醫(yī)學(xué)專題許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)

1、癌痛規(guī)范化治療知識(shí)培訓(xùn) 許恒忠 聊城市第二人民醫(yī)院 藥學(xué)部 xu06352021/7/20 星期二1 一、疼痛疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成組織的損傷。因此，疼痛是一種和真正或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的感受。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的。疼痛可為疾病進(jìn)展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號(hào)。2021/7/20 星期二2癌痛的定義和治療的重要性癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛。根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78左右)與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無關(guān)的疼痛(

2、8左右)32021/7/20 星期二3癌痛的定義和治療的重要性癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對(duì)慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害。長(zhǎng)期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制。慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動(dòng)。重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭(zhēng)取在24小時(shí)處理好。2021/7/20 星期二42021/7/20 星期二5在“它”的折磨下溫馴的人變得暴躁堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱優(yōu)雅的人變得歇斯底里疼痛2021/7/20 星期二6無 痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求我們每個(gè)人一生中都有過難

3、以忍受的疼痛經(jīng)歷。無痛簡(jiǎn)單的說就是：無痛休息無痛活動(dòng)無痛睡眠2021/7/20 星期二7癌癥疼痛現(xiàn)狀30-50%的癌癥患者在積極治療期、70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)疼痛。有25的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而死去。有一半以上的癌癥病人的疼痛不能從治療中得到足夠的緩解。幾乎70的在家和60的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨。在我國(guó)有61.6%-69%的患者伴有癌痛。2021/7/20 星期二8疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60-80，其中1/3的患者為重度疼痛癌癥疼痛如果得不到緩解，患者

4、將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量 癌癥疼痛治療工作的重要性2021/7/20 星期二9我國(guó)目前癌痛治療的現(xiàn)狀癌痛評(píng)估不充分給藥途徑、藥物選擇比較隨意鎮(zhèn)痛治療滴定不規(guī)范用藥劑量不充分對(duì)鎮(zhèn)痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范2021/7/20 星期二10癌痛規(guī)范化治療（GPM）的目標(biāo)迅速持久地控制疼痛最低的副作用最好的軀體和心理功能最高的患者滿意度2021/7/20 星期二112021/7/20 星期二122001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì) “消除疼痛是基本人權(quán)” （Pain Relife is a b

5、asic human right)癌痛需要治療2021/7/20 星期二13二、癌痛病因1、癌痛病因大致可分為三類:腫瘤相關(guān)性因素：腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織或腫瘤轉(zhuǎn)移累及相應(yīng)組織（如骨轉(zhuǎn)移等）治療相關(guān)性因素：手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放療或化療非腫瘤性因素：合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素2021/7/20 星期二14三、疼痛機(jī)制與分類 -病理生理學(xué)機(jī)制 疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛（1）傷害感受性疼痛 軀體痛（鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛） 內(nèi)臟痛（彌漫性疼痛和絞痛）（2）神經(jīng)病理性疼痛（外周或中樞神經(jīng)受損，產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)） 常表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣

6、痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛、痛覺過敏或痛覺超敏等。 治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛2021/7/20 星期二15三、疼痛機(jī)制與分類-按發(fā)病持續(xù)時(shí)間 急性疼痛 持續(xù)時(shí)間短、病因明確，如外傷后疼痛慢性疼痛 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度常呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)。 癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛2021/7/20 星期二16四、癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提疼痛程度評(píng)估的意義: 1、了解患者的疼痛強(qiáng)度選擇哪種止痛藥 2、止痛治療過程中判斷藥物劑量夠不夠 3、關(guān)心患者,了解睡眠情況及生活質(zhì)量癌癥疼痛評(píng)估的原則：“常規(guī)、量化、全

7、面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”2021/7/20 星期二17 癌癥疼痛評(píng)估的原則疼痛強(qiáng)度的評(píng)估1、常規(guī)評(píng)估疼痛：癌痛病史詢問，8h內(nèi)完成。2、量化評(píng)估疼痛：入院后24h內(nèi)，按量化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，8h內(nèi)完成。3、全面評(píng)估疼痛：入院后24h內(nèi)評(píng)估，止痛治療72h內(nèi)或達(dá)穩(wěn)定緩解狀態(tài)再次評(píng)估，每月不少于2次。4、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛：持續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。相信患者的主訴1、疼痛是一種主觀感受2、病人自我評(píng)估為主“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”2021/7/20 星期二18癌痛評(píng)估原則之1-常規(guī)評(píng)估主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄；應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄

8、的內(nèi)容；應(yīng)當(dāng)鑒別排除病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。2021/7/20 星期二19癌痛評(píng)估原則之2量化評(píng)估用量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估疼痛程度；應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度；2021/7/20 星期二20癌痛評(píng)估原則之3全面評(píng)估使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表，對(duì)癌痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估；內(nèi)容包括疼痛病因及類型、疼痛發(fā)作（加重或減輕的因素）、止痛治療、重要器官功能、心理精神、家庭及社會(huì)支持、以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等情況；應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)

9、定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月；2021/7/20 星期二212021/7/20 星期二22癌痛評(píng)估原則之4動(dòng)態(tài)評(píng)估持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛變化情況，包括疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)痛次數(shù)，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等；動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于止痛藥物劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化；定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的保證。2021/7/20 星期二23癌痛量化評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法(NRS) 使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代

10、表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為： 輕度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表 2021/7/20 星期二24癌痛量化評(píng)估：面部表情評(píng)分法 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照面部表情疼痛評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者 面部表情疼痛評(píng)分量表 無痛 劇痛2021/7/20 星期二25癌痛量化評(píng)估：主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS) 根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度

11、、重度三類：（1） 輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 無干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn) 痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥 物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或 被動(dòng)體位2021/7/20 星期二262021/7/20 星期二27五、癌痛的治療 1、治療原則： 癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量2、治療方法： 病因治療(如抗癌治療)、 藥物止痛治療 和非藥物治療2021/7/20 星期二

12、28WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則：1、首選口服2、按時(shí)給藥-而非按需（prn）給藥3、按階梯給藥二階梯弱化4、按個(gè)體給藥劑量滴定方法，短效阿片滴定靈活5、注意具體細(xì)節(jié)副作用防治2021/7/20 星期二29口服給藥止痛藥給藥途徑選擇1、盡量選擇簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑，口服給藥是首選，如鹽酸嗎啡片、鹽酸/硫酸嗎啡控、/緩釋片、奧施康定控/緩釋片等。2、舌下含服：丁丙諾啡、叔丁啡3、直腸給藥 ：不能口服的患者，可替代口服（1:1）。4、肌肉注射：急性止痛，短期對(duì)

13、癥處理，不宜長(zhǎng)期用藥。2021/7/20 星期二30按時(shí)給藥 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如控/緩釋制劑q12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。 臨床中很多患者疼痛時(shí)才服藥，沒有按時(shí)定時(shí)給藥，造成疼痛控制不理想。2021/7/20 星期二31第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對(duì)輕度疼痛療效肯定，并可以增強(qiáng)二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)第二階梯：弱阿片藥物第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)按階梯給藥2021/7/20 星期二32個(gè)體化給藥 對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。國(guó)家藥典指出：“嗎啡無極量”

14、?？梢愿鶕?jù)全面評(píng)估疼痛情況后按滴定劑量選擇適宜的常規(guī)劑量維持治療。國(guó)內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）2021/7/20 星期二33個(gè)體化給藥四個(gè)步驟（TIME原則）Tititrate 確定初始劑量：口服嗎啡即釋片5-10mg，q4h，或控/緩釋片1030mg/q12h，24小時(shí)后計(jì)算總量。Increase 根據(jù)需要增加每日劑量 50%100%(d1)33%50%(d2以后）。Manage 處理突破性疼痛 （即釋嗎啡：上次劑量的2533）。Elevate 提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)。2021/7/20 星期二34注意細(xì)節(jié)副作用防治消化系統(tǒng): 惡心、嘔吐,、便秘。消化系統(tǒng)不

15、良反應(yīng)除便秘為不可耐受，隨用藥時(shí)間和劑量具備累積效應(yīng),其余均可短期耐受。神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、嗜睡。發(fā)生率低，可耐受。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制發(fā)生率極低。2021/7/20 星期二352021/7/20 星期二36便秘口服者發(fā)生率80左右，一般不能形成耐受預(yù)防：預(yù)防性用藥應(yīng)作為常規(guī)。飲水、纖維食物、活動(dòng)、大便軟化劑（麻仁軟膠囊2片Bid）治療：3天未解大便者：(刺激性瀉藥-番瀉葉2-5g泡茶服)或車前番瀉葉顆粒；可根據(jù)便秘程度聯(lián)合使用(如番瀉葉加麻仁軟膠囊)；必要時(shí)灌腸。必要時(shí)改用芬太尼透皮貼劑保持2-3天有大便2021/7/20 星期二37其它的副反應(yīng)惡心嘔吐：3-7天可耐受。輕度治療：胃復(fù)安(10-2

16、0mgQ8h)、氯丙嗪、VB6等；重度治療：可用中樞止吐藥-恩丹西酮等，或者氟哌啶醇，0.5-1mg 口服，每6-8小時(shí)。必要時(shí)改直腸給藥呼吸抑制： 罕見，一旦出現(xiàn)，停藥，給氧、強(qiáng)心、納絡(luò)酮0.4mgNS 10ml IV慢(0.5ml/2min)，或納洛酮0.8mg+NS250ml 靜滴。(呼吸次數(shù)：8 次/分才需要處理），持續(xù)觀察24小時(shí)；過度鎮(zhèn)靜：警惕藥物過量。一般不需處置，阿片類減量，換藥。必要時(shí)咖啡因100-200mg 口服 q6h排尿困難：誘導(dǎo)、熱敷、按摩、導(dǎo)尿等。精神錯(cuò)亂：主要為老年、腎功能不全者、高血鈣等阿片類減量，或改用芬太尼透皮貼劑輔助性藥氟哌啶醇 0.5-2mg 口服 q4

17、-6h2021/7/20 星期二38非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑可致腎功能損害及心肌缺血2021/7/20 星期二39肝腎功能不全者的藥物選擇肝功能不全中重度肝功能不全患者不宜用羥考酮可選

18、用芬太尼（無活性代謝產(chǎn)物）腎功能不全慎用嗎啡、氫嗎啡酮和羥考酮可選用美沙酮、芬太尼、舒芬太尼腎功能不全患者服用嗎啡過度鎮(zhèn)靜、器質(zhì)性腦功能失調(diào)的癥狀代謝產(chǎn)物M6G升高研究顯示，腎衰患者服用嗎啡后腦脊液中的M6G是正常患者的15倍 J Pain Symptom Manage. 1997 Apr;13(4):241-4 2021/7/20 星期二4041腎損傷與鎮(zhèn)痛藥物選擇 牛津臨床姑息治療手冊(cè) ，第六章 對(duì)癥治療 ，P233藥物輕度中度重度肌酐150-300mmol/L肌酐300-700mmol/L肌酐700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-50ml/minGRF60歲、體液失衡

19、、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢素、順鉑）和經(jīng)腎臟代謝的化療藥物NSAIDs使用的胃腸道毒性高危人群： 年齡60歲、消化道潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙(包括肝功能衰竭)、長(zhǎng)期使用大劑量NSAIDs、聯(lián)合應(yīng)用類固醇類藥物心血管毒性高危人群： 心血管病史或有心血管危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥。NSAIDs和抗凝藥(華法林或肝素)同服時(shí)，可能顯著增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；高危人群可選擇“萘普生”和“布洛芬”2021/7/20 星期二46PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚)-3進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更

20、新，對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用2021/7/20 星期二47NCCN對(duì)于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡且對(duì)于癌痛患者不利于劑量滴定和換算?？纱虮旧頍o鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮作用；對(duì)于這類人群應(yīng)避免使用可待因。20

21、21/7/20 星期二48鎮(zhèn)痛藥物使用方法阿片類藥物 中、重度疼痛治療的首選藥常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長(zhǎng)期用藥阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。2021/7/20 星期二49阿片類藥物特點(diǎn)：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥作用機(jī)制 阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)）的釋放，從而防止痛覺

22、傳入腦內(nèi)。阿片類藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成2021/7/20 星期二50嗎啡無天花板效應(yīng)(Ceiling Effect)嗎啡鎮(zhèn)痛效果劑量嗎啡鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量天花板效應(yīng)2021/7/20 星期二51阿片類止痛藥初始劑量滴定 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定例如：?jiǎn)岱燃瘁屍?初始劑量5-15mg，q4h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應(yīng)于1小時(shí)后 根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量

23、（見表）。 第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量： 次日總固定量 前24小時(shí)總固定量 + 前日總解救量 第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分 如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25%，并重新評(píng)價(jià)病情。表1. 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度71050%100%4625%5023252021/7/20 星期二52劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.52:1美施康定：奧施康定 = 30mg Q12h ：2

24、0mg Q12h嗎啡的半衰期是3.54小時(shí)解救量（全天總量10%20%）靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估劑量滴定最好3天內(nèi)完成2021/7/20 星期二美施康定初始劑量確定疼痛強(qiáng)度評(píng)估既往用藥（強(qiáng)阿片類藥物）初始劑量的確定中度疼痛未服用過10mg服用過30mg重度疼痛未服用過30mg服用過30-60mg2021/7/20 星期二54美施康定滴定方案第1天：1030mg q12h； 30 第2天：前次總量+前次總量50100 q12h 303060第3天（及以后）：增加前次總量的3350，q12h 603090依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日遞增量為(mg)：30

25、 60 90 120 180 240 300 400 5002021/7/20 星期二55 例如：使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定是應(yīng)根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量中度疼痛(評(píng)分4-6分)： 10 Q12h重度疼痛(評(píng)分7-10分)：20 Q12h初始劑量的確定(奧施康定）2021/7/20 星期二56 奧施康定規(guī)范化治療臨床路徑 疼痛的評(píng)估 阿片耐受 阿片未耐受 前24H阿片藥物總量 奧施康定10/20mg 換算成OXY，給1/2量 60分評(píng)估，4分，給 嗎啡針5mg 60分評(píng)估，7分，給 嗎啡針10mg 疼痛評(píng)估 1-3分 4-6分 7-9分 原量給藥 增加30-50% 增加50-1

26、00% 再評(píng)估 2021/7/20 星期二57劑量滴定中患者是否對(duì)阿片耐受阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）： 包括長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受。2021/7/20 星期二58阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25，并重新評(píng)價(jià)病情 疼痛強(qiáng)度(NRS)劑

27、量滴定增加幅度71050%100%4 625%5023252021/7/20 星期二59 癌痛的維持治療主要使用長(zhǎng)效阿片類藥物。在維持治療期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，應(yīng)立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定 用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時(shí)用藥總量的10%-20 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥阿片類止痛藥的維持用藥2021/7/20 星期二60 片類藥物之間的劑量換算 阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表， 換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情 并個(gè)體化滴定用藥劑量 阿片類藥物

28、劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2 : 1芬太尼透皮貼劑25g/h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑g/h，q72h劑量=1/2 口服嗎啡mgd劑量2021/7/20 星期二61六、給藥途徑常用的給藥途徑：無創(chuàng)：口服給藥、經(jīng)粘膜給藥、經(jīng)皮吸收有創(chuàng)：注射給藥給藥途徑的選擇：原則：效果好、創(chuàng)傷低、最簡(jiǎn)便、最安全共識(shí)：提倡無創(chuàng)給藥，首選口服給藥！不能口服者可選擇經(jīng)粘膜、經(jīng)皮或注射給藥2021/7/20 星期二62口服給藥

29、是推薦的首選給藥方式，占80%的病人使用口服給藥的優(yōu)點(diǎn)很多，如：調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)吸收完全但以下幾方面值得討論：藥物吸收受胃腸蠕動(dòng)、消化道PH值等影響首過效應(yīng)：口服生物利用度嗎啡約25-30%，羥考酮約60%，曲馬多約90-100%。直腸給藥首過效應(yīng)少于口服，透皮貼劑無胃腸刺激：惡心嘔吐便秘發(fā)生率較高，芬太尼透皮貼劑低于口服2021/7/20 星期二63肌肉注射給藥優(yōu)勢(shì)吸收迅速劣勢(shì)長(zhǎng)期注射局部無菌性炎癥，硬結(jié)血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類藥物耐受性的產(chǎn)生，易出現(xiàn)“成癮”肌注使用不方便，肌注給藥不符合WHO癌癥三階梯止痛治療原則定位多用于急性疼痛或臨時(shí)止痛治療2021/7/20 星

30、期二64靜脈持續(xù)給藥優(yōu)勢(shì)最迅速,有效和準(zhǔn)確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠劣勢(shì)長(zhǎng)期應(yīng)用不方便,費(fèi)用高,有創(chuàng)給藥方式定位可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者2021/7/20 星期二65其他給藥途徑皮下途徑鼻腔給藥吸入給藥腦室內(nèi)注射硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔給藥2021/7/20 星期二66直腸(陰道)給藥直腸給藥的特點(diǎn)首過效應(yīng)小于口服，血藥濃度高于口服維持時(shí)間長(zhǎng)，減少暴發(fā)痛惡心嘔吐副作用小糞便和位置影響吸收一些患者無法接受直腸給藥的方法盡量排便后用藥給藥深度：成人1指(肛門上3-5cm)給藥法：多?？裳b入空膠囊,輕柔， 外涂點(diǎn)潤(rùn)滑劑開塞露2021/7/20 星期二67舌下給藥途

31、徑舌下給藥的特點(diǎn)沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時(shí)給藥長(zhǎng)期治療的需要2021/7/20 星期二68經(jīng)皮膚給藥途徑經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)無首過效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如： 脂肪厚度、體溫、外界溫濕度等影響吸收。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無法控制吸收不完全，殘留量大，40-45%不容易劑量調(diào)整對(duì)患者生活習(xí)慣有影響專家通常建議*不能口服時(shí)的一種選擇芬太尼透皮貼劑控制時(shí)間長(zhǎng)，72h釋放，其等效鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75-100倍。副作用低于口服嗎啡（如便秘）適合不能口服、嚴(yán)重便秘和肝腎功能不

32、全者2021/7/20 星期二69奧施康定雙相釋放，有效止痛2021/7/20 星期二70即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定(含ACROCONTIN技術(shù))血藥濃度2021/7/20 星期二71 癌痛治療中輔助用藥的使用輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待2021/7/20 星期二72癌痛治療中輔助用藥的使用常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：（1）抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量650mg/d（2）三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣