醫(yī)學影像學課件：泌尿生殖與腹膜后2

1、 生殖系統(tǒng)、腹膜后間隙掌握子宮肌瘤、子宮癌、前列腺增生、前列腺癌的影像學表現(xiàn)熟悉：男性、女性生殖系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)；卵巢囊腫、卵巢畸胎瘤、腹膜后腫瘤、腹膜后纖維化的影像學表現(xiàn)目的與要求第三節(jié) 女性生殖系統(tǒng)檢查技術（一）X線檢查 1. 子宮輸卵管造影 2. 盆腔動脈造影（二）超聲 是女性生殖系統(tǒng)最常用的檢查方法（三）CT（四）MRIMRI檢查前病人準備： 1 膀胱充盈尿液 2 去除體內(nèi)外金屬異物，女性病人有金屬避孕環(huán)者，需取環(huán)子宮輸卵管造影正常表現(xiàn)正常CT表現(xiàn)CT檢查：正常輸卵管難以識別正常CT表現(xiàn)育齡期女性生殖系統(tǒng)正常CT表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)（一）子宮異常 1. 子宮大小、形態(tài)異常 2. 子宮腫塊（

2、二）盆腔腫塊疾病診斷卵巢病變 1. 卵巢囊腫 2. 囊腺瘤（漿液性和粘液性） 3. 囊性畸胎瘤 4. 原發(fā)性惡性腫瘤 5. 卵巢轉移瘤（略）子宮病變 1. 子宮肌瘤 2. 子宮癌（宮體癌、宮頸癌）卵巢囊腫可分為單純囊腫和功能性囊腫，包括濾泡囊腫、黃體囊腫和黃素囊腫等多數(shù)為單個，直徑一般小于4cm多呈單房、薄壁、邊緣光滑 卵巢囊腫CT、MRI表現(xiàn)平掃： 附件區(qū)圓形、卵圓形囊性腫塊，大小不等，CT值接近水，密度均勻，邊緣光滑整齊，囊壁薄光滑；T1W1可為低、中、高信號，T2W1明顯高信號增強掃描：囊腫不強化左側卵巢囊腫卵巢囊腺瘤可分為漿液性和粘液性兩種漿液性囊腺瘤：常為雙側，單房性；囊壁薄且均勻一

3、致，部分可見有乳頭狀突起；囊內(nèi)液體CT值接近水；囊腫直徑可達10cm左右，部分囊內(nèi)可見間隔粘液性囊腺瘤：常為單側，多房性；體積一般較漿液性大；內(nèi)含粘稠液體，CT值高于水，但低于軟組織；囊腫直徑多大于10cm；囊內(nèi)常見由多個細條樣間隔所形成的小囊，乳頭狀突起較少見增強掃描：囊壁可強化也可不強化右側卵巢粘液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤（T2、T1、+C）卵巢畸胎瘤腫瘤多為囊性，表面光滑囊壁較厚囊內(nèi)常可見毛發(fā)、牙齒、骨骼及脂肪組織 卵巢畸胎瘤CT、MRI 表現(xiàn)1. 平掃 典型表現(xiàn)為含脂肪密度的囊性腫塊中見有結節(jié)狀鈣化和軟組織成分，結節(jié)狀鈣化代表牙齒或發(fā)育不全的骨骼，部分可見脂肪液體平面2. 增強 囊性部

4、分不強化，軟組織成分可強化卵巢原發(fā)性惡性腫瘤一、病理 最常見的為囊腺癌，分為漿液性和粘液性兩種，前者發(fā)病率高，大部分是由囊腺瘤惡變而來二、臨床表現(xiàn) 早期無癥狀，發(fā)現(xiàn)時往往已屬晚期。最常見的癥狀為腹部不適或疼痛，下腹部包塊或腹水卵巢原發(fā)性惡性腫瘤三、CT、MRI表現(xiàn)1.盆腔腫塊：腫塊大多同時具有實性和囊性部分，邊緣不規(guī)則，囊壁多厚薄不均，可有結節(jié)2.增強掃描：囊壁及實性部分明顯強化3.腹水：多數(shù)為大量腹水，CT值偏高4.腹膜或大網(wǎng)膜轉移 大網(wǎng)膜轉移表現(xiàn)為前腹壁后方相當于大網(wǎng)膜部位扁平形軟組織腫塊，邊緣不規(guī)則，界限不清，常稱為“網(wǎng)膜餅征”子宮肌瘤uterine leiomyoma（一）病理 子宮平

5、滑肌瘤（簡稱肌瘤）是子宮最常見的良性腫瘤，多見于30-50歲，肌瘤多呈球形，常為多發(fā)，大小不等 根據(jù)部位分漿膜下、黏膜下和壁內(nèi)（間）肌瘤三種 鏡下肌瘤主要由平滑肌組織和少量纖維組織組成子宮肌瘤二、臨床表現(xiàn) 月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，下腹部觸及包塊，較大肌瘤可產(chǎn)生壓迫癥狀如尿頻、尿潴留及便秘三、CT、MRI表現(xiàn)（一）平掃 肌瘤的密度等于或低于正常子宮，大部均勻，10%患者瘤內(nèi)可出現(xiàn)鈣化。部分肌瘤內(nèi)可出現(xiàn)液化、壞死區(qū) 1. 壁間肌瘤子宮常呈分葉狀增大 2. 漿膜下肌瘤可見子宮局部向外突出 3. 粘膜下肌瘤使宮腔變形或消失 MRI上：典型肌瘤T1W1信號類似于子宮肌，T2W1呈明顯均一低信號，邊界清楚；肌

6、瘤變性時，可有混雜信號（二）增強掃描 肌瘤有不同程度的強化，壞死液化區(qū)不強化，二者對比顯著漿膜下和肌壁間多發(fā)肌瘤子宮癌 是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，分為宮體癌與宮頸癌，以后者多見宮體癌概述 又稱子宮內(nèi)膜癌，占整個婦女惡性腫瘤的第四位 好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，平均年齡50-60歲，與雌激素過度刺激有關臨床表現(xiàn) 白帶增多和陰道不規(guī)則流血 宮體癌 病理: 起于子宮內(nèi)膜，90%為腺癌，晚期癌組織可直接侵犯肌層，并向宮旁附近蔓延，血行轉移較少見1 早期局限于子宮內(nèi)膜時，CT、MRI和超聲均難 以發(fā)現(xiàn)2 腫塊較大時引起宮腔增大，內(nèi)見軟組織腫塊， MR以T2WI矢狀位顯示最好，腫塊信號與肌層 或內(nèi)膜信號相近，

7、但信號明顯不均勻3 T2WI聯(lián)合帶中斷或破壞是診斷癌腫向深層肌 肉侵犯的重要征象宮體癌CT、MRI表現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌 矢狀T2WI見宮 腔擴大，其內(nèi) MR信號不均勻 子宮內(nèi)膜癌（II期）的MRI表現(xiàn)宮頸癌 cervical carcinoma發(fā)病年齡以3555歲最多 最早出現(xiàn)的癥狀主要是陰道出血及白帶增多，年輕患者常為接觸性出血，老年患者常表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，出血量可多可少宮頸癌病理： 起源于鱗狀上皮及柱狀上皮交接處（宮頸內(nèi)外口處），組織學上分為鱗癌和腺癌 鱗癌最多見，約占95%，生長方式分為外生型及浸潤型；鱗癌偏向于形成外生性腫塊，可累及宮頸外及陰道 腺癌起源于宮頸管的腺體，偏向于侵犯宮頸及宮

8、體旁組織影像學表現(xiàn)CT與MRI（1）宮頸增大（橫徑大于30mm），可見軟組織腫塊T1WI呈等信號，T2WI腫塊信號明顯高于肌肉組織，（2）半數(shù)病例腫塊內(nèi)可見低密度區(qū)，提示腫瘤壞死（3）中晚期侵犯陰道、宮旁組織，也常侵犯膀胱和直腸（4）部分患者腫塊可侵犯宮頸內(nèi)口，形成子宮積水、積血、積膿（5）增強掃描：腫塊不規(guī)則強化子宮頸癌矢狀位腫塊T1WI呈等信號 ，T2WI信號明顯高于肌肉組織女性 ，48歲，子宮頸癌侵犯宮體、膀胱第四節(jié) 男性生殖系統(tǒng)檢查技術（一）X線檢查（二）超聲 為初查方法，可經(jīng)腹或經(jīng)直腸進行（三）CT：平掃+增強；應用不多（四）MRI：平掃+增強、MRS、DWI等 為最有價值的影像檢查

9、方法正常前列腺前列腺腺體組織外周帶 70%-75%移行帶5%中央帶20%-25%前列腺非腺體組織尿道(urethra)纖維基質(zhì)帶男性盆腔正常CT表現(xiàn)膀胱大小、形態(tài)隨充盈程度和層面高低而不同。膀胱壁厚度均勻一致，充盈良好時約1-3mm在恥骨聯(lián)合下緣層面，可見前列腺 前列腺上方層面，可見精囊，位于膀胱與直腸之間，呈兩側對稱，精囊與膀胱后壁的間隙為精囊角，正常呈銳角正常前列腺CT表現(xiàn)正常前列腺MR表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)（一）前列腺增大 1. 對稱性增大：常見于良性增生和炎癥 2. 非對稱性增大：常見于前列腺癌（二）精囊腫塊 （三）睪丸腫塊 疾病診斷一、良性前列腺增生二、前列腺癌三、睪丸腫瘤（略）良性前列腺

10、增生 前列腺肥大又稱良性前列腺增生（BPH），是中老年男性最常見前列腺病變良性前列腺增生 病理 前列腺增生病變起源于移行帶和中央帶，尤其是后尿道旁區(qū)的腺組織、結締組織及平滑肌組織 鏡下檢查可見纖維、平滑肌及腺組織有不同程度的增生臨床表現(xiàn) 主要癥狀：排尿困難和排尿不盡，次數(shù)增多 BPH的 CT表現(xiàn)橫徑大于5cm正常前列腺上界不超過恥骨聯(lián)合上緣10mm。如果在恥骨聯(lián)合上20-30mm還能見到前列腺可確定為前列腺增大增大的前列腺呈球狀或橢圓形，兩側對稱或不對稱，邊緣光滑，密度均勻常向上壓迫膀胱底部，突入膀胱“假腫瘤征”，膀胱壁完整 MRI表現(xiàn)在T1W1上，增大前列腺呈均勻低信號，在T2W1上，顯示中

11、央?yún)^(qū)和移行區(qū)體積明顯增大增生結節(jié)依增生成分而有不同信號強度 腺體增生為主高信號 基質(zhì)增生為主低信號 兩種成分混雜高低混雜增生結節(jié)周圍可見假包膜低信號環(huán)79歲，男性，前列腺增生正常前列腺MR表現(xiàn)前列腺增生前列腺癌前列腺癌好發(fā)于老年，發(fā)病率低于前列腺增生病理前列腺癌多為腺癌，70%起源于周圍帶，20%起源于移行帶，10%為中央帶，起源于腺管和腺泡上皮，常為多病灶，單個結節(jié)僅占10%以下臨床表現(xiàn) 主要癥狀 排尿困難，有時有局部疼痛。直腸指檢可觸到前列腺硬結節(jié)，質(zhì)地堅硬，表面不規(guī)則 CT表現(xiàn)一、平掃，對早期前列腺癌診斷價值不大，可表現(xiàn)為前列腺增大，密度無異常二、增強掃描：動脈期腫瘤強化程度高于正常組織

12、，延遲后腫瘤呈相對稍低密度三、侵犯精囊，致精囊增大，精囊角消失四、膀胱受累，膀胱底增厚并分葉狀腫塊五、盆腔淋巴結及遠處轉移，骨轉移1. T2WI在高信號的外周帶內(nèi)見低信號病灶； T1WI上信號變化不明顯 2. 精囊受侵征象：膀胱精囊角變鈍或消失，兩側不對稱；T2WI上信號降低3. 在T1WI上見前列腺周圍高信號脂肪影內(nèi)出現(xiàn)低信號區(qū)，提示癌腫向周圍侵犯MRI表現(xiàn) 鑒別診斷 早期前列腺癌如僅限于包膜內(nèi)，可無任何異常CT表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為前列腺普遍增大，與前列腺增生難以鑒別 當前列腺癌發(fā)生外侵時，需同直腸、膀胱和盆腔惡性腫瘤侵犯前列腺作鑒別，通過觀察腫塊的主要部分的位置大致可進行鑒別第五節(jié) 腹膜后間隙

13、 腹膜后間隙位于后腹部，是壁腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內(nèi)解剖結構的總稱，上達膈下，下至盆腔入口。分為腎旁前間隙、腎周間隙、腎旁后間隙。檢查技術（一）X線檢查（二）超聲 為初查方法（三）CT：為主要影像檢查方法（四）MRI疾病診斷一、原發(fā)腹膜后腫瘤二、腹膜后纖維化腹膜后腫瘤原發(fā)和轉移瘤原發(fā)瘤少見，惡性居多，85%以上。以間葉組織來源的肉瘤和惡性畸胎瘤常見，包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維組織細胞瘤、惡性畸胎瘤、纖維肉瘤等良性有脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等影像表現(xiàn)后腹部腫塊良性：較小，質(zhì)地均勻，界限清楚，增強呈均勻強化惡性：腫塊較大，形態(tài)不規(guī)則，可浸潤周圍結構，包繞腹部大血管和轉移腹膜后節(jié)細胞神經(jīng)纖維瘤a.平掃CT，右腎下極前方長圓形低密度腫塊，邊界清楚；b.增強CT，腫塊未見強化，可見腫塊局部與下腔靜脈右后壁粘連 多形性脂肪肉瘤腹膜后纖維化病因不明，70%為特發(fā)性，可能與自身免疫、藥物、感染、腫瘤、外傷、出血及放療、手術有關腹