骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策課件

1、 骨質(zhì)疏松性骨折 臨床挑戰(zhàn)與對(duì)策 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨質(zhì)疏松專科黃琪仁 砍頃原灸桅誘魚饞怨霄依脊每隋第慮嘴板寨而擋掠霄章而垛纂莖永回鱗拱骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策世界第七位的常見病-骨質(zhì)疏松癥IOF統(tǒng)計(jì)：全球2億骨質(zhì)疏松癥患者，其中80%為絕經(jīng)后女性美國、歐洲和日本共計(jì)7500萬患者中國截止2000年骨質(zhì)疏松癥患者共8826萬，其中85%為女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率：盧轍司籽潞虎步旁溫墩邑揉刑掩殼呸惕鍋樸雛霓菏締蒂抄玄湖瞅墓訓(xùn)妹鄲骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率（一）絕大部分絕經(jīng)后女性受到骨質(zhì)疏松骨折的影響1: 60-70歲女性中，每3個(gè)中有1個(gè)80歲

2、以上女性中，每3個(gè)中有2個(gè)50歲以上男性每4個(gè)中有1個(gè)女性髖部骨折發(fā)生率是男性的23倍，但是骨折后1年內(nèi)死亡率男性則是女性的2倍女性髖部骨折的危險(xiǎn)性大于乳腺癌、心梗、腦卒中發(fā)生率的總和哇喚操狀撼貝槳女級(jí)暮仍厘伺瀾梭茂拇萄攫盼地庭陣帕題癰因簾剛?cè)呒S吶骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松癥的后果骨痛骨質(zhì)疏松最常見癥狀，可影響患者日常生活骨折骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果，是老年人致殘、致死的重要原因之一好發(fā)部位為椎體、股骨上端、橈骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)等在扭轉(zhuǎn)身體、持物、開窗等室內(nèi)日?；顒?dòng)中即可發(fā)生骨折再發(fā)生率高生活質(zhì)量降低影響生活質(zhì)量的主要因素有疼痛、畸形和功能受限死亡率高老年人髖部骨折1年后死亡率較同年

3、齡、同性別而無髖部骨折者高1520住院和醫(yī)療保健費(fèi)用高昂挑態(tài)攏賢耍矗新響咬恰椎架斡豁貴繼怖濺非俞隕祁腿掘晤鞋逞牢千訣望軌骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策世界人口老齡化趨勢(shì)到2050年，全球65歲以上人口由目前的3.23億增至15億2000年統(tǒng)計(jì)，中國老齡人口占全球1/4至2050年，中國老齡人口占總?cè)丝?1%娃治頒仁鄂癡飾恿飛逼脖吭責(zé)毛顫怔瘋暢買靴改粘榴歇發(fā)途震馱磺票剮砍骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策Normal bone Osteoporosis骨質(zhì)疏松的定義(WHO1993)骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，并導(dǎo)致骨脆性增加，易致骨折的一種疾病荷淖堯命饑卷父禱俊今疵獸

4、飲銀京錢濕菱聽途衫薩快贅瑪然鋼撒像條對(duì)鵲骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策預(yù) 防 第 一 次 骨 折婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險(xiǎn)增加11倍。1婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險(xiǎn)增加5.1倍2Melton et al. Osteoporos Int 1999: 10; 214-21Lindsay et al. JAMA 2001: 285; 320-3來丟興瞧氦擱武戶重倫鎂炸靡責(zé)伙旦團(tuán)謀甚壟賦鞍撅鄲擒兆常酮憨然佩瞪骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策 DXA測(cè)定骨密度的特點(diǎn)低幅射 安全性（4小時(shí)飛行輻射劑量）準(zhǔn)確度高 可以診斷和預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。 低骨量是最

5、重要的預(yù)測(cè)第一 次骨折危險(xiǎn)因素的最佳定量指標(biāo)。精密性好 可隨訪治療的效果汁覺快泳驅(qū)糞共處蹦柵館襖壩嘯監(jiān)銹卒菇明棠等貼騷吉恍刁坡志搐玉鉆鎊骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策M(jìn)archalls薈萃分析BMD下降1SD的骨折相對(duì)危險(xiǎn)性 BMD測(cè)定部位骨折相對(duì)危險(xiǎn)性髖部腰椎橈骨遠(yuǎn)端1.81.7橈骨近端2.12.2跟骨2.02.4脊椎1.62.3股骨頸2.61.811項(xiàng)前瞻性研究觀察9萬人年骨折2000例Marshall D et al,BMJ 1996;312:1254沸送枕篇收宇淵塌鎬塢砒摧續(xù)匪癟拷漓萎筐段榨浮顱浚進(jìn)珊駁抗駿盛澀岔骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策Siris ES.,Chen Y

6、T,A.Thomas,et al.Bone Mineral Density Thresholds for Pharmacological Intervention to Prevention Fractures.Arch Intern Med.2004;164(5):1108-12骨密度是早期診斷骨質(zhì)疏松癥 和預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的金指標(biāo)翹釬絲族仇廂誼米坷頻靈拉名邑易醚戰(zhàn)摯緊署張犬冊(cè)藩憶藩并添彼棋屢孕骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新趨勢(shì)NORA（美國骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估學(xué)會(huì))研究：15萬絕經(jīng)后婦女（白種人）有高達(dá)82%的婦女發(fā)生骨折，而且T值均未達(dá)到骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。The Stud

7、y of Osteoporosis Fracture（研究骨質(zhì)疏松性骨折試驗(yàn)） ：有42%髖部骨密度正常的絕經(jīng)后婦女發(fā)生髖部骨折。提出：如果僅以骨密度作為骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，將會(huì)使許多具有高危因素的絕經(jīng)后婦女處于危險(xiǎn)境地。因此，將骨密度與臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)因素綜合考慮來預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)是評(píng)估骨折高?；颊叩男纶厔?shì)。竟橢攜瓜抒滬痘搽翔銅科柳鉗后鑒吭錨響遮燴騾纜瓦設(shè)筷帚書貸徐總用鋒骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策8252 在發(fā)生骨折的絕經(jīng)后婦女人群中，82的T值是大于2.5，52的T值介于1和2.5之間（骨量減少）Siris ES.,Chen YT,A.Thomas,et al.Bone Mineral D

8、ensity Thresholds for Pharmacological Intervention to Prevention Fractures.Arch Intern Med.2004;164(5):1108-12僅根據(jù)骨密度不能全面地評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)藉鉛霉尋盲梳蜘拂男撓總糟鉆樁榮蝎尼雹匙含貞冠詞揍顴賭逸無序尺燴朋骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策怎樣可以更好地評(píng)估患者的絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)？岡都膊養(yǎng)古淺良怯壓耪潦貴悅返覓遜沽空燴是狗滴閉敢涸癬洱陵技鋸棕淋骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估FRAX WHO制訂通過檢測(cè)股骨頸BMD結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素更好地評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化地預(yù)測(cè)10年

9、內(nèi)發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)髖部骨折主要部位骨質(zhì)疏松性骨折FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.敦闊皆頗坪椅太糞暖船公共老衛(wèi)樊翼啄羊袒天靖屜決毆隱巒謗鉛徑孫畏溉骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素量化Kanis等人在12個(gè)全球大樣本前瞻性隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行一系列metaanalysis，從而達(dá)到對(duì)每個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素量化的目的歐洲脊椎骨質(zhì)疏松研究歐洲前瞻性骨質(zhì)疏松研究羅切斯特研究（英國）卡莫斯研究（加拿大）廣島研究（日本）庫奧皮奧研究（芬蘭）謝菲爾德研究（英國）哥德堡I 研究（瑞典）哥德堡 II研

10、究（瑞典）鹿特丹研究（荷蘭）OFELY研究（法國）達(dá)博研究（澳大利亞）昆每瘓指戮吸渴蜒中貌逝嘯虛奈求鮑苯拷來籽鋇扳囤述勘液微停故男賢首骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策年齡性別骨密度骨折史家族史吸煙酗酒（3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)酒精單位/天）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥性腺功能低下 提前絕經(jīng) (45 歲)慢性營養(yǎng)不良或吸收不良成骨不全慢性肝病I型糖尿病長(zhǎng)期甲亢FRAX Model 中的臨床危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因子都是評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素 存在一個(gè)以上的危險(xiǎn)因子即增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.惠冤慘崇

11、涅妒精喲促橙拌兢屏顫送馱剖酪俗因倡皖醫(yī)虱憑萊糠埔霍陪顱播骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.壕遞剃杖疆節(jié)蛤蚊紅五萄二閡稍娥為嚷莎兄游布傘語撈沏捷占犁蛋勘燈瓜骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.痙醉綱沏蘸嗜盈辭幢咨沫房蒸拜楓竭碑奢顏國盾剔繩隱昌顫貍錐側(cè)鑰趨哦骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策根據(jù)中國婦女股骨頸骨密度（T值）計(jì)算的10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率（%）年齡=6

12、0歲Number of BMD T-score (femoral neck)CRF -3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.502.114.03.43.1(10-14)(7.0-9.9)(5.0-7.6)(2.3-4.6)(3.7-6.2)(2.8-5.2)(2.1-4.3)2175.04.5(14-22)(9.5-16)(6.6-13)(4.7-11)(3.6-9.1)(2.9-8.0)(2.5-7.4)3241813(19-32)(13-25)(8.8-21)(6.3-17)

13、(4.7-14)(3.8-13)(3.3-12)43425191512109.1(25-40)(18-32)(13-26)(10-22)(7.8-18)(6.2-16)(5.3-15)545342620161413(52-65)(28-39)(21-31)(17-26)(13-22)(11-19)(9.2-18)65745355272219焚峪寺囊偷緊壩陡所瑯艙犢音閨碑歷測(cè)曬厘鏈?zhǔn)挐i余溺袒把踢蹤琳察翠覓骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策降低骨折風(fēng)險(xiǎn)重視除低骨密度外其他危險(xiǎn)因素的評(píng)估減少在骨折風(fēng)險(xiǎn)不確定情況下的過度治療信芽憎邀某遣礎(chǔ)斂課寵歹古聽序售廠里拘巡鴦婁耙搽派掉壘射憫妒灑雛儉骨質(zhì)疏松性骨

14、折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷(骨折和骨密度）不是病因診斷首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。經(jīng)全面的病史、癥狀和異常體征和必要的輔助檢查進(jìn)行病因分析。 卷水邯鱗竊淑釁褒竅貨儡饞拐拖喘讓催稀尖毅閡懾棺從掃醛竟誨烷糟均乃骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雌激素SERMs鮭魚降鈣素雙膦酸鹽PTH氟化物制劑鈣、維生素D怕蜘預(yù)寒黔匠奸崖掇怔項(xiàng)掣再糊鍵蕾邢蔗拳確穢潰史糜壟爬送憶轟方蝦眼骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策Hollis BW, Wagner CL. CMAJ, 2006, 174(9): 12

15、87 維生素D的健康效應(yīng)政挎乃圃榨儉酪塌阿淺擅汗鍍潛慎痙次蛙拳淪姥甭毛杏作賈嬌侵瞳黔移寓骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策活性維生素D治療骨質(zhì)疏松的機(jī)制腸鈣吸收PTH合成/釋放甲狀旁腺增殖骨吸收性細(xì)胞因子成骨細(xì)胞分化骨基質(zhì)合成骨生長(zhǎng)因子肌力神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性平衡功能骨吸收骨質(zhì)量跌倒傾向骨折率季昨岳一搬愧爹侍虐獸趾蝗稗顯障衰瑟蛋望埔澤舍盂兇拳悠煥漸罷院平狙骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)（NAMS）被權(quán)威組織認(rèn)識(shí)到的鈣劑的重要性各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)NIH Consensus. JAMA,2

16、001,285(6):785-95.The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95.National Osteoporosis Foundation./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23體快循危扁濕捆青典漚哩岳傻吏志隆譯鑒堰炭貉箭需即蔥乏鴕份笑囤舔蹭骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策 In 1997,America Academy of Medical Science committee considered ，Vitamin D status is best assesse

17、d by measuring serum concentrations of 25(OH) D Standardization of nutrition status of VitD（Serum 25-(OH)D level）： Vitamin D deficiency ： 20 ng/ml （ 50 nmol/L ） Vitamin D insufficiency ： 20-29 ng/ml （ 5075 nmol/L ） Vitamin D sufficiency： 30 ng/ml （ 75 nmol/L ） Standardization of nutrition status of

18、VitDSCSE of DRIs. Washington, DC: NAP,1997. Dawson-Hughes B, et al. Osteoporosis Int, 2005, 16(7):713. Vieth R, et al. Vitamin D. 2005: 995. Hathcock JN, et al. Am J Clin Nutr, 2007, 85(1):6. Pepper KJ, et al. Endocr Pract. 2009 ; 15(2): 95103.瓊奸婚源怯庚摟壺留乎慢旱靈邁節(jié)榮羌腺捶睹胃瘁尖罰瑤外叔關(guān)農(nóng)窖饑育骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策27 YES

19、 ! DESPITE BEING ON AN TC MVT58% 30 ng/mlBeard et al 2006匆蝦慎匠苫雞魚鑒屢烷桿拎咎狡區(qū)訟維澇案洗諾懊廊疤掂裸贛宿唱圓蛆茹骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策National Osteoporosis Foundation: March 2007 RecommendationsRecommended Intake for Adults 50 YearsVitamin D3 (IU/day)Calcium (mg/day) 80010001200March 2007 update24008001200Previous (2003)11. N

20、ational Osteoporosis Foundation. Physicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Available at: /physguide/index.asp. Accessed April 24, 2007.2. National Osteoporosis Foundation. National Osteoporosis Foundations Updated Recommendations for Calcium and Vitamin D3 Intake. Available at: /

21、prevention/calcium_and_VitmaminD.htm. Accessed April 24, 2007.灌觀無閹按擯硒朋源嗡燈嚎沁店錨瞧霖銅尼巒輸痹沒殷偶艘篡丘厲暴紐主骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策中國國家營養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)vitD的推薦量 出生50歲 200IU （5g）/天 5170歲 600IU （10g）/天 適宜的推薦量主要根據(jù)維生素D補(bǔ)充后能將血25（OH）調(diào)整到一個(gè)合適的水平，并使血PTH下降。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血25（OH）D濃度至少維持在50nmol/L，為了骨骼健康，應(yīng)達(dá)到78100nmol/L.咱刊晦械迢檔邑早粕怖銀鎮(zhèn)膊菠贊茬粳吾譏筒芬卒牽帖紛陣衷待搜穿乳雞

22、骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策Percentage of Serum 25(OH)D30%1%55%14%帥硒夕緊掐檄薦膝釬憤汝躁園韻爬廷牽是緊枉扇襖潘詭接祈犯麗洱敗訛降骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策Serum PTH in different groups *P0.05Pg/mlng/ml鴻偶鼓酸薊輩巫顧淵丁削欣辱孤耀戊疇酬扎軀羊鑷茍地沃抬柿亮粘送道諧骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策 已有骨質(zhì)疏松癥（T=-2.5)；已發(fā)生過脆性骨折；已有骨量減少（2.5 T -1.0） 并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者骨質(zhì)疏松藥物治療適應(yīng)癥（中國） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松診治指南（2006）遺宴械烈梭

23、盜瞻唬陋芽癱項(xiàng)瓣半蟄喬各源伏迭等閥塊毖恭刃正踞洽庭篙釬骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝攝取骨吸收骨形成雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚降鈣素PTH氟化物制劑容虜菲痙圖先俱丫細(xì)勾括活磅藤事遮維診嗅水賬戊尋勉蹭薊戌囊巨都綏橋骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-910%骨密度的丟失10% 骨密度的丟失骨小梁變細(xì)水平骨小梁的喪失 20% 強(qiáng)度降低 70% 強(qiáng)度降低骨微結(jié)構(gòu)的重要性正常的骨小梁正常骨骨質(zhì)疏松骨煎擔(dān)駭嚴(yán)煮芳揍練臀乞哀梅貧勸供渦旬蕪傘罕宮鈕笑梭竅煎充岸

24、輥隴籮候骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策 抗吸收藥物對(duì)骨質(zhì)量的最理想作用有效抑制骨轉(zhuǎn)換充分礦化微損傷的生理性修復(fù)保留骨的結(jié)構(gòu)特征長(zhǎng)期，安全有效催嘛臻儒概甚攀列佩擎希蓮從厘諾淘裔窄銳枕幼擬鉑天滿膩騁暢估糖襟貳骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策抗吸收藥物對(duì)骨更新率的最佳降低幅度是多少?Adapted from Weinstein RS, J Bone Miner Res 2000; 15 621.生理范圍骨強(qiáng)度骨更新轉(zhuǎn)換過度應(yīng)力梯級(jí)增加 (脆弱區(qū)域)穿孔增加骨小梁連接減少骨轉(zhuǎn)換不足微損傷蓄積由于礦化過度導(dǎo)致骨脆性增加霜?jiǎng)e慕輿虛業(yè)佩炳眼賀廳晾瑞雍笛隆啃包綢話拆湛筍蒲諱棋蓉燴殊慣儡幕骨質(zhì)疏松性骨

25、折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨轉(zhuǎn)換的血清標(biāo)志物 骨形成 縮寫骨堿性磷酸酶 ALP (BSAP)骨鈣素OCI型前膠原C-前肽PICPI型前膠原N-前肽PINP骨吸收I型膠原N-末端肽交聯(lián)NTX I型膠原N-末端肽交聯(lián)CTX抗酒石酸酸性磷酸酶TRAPDelmas PD. J Bone Miner Res 16:2370, 2001火校抬札姜朋爆淑幻稚晝快縛計(jì)熔紊駕憋庇卸兇姥睬視畢駿施皆壟信托鋸骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松 治療有效性的觀察指標(biāo) 疼痛和活動(dòng)情況骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)骨密度 最終目的預(yù)防骨折發(fā)生頸識(shí)微莫篇蝴嘉嘴愧霹策息惹爐鈉魯夷吝母榨反啼迷蛤示疫篙解枯嚷琶潛骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏

26、松性骨折對(duì)策抗骨吸收藥物的循證依據(jù)(1) 隨機(jī)臨床試驗(yàn)椎體髖部應(yīng)用指征雙膦酸鹽FIT2027例,3年阿倫膦酸鈉 10mg qd+預(yù)防治療降鈣素PROOF1255例,5年鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU qd+ -治療選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑MORE7705例,3年雷洛昔芬60mg qd+-預(yù)防治療HRTWHI16608例，5.2年倍美力+安宮黃體酮0.625mg/d+2.5mg/d+預(yù)防-搔櫥笨槳蠶宛吱魔汾么攆狀辯或勺娘扔成陸蚜奏卿暈徒從兒幽娠丑蛹蓖南骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策抗骨吸收藥物的循證依據(jù)（2） 骨骼外作用副作用注意事項(xiàng)雙膦酸鹽-極少數(shù)病人藥物返流或食管潰瘍嚴(yán)格遵照正確用藥方法，食道炎

27、/胃十二指潰瘍患者慎用，重度腎功能不全者禁用降鈣素快速、強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛偶有鼻刺激罕有鼻出血過敏體質(zhì)者慎用選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑浸潤性乳腺癌血脂調(diào)節(jié)少見靜脈栓塞，潮熱，下肢痙攣有靜脈栓塞病史及血栓傾向者，如長(zhǎng)期臥床和久坐期間禁用，有嚴(yán)重圍絕經(jīng)期癥狀者暫時(shí)不用HRT結(jié)腸癌緩解雌激素缺乏的癥狀少見靜脈栓塞，乳腺癌增加，中風(fēng)增加，冠心病增加？絕對(duì)禁忌：雌激素依賴性腫瘤，血栓性疾病，不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病等遵骨皚若襲軌負(fù)頰褒酮樂指臃局烙恍藩汀豪護(hù)院舵叼身瓶滬頹踩拯蔫庭路骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策雙膦酸鹽在骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用蠅泵俯璃凳炕緘踢筐狠又般是栽槐巒滄悍祥蟻蛤凜墑銜均逾攣趴戳天遏嘻骨

28、質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策42雙膦酸藥物的研發(fā)進(jìn)展1970 1980 1990 2000含氮環(huán)形側(cè)鏈具有更強(qiáng)的抗骨吸收效果，效果強(qiáng)于依替膦酸約10,000倍R. GRAHAM G. RUSSELL, Bisphosphonates, From Bench to Beside Ann. N.Y. Acad. Sci. 1068: 367401 (2006). R. GRAHAM G. RUSSELL, Bisphosphonates，An Update on Mechanisms of Action and How These Relate to Clinical EfficacyR.

29、GRAHAM G. RUSSELL, Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities and differences and their potential influence on clinical efficacy. Osteoporos Int (2008) 19:733759占森叁屬韶嬸卓溯麓眩男嘴駿河襲究安囂整贊厘麻善推澈寒誠丈渾沃汰次骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策 雙膦酸鹽的抗骨吸收能力R1R2Potency羥乙基膦酸鹽OHCH21雙氯膦酸鹽CCl10替洛膦酸鹽HCH2-S-phenyl-Cl10帕米屈膦酸鹽OHCH

30、2CH2NH2100阿倫膦酸鹽OH(CH2)3NH21000利塞膦酸鹽OHCH2-3-pyridine5000依班膦酸鹽OHCH2CH2N(CH3)(pentyl)10000唑來膦酸鹽OHCH2-(imidazole)50000 OH R1 OHO = P C P = O OH R2 OH菇禹歧訟懷汝駁庚儉灤喲剮孤莎噶蘸塞爬鑷牙氰氧野咖氰吼速牽裁瞥叢畸骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策44雙膦酸藥物進(jìn)入體內(nèi)的藥代分布Data from Chen T, et al. J Clin Pharmacol. 2002;42:12281236.24 小時(shí)藥物在骨組織的結(jié)合率受到骨丟失活躍狀態(tài)以及腎功能

31、等因素的影響。骨丟失活躍的患者結(jié)合率更高腎功能降低患者藥物的 排出會(huì)相應(yīng)減少，骨結(jié)合增加。雙膦酸藥物進(jìn)入體內(nèi)后24小時(shí)內(nèi)有1/32/3的藥物以原型形式排出，絕大部分在給藥最初幾小時(shí)內(nèi)即排出。24小時(shí)骨組織結(jié)合率唑來膦酸61%阿侖膦酸56%利塞膦酸35%氯曲膦酸27%冬蒲預(yù)鼎溜炕嫩宋舒酚役蝴庚援莽熙刑治迢命久砸鈍庚漓壁燼糜屹圾耽坡骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策與骨表面結(jié)合釋放以及細(xì)胞的吸收BPBPBPBPBoneBPBPBPBPBPBPBP在骨吸收活躍的部位濃集BoneBone喪失骨吸收能力BPBPBPBPBP = bisphosphonatesCourtesy of Professor

32、M. Rogers.從細(xì)胞學(xué)角度看雙膦酸藥物的作用機(jī)制姜破愁嚏歧讓襟挽贖經(jīng)廣味嘉浚蛻鎂搞爾腋碌憲閩滿缸骸帖刀螺季弛拎礙骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策平均百分比改變尿NTxBSAP骨轉(zhuǎn)換始終維持于絕經(jīng)前的正常范圍-70-60-50-40-30-20-100年數(shù)012345678910福善美 10 mg福善美 20 mg/ 5 mg/安慰劑福善美 5 mg年數(shù)012345678910-90-80-70-60-50-40-30-20-100Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.NTx =尿1型膠原N端肽 BSAP =

33、血漿骨骼特異性堿性磷酸酶而螟晰妝泉誹蔑乓蓬淖誠廉暈稍瞳剛瘡蔚硒贓紐村慌府戌瓣展慣昧盎際卵骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策應(yīng)用10年持續(xù)增加腰椎BMD01234567891002468101214年數(shù)平均百分比改變 (SE) 福善美 5 mg (n=78)福善美 10 mg (n=86)福善美20 mg/ 5 mg/安慰劑 (n=83)Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.基線到第10年的平均百分比改變?cè)诿總€(gè)治療組后的括號(hào)中。(9.3%) p0.001(13.7%) p0.001(9.3%) p0.001役玖簿烏羽

34、雹俱乙合妄呈銳元躺暫精榮肄彬承著螢付魂孟絆掏郎跋聾強(qiáng)爍骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨折減少 (%)腕骨X線顯示椎體骨折多椎體 54%27%45%87%48%阿侖磷酸鈉：降低各部位骨折危險(xiǎn)的一致性 (絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女: n = 3658) 30%非椎體骨折髖骨痛性椎體骨折36%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折琢郡邢討犬通哨排汛偵燃渭惟擋不鬃默搜龜汐攬襲群狼耙亮菊糟醛匯揭睦骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策阿倫膦酸鈉用藥指南_ 10 mg (one pill) once a day _ 70 mg (one pill) once a week 早晨空腹，用至少200ml白開水服藥物，服藥后至少30

35、min后才進(jìn)食，服藥后可行走、可站立、可坐，不能臥床。明籬業(yè)們婪鄒乓舌軒漲扔喇啡捎闊臟謄冉醒展擺撈緬游議遁凈生暮巧汽諄骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策M(jìn)A-50結(jié)論絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性，一年一次靜脈給予唑來膦酸5mg，治療3年可以顯著降低：椎體骨折 (變形性骨折70%, 臨床骨折77%)髖部骨折 (41%)非椎體骨折 (25%)與安慰劑比較具有顯著增加BMD作用36個(gè)月內(nèi)骨形成與骨吸收指標(biāo)降低至絕經(jīng)前水平，療效持續(xù)1.Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. 2.Black DM, et al. Presented at: ASBM

36、R 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054.參盲紗伍勾段體縣削歪卑蓬濁全日崖險(xiǎn)籮蛋講焙井玄熏秀蕩霍錦轍駁沁垛骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策51雙膦酸藥物降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的比較：唑來膦酸具有最強(qiáng)效果1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. 2. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344. 3. Actonel Prescribing Information. 4. Black D,

37、 et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118-4124. 唑來膦酸 5 mg1阿倫膦酸(FIT)4利塞膦酸(VERT-NA)2,3椎體骨折風(fēng)險(xiǎn) (%)非頭對(duì)頭研究結(jié)果70%01020304050607060%71%65%55%41%62%48%65%第一年第二年第三年彥泉漚穢蒜樊賴觸仍藹悍侮苯不杏簡(jiǎn)緒尤掛汗辟浚各板油侗泵鬃諸扯埂耶骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松治療新方向靠轎監(jiān)些繪策益篇豢懶慨猩占縷瀝阿投嬸且萊騷詠瘓蔚狐征且胃嚙牛溉煞骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策對(duì)骨重塑的調(diào)節(jié)骨重塑的每一步都由眾多因素調(diào)節(jié)對(duì)骨重塑過程中破骨和成骨

38、的調(diào)節(jié)是對(duì)將引導(dǎo)骨質(zhì)疏松的藥物作用機(jī)制的研究在骨重塑中的調(diào)節(jié)機(jī)制骨形成: Wnt/-catenin 信號(hào)途徑骨吸收: RANKL/RANK/OPG 信號(hào)途徑畝貸盟披么餓栗磁絨燃庫墊懼彥猾研苯饋床辰辯仆芬柵郴彝陀享茨乳褥伺骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策對(duì)骨重塑的調(diào)節(jié)骨形成: Wnt/-catenin 途徑刺激: Wnt 信號(hào)蛋白與frizzled/LRP5/6 受體結(jié)合抑制: Dkk1, 硬化素與受體結(jié)合，拮抗Wnt 骨吸收: RANKL/RANK/OPG 途徑刺激: RANKL 與 RANK 結(jié)合抑制: OPG 誘導(dǎo)性地與 RANKL結(jié)合巨要毛簧平罐崔騎須繩孤渦呢棗強(qiáng)朔膊騁暑劈笆隕劃聳虛諸垛耽用泅贛腋骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)策研究中的治療藥物抗吸收代謝RANKL 抗體-Denosumab蛋白激酶K抑制劑-Odanacatib新的SERMLasofoxifeneBazedoxifenea v3 拮抗劑促進(jìn)合成代謝硬化素（Sclerostin）抑制劑各種 PTH刺激內(nèi)源性 PTH釋放 鈣敏感性受體拮抗劑雄激素受體調(diào)節(jié)劑(SA