高危妊娠及管理(新)課件

1、高危妊娠及管理衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)技術(shù)四級培訓(xùn)基地四川省醫(yī)學(xué)甲級重點(diǎn)?？凭d陽市婦產(chǎn)科質(zhì)量控制中心綿陽市婦科微創(chuàng)中心 綿陽市危重孕產(chǎn)婦救治中心 綿陽市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科潘 長 清2個人簡介潘長清：碩士、副主醫(yī)師，綿陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任，四川省婦產(chǎn)科專委會青年委員，四川省老年醫(yī)學(xué)會老年婦科專委會委員，綿陽市婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心副主任委員，綿陽市婦產(chǎn)科專委會副主任委員，綿陽市圍產(chǎn)專業(yè)委員會副主任委員，綿陽市婦幼健康管理委員會副主任委員。 2005年四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)。畢業(yè)后即到綿陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科工作，工作10余年，擁有豐富的婦產(chǎn)科疾病診療臨床經(jīng)驗(yàn)，對各類婦產(chǎn)科疾病診療

2、有深厚造詣，擅長難產(chǎn)、產(chǎn)科出血等產(chǎn)科危急重癥的處理，擅長婦科腹腔鏡診療，擅長婦產(chǎn)科相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)。研究方向?yàn)閶D科微創(chuàng)、產(chǎn)科危急重癥搶救、高危妊娠管理及醫(yī)學(xué)教育。發(fā)表各類論文20余篇，其中SCI論文1篇，主持參與省市級科研6項(xiàng)，完成四川省醫(yī)學(xué)會科研成果三等獎一項(xiàng)，綿陽市科研成果二等獎一項(xiàng)，綿陽市科研成果三等獎一項(xiàng)。高危妊娠的定義高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某種致病因素和并發(fā)癥，對孕婦、胎兒、新生兒可能構(gòu)成危險(xiǎn)，增加孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的發(fā)病率、死亡率。高危妊娠并不是一個單一的疾病，而是幾乎包括所有的病理妊娠和異常分娩的一組綜合疾病。妊娠期危險(xiǎn)因素的分類社會經(jīng)濟(jì)因素及個人條件孕婦及其丈夫職業(yè)及穩(wěn)定

3、狀況收入低下居住條件差未婚或獨(dú)居營養(yǎng)低下預(yù)產(chǎn)期年齡35周歲或18周歲妊娠前體重過輕（40kg）或超重（80kg）身高低于140cm孕婦受教育時間少于6年家族中有明確的遺傳性疾病妊娠期危險(xiǎn)因素的分類疾病因素:產(chǎn)科病史早產(chǎn)史難產(chǎn)史（剖宮產(chǎn)及中位產(chǎn)鉗）低體重兒史新生兒產(chǎn)傷或窒息史胎兒畸形史死胎史異位妊娠或自然流產(chǎn)史葡萄胎或絨癌史產(chǎn)后出血史妊娠期危險(xiǎn)因素的分類疾病因素:孕婦內(nèi)科疾病心臟病 惡性腫瘤慢性高血壓 妊娠時曾行外科手術(shù)肝臟疾?。òú《拘愿窝祝?貧血糖尿病 明顯的生殖器發(fā)育異常甲狀腺疾病 智力低下，明顯的精神異常胃腸道疾病 其他內(nèi)科疾病性病及其他感染性疾病妊娠期危險(xiǎn)因素的分類疾病因素:目前產(chǎn)科

4、情況胎兒發(fā)育過大 過期妊娠胎兒宮內(nèi)生長遲緩 胎膜早破早產(chǎn) 產(chǎn)前出血妊高癥 胎盤早剝?nèi)焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥 前置胎盤多胎 母兒血型不合羊水過多 胎位異常羊水過少 骨盆狹窄妊娠期危險(xiǎn)因素的分類不良生活習(xí)慣吸煙：孕婦吸煙可以增加幾乎所有的胎盤并發(fā)癥的發(fā)生。包括胎盤早剝、胎盤功能不 足、前置胎盤和低出生體重。新生兒死亡率和嬰兒猝死綜合征的發(fā)生率較高。飲酒：妊娠期間，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一個階段飲酒都和異常相關(guān)。酒精的最低安全劑量還不清楚。不過，明顯的異常面部特征只在大劑量的接觸時才發(fā)生。 （摘錄于高危妊娠第三版）固定的：孕前已有的高危因素動態(tài)的：妊娠期間逐漸出現(xiàn)的高危因素可控？不可控？從發(fā)生

5、時間看分為可控？不可控？從危險(xiǎn)程度上劃分絕對高危（不可控） 基本情況：年齡（18歲或35歲） 身高（145cm） 體重（40kg或80kg） 步態(tài)、胎產(chǎn)次、家族史等 既往病史 異常妊娠分娩史相對高危（可控） 本次妊娠有異常情況 產(chǎn)程中異常情況高危妊娠增多的原因高齡孕婦的增多：單獨(dú)二胎到全面二胎政策的放開剖宮產(chǎn)率的增高：1-2% （五十年代）到 22% （80年代） 到 4080%（近年）營養(yǎng)過剩，不良飲食結(jié)構(gòu)，生活不規(guī)律，體重超標(biāo)不孕不育夫婦增多，生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展助孕技術(shù)的提高，使得珍貴兒數(shù)量增多生活節(jié)奏快，工作壓力大，心理疾病增多，多表現(xiàn)為焦慮、抑郁環(huán)境污染：空氣、水源、飲食全面二孩政策下產(chǎn)科

6、新形勢項(xiàng)目特征年 齡高齡孕婦（35）比例受孕方式輔助生育技術(shù)比例瘢痕子宮瘢痕子宮比例妊娠合并癥妊娠合并癥比例（心臟病、高血壓、DM等）妊娠并發(fā)癥妊娠并發(fā)癥比例（妊高癥、GDM、ICP等）心理狀態(tài)期望高、壓力大、焦慮、緊張/輕視產(chǎn)檢產(chǎn) 檢產(chǎn)檢次數(shù)？產(chǎn)檢質(zhì)量？高危妊娠比例 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)壓力山大幾個大家都需要知道的概率孕產(chǎn)婦死亡率： 21.7/10萬(2014年 )嬰兒死亡率：8.9/1000(2014年 ) 圍產(chǎn)兒死亡率:5.53/1000早產(chǎn)的概率：5-8%妊娠期糖尿病：新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施以后 從原來的5%升高到1518%子宮破裂的概率：1%出生缺陷率：3-5%死胎的概率：4-6/1000 （此數(shù)據(jù)來自段濤

7、微信）高危妊娠管理程序初篩復(fù)評首診負(fù)責(zé)分級管理危急重癥高危孕產(chǎn)婦急救、轉(zhuǎn)診制度產(chǎn)后訪視孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告及評審初篩評估高危因素及范圍5分（A級）10分（B級）20分（C級）固定因素 基本情況 1.年齡18歲，35歲1.年齡40歲，身高140cm體重40kg 1.血型為Rh陰性2.身高145cm3.體重45kg或80kg2.輸卵管吻合術(shù)后及輔助生育懷孕者。 4.不孕2年3.產(chǎn)道（軟、骨）畸形，骨盆狹小，宮頸內(nèi)口松弛 2.嚴(yán)重遺傳性疾病5.孕婦及一級親屬有遺傳病史4.胸廓畸形，脊柱畸形 3.胸廓畸形伴肺功能不全6.孕婦或丈夫輕度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下 6.精神病靜止期 4.重度智力低下

8、 5.精神病發(fā)作期7.心肌炎史7.重度子癇前期史 8.腎臟疾病史 6.心衰史 7.新生兒ABO或RH溶血癥換血史異常妊娠分娩史 8.流產(chǎn)(自然、人工)2次；9.早產(chǎn)史1次9.(3次自然流產(chǎn)或早產(chǎn)2次) 10.圍產(chǎn)兒死亡史10.先天畸形史，巨大兒分娩史 11.低出生體重史 11.附件手術(shù)史12.疤痕子宮（剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剜除史等）；13.陰道難產(chǎn)史；14.產(chǎn)后出血史 8.子宮破裂史環(huán)境與社會因素28.孕早期接觸農(nóng)藥、放射線等化學(xué)、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧視固定因素 妊娠合并癥 心血管病12.原發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)140/90mmHg15.原發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)160/110mm

9、Hg9.心功能- 16.心功能-級10.心房顫動11.先天性心臟病(紫紺型) 17.心肌炎后遺癥，心律失常（頻發(fā)早搏、傳導(dǎo)阻滯）12.肺動脈高壓肝病13.正常ALT100單位18.ALT100單位13.重癥肝炎 14.乙、丙肝病毒攜帶者19.急性肝炎或慢性肝炎14.急性脂肪肝 20.肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP） 腎病15.（急、慢性）尿路感染21.腎臟疾病伴腎功能輕度損害15.腎臟疾病伴腎功能重度損害呼吸道疾病16.肺結(jié)核穩(wěn)定型22.肺結(jié)核活動型16.開放性肺結(jié)核，粟粒性肺結(jié)核 23.哮喘17.哮喘伴肺功能不全血液病17.中度貧血：Hb6190g/L24.重度貧血：Hb3160g/L18.極重度貧

10、血、再障等血液病 18.（7109血小板5109/L）25.(5109/L血小板2109/L)19.血小板2109/L內(nèi)分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受損)不需要用藥26.甲亢、糖尿病需要用藥20.甲亢危象21.糖尿病酮癥酸中毒腫瘤 27.子宮肌瘤或卵巢腫瘤22.惡性腫瘤其他 28.急性闌尾炎 20.偶發(fā)癲癇29.癲癇需藥物控制 30.自身免疫疾病靜止期23.自身免疫疾病活動期 31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS 32.嚴(yán)重感染、不明原因的發(fā)熱等妊娠并發(fā)癥 先兆流產(chǎn) 33.先兆流產(chǎn) 胎位不正21.(32周臀位)34.(32周橫位) 先兆早產(chǎn)22.(34周)35.(34周) 胎膜早

11、破23.(3437周)36.(34周) 延期/過期妊娠24.(41周)37.(42周，或胎盤功能低下) 妊娠期高血壓疾病25.妊娠期高血壓38.子癇前期25.重度子癇前期 26.妊娠水腫以上39.慢性高血壓并發(fā)子癇前期26.子癇，HELLP綜合癥產(chǎn)前出血 40.(28周邊緣性及部分性前置胎盤不明原因陰道流血)27.中央性前置胎盤、胎盤早剝羊水量異常 41.羊水過多，羊水過少 雙胎巨大兒 42.雙胎28.(3胎及以上)胎兒宮內(nèi)生長受限 43.宮高第10百分位(結(jié)合B超) 胎動27.胎動20次/12小時或50%44.胎動10次/12小時29.胎動消失母子血型不合 45.ABO血型不合30.RH血型

12、不合胎心 46.胎心率基線120次/分或160次/分 47.胎兒窘迫篩查評估備注1.有兩種以上高危因素時總高危評分由各單項(xiàng)相加累計(jì)，但其高危級別則以單項(xiàng)中最高者記錄。例1：身高145cm（A級）、Hb7克（A級）評分為5+5=10分，總評10分A級；例2：人流2次史（A級）、此次妊娠宮高小于第10百分位（B級），評分51015分，總評分15分B級；例3：高齡初產(chǎn)（A級）、子宮肌瘤剜除史（B級），先天性心臟病紫紺型（C級），評分5102035分，總評分為35分C級。2.評分為A級（除特殊標(biāo)記外）的高危孕婦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。3.評分為A級帶以及評分為B級（除特殊標(biāo)記外）的高危孕婦

13、由縣級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。4.評分為B級帶以及評分為C級（除特殊標(biāo)記外）的高危孕婦由市縣孕產(chǎn)婦搶救中心進(jìn)行管理。5.評分為C級帶以及其它合并有復(fù)雜、疑難高危因素的孕婦由市危急重癥孕產(chǎn)婦定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。6.每級評定中，累計(jì)分值越高，危險(xiǎn)程度越大。7.傳染病、性病、艾滋病按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。舉例某女，36歲?，F(xiàn)妊娠11周，來醫(yī)院就診。36歲 ： 5分 A在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理既往病史：有糖尿病史，飲食控制 10分 A 合計(jì)15分A級在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診進(jìn)行管理查體：身高：138cm 10分 B 合計(jì)25分 B級 在縣級孕產(chǎn)婦搶救中心進(jìn)行管理化驗(yàn)：RH血型（陰性） 20分 C 合計(jì)45分

14、 C級在市危重急癥孕產(chǎn)婦定點(diǎn)救治中心進(jìn)行管理 復(fù)評孕婦在以后每次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)新的高危因素要及時評分，特別應(yīng)在妊娠28周、34周、37周、住院臨產(chǎn)各期應(yīng)常規(guī)復(fù)評一次。高危妊娠的監(jiān)測指標(biāo)1、一般情況的監(jiān)測：體重、血壓、腹圍、宮底高度等2、胎動計(jì)數(shù)：30次/12小時3、胎心電子監(jiān)護(hù)4、B超指標(biāo)：胎兒大小、羊水量、S/D值、胎兒臍動脈和大腦中動脈血流5、化驗(yàn)指標(biāo)：孕婦血糖、血HPL+E3、胎兒頭皮血6、羊膜鏡7、其他監(jiān)測指標(biāo)：血壓血壓妊高癥的孕婦需要定期監(jiān)測血壓變化，以指導(dǎo)病情的控制。正確的血壓測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5分鐘，測量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適，通常測量右上肢血壓

15、，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平，妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次的收縮壓140mmHg和（或舒張壓90mmHg）避免影響血壓測量的影響因素監(jiān)測指標(biāo)：血糖血糖監(jiān)測方法自我血糖監(jiān)測 ：采用微量血糖儀自行測定毛細(xì)血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜間血糖胰島素治療血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗(yàn) 1 次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量不需要胰島素治療的 GDM 孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次監(jiān)測指標(biāo)：胎

16、動胎動：是胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標(biāo)志。不同孕周的胎動數(shù)值不一胎動規(guī)律：正常情況下，胎動次數(shù)每天約30-40次。個體差異及計(jì)數(shù)差異較大有報(bào)道最高胎動700多次/日每個孕婦都有自己的胎動規(guī)律。有醒睡周期，大約為2040分鐘。妊娠末期胎兒生理睡眠周期比較明顯，胎動的周期性也較前明顯，一般在上午8-12時比較均勻，下午2-3時減至最少，晚上8-11時又增至最多。胎動多：外界刺激、聲響、室溫高、平臥、改變體位時胎動減少：站立、腹壁肥厚、羊水多、胎盤前壁、血糖高或低、吸煙、使用鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂 （胎心電子監(jiān)學(xué) 程志厚 宋樹良）胎動與宮內(nèi)缺氧的關(guān)系計(jì)數(shù)方法：每天早中晚各計(jì)數(shù)三次，每次一小時，三次之和4，即

17、為12小時胎動次數(shù)正常：30次/12h可疑：2030次/12h宮內(nèi)缺氧：20次/12h如胎動繼續(xù)減少，表示缺氧在加重。12小時無胎動，即使胎心可聞及，也應(yīng)高度警惕胎動消失1224小時，胎心也會消失。胎動對于宮內(nèi)窘迫雖然敏感，但是只是篩查手段！監(jiān)測指標(biāo)：電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring，EFM） 作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進(jìn)一步措施。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要產(chǎn)前監(jiān)護(hù)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)起始時間大多數(shù)

18、不需要在32周前做產(chǎn)前監(jiān)護(hù)（胎動計(jì)數(shù)、 CST、NST、BPP、臍動脈血流監(jiān)測）高危妊娠可提前（孕28周開始|甚至28周前）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)頻率沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)通常每周一次 2009 ACOG指南 2015中國專家共識產(chǎn)時監(jiān)護(hù)（CST）第一類CST/第二類CST/第三類CST （2009 ACOG指南 2015中國專家共識）高危妊娠管理重點(diǎn) 1：孕前多科協(xié)作，評估高危因素遺傳病遺傳咨詢門診慢性疾病內(nèi)科評估傳染病傳染病門診不良孕產(chǎn)史運(yùn)用產(chǎn)科技能 （DM、ICP、PIH、地貧、宮頸功能不全、 新生兒死亡史等）高危妊娠管理重點(diǎn) 2：孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，重視體重管理葉酸/鈣/鐵/DHA/膳食纖維孕期體重控制/血糖監(jiān)測妊娠期貧血管理十分重要預(yù)防/治療缺鐵性貧血篩查地中海貧血防止重型地貧胎兒出生孕期體重增長建議 第三節(jié) GDM的飲食治療孕前BMI推薦孕期體重增長（kg）推薦孕中晚期每周體重增長（kg）5天9-13+6周CRL7天14-15+6周BPD HC FL AC7天16-21+6周BPD HC FL AC10天22-27+6周BPD HC FL AC14天28周BPD HC FL AC21天ACOG 2014 No.611高危妊娠管理重點(diǎn) 5：選擇適當(dāng)檢查，正確解