內(nèi)科護理學：神經(jīng)2

1、 第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人內(nèi)科護理教研室 陸萍靜 學習目標與重點1.熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征。2.牢記意識障礙的程度；腦死亡的診斷標準。3.掌握失語癥的類型，Broca失語、 Wernicke失語的突出特點。4.了解感覺障礙的定位診斷。5.掌握上、下運動神經(jīng)元性癱瘓的鑒別。6.掌握意識、感覺、運動障礙的護理措施及依據(jù)。 頭痛 （一）概述 擠壓 顱內(nèi) 牽拉 （血管、神經(jīng)、 移位 腦膜） 刺激 炎癥 顱外 血管的擴張 （骨膜、血管、 血管的痙攣 頭皮、頸肌、 肌肉的緊張 韌帶等） 性收縮 頭痛敏感結構 分類： 1.偏頭痛 2.高顱壓性頭痛 3.顱外局部因素所致頭痛 4.緊張性頭痛 亦稱精神性

2、頭痛 （二）護理評估 1.病史 2.身體評估 3.實驗室及其他檢查（三）常用護理診斷 疼痛：頭痛 與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦器質(zhì)性病變等因素有關。（四）目標 1.病人能敘述引起或加重頭痛的因素， 并能盡量避免。 2.能正確運用緩解頭痛的方法，合理使用止痛藥，頭痛發(fā)作的次數(shù)減少或程度減輕。 （五）護理措施及依據(jù) 1.避免誘因 2.選擇減輕頭痛的方法 3.心理支持 4.用藥護理 （六）評價 病人能說出誘發(fā)或加重頭痛的因素， 能有效運用減輕頭痛的方法，頭痛減輕 或緩解。 意識障礙 （一）概述 意識是對自身和周圍環(huán)境刺激所做出應答反應的能力。 意識障礙是對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。 若彌漫

3、性大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結構發(fā)生損害或功能抑制時，都可引起意識障礙。 1.意識障礙的程度意識障礙的早期表現(xiàn)，是最輕的意識障礙。病人嗜睡，能被喚醒，醒后可以交流和配合體格檢查，刺激停止后又入睡。病人持續(xù)處于睡眠狀態(tài)。多次較重的痛覺刺激或較響的語言刺激方可喚醒，能簡單、摸糊且不完整地回答問題，自發(fā)性語言少。當外界停止刺激后立即進入熟睡。對針刺和對用手壓眶上緣有痛苦表情及躲避反應，無語言應答，不能執(zhí)行簡單的命令。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。 為自發(fā)性動作完全消失，對任何刺激均無任何反應，瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失，生命體征常有改變。 介與淺昏迷

4、和深昏迷之間的意識障礙為昏迷。（1）嗜睡（2）昏睡（3）淺昏迷（4）深昏迷2.特殊類型的意識障礙 （1）去皮質(zhì)綜合征 由于缺氧性腦病、腦血管病、腦炎、外傷等造成皮質(zhì)廣泛損傷，在恢復過程中皮質(zhì)下中樞及腦干因受損較輕而先恢復，而皮質(zhì)因受損重而仍處于抑制狀態(tài)，稱去皮質(zhì)綜合征。 具體表現(xiàn)有： 患者能無意識地睜、閉眼，眼球能活動，瞳孔對光反射、角膜反射恢復； 四肢肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性，吸吮反射、強握反射可出現(xiàn)，但無自發(fā)動作，對外界刺激不能產(chǎn)生有意識的反應； 尿、便失禁，存在覺醒與睡眠周期； 身體姿勢為上肢屈曲，下肢伸性強直，稱去皮質(zhì)強直。（2）無動性緘默癥 又稱睜眼昏迷，較少見。 臨床表

5、現(xiàn)： 患者能無目的地注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒但不能言語，不能活動，尿、便失禁，肌肉松弛常無錐體束征，給予刺激也不能使其真正清醒存在睡眠覺醒周期。 腦死亡 是指全腦功能的不可逆性喪失，又稱過度昏迷。 腦死亡診斷標準 (1) 僅有不規(guī)律心搏，無自主呼吸，需呼吸機維持。 (2) 不可逆性深昏迷。瞳孔散大并固定，所有反射均 消失。 (3) 腦電活動消失，呈平直線。經(jīng)顱多普勒超聲提示 腦血流停止。 (4) 除外急性中毒、低溫、血糖異常等原因所致的昏 迷。 (5) 上述癥狀持續(xù)24h，經(jīng)多種搶救無效。6歲以下兒 童診斷腦死亡須慎重。（二）護理評估 1病史 2身體評估 3實驗室及其他檢查（三）常用護理

6、診斷有受傷的危險 與腦組織受損導致的意識障礙有關。（四）目標 1.不發(fā)生長期臥床引起的各種并發(fā)癥。 2.不發(fā)生吞咽功能障礙引起的營養(yǎng)不良。（五）護理措施及依據(jù)1.日常生活護理 床單整潔、干燥，翻身、拍背，身體清潔、口腔護理，安全防護措施，慎用熱水袋等。2.飲食護理高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分；鼻飼流質(zhì)者定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。3.保持呼吸道通暢 平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息與肺部感染。 4.病情監(jiān)測 嚴密觀察生命體征及瞳孔變化， 觀察有無嘔吐及嘔吐物的性狀與量， 預防消化道出血和腦疝。 （六）評價1.病人意識障礙減輕，神志較前清楚 2.生活需要

7、得到滿足，未出現(xiàn)壓瘡、 感染及營養(yǎng)不良。 語言障礙（一）概述 語言障礙可分為失語癥和構音障礙。 1.失語癥由于大腦語言中樞的病變使病人的聽、說、閱讀和書寫能力喪失或殘缺稱為失語癥。 語言中樞主要有4個。 書寫中樞 言語運動中樞言語感覺中樞閱讀中樞 失語癥的類型： （1）Broca失語 （運動性失語、表達性失語） 口語表達障礙為其突出特點。對文字及別人的言語能理解，對自己用錯詞也知道；但讀出來有困難和差錯。 多伴有以右上肢的輕癱。系優(yōu)勢半球額下回后部病變引起。 （2）Wernicke失語 (感覺性失語 聽覺性失語） 口語理解嚴重障礙為其突出特點。 病人發(fā)音清晰， 無聽力障礙，卻不能理解別人和自己

8、所說的話。在用詞方面有錯誤，嚴重時說出的話 ，別人完全聽不懂(所問非所答）。 系優(yōu)勢半球顳上回后部病變引起。 （3）傳導性失語 復述不成比例為其最大特點。 病人口語清晰能自發(fā)講出完整、正常的句子，且聽理解正常；但不能復述或以錯語復述，自發(fā)談話常因找詞困難并有較多的語音錯語出現(xiàn)猶豫、中斷。伴不同程度的書寫障礙。 系優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)和深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維病變所致 。 （4）命名性失語 （遺忘性失語） 病人不能說出物件的名稱及人名。系優(yōu)勢半球顳中回及顳下回后部病變所致。（5）完全性失語（混合性失語）所有語言功能均有明顯障礙。預后差。 多見于優(yōu)勢大腦半球較大范圍病變。（6）失寫 系書寫不能。卻保存抄

9、寫能力。多伴有運動性或感覺性失語。 優(yōu)勢半球額中回后部病變引起。（7）失讀 病人無失明，但由于對視覺性符號喪失認識能力，故不識字、詞句、圖畫。伴有失語。 患者不能閱讀、自發(fā)書寫，也不能抄寫。 優(yōu)勢半球頂葉角回病變引起。 2.構音障礙： 是因神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌肉無力、癱瘓或肌張力異常和運動不協(xié)調(diào)等而出現(xiàn)的發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律、吐字不清等異常且用詞正確。 構音障礙多由以下病變引起： 構音障礙由以下病變引起（1）肌肉病變 ：如：面肌麻痹 （2）下運動神經(jīng)元損害: 如：面癱 （3）上運動神經(jīng)元(皮質(zhì)延髓束)損害 如為急性腦卒中所致一側(cè)皮質(zhì)延髓束病變, 只引起暫時的構音障礙。（舌咽

10、、迷走神經(jīng)）（4）錐體外系統(tǒng)疾病 肌張力的改變和協(xié)調(diào)運動障礙。（5）小腦疾病 構音器官肌肉運動不協(xié)調(diào)或強迫運動造成 構音困難，又稱共濟失調(diào)性構音困難。 （二）護理評估 1.病史 2.身體評估 3.實驗室及其他檢查 （三）常用護理診斷 語言溝通障礙 與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關。（四）目標 1.病人能說簡單的詞或句子，語言功 能逐漸恢復正常。 2.能采取有效的溝通方式表達自己的 需要。（五）護理措施及依據(jù) 1.尊重病人 2.康復訓練（六）評價1.病人口語表達、理解、閱讀及書寫能力逐步增強。2.借助書寫或手勢等體態(tài)語言與他人進行有效溝通，自信心增強。 感覺障礙 （一）概述 感覺障

11、礙指機體在意識清楚時對各種形式的刺激無感知、感知減退或異常的一組綜合征。 1. 感覺障礙的臨床表現(xiàn)（1） 抑制性癥狀 感覺路徑損害或功能受到抑制時出現(xiàn)的癥狀。 感覺缺失或感覺減退。感覺缺失- 完全性感覺缺失: 在同一部位各種感覺都缺失。 分離性感覺障礙: 若在同一部位僅有某種感覺障礙 （痛覺、溫度覺缺失），而其他感覺 （觸覺）仍保存者。 （2） 刺激性癥狀 當感覺徑路受刺激或興奮性增高時出現(xiàn)的癥狀。 表現(xiàn)有： 1）感覺過敏 2）感覺過度 在感覺障礙的基礎上，由于感覺刺激閾值增高和反應劇烈、時間延長。當接受刺激后，感受到強烈的、定位不明確的、向四周擴散的痛或不適的感覺，（撕裂樣、燒灼感、寒冷刺骨

12、樣、針刺樣感），持續(xù)一段時間后才消失。 3）感覺異常 4）感覺倒錯 5）疼痛 為臨床上最常見的癥狀，分以下幾種： a . 局部疼痛： b . 放射性疼痛： c . 擴散性疼痛： d . 灼性神經(jīng)痛： e . 牽涉性疼痛： 2. 感覺障礙的定位診斷 不同部位的損害產(chǎn)生不同類型 的感覺障礙，典型的感覺障礙的類 型具有特殊的定位診斷價值（圖10-5）。（1）末梢型感覺障礙 表現(xiàn)為襪子 或手套型痛覺、 溫覺、觸覺減 退，見于多發(fā) 性周圍神經(jīng)病。 （2）節(jié)段型感覺障礙 脊髓某些節(jié)段的神經(jīng)根病變可產(chǎn)生受累節(jié)段所支配 區(qū)域的完全性感覺缺失； 若脊髓空洞癥則導致受累節(jié)段的痛覺缺失、觸覺存 在，稱為分離性感覺障

13、礙。 （3）傳導束型感覺障礙 感覺傳導束損害時出現(xiàn)受損以下部位的感覺障礙，性質(zhì)有- 感覺缺失: 如內(nèi)囊病變時，對側(cè)偏身感覺缺 失或減退；脊髓橫貫性損害的截 癱型或四癱型感覺缺失或減退。 感覺分離： 如脊髓半切綜合征時，損傷平面 同側(cè)深感覺喪失，損傷平面以下 的對側(cè)淺感覺喪失。 （4）交叉型感覺障礙 腦干病變?yōu)榻徊嫘透杏X障礙，如延髓外側(cè)或腦橋病變時，常出現(xiàn)病變同側(cè)的面部和對側(cè)肢體的感覺缺失或減退。 （5）皮質(zhì)型感覺障礙 中央后回及旁中央小葉附近為大腦皮質(zhì)的感覺中樞，支配軀體感覺與大腦皮質(zhì)部位的關系類似倒置的人體形狀。病變損害某一部分，常常產(chǎn)生對側(cè)的一個上肢或一個下肢分布的感覺障礙，稱為單肢感覺缺

14、失，皮質(zhì)型感覺障礙的特點為復合性感覺障礙 。（二）護理評估 1.病史 2.身體評估 3.實驗室及其他檢查（三）常用護理診斷感知改變 與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關。（四）目標 1.病人感覺障礙減輕或逐漸消失。 2.不發(fā)生損傷。 （五）護理措施及依據(jù) 1. 生活護理 防止感覺障礙的身體部位受壓或機械性刺激；免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋（50）或冰袋，對感覺過敏者盡量避免不必要的刺激。2. 知覺訓練 每天用溫水擦洗障礙的部位，促進血液循環(huán)和刺激感覺恢復；進行肢體的被動運動、按摩、理療及針灸。（六）評價 1. 病人感覺障礙減輕或消失，且感覺舒適。 2. 未發(fā)生燙傷、凍傷和其他損傷。 運動障礙（一）

15、概述 分有： 癱瘓、 僵硬、 不隨意運動、 共濟失調(diào)等。 1.癱瘓 肢體因肌力下降而出現(xiàn)運動 障礙稱為癱瘓。 按病變部位可分為： 上運動神經(jīng)元性癱瘓 下運動神經(jīng)元性癱瘓 按肌張力可分為： 痙攣性癱瘓-伴肌張力增高 （硬癱、中樞性癱瘓） 遲緩性癱瘓-不伴肌張力增高 （軟癱、周圍性癱瘓） 按肌力狀況可分： 完全性癱瘓- 肌力完全喪失 而不能運動者 不完全性癱瘓- 保存部分運動者 按臨床表現(xiàn)可分： 局限性癱瘓、 單癱、 偏癱、 交叉性癱瘓、 截癱、 四癱等。 （1）上運動神經(jīng)元性癱瘓和 下運動神經(jīng)元性癱瘓 運動系統(tǒng)由兩級運動神經(jīng)元所組成。 一級運動神經(jīng)元-大腦皮質(zhì)中央前回， 二級運動神經(jīng)元-腦干腦神

16、經(jīng)核 和脊髓前角。 聯(lián)系纖維-錐體束 （包括皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束）。 上運動神經(jīng)元性癱瘓： 凡是一級運動神經(jīng)元或二級運動 神經(jīng)元以上部位的傳導束病變所 引起的癱瘓。 下運動神經(jīng)元性癱瘓： 凡二級運動神經(jīng)元和該神經(jīng)元發(fā) 出的神經(jīng)纖維病變所引起的癱瘓。癱瘓分布 以整個肢體為主 以肌群為主 （單癱、偏癱、截癱）肌張力 增高 減低腱反射 增強 減低或消失病理反射 有 無肌萎縮 無或輕度失用性萎縮 明顯肌束顫動 無 有肌電圖 神經(jīng)傳導 正常 異常 失神經(jīng)電位 無 有 表10-1上、下、運動神經(jīng)元性癱瘓的鑒別體征上運動N元性癱瘓下運動N元性癱瘓 （2）癱瘓的類型 1）局限性癱瘓 為某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些

17、 肌群無力。 如：橈神經(jīng)損傷 2）單癱 單個肢體的運動不能或運動無力。 病變部位多在大腦半球、脊髓前角細胞、 周圍神經(jīng)或肌肉等。如：小兒麻痹 3）偏癱 一側(cè)面部和肢體癱瘓。 常伴有癱瘓側(cè)肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽性等體征。 4）交叉性癱瘓 指病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓。 如：中腦病變時表現(xiàn)病灶側(cè)動眼神經(jīng) 麻痹，對側(cè)肢體癱瘓等。 5）截癱 雙下肢癱瘓稱截癱。 如：脊髓橫貫性損害。 6）四肢癱瘓 四肢不能運動或肌力減退。 見于高頸段脊髓病變和周圍神經(jīng)病變。 2.僵硬 指肌張力增高所引起的肌肉僵硬、活動受限或不能活動的一組綜合征。 表現(xiàn)： （1）痙攣 錐體束損害時肌張力增高，特點為上肢的屈

18、 肌和下肢的伸肌張力增高明顯，被動運動開始時 阻力大，終了時變?。ㄕ鄣冬F(xiàn)象），所產(chǎn)生的肢 體癱瘓稱為痙攣性癱瘓。錐體外系統(tǒng)損害所致的 肌張力增高，伸肌和屈肌均等增高，被動運動時 所遇到的阻力是均勻的，稱鉛筆樣肌張力增高， 伴有震顫者出現(xiàn)規(guī)律而連續(xù)的停頓，猶如兩個齒 輪鑲嵌轉(zhuǎn)動，稱齒輪樣強直。 （2）僵直 指某些神經(jīng)末梢、神經(jīng)肌肉接頭病變所引起的軀干、肢體等肌肉的僵直。（破傷風） （3）強直 指骨胳肌隨意運動的起動困難、僵硬。 （握手時易松開，起步時第一步邁不開， 坐下后突然起立時站不起來。） 3.不隨意運動 由錐體外系病變引起的不隨主觀意志控制的無規(guī)律、無目的的面、舌、肢體、軀干等骨骼肌的不自

19、主活動。 表現(xiàn)類型： （1）震顫 指頭或手不自主的擺動或抖動。 分：靜止性震顫和動作性震顫。 （2）舞蹈樣運動 指面、舌、肢體、軀干等骨骼肌的不自主活動。 （3）手足徐動 指肌張力忽高忽低的肢體、手指緩慢交替 進行的屈曲動作。 （4）扭轉(zhuǎn)痙攣 為變形性肌張力障礙。（圍繞軀干、肢體長軸） （5）投擲運動 指一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主動作。 所有不隨意運動的癥狀隨睡眠而消失。 4.共濟失調(diào) 指由本體感覺、前庭迷路、小腦系統(tǒng)損害 所引起的機體維持平衡和協(xié)調(diào)不良所產(chǎn)生 的臨床綜合征。 根據(jù)病變部位可分三種類型。 （1）小腦性共濟失調(diào) 軀干性（站立不穩(wěn)等）、 肢體性（指鼻不能等）。 （2）大腦性共濟失調(diào)

20、 除有小腦性共濟失調(diào)癥狀外，分別 伴有額葉、頂葉和顳葉損害的其他癥狀。 （3）脊髓性共濟失調(diào) 由脊髓后索病變引起。 特點：雙下肢深感覺消失 （位置覺、壓覺、震動覺）。 走路呈“醉漢”步態(tài)，閉目 和在黑暗中站立不穩(wěn)。（二）護理評估 1.病史 2.身體評估 3.實驗室及其他檢查 肌力的評估按0-5級劃分， 0級：完全癱瘓。 1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。 2級：肢體能在床上移動，但不能抵抗 自身重力，即無能抬起。 3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不 能抵抗阻力。 4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到 正常。 5級：正常肌力。 （三）常用護理診斷 1.軀體移動障礙 與大腦、小腦、脊髓病變及神經(jīng)肌肉

21、 受損、肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關。 2.有廢用綜合征的危險 與肢體運動障礙、長期臥床有關。（四）目標 1.病人能保持身體平衡，掌握各種運動鍛煉 方法， 肌力增強。 2.能獨立或在他人幫助下滿足生活需要，生 活自理能力增強。 3.不發(fā)生運動障礙所致的各種并發(fā)癥。（五）護理措施及依據(jù) 1.軀體移動障礙 （1）心理支持 提供有關疾病治療及預后的可靠信息； 鼓勵病人，以擺脫對他人的依賴心理； 避免任何刺激和傷害病人自尊的言行； 正確對待康復訓練過程中病人所出現(xiàn) 的問題。 如：注意力不集中、缺乏主動性、情感活動 難以自制等現(xiàn)象，鼓勵病人克服困難，增強自我 照顧能力與信心。 （2）生活護理 一般生活護理

22、，主要指導病人學會 配合使用便器，要注意動作輕柔， 勿拖拉和用力過猛。 （3）安全護理 防止跌倒，確保安全。 床邊護攔；廁所扶手；地面平整、防滑； 避免任何分散病人注意力的因素；行走 不穩(wěn)要選用合適的輔助工具，并要有人 陪伴，防止受傷。 （4）康復護理 指導病人急性期床上的患肢的體位擺放、翻身、床上的上下移動；協(xié)助和督促病人早期床上的橋式主動運動、十字交叉握手，鼓勵病人使用健側(cè)肢體從事自我照顧的活動，并協(xié)助患肢進行主動或被動運動； 必要時選擇理療、針灸、按摩等輔助治療。 2.有廢用綜合征的危險 （1）重視患側(cè)刺激和保護 即盡可能地使患側(cè)接受更多的刺激。 如：在患側(cè)聽音樂、進食、測血壓等。 避免偏癱病人的頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，以致忽略患側(cè) 身體和患側(cè)空間