動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的相關問題

1、動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的相關問題 作者：殷鋒 喬麗娟 林晶 林康記【關鍵詞】 DHS;股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多因老年骨質疏松所致，目前多以動力髖螺釘(DHS)內固定治療，具有穩(wěn)定、對骨折端持續(xù)加壓等優(yōu)點，是目前最為成熟和標準的內固定方法1。但也有一定的局限性，在手術過程中經常發(fā)生DHS穿出股骨頭外(切割)、髖內翻和內固定松動等問題2。隨著老齡化人口的增加和壽命的延長，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年上升，此類問題日益突出。本文對我院行DHS內固定治療股骨粗隆間骨折所發(fā)生的問題進行回顧性分析，旨在提高手術效果，減少失敗率。1資料與方法1.1一般資料200

2、4年10月至2009年10月，我院收治股骨粗隆間骨折患者36例，男24例，女12例;年齡5092歲，平均(76.22.3 )歲;左側骨折11 例，右側骨折25例;按Evans分型，型4 例，型12例，型15例，型5 例;X線平片Singh分級13級20例;46級16例;自行跌傷12例，車禍傷20例，高處墜落傷4例;傷后至入院時間110 d，平均(3.21.3)d;合并有心腦血管、內分泌及其他內科疾病15例，均在相應處理后手術。1.2手術方法患者入院后立即行皮膚牽引或骨牽引，術前檢查、評估及圍手術期準備。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，于大粗隆外側切開，復位滿意后先用一枚克氏針在前側暫時固定，C臂X光

3、機引導下，定位器插入導針，旋入拉力髖螺釘，安裝帶套筒鋼板，螺釘固定。常規(guī)放置負壓引流，逐層關閉切口。視骨折類型及骨質疏松情況，術后指導功能鍛煉。2結果本組術后隨訪0.53年，平均1.6年。發(fā)生定位導針斷裂1例，切割2例，髖內翻2 例，DHS松動退出2例。術后療效采用莫氏標準評定3。優(yōu)：髖關節(jié)活動正常無疼痛，完全恢復生活自理能力，本組24 例(66.6%);良：髖關節(jié)活動度達正常80%以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作，本組8例(22.2%);中：髖關節(jié)活動受限，中度疼痛，影響工作生活，本組3 例(8.3%);差：髖關節(jié)活動嚴重受限，重度疼痛，內固定失敗，本組1例(2.7%)。本組術后優(yōu)、良共

4、32例，優(yōu)良率88.8%(32/36)。3討論3.1切割切割是DHS治療股骨粗隆間骨折手術常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2%12%4。本組發(fā)生切割2例，發(fā)生率5.6%。據(jù)Davis5報道，釘偏向后方易發(fā)生切割;孫正友等4認為DHS打入CC區(qū)切割發(fā)生率最低。本組術中1例為術中透視未注意前傾角，對側位觀察不夠，進針點偏低，穿出股骨頸后方或下方。術后1例為術中發(fā)現(xiàn)髖螺釘偏后上方，但因患者骨質疏松，為不影響DHS穩(wěn)定，未進行調整;術后患者早期下床活動，過早負重，造成骨折復位不佳，5個月后發(fā)生切割。因此，手術醫(yī)師要熟練操作，鉆入導針時一定要注意前傾角;在術中應使骨折達到解剖復位，盡可能將DHS打入股骨頭中心位置;

5、對于骨質疏松、手術復位固定欠佳者，術后應絕對臥床，進行床上功能鍛煉或CPM機輔助活動;根據(jù)復查拍片情況決定下地行走的時間和功能鍛煉強度。3.2定位導針斷裂本組發(fā)生1例，是在用組合絞刀擴孔時，未與導針平行順行鉆入，調整時導針未退出而發(fā)生導針切克斷針留于股骨頭，因取出困難，為不影響DHS穩(wěn)定性未取出。因此，在牽引復位時應內旋踝關1015，使股骨頸水平位，進針時把握頸干角，水平位鉆入導針。在改用組合絞刀擴孔時一定要與導針平行順行鉆入，不能改變角度。若想調整必需將導針退出。3.3髖內翻本組發(fā)生2例，發(fā)生率5.6%。其中1例為骨質疏松粉碎性骨折患者，DHS打入股骨頭的外上方，內固定較差，術后從骨質切割處

6、而出，導致髖內翻。因此，在安放DHS位置時，應盡量打入股骨頭中心松質骨致密處。另外1例為忽視內側結構重建，股骨頸內側支持結構不堅固而致髖內翻。國內徐梓香6也認為，骨折內固定一定要固定壓力側碎骨片，否則極易失敗。因此，一定要重視大小粗隆的復位與固定，重建壓力側骨質的支撐力，以分擔內固定物所承擔的壓力，預防髖內翻。由于C臂機透視存在局限性，有時不能完全反映骨折情況，且麻醉后閉合復位不同于切開顯露后的骨折位置，當用手術牽引床維持時，骨折部位常因重力原因而后墜，在復位時應特別注意。另外，值得注意的是DHS雖穩(wěn)定性較好，抗彎強度強，但結構上并無有效的抗旋轉作用，不能防止骨折端旋轉移位也是原因之一7。因此

7、，在DHS內固定治療粗隆間骨折時應在緊靠股骨頸上方即從大粗隆向股骨頭加入1枚加壓螺釘，加強其抗旋轉能力，減輕髖內翻傾向。3.4DHS松動退出本組發(fā)生1例。分析原因為術前有一定的骨質疏松，不穩(wěn)定骨折;術中為小粗隆和后內側皮質結構重建和大粗隆復位固定，軟組織剝離過多，復位不理想，骨折延遲愈合，加之患者過早負重，導致DHS松動退出。因此，對明顯骨質疏松患者則不宜攻絲，應直接擰入髖螺釘。螺釘多擰入5 mm，達到關節(jié)面下10 mm;過淺則固定不夠可靠，過深則容易穿透股骨頭進入髖關節(jié)8。術后應絕對臥床8 w，適當延長下床時間。此外，胡曉宇9認為對于此型骨折內固定應首選股骨近端髓內釘(Camma釘)。綜上所

8、述，DHS內固定治療股骨粗隆間骨折所發(fā)生問題與內固定選擇不當、操作失誤、復位不穩(wěn)定、忽視內側支撐結構重建、骨質疏松、術后過早負重等諸多因素有關。因此，應用DHS內固定治療股骨粗隆間骨折時，應根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質量、手術技術、生理和心理狀況，術前準確評估手術風險，掌握手術適應證，合理選擇手術方案，術中規(guī)范操作程序，術后正確指導功能訓練，才能有效避免或減少上述問題，提高患者的生活質量?！緟⒖嘉墨I】 1麻東風.動力髖螺釘、關節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價J.中國老年學雜志，2010;30(10)：1443-4.2祝健.DHS內固定治療股骨粗隆部骨折的局限性J.中華醫(yī)學實踐雜志，20

9、08;7(2)：129-30.3莫子丹，陳鴻輝，梁偉國，等.滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折J.中國矯形外科雜志，1999;5(6)：331-2.4孫正友，陳智能，聞永根，等.DHS治療股骨粗隆間骨折術后切割發(fā)生原因分析J.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007;22(1)：52-4.5Davis TR,Sher JL,Horsman N,et al.Intertrochanteric femoral fractures. mechanical failure after internal fixationJ.J Bone Joint Surg(Am),1990;72(1):26-31.6徐莘香，劉一，李長勝，等.當前骨折內固定治療中的幾個基本問題J.中華骨科雜志，1996;16(4)：204-7.7李云峰，劉百偉，陸堅，等.老年股骨粗隆間骨折術后髖內