。學(xué)習(xí)目標(biāo) 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處的中心靜脈導(dǎo)管。分為單腔、雙腔、耐高壓、三向瓣膜式及末端開(kāi)口式導(dǎo)管。適用于需要長(zhǎng)期輸液治療的病人、缺乏外周靜脈通路的病人、有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌

2、證者、需輸注刺激性藥物的病人、需輸注高滲性或黏稠液體的病人、家庭病床的病人、早產(chǎn)兒及兒童等?！靖?述】任務(wù)一 PICC維護(hù)的護(hù)理保持導(dǎo)管通暢，觀察導(dǎo)管情況。預(yù)防導(dǎo)管感染，預(yù)防細(xì)菌性靜脈炎。觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況?！静僮髂康摹俊静僮髟u(píng)估】評(píng)估病人穿刺側(cè)手臂圍、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度。評(píng)估病人穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況。評(píng)估貼膜是否完整，有無(wú)卷曲，脫落等。任務(wù)一 PICC維護(hù)的護(hù)理【操作前準(zhǔn)備】1病人準(zhǔn)備 了解病史，核對(duì)檢查結(jié)果，向病人解釋?zhuān)〉煤献?。向病人解釋PICC維護(hù)的目的。測(cè)臂圍，評(píng)估導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況。2用物準(zhǔn)備 檢查維護(hù)用物是否準(zhǔn)備齊全。任務(wù)一 PICC維護(hù)的護(hù)理【操作中護(hù)理】體位準(zhǔn)備 協(xié)助

3、病人取平臥位。卷起袖子，完全暴露維護(hù)處。操作 洗手、戴口罩，備3條膠布、由下自上撕敷貼；用消毒棉球擦拭導(dǎo)管周?chē)钠つw，然后將正壓接頭取下，用酒精棉球包裹擦拭路厄式接頭15s，將正壓接頭接上，用脈沖式方式?jīng)_洗20ml生理鹽水。正壓封管，在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)邊注射邊向后拔針。導(dǎo)管露出體外部分采用S形固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)。貼膜應(yīng)完全粘貼延長(zhǎng)管的翼形部分，貼膜和延長(zhǎng)管處以一橫二叉三橫方法妥善固定。敷貼更換后標(biāo)簽上需注明更換日期、時(shí)間，操作人姓名。PICC正確固定方法任務(wù)一 PICC維護(hù)的護(hù)理1.置管側(cè)手臂不可提重物，彎曲動(dòng)作輕柔，勿用力過(guò)大。2.脫衣服時(shí)先脫未置管側(cè)，再脫置管側(cè)手臂，穿衣

4、服時(shí)相反。3.沐浴時(shí)用保鮮膜纏繞皮膚，以超過(guò)置管處敷料上下5cm，緊貼皮膚為宜。選用淋浴，不可盆浴，注意勿浸濕置管處敷料。4.并發(fā)癥觀察及處理（1）機(jī)械性靜脈炎：表現(xiàn)為沿靜脈走向紅、腫、熱、痛等。處理方法：抬高患肢、熱敷、指導(dǎo)病人做握拳運(yùn)動(dòng)、外涂藥膏。（2）細(xì)菌性靜脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀。病人常有寒戰(zhàn)、高熱等不適。處理方法：預(yù)防為主，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；拔管做細(xì)菌培養(yǎng)；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素?！静僮骱笞o(hù)理】任務(wù)一 PICC維護(hù)的護(hù)理【操作后護(hù)理】（3）血栓性靜脈炎：置管側(cè)手臂腫脹，臂圍增大、疼痛，皮膚顏色、溫度改變。處理方法：提高穿刺及封管技術(shù)；適當(dāng)活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，一旦發(fā)

5、生可予熱敷、理療、溶栓、拔管處理。（4）穿刺點(diǎn)感染：表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛、有膿性分泌物，無(wú)全身明顯癥狀。處理方法：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)；及時(shí)更換敷料；局部使用抗生素軟膏。（5）導(dǎo)管破裂：沖洗導(dǎo)管時(shí)損壞處滲水。處理方法：更換連接器修復(fù)導(dǎo)管。（6）導(dǎo)管堵塞：表現(xiàn)為無(wú)法沖管；無(wú)法抽回血；輸液速度減慢或停止。處理方法：5000U/ml尿激酶負(fù)壓抽吸溶栓；溶栓無(wú)效應(yīng)拔管。（7）導(dǎo)管滑脫：可能與導(dǎo)管和連接器未鎖定牢固有關(guān)。處理方法：立即攝片，確定導(dǎo)管位置；指導(dǎo)病人制動(dòng)，防止導(dǎo)管進(jìn)一步深入體內(nèi)；盡快使用介入治療方法將導(dǎo)管取出體外。任務(wù)一 PICC維護(hù)的護(hù)理 植入式靜脈輸液港(venous port acces

6、s，VPA)，又稱(chēng)植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(central venous port access system，CVPAS)或全埋藏式藥物輸注裝置(drug delivery system，DDs)，是一種可植入皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成。它可以為需要長(zhǎng)期及反復(fù)輸液治療的病人提供安全、可靠的靜脈通道，減少病人重復(fù)做靜脈穿刺的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)?！靖攀觥咳蝿?wù)二 靜脈輸液港技術(shù)評(píng)估病人病情、意識(shí)及合作程度。觀察給藥盒周?chē)つw：有無(wú)局部紅斑、水腫、潰瘍、發(fā)熱、疼痛等局部感染。詢(xún)問(wèn)上次注射后有無(wú)不適，如病人有胸部疼痛、心悸情況則必須行X線檢查，重新評(píng)估整個(gè)裝置的位置

7、?！静僮髂康摹?.通過(guò)脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管和正壓封管以保證輸液港的通暢。2.保持注射部位皮膚完整，預(yù)防皮膚潰瘍。3.保持無(wú)菌，預(yù)防感染。4.觀察和處理各種并發(fā)癥?！静僮髟u(píng)估】任務(wù)二 靜脈輸液港技術(shù)1.病人準(zhǔn)備向病人解釋?zhuān)匀〉煤献?。冬天關(guān)閉門(mén)窗，注意保暖。拉起圍簾，注意隱私保護(hù)。2.用物準(zhǔn)備 六部洗手；戴口罩；檢查用物是否準(zhǔn)備齊全。用物包括：治療車(chē)、治療盤(pán)、無(wú)損傷蝶翼針、0.9% 生理鹽水100ml、肝素稀釋液（100U/ml）、聚維酮碘消毒液、75%酒精棉球若干、20ml 針筒 23副、10cm12cm無(wú)菌傷口敷料、無(wú)菌紗布若干、無(wú)菌手套1副，手消毒液、換藥碗、無(wú)菌洞巾?！静僮髑皽?zhǔn)備】無(wú)損傷針任務(wù)

8、二 靜脈輸液港技術(shù)1.協(xié)助病人取平臥位，充分暴露輸液港留置的部位。2.六步洗手后，打開(kāi)換藥碗，戴無(wú)菌手套。3.消毒方法：穿刺前以注射座為圓心，先乙醇棉球后聚維酮碘，由內(nèi)而外，順時(shí)針、逆時(shí)針交替螺旋形消毒皮膚各3遍，消毒范圍大于敷料的大小。消毒后皮膚充分待干鋪上洞巾。4.用無(wú)菌方式打開(kāi)的無(wú)損傷針、針筒和無(wú)菌傷口敷料放于無(wú)菌區(qū)域內(nèi)，助手配合操作者抽吸肝素生理鹽水稀釋液及生理鹽水，10ml以上針筒連接無(wú)損傷針，排氣并夾閉延長(zhǎng)管， 5.插針：觸診后，囑病人深吸氣后屏氣，左手以拇指、食指、中指固定輸液港體。右手持無(wú)損傷針，斜面背對(duì)導(dǎo)管連接口，垂直刺入皮膚，盡量避開(kāi)前次穿刺針眼，針頭穿過(guò)皮膚、脂肪層，當(dāng)刺

9、入穿刺隔時(shí)有滯針感，繼續(xù)進(jìn)針；當(dāng)針頭穿刺隔后有落空感即可，回抽見(jiàn)有鮮血時(shí)丟棄3ml，然后用生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗輸液港后，夾閉延長(zhǎng)管并分離注射器，末端連接肝素帽或者可來(lái)福接口。【操作中護(hù)理】任務(wù)二 靜脈輸液港技術(shù)6. 無(wú)損傷蝶翼針的固定：穿刺成功后取開(kāi)口紗布?jí)|于無(wú)損傷針蝶翼下，外面用10cm12cm敷貼覆蓋針頭及敷料貼。連續(xù)輸液時(shí)每7天更換一次無(wú)損傷針，原則上2天更換敷料，若發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松動(dòng)及時(shí)更換。7.沖管：輸液進(jìn)行當(dāng)中，一般不需要沖管。如若輸注高粘滯性液體應(yīng)每4小時(shí)生理鹽水沖管1次。每天全部液體輸注完畢以后，做1次沖管。方法：換接 20ml 生理鹽水注射器，用脈沖法沖管后正壓夾管。沖洗過(guò)程

10、中觀察病人有無(wú)胸悶、胸痛、藥物外滲的現(xiàn)象；然后換接肝素稀釋液（100u/ml）脈沖法緩慢沖管后正壓夾管。8.拔除針頭：左手以拇指、食指、中指固定輸液港體，讓病人做深吸氣后屏住同時(shí)拔除針頭；拔針后用無(wú)菌紗布局部加壓止血直至局部止血完全，同時(shí)密切觀察病人的呼吸、面色及插針部位皮膚情況；檢查針頭是否完整，并保持穿刺點(diǎn) 24h 密閉?！静僮髦凶o(hù)理】任務(wù)二 靜脈輸液港技術(shù)1.安置病人，再次核對(duì)病人身份。2.做好病人健康宣教，告知注意事項(xiàng)：保持局部清潔干燥，如局部有發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛、潰瘍等不適時(shí)需及時(shí)告知醫(yī)生，治療間歇期每4周維護(hù)一次。3.處理用物。4.洗手、脫口罩。5.記錄?！静僮骱笞o(hù)理】任務(wù)二 靜脈輸

11、液港技術(shù)無(wú)法回抽或沖洗注射 原因：導(dǎo)管阻塞；外接輸液管被關(guān)閉；管路彎曲；無(wú)損傷針位置偏移；輸液泵翻轉(zhuǎn)、扭曲；導(dǎo)管末端異位。 處理：藥物溶栓、檢查外接裝置、調(diào)整無(wú)損傷針、X線或血管造影確定輸液裝置完整性。2. 無(wú)法抽回血但推注通暢 原因：導(dǎo)管末端可能貼于血管壁上；可能纖維血管鞘形成，包裹導(dǎo)管末端；導(dǎo)管夾閉綜合征。 處理：讓病人活動(dòng)上肢，適當(dāng)咳嗽或改變體位；嘗試藥物溶栓；X線或血管造影確定輸液裝置完整性。3. 感染 原因：未按無(wú)菌操作技術(shù)操作；輸液管路各環(huán)節(jié)的污染。 處理：通知醫(yī)生取出靜脈輸液港、使用抗生素、傷口換藥?！境Ｒ?jiàn)問(wèn)題及處理】任務(wù)二 靜脈輸液港技術(shù)傷口愈合后，可洗澡，日常生活如常。埋藏輸

12、液港局部避免外力撞擊。每月來(lái)導(dǎo)管維護(hù)門(mén)診沖洗導(dǎo)管1次。靜脈輸液港局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時(shí)就醫(yī)。病人隨身攜帶一張卡片，記錄植入時(shí)間、位置，醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話及注意事項(xiàng)?！窘】到逃咳蝿?wù)二 靜脈輸液港技術(shù) 造血干細(xì)胞移植（hemopoietic stem cells transplantation，HSCT）是對(duì)病人進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血細(xì)胞經(jīng)血管輸注給病人，使之重建正常造血和免疫功能?！靖?述】任務(wù)三 造血干細(xì)胞移植術(shù)1.血液系統(tǒng)惡性病1）急性白血病 2）慢性粒細(xì)胞白血病 3）惡性淋巴瘤 4）多發(fā)性骨髓瘤和骨髓增生異常綜合征等。2.實(shí)體瘤 如神經(jīng)母細(xì)胞

13、瘤、乳腺癌、卵巢癌、睪丸癌、小細(xì)胞肺癌及兒童肉瘤等。3.造血干細(xì)胞疾病 重型再生障礙性貧血、重型海洋性貧血、重型珠蛋白生成障礙性貧血等。 4.其他 重型聯(lián)合免疫缺陷病、Wiskott Aldrich綜合征、先天性白細(xì)胞功能不良綜合、急性放射病等?！具m應(yīng)證】任務(wù)三 造血干細(xì)胞移植術(shù)【移植前的護(hù)理】1、 供者的選擇和準(zhǔn)備 2、 無(wú)菌層流室的準(zhǔn)備 3、 病人準(zhǔn)備 （1）心理護(hù)理 （2）移植前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面身體檢查。 （3）移植前須全面進(jìn)行輔助檢查。 （4）入室前3天開(kāi)始食用腸道不易吸收的抗生素,用復(fù)方硼酸液或12000氯己定（洗必泰）漱口，眼、鼻使用相應(yīng)的抗生素液，便后用氯己定溶液坐浴，坐浴后在肛

14、周涂抗生素軟膏。 （5）入室前一天指導(dǎo)病人做好個(gè)人衛(wèi)生。 （6）入室當(dāng)天清潔灌腸。 （7）所有入室物品均需消毒處理，預(yù)防外源性感染。 （8）移植前行深靜脈或PICC置管術(shù)備用。 （9）預(yù)處理：在造血干細(xì)胞移植前，受者需常規(guī)接受1個(gè)療程超劑量的化療和（或）放療，稱(chēng)為“預(yù)處理”。任務(wù)三 造血干細(xì)胞移植術(shù)1、 采集方法（1）骨髓造血干細(xì)胞：一般應(yīng)用硬膜外麻醉或全身麻醉，術(shù)者用采髓針在供者的髂前或髂后上棘多點(diǎn)穿刺抽取骨髓血。采髓過(guò)程不宜過(guò)快，每采500ml的時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘。（2）外周血造血干細(xì)胞：應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血造血干細(xì)胞。一般主張自體外周干細(xì)胞移植需2108/kg MNC,異基因外周

15、血干細(xì)胞移植需4108/kg MNC。（3）臍帶血造血干細(xì)胞：健康產(chǎn)婦分娩時(shí)待胎兒娩出后，迅速結(jié)扎臍帶，以采血針穿刺臍靜脈收集殘留于臍帶和胎盤(pán)內(nèi)的血液。2、 造血干細(xì)胞輸注 造血干細(xì)胞輸注在無(wú)菌層流室進(jìn)行?！疽浦残g(shù)中的護(hù)理】任務(wù)三 造血干細(xì)胞移植術(shù)1、 一般護(hù)理2、 嚴(yán)密觀察病情（1）觀察有無(wú)移植并發(fā)癥 （2）觀察病人的血象和骨髓象 （3）觀察造血干細(xì)胞移植植活的證據(jù) 3、 感染的預(yù)防和護(hù)理（1）嚴(yán)格保持環(huán)境無(wú)菌 （2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員的自身凈化制度（3）嚴(yán)格保持病人無(wú)菌，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 （4）遵醫(yī)囑用藥 4、 用藥護(hù)理 5、 心理護(hù)理 【移植后的護(hù)理】任務(wù)三 造血干細(xì)胞移植術(shù)1、 感染 是最常

16、見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是移植成敗的關(guān)鍵。2、 移植物抗宿主?。℅VHD） 是異基因造血干細(xì)胞移植成功后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。3、 間質(zhì)性肺炎 是異基因骨髓移植的嚴(yán)重并發(fā)癥。4、 肝靜脈閉塞病 【并發(fā)癥】任務(wù)三 造血干細(xì)胞移植術(shù) 骨髓穿刺術(shù)是臨床上一種常用診療技術(shù)，通過(guò)采取骨髓液用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效及判斷預(yù)后等?！靖攀觥咳蝿?wù)四 骨髓穿刺術(shù)1.采取骨髓液制作骨髓涂片，用以觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)及分類(lèi)，以協(xié)助診斷各類(lèi)血液病。2.取骨髓液做細(xì)菌培養(yǎng)，用以檢查某些傳染病和寄生蟲(chóng)病。3.了解骨髓造血情況，判斷化療藥物或免疫抑制劑治療的效果和不良反應(yīng)。4.經(jīng)骨髓

17、穿刺做骨髓腔內(nèi)注藥或取骨髓液行骨髓移植?！静僮髂康摹咳蝿?wù)四 骨髓穿刺術(shù)1.評(píng)估病人的血常規(guī)、出凝血功能，血友病病人禁做骨髓穿刺。2.評(píng)估病人穿刺局部的皮膚有無(wú)皮疹、感染?！静僮髟u(píng)估】任務(wù)四 骨髓穿刺術(shù)1病人準(zhǔn)備 了解病史，核對(duì)檢查結(jié)果，向病人解釋穿刺目的及注意事項(xiàng)，并簡(jiǎn)單說(shuō)明穿刺過(guò)程，以消除顧慮，取得配合。2用物準(zhǔn)備 檢查穿刺用物是否準(zhǔn)備齊全?！静僮髑皽?zhǔn)備】任務(wù)四 骨髓穿刺術(shù)1.選擇穿刺部位 髂前上棘穿刺點(diǎn)、髂后上棘穿刺點(diǎn)、胸骨穿刺點(diǎn)、腰椎棘突穿刺點(diǎn)。2.采取適當(dāng)?shù)捏w位 選用髂前上棘部位穿刺者取仰臥位； 選用髂后上棘部位穿刺者，取側(cè)臥位或俯臥位； 選用胸骨部位穿刺者，取仰臥位且于后背部墊以枕頭； 選用腰椎棘突穿刺點(diǎn)，取坐位，盡量彎腰，頭俯屈于胸前使棘突暴露。3.協(xié)助穿刺 穿刺過(guò)程中觀察病人面色、脈搏變化，如病人出現(xiàn)精神緊張、大