頸部淋巴結(jié)的影像解剖及常見(jiàn)病變的影像表現(xiàn)課件

1、頸部淋巴結(jié)的影像解剖及常見(jiàn)病變的影像表現(xiàn) 水樣年華 頸部境界及重要解剖標(biāo)志 ?上界：下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、枕骨上項(xiàng)線、枕外隆突連線 ?下界：胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰、第7頸椎棘突連線 概述 ?頸部淋巴結(jié)引流豐富，頭頸部不同的原發(fā)腫瘤好發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，熟悉頸部淋巴結(jié)的分區(qū)及不同原發(fā)腫瘤頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，對(duì)臨床診斷及治療有重要的意義。 ?各種影像學(xué)檢查在診斷頭頸部腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和解剖結(jié)構(gòu)判斷方面具有重要價(jià)值，其中CT和磁共振對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有較高的敏感性和準(zhǔn)確率已成為術(shù)前診斷的主要方法。 分區(qū) ?Som等從影像學(xué)角度提出Som分區(qū)法(1999）。 ?美國(guó)腫瘤放射治療組( r

2、adiation therapy oncology group,RTOG)2003年從放射治療角度提出新的分區(qū)準(zhǔn)則(RTOG分區(qū)）。 ?2013年11月,歐洲放射腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)( European Society of Radiotherapy & Oncology, ESTRO)官方雜志 Radiotherapy & Oncology:新的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn),是在2003版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南和TNM頸部淋巴結(jié)分區(qū)的基礎(chǔ)上,提出了2013版頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南。該指南在原來(lái)Robbins分區(qū)的6個(gè)亞區(qū)的基礎(chǔ)上,演變?yōu)?0個(gè)分區(qū),新增了鎖骨上內(nèi)側(cè)組(b)、鎖骨上外側(cè)組(c)、莖突后淋巴結(jié)組(

3、b)、腮腺淋巴結(jié)組()、面頰淋巴結(jié)組(XI)和后顱淋巴結(jié)組(X,包括耳后和枕部淋巴結(jié)),并對(duì)原來(lái)分區(qū)描述更為細(xì)化。 表1 1999年影像學(xué)分區(qū)法 表4 新的淋巴節(jié)區(qū)域的解剖分界 淋巴結(jié)區(qū) a b 頜下腺上緣、下頜舌骨肌 上界（頭） 下頜舌骨肌 下界（腳） 頸闊肌（二腹肌前腹 下緣） 通過(guò)舌骨下緣和下頜骨下緣的平面或頜下腺腺下緣（最下的層面）、頸闊肌 舌骨體下緣 舌骨體下緣 環(huán)狀軟骨下緣 前界 下頜聯(lián)合 后界 舌骨體、下頜舌骨肌 外界 二腹肌前腹 內(nèi)緣 內(nèi)界 無(wú) 下頜聯(lián)合 頜下腺后緣（上）,二腹肌后腹（下） 下頜骨內(nèi)側(cè)、 頸闊?。ㄏ拢?翼內(nèi)?。ê螅?胸鎖乳突肌內(nèi)面、頸闊 肌、腮腺、二 腹肌后腹

4、 胸鎖乳突肌內(nèi)面、頸闊 肌、腮腺、二 腹肌后腹 胸鎖乳突肌內(nèi)面 胸鎖乳突肌內(nèi)面（上）、胸鎖乳突肌外緣（下） 二腹肌前腹外側(cè) （下）、二腹肌后 腹（上） a b 第1頸椎橫突下緣 第 1 頸椎橫突下緣 舌骨體下緣 下頜下腺后緣、二腹肌后腹后緣 頸內(nèi)靜脈后緣 胸鎖乳突肌前緣、甲狀舌骨肌后 1/3 胸鎖乳突肌前緣（上）、胸鎖乳突肌肉(下) 頸內(nèi)靜脈后緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌后緣（上）、中斜角?。ㄏ拢?中斜角肌前緣（上）、肺尖、頭臂靜脈、頭臂干（右側(cè)）、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈（下） 斜方肌前緣 斜方肌前緣 斜方肌前緣（上）、前鋸肌前1cm（下） 甲狀下肌群前緣 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣、

5、斜角肌 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣、斜角肌 頸總動(dòng)脈內(nèi)緣、 斜角肌 頸總動(dòng)脈內(nèi)緣、甲狀腺外側(cè)緣、中斜角?。ㄉ希?、 胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)（下） 區(qū)外側(cè)界（氣管前部分）、頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣 肩胛提肌、斜角肌(下) 肩胛提肌、斜角肌(下) 斜角肌、胸鎖乳突肌外側(cè)、a區(qū)外側(cè) 無(wú) a b a b c 環(huán)狀軟骨下緣 胸骨柄上緣上2cm 胸骨柄上緣上 2cm 舌骨體上緣 環(huán)狀軟骨下緣 頸橫血管下緣平面 舌骨下緣或頜下腺 下緣（以最靠下的 層面為準(zhǔn)） 甲狀軟骨下緣 3 第1頸椎上緣、硬腭 顱底（頸靜脈 孔） 顴弓、外耳道 眼眶下緣 外耳道上緣 枕外隆突 胸骨柄上緣 環(huán)狀軟骨下緣 頸橫血管下緣平面 胸骨柄上緣上2cm 胸鎖乳突肌內(nèi)面、

6、鎖骨內(nèi)面 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌后緣 皮膚 斜角肌外側(cè) 頸闊肌、皮膚 頸闊肌、皮膚 斜方?。ㄉ希?、 鎖骨（下） a b a b a b 胸骨柄上緣 皮膚、頸闊肌 喉表面、甲狀腺和氣管（喉前和氣管前淋巴結(jié)）、椎前?。ㄓ覀?cè)）/食管（左側(cè)） 上、中咽縮肌后緣 莖突前咽旁間隙后緣 雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣 胸骨柄上緣 舌骨體上緣 第一頸椎橫突下緣（區(qū)上界） 下頜角 下頜骨下緣 乳突末端 區(qū)上界 雙側(cè)頸總動(dòng)脈 頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌 第1頸椎椎體、顱底 氣管、食管（下）側(cè)面 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 莖突、腮腺深葉 皮下組織的面部淺表肌 肉腱膜系統(tǒng)4 皮下組織的 面部淺表肌 肉腱膜系統(tǒng) 皮下組織 皮下組織 無(wú) 頭長(zhǎng)肌外側(cè)平行

7、線 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣 莖突、莖突肌 頰肌 頭頰肌(下）、顳骨（頭） 頭頰肌 下頜骨升支后緣、咀嚼肌后胸鎖乳突肌前緣（外）、二腹肌緣（外）、二腹肌后腹（內(nèi)） 后腹（內(nèi)） 皮下組織的面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng) 乳突前緣（下）外耳道后緣（上） 胸鎖乳突肌后緣 咀嚼肌前緣、頰質(zhì)體（Bichat脂肪墊） 枕淋巴結(jié)前緣即胸鎖乳突肌肉后緣 斜方肌前外側(cè)緣 表4 新的淋巴節(jié)區(qū)域的解剖分界 注： 1.區(qū)以頸內(nèi)靜脈后緣分為a 和b 區(qū)； 2.在外科分區(qū)中區(qū)以環(huán)狀軟骨為界分為a 和b 區(qū)； 3.對(duì)于口底前部、舌緣和下唇的腫瘤，上界位于舌骨體下緣； 4.面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)(superficial musculoaponeur

8、otic system, SMAS)位于皮膚深層，由肌肉、腱膜和脂肪等組成。 頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū) ?Level ：在下頜骨和舌骨及二腹肌之間 ?a區(qū):位于中央的三角形區(qū)域,包括頦下淋巴結(jié),引流頜、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴結(jié)。是口底、舌前、下頜骨前牙槽突和下唇腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 ?b區(qū):指下頜下淋巴結(jié),位于二腹肌前后腹、莖突舌骨肌和下頜骨體之間,接收來(lái)自頦下淋巴結(jié)、內(nèi)眥、鼻腔下部、硬軟腭、上下頜骨牙槽突、頰、上下唇和舌前大部的淋巴管?？谇?、前鼻腔、面中部軟組織和下頜下腺腫瘤易發(fā)生這一區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Level a 下頜骨前緣 二腹肌前腹 舌骨 ?a區(qū)：位于中央的三角形區(qū)域，

9、包括頦下淋巴結(jié)，引流頜、下唇中部、舌尖、和口底前部的淋巴結(jié)。是口底、舌前、下頜骨前牙槽突和下唇腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 Level b 下頜骨前緣 二腹肌前腹 頜下腺 ?b區(qū)：指下頜下淋巴結(jié)，位于二腹肌前后腹、莖突舌骨肌和下頜骨體之間，接收來(lái)自頦下淋巴結(jié)、內(nèi)眥、鼻腔下部、硬軟腭、上下頜骨牙槽突、頰、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部軟組織和下頜下腺腫瘤易發(fā)生這一區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Level ?頸內(nèi)靜脈上部淋巴結(jié) 上、下緣：顱底舌骨下緣(頸動(dòng)脈分叉) 前緣：下頜下腺后緣 后緣：胸鎖乳突肌后緣 ?頸內(nèi)靜脈后緣為界,分為a、b；接受來(lái)自面部、腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結(jié)的淋巴管，

10、也直接接受來(lái)自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下頜下腺的集合淋巴管。 ?是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺腫瘤發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域，其中b與口咽或鼻咽的腫瘤關(guān)系更為密切；其次和口腔、喉部、下咽部腫瘤有關(guān)。 Level 頸內(nèi)靜脈上部淋巴結(jié) Level ?頸靜脈中組淋巴結(jié) 上：以舌骨體下緣為界 下：以肩胛舌骨肌為界(相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣) 前：以胸骨舌骨肌后外側(cè)緣和胸鎖乳突肌前緣為界 后：以胸鎖乳突肌后緣為界 外：以胸鎖乳突肌內(nèi)緣為界 內(nèi)：以頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣和斜角肌為界 ?區(qū)主要接受來(lái)自區(qū)和V區(qū)的淋巴管及一部分咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管，引流舌根、扁桃體、喉、下咽和甲狀腺的淋巴液。 ?是口腔、鼻咽、

11、口咽、下咽和喉腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 Level 頸靜脈中組淋巴結(jié) 環(huán)狀軟骨 胸鎖乳突肌 頸內(nèi)動(dòng)脈 Level ?頸靜脈下組淋巴結(jié) 上：環(huán)狀軟骨下緣 前、后：同區(qū),分別為胸鎖乳突肌前內(nèi)緣和后緣 外：胸鎖乳突肌內(nèi)緣 內(nèi)：頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣和斜角肌 下：鎖骨 ?主要接收來(lái)自區(qū)和V區(qū)的淋巴管，來(lái)自咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管，及來(lái)自下咽、喉和甲狀腺的集合淋巴管。 ?下咽、喉和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 區(qū) 頸靜脈下組淋巴結(jié) Level ?頸后三角淋巴結(jié)群，分為 Level Va和Vb(以環(huán)狀軟骨為分界) 上緣：舌骨體上緣 下緣：頸橫動(dòng)脈 前緣：胸鎖乳突肌后緣 后緣：斜方肌前緣 ?接

12、受來(lái)自枕骨和耳后淋巴結(jié)的淋巴管，來(lái)自枕骨和頂骨頭皮、側(cè)頸和后頸皮膚及肩部、鼻咽和口咽(扁桃體和舌根)的淋巴管。 ?是鼻咽、口咽、聲門下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 Level 頸后三角淋巴結(jié)群 Level ?又稱頸前間隙，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)及甲狀腺周圍淋巴結(jié) 上：舌骨體下緣 下：為胸骨柄上緣 前：為頸闊肌和皮膚 后：為氣管和食管分界處 外：左右頸總動(dòng)脈 ?接受來(lái)自甲狀腺、聲門和聲門下喉、下咽和頸段食管的淋巴管。 ?是甲狀腺、聲門和聲門下喉、梨狀窩頂和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 Level 頸前間隙 Level ?上縱隔淋巴結(jié) 上：胸骨柄

13、下：主動(dòng)脈弓水平 兩側(cè)：頸總動(dòng)脈 ?與甲狀腺癌、下咽癌以及頸段食管癌的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。 Level 上縱隔淋巴結(jié) 淋巴結(jié)解剖 高內(nèi)皮微靜脈 邊緣竇 皮質(zhì)區(qū) 被膜 副皮質(zhì)區(qū) 髓質(zhì)區(qū) 輸出淋巴管 動(dòng)脈 靜脈 次級(jí)淋巴小結(jié)（生發(fā)中心） 輸入淋巴管 髓索 小梁 初級(jí)淋巴小結(jié) 頸部淋巴結(jié)影像學(xué)特征 ?淋巴結(jié)大小及形狀:長(zhǎng)橢圓形,有富含脂質(zhì)的淋巴門,增強(qiáng)輕度均勻強(qiáng)化；最大徑不超過(guò)15mm,最小徑不超過(guò)10mm為正常上限；長(zhǎng)短徑之比2為淋巴結(jié)炎性反應(yīng)可能大,長(zhǎng)短徑之比3mm需要和脂肪化生,結(jié)內(nèi)膿腫及結(jié)核性壞死相鑒別。 ?包膜外侵犯:淋巴結(jié)邊界不清和周圍脂肪間隙消失。 頸部淋巴結(jié)常見(jiàn)病變 淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)結(jié)核

14、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤 淋巴瘤 巨淋巴結(jié)增生癥（Castleman?。?病例一 男性，右側(cè)咽部疼痛伴異物感三天，伴發(fā)熱 右側(cè)咽部感染伴頸部淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)炎 ?淋巴結(jié)炎是淋巴結(jié)病變中最常見(jiàn)的疾病，可見(jiàn)于任何年齡，常由鄰近組織感染所致。 ?急性淋巴結(jié)炎時(shí),臨床局部或全身癥狀會(huì)比較明顯。淋巴結(jié)呈明顯均勻強(qiáng)化或呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍脂肪間隙可以模糊。 ?慢性淋巴結(jié)炎臨床癥狀不明顯,局部可有輕壓痛,影像顯示病灶中心一般無(wú)壞死，邊界清或不清，增強(qiáng)掃描后有不同程度的強(qiáng)化。 病例二 男性，20歲，近期消瘦、乏力，發(fā)現(xiàn)頸部包塊一周 肺結(jié)核伴頸部淋巴結(jié)結(jié)核 淋巴結(jié)結(jié)核 ? V、V區(qū)常見(jiàn),多繼發(fā)于肺結(jié)核 ?CT表現(xiàn)： 型：肉芽腫

15、型,表現(xiàn)為密度均勻淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)輕度均勻強(qiáng)化，境界較清晰。 型：干酪樣壞死型，腫大淋巴結(jié)中心可見(jiàn)低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，淋巴結(jié)周圍境界較清。 型：膿腫型，腫大淋巴結(jié)可融合，中心可見(jiàn)較大不規(guī)則壞死區(qū)，可形成瘺道。平掃可見(jiàn)較大低密度區(qū)，增強(qiáng)可見(jiàn)不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，與周圍組織境界不清。 病例三 男性，發(fā)現(xiàn)頸部腫塊3天 鼻咽癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 病例四 女性，42歲，發(fā)現(xiàn)頸部包塊一月 鼻咽癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（中心有壞死） 病例五 女性，36歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊3天 左側(cè)甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ?頸部惡性腫瘤中20%為原發(fā)腫瘤，80%為轉(zhuǎn)移性。 ?轉(zhuǎn)移瘤的80%來(lái)源于頭頸部惡性腫瘤，20%來(lái)源于胸腹

16、部腫瘤。 ?頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為鱗狀細(xì)胞癌，主要來(lái)自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤，腺癌則多來(lái)自甲狀腺癌及涎腺、鼻腔腫瘤。 ?主要分布于頸內(nèi)靜脈區(qū)、胸鎖乳突肌周圍淋巴結(jié)。原發(fā)于胸、腹腔的轉(zhuǎn)移癌以腺癌居多,多來(lái)自乳腺、胃、腸道等，常為鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ? 鱗癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般較大，因?yàn)閴乃蓝痪鶆?，表現(xiàn)為散在的低密度改變或環(huán)樣強(qiáng)化,環(huán)壁厚薄不均勻，有時(shí)可以顯示出壁結(jié)節(jié)樣改變。較大鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)易累及包膜，致使局部腫大的淋巴結(jié)邊界不清楚，有時(shí)甚至累及周圍血管。 ?典型的甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)影，有時(shí)會(huì)誤認(rèn)為是血管影。有些轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以出現(xiàn)鈣化，與甲狀腺癌本身的形態(tài)類似。甲

17、狀腺乳頭狀癌本身及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出典型的征象，即較低密度背景下的強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)改變。甲狀腺癌的好發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域是、和區(qū)。 病例六 女性，近期消瘦、乏力，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)一周 霍奇金淋巴瘤 淋巴瘤 ?原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤。 ?包括霍奇金與非霍奇金淋巴瘤，為青年人頸部淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)原之一。 ?臨床上可為一側(cè)或雙側(cè),以雙側(cè)多發(fā)、散在淋巴結(jié)腫大為多見(jiàn)，病灶稍硬，無(wú)壓痛，可推動(dòng)，以后相互融合，生長(zhǎng)迅速。 ?病人可有不規(guī)則發(fā)燒，消瘦等癥狀，還可有其他部位淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大等。 ?影像表現(xiàn)為頸部多發(fā)的不局限在某一淋巴引流區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)腫大，密度常與肌肉相等,直徑為110cm，增強(qiáng)后出現(xiàn)不同程度和形態(tài)的均勻強(qiáng)化，極少出現(xiàn)壞死。 病例七 男性，頸部發(fā)現(xiàn)腫塊一周 巨淋巴結(jié)增生癥（Castleman?。?Castleman病 ?Castleman病是一種少見(jiàn)的良性淋巴組織異常增生性疾病。病理分為透明血管型、漿細(xì)胞型及兼具以上兩型的混合型。 ?影像表現(xiàn)為單發(fā)淋巴結(jié)腫大，局灶性透明血管型表現(xiàn)為單發(fā)的軟組織腫塊影,邊界清晰，密度及信號(hào)較均均，一般無(wú)壞死、囊變和出血等表現(xiàn)，少數(shù)可見(jiàn)分支狀鈣化；增強(qiáng)后腫塊呈顯著均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度可與鄰近動(dòng)脈相近，門脈期持續(xù)強(qiáng)化，病灶中央有