腎結(jié)石評分系統(tǒng)在PCNL術中應用現(xiàn)狀課件

1、廈門大學附屬第一醫(yī)院廈門市泌尿中心 段 波腎結(jié)石評分系統(tǒng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術的臨床研究概 述自1976年Fernstrom與Johansson完成真正意義上的經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)后，該術式已經(jīng)成為治療體積較大、復雜性及鹿角形腎結(jié)石的首選有效的方法。PCNL的理想結(jié)果是以最少的并發(fā)癥為前提，達到無石狀態(tài)。所以清石率是醫(yī)生和患者共同關注的問題，術前預測清石率具有重要意義。雖然有多種因素，例如結(jié)石負荷、表面積等被用來評估腎結(jié)石的手術風險、并發(fā)癥發(fā)生率和清石率，但是尚缺少一種簡單有效的方法在PCNL術前預測手術難度和清石率。對于評價碎石難度

2、和預測結(jié)石清除效果的手段，泌尿外科學界仍然沒有達成共識。我們針對近年來出現(xiàn)的腎結(jié)石評分系統(tǒng)逐一簡介。對于腎結(jié)石患者，術前通常需要進行影像學檢查。CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能、呼吸運動的影響，具有較高的診斷敏感性和特異性。通過CT掃描，可以了解結(jié)石的解剖學特點。而腎結(jié)石評分系統(tǒng)可以將一系列與結(jié)石相關的特征量化，加以整合，使臨床醫(yī)生對腎結(jié)石有更加精確的評估，可以對病情提供更詳細的判斷，預測術后結(jié)石清除效果。GuyS結(jié)石分級標準2011年Thomas等報道了GuyS結(jié)石分析法，與其他同類研究相比，該方法綜合了腎結(jié)石位置、形態(tài)學特征及腎臟解剖結(jié)構(gòu)等因素，并根據(jù)腎結(jié)石復雜程度進行分級，用于預測PCNL后

3、清石率。2011年Thomas等報道了Guys腎結(jié)石復雜度分級法，將腎結(jié)石分為4級G1為單發(fā)結(jié)石位于腎盂或腎中、下盞。G2為單發(fā)結(jié)石位于腎上盞且集合系統(tǒng)解剖正常、多發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖正常、單發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖異常。G3為多發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖異常、腎盞憩室、部分鹿角形結(jié)石。G4為完全鹿角形結(jié)石、脊柱裂、脊柱損傷。該分級簡便易行，國內(nèi)外多個機構(gòu)的多因素Logistic回歸分析顯示，在腎結(jié)石分級與腎結(jié)石殘留的多元回歸分析中，腎結(jié)石分級是清石率有明顯相關性的術前獨立因素，研究認為該分級與清石率具有相關性。雖然GuyS結(jié)石分級有著簡單、易操作等優(yōu)點，且能客觀地反映與清石率的關系，但有研究發(fā)現(xiàn)，該分

4、級法尚不夠完善，有待于進一步細化。 不 足該研究中PCNL應用的是30 F皮腎通道，而國內(nèi)應用最多的是2024 F的標準通道和1618 F的微通道，通道大小是否影響該分級方法的相關性需要進一步驗證。該分級方法對多發(fā)結(jié)石界定不清，位于不同腎盞和同一腎盞的多發(fā)結(jié)石沒有進行區(qū)分，不同腎盞的結(jié)石有可能會增加皮腎通道的數(shù)量，手術難度也不同。該分級方法沒有包括脊柱畸形、腎臟發(fā)育異常(重復腎、馬蹄腎)等類型，而這些患者是腎結(jié)石的高發(fā)人群，應該涵蓋其中。改 良針對GuyS分級法的不足，國內(nèi)胡衛(wèi)國、李建興等人進行了改良將多發(fā)結(jié)石定義為：多發(fā)結(jié)石分散于2個腎盞。以脊柱側(cè)彎為代表的脊柱畸形患者，大多數(shù)不能應用常規(guī)的

5、俯臥位，并且側(cè)彎和后凸的角度增加了穿刺和取石的難度，所以把脊柱畸形患者增加人G4。同時將腎臟發(fā)育異常(重復腎、馬蹄腎)增加入G4。研究證實改良GuyS腎結(jié)石分級法應用于24 F標準通道PCNL治療，同樣可以有效預測術后清石率，且通過改良后，適用的臨床病例類型更全面、定義更具體、可操作性好。還可以應用于對比和評估不同手術方式、手術器械的效果，或者為縱向和橫向?qū)Ρ炔煌核⒉煌t(yī)生的臨床數(shù)據(jù)提供依據(jù)。改良GuyS分級法仍不能涵蓋所有影響手術效果的因素，如是否合并積水，在評估手術操作難度及預測清石率過程中不可忽略。腎小盞盞頸寬度、長度以及二者之間的比例是影響清石率(特別是腎盞結(jié)石)的重要因素。寬度過

6、小或腎小盞長度與盞頸寬度的比例過高，有可能在術中造成盞頸撕裂，甚至大出血，增加手術難度。腎結(jié)石負荷沒有作為腎結(jié)石分級的依據(jù)，但實際上結(jié)石負荷是PCNL臨床效果的一個重要預測因子腎盂腎盞容積和比例、各腎盞之間的夾角等。部分鹿角型結(jié)石為級，而部分鹿角型結(jié)石合并腎臟解剖異常如何分級未明確。是否可將腎結(jié)石數(shù)量多發(fā)相對于單發(fā)、結(jié)石位于上極或腎盞憩室相對于結(jié)石位于腎中下極、腎解剖異常相對于正常，結(jié)石分級均相應增加I級，使Guys結(jié)石分級法更加完善，一些特殊類型的腎結(jié)石可進行合適的分級而不引起爭議。S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)2013年，Okhunov提出了一個新的術前腎結(jié)石評分系統(tǒng)S.T.O.N.E

7、.腎結(jié)石評分系統(tǒng)，以達到完善病情評估、預測結(jié)石清除效果、規(guī)范學術交流的目的。 系 統(tǒng) 簡 介 Company Logo E（Essence）:結(jié)石密度 N（Calices N）:受累腎盞數(shù)T（Tract length）:皮腎通道距離S（Stone size）:腎結(jié)石的最大截面積STONE O（Obstruction）:梗阻程度系統(tǒng)對每一項指標進行量化評分，根據(jù)總分綜合評估腎結(jié)石的復雜程度。S 為測量結(jié)石在CT平掃中最大橫斷面的長度和寬度，計算出截面積。最大截面積分為0-399,400-799,800-1599和1 600 mm2 4檔，依次對應評分為1-4分。 T 為CT橫截面上，分別測量水平

8、線、45線和垂直線上結(jié)石中心至皮膚的距離，計算平均值。100 mm記為1分， 100 mm記為2分。O 為腎積水程度。沒有梗阻或輕度積水記為1分，中度或重度積水記為2分.N 為腎結(jié)石占據(jù)的腎盞個數(shù)。1個腎盞受累記為1分，2一3個腎盞受累記為2分，完全鹿角形結(jié)石記為3分。E 為結(jié)石密度，即結(jié)石的CT值。950 HU記為1分，950 HU記為2分。S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)變量設置簡單易懂，容易獲取，不依賴其他特殊軟件。評分者只要對患者的CT片進行評閱即可快速獲得結(jié)石評分，易于掌握。Okhunov研究分析了S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)與PCNL后結(jié)石清除狀態(tài)的關系，發(fā)現(xiàn)S.T.O.N.E.評分與

9、結(jié)石清除狀態(tài)存在相關性。結(jié)石清除組的S.T.O.N.E.評分為(7.37+1.22)分，顯著低于結(jié)石殘留組的(8.73+1.38)分，差異有統(tǒng)計學意義。術前評分較高，則結(jié)石清除率較低。Okhunov研究中5-6分者的結(jié)石清除率為95.2，79分者為80.2，而10l 1分者僅50.0。S.T.O.N.E.系統(tǒng)的不足 S.T.O.N.E.系統(tǒng)中部分項目在操作中不易控制皮腎通道距離的測量選擇點測量結(jié)石CT值的選取范圍未占據(jù)腎盞的單純性腎盂結(jié)石的N評分 S.T.O.N.E.系統(tǒng)的改進由于Okhunov在S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)中的N評分沒有定義0個腎盞受累的分值，部分學者在操作中對于沒有占據(jù)腎盞

10、的結(jié)石的N評分記為1分。在軟組織窗下測量結(jié)石CT值時，在結(jié)石最大截面積的CT橫斷面上用圓形的感興趣區(qū)(regionofinterest，ROI)圈取盡可能多的結(jié)石，并盡量減少周圍組織進入ROI，取ROI的平均CT值作為結(jié)石CT值。測定皮腎通道距離時選取距離皮膚最遠的結(jié)石進行測量。評 價S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)具有評分系統(tǒng)的3個要素：評分易于從術前的影像學資料中獲取。各評分項目能提供病例的詳細特征。評分系統(tǒng)能預測術后結(jié)局。由于病例數(shù)、回顧性研究的限制，仍需更多的前瞻性隨機對照研究以評價S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)預測圍手術期臨床情況及術后并發(fā)癥的能力，以提高評分系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可重

11、復性，增加該評分系統(tǒng)的臨床應用價值。其余系統(tǒng)簡介Zhu等對500余例腎和輸尿管結(jié)石病例進行研究，提出結(jié)石負荷、結(jié)石位置、鹿角形結(jié)石和積水程度顯著影響結(jié)石清除率，由此建立了一個數(shù)學列線圖來預測微通道PCNL的清石狀態(tài)。由于應用該數(shù)學列線圖耗時較多，限制了其推廣。Mishra等對鹿角形結(jié)石患者進行CT尿路成像檢查，并應用結(jié)石體積計算軟件計算結(jié)石體積，根據(jù)體積和分布提出的形態(tài)測定法可以預測PCNL的穿刺數(shù)目和手術分期。該方法需要應用CT尿路成像，并使用特定的軟件。 Clavien-Dindo系統(tǒng)在PCNL中的應用經(jīng)過近40年的發(fā)展與完善， PCNL手術技巧逐漸完善、成熟，目前已成為處理復雜性上尿路結(jié)

12、石的首選治療方法。但在技術應用過程中，一些手術并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，如出血、感染、損傷鄰近組織器官，甚至死亡等。既往多根據(jù)嚴重、中等和輕微等不同程度對手術并發(fā)癥進行分級，分級本身存在的模糊性會導致不準確的研究數(shù)據(jù)及結(jié)果判斷，甚至出現(xiàn)錯誤的結(jié)論。近年來，國外逐漸將ClavienDindo分級系統(tǒng)應用臨床，對PCNL并發(fā)癥進行客觀、標準地統(tǒng)計、評估。PCNL并發(fā)癥時間范圍限定為術中及術后30 d內(nèi)研究中采用Logistic多元回歸分析PCNL并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，包括年齡、性別、BMI、術前血紅蛋白(Hb)、高血壓、糖尿病、肝功能異常、腦血管疾病、腎功能不全、功能性孤立腎、尿路感染、同側(cè)開放手術史、ES

13、WL治療史、鹿角形結(jié)石、結(jié)石表面積、腎積水程度、通道大小、通道數(shù)量、分期手術、手術時間和碎石方式。對于上尿路結(jié)石的PCNL治療，術者和患者均關注手術并發(fā)癥發(fā)生的概率及其預后，這就要求在術前根據(jù)危險因素對PCNL并發(fā)癥的發(fā)生進行評估。Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)生級及以上并發(fā)癥的相關危險因素主要有BMI、術前Hb、糖尿病、腎功能不全及腎積水程度、鹿角形結(jié)石、結(jié)石表面積、術中通道數(shù)量、分期手術、手術時間和碎石方式。手術需輸血的相關危險因素主要是BMI、術前Hb、糖尿病、腎功能不全及腎積水程度、鹿角形結(jié)石、結(jié)石表面積、術中通道數(shù)量、分期手術、手術時間和碎石方式術后發(fā)熱的相關危險因素主要是

14、術前Hb、肝功能異常、尿路感染、腎積水程度、鹿角形結(jié)石、結(jié)石表面積、分期手術和碎石方式。ClavienDindo分級系統(tǒng)簡單、具體、準確、實用，不僅能客觀地評估外科并發(fā)癥的嚴重程度，而且能準確反映并發(fā)癥的處理措施及預后，是一種可靠的外科手術并發(fā)癥評估系統(tǒng),目前已被歐洲泌尿外科學會推薦用于泌尿外科手術并發(fā)癥的評估。采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)評價PCNL并發(fā)癥也存在一定的不足、如PCNL術后結(jié)石殘留需二次PCNL或ESWL、輸尿管鏡碎石術等，按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，這些情況應該定為級并發(fā)癥，但實際上這些措施只是PCNL術后的輔助治療，而非手術并發(fā)癥。因此，采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)評價PCNL并發(fā)癥時，應將此類特殊情況加以具體說明。但是，對于一個特定的患者，如何在其接受PCN