泌尿系結(jié)石入院記錄講課講稿

1、泌尿系結(jié)石入院記錄祁陽縣長虹社區(qū)醫(yī)院病歷記錄科室：外科 姓名：饒春蓮 床號：13床 住院號：入院記錄（一）姓名：饒春蓮 性別：女 年齡：57歲 婚姻：已婚籍貫：湖南祁陽民族：漢族職業(yè)：務(wù)農(nóng)住址（單位）：浯溪鎮(zhèn)連魚塘村 6組病史陳述者：患者本人入院時間：2013-01-28記錄時間：2013-01-28主訴：雙側(cè)腰背疼痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射 5小時?，F(xiàn)病史：患者自訴5小時前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰背疼痛及下腹部疼痛不適，呈持續(xù) 性脹痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射，伴惡心，嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，無畏寒、發(fā) 熱，小便短赤，未作任何診治。急來我院就診。以“泌尿系結(jié)石”收住院治療。既往史：既往體健，否認

2、“肝炎”“結(jié)核”病史，否認“高血壓“冠心病”“糖尿病”病史。無 食物藥物過敏史。個人史：生于原籍，未去過外地，否認“血吸蟲”疫水接觸史，無不良嗜好。生活起居欠 規(guī)律?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人及子女均體健。月經(jīng)史：13歲,3-4天/25-28天，50歲絕經(jīng)。無痛經(jīng)史.家族史：家族成員無特殊病史可詢。體格檢查T:37OC P:80次/分 R:20次/分BP:130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛 苦面容，自動體位，神志清楚，體查合作，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱形態(tài)大小正常，雙側(cè)瞳孔圓形等大，光反靈敏。耳廓無畸形，鼻翼無煽動,口唇無發(fā)紺，咽部無充血，雙扁桃體不腫大，頸軟，氣管

3、居中，甲狀腺不祁陽縣長虹社區(qū)醫(yī)院病歷記錄科室：外科 姓名：饒春蓮 床號：13床 住院號:入院記錄（二）腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動自如，語顫正常，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音清 晰，雙肺未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線 內(nèi)側(cè)，0.5cm，觸無震顫，心界不擴大，心率 80次/分，心律齊，未聞及雜音。腹部平坦 未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌不緊張，雙側(cè)腰腹部深壓痛，無反跳 痛，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無扣痛，膀胱叩痛，雙腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音，腸鳴音 4次/分。?？魄闆r：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌不緊張，雙 側(cè)腰腹部深壓痛，無反跳痛，雙輸

4、尿管行程有壓痛點。肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無扣 痛，膀胱區(qū)叩痛，雙腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音，腸鳴音 4次/分。門診資料：缺。入院診斷：雙腎結(jié)石。醫(yī)生簽名：嚴三寶祁陽縣長虹社區(qū)醫(yī)院病歷記錄科室：外科 姓名：饒春蓮 床號：13床 住院號：首次病程記錄2013-01-28-13: 301、病例特點：（1）患者饒春蓮，女，57歲。（2） 臨床表現(xiàn)：雙側(cè)腰背疼痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射5小時。（3）既往史：既往體健，否認“肝炎”“結(jié)核”病史，否認“高血壓”“冠心病” “糖尿病”病 史。無食物藥物過敏史。（4） 體格檢查：T:37.0 C P:80次/分 R:20次/分BP:130/80mmHg。神志清楚，檢

5、 查合作，自動體位，急性痛苦面容，皮膚及鞏膜無黃染，心肺（一）。腹平坦，未見 胃腸型及蠕動波，腹壁淺靜脈不曲張，腹肌不緊張，雙側(cè)腰腹部深壓痛，無反跳痛， 雙輸尿管行程有壓痛點。肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，膀胱叩痛，雙腎叩擊痛，移 動性濁音，腸鳴音4次/分。（5）門診資料：缺。2、初步診斷：雙腎結(jié)石。3、 診斷依據(jù)：1）雙側(cè)腰背疼痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射 5小時。2）雙側(cè)腰腹部深 壓痛，雙輸尿管行程有壓痛點，膀胱叩痛，雙腎叩擊痛。B超檢查及血尿常規(guī)可確 診。4、病例分型：B型。5、診療計劃：1完善相關(guān)檢查。2抗炎止痛護胃堿化尿液等對癥處理。3中藥排石治療。醫(yī)生簽名：嚴三寶祁陽縣長虹社區(qū)醫(yī)院病

6、歷記錄科室：外科 姓名：饒春蓮 床號：13床 住院號：病程記錄2013-01-29 8: 00 上級醫(yī)生查房記錄隨院長查房，腹痛減輕，無嘔吐。詳細詢問了病史并仔細作了體查。雙側(cè)腰腹部疼痛，向會陰部放射而入院。雙腰腹深壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛。根據(jù) B超檢查及血尿常規(guī)可確定當(dāng)前診斷。肯定了目前的處理。指示繼加強抗炎止痛護胃堿化尿液 等對癥處理。同時給予中藥排石治療。完善相關(guān)檢查。醫(yī)生簽名：嚴三寶2013-01-30-8: 00患者訴雙側(cè)腰腹部疼痛較昨日明顯緩解。精神可，小便色紅，體格檢查：三測正常，雙側(cè)腰腹部壓痛（+），無反跳痛，雙腎區(qū)叩痛（+）移動性濁音（一），腸鳴音 可，昨血糖血脂肝腎功

7、能基本正常，乙肝三對甲肝丙肝均（一）.繼抗炎止痛堿化尿液等治療方案。醫(yī)生簽名：嚴三寶2013-02-01-13: 00患者自覺癥狀消失，未訴特殊不適，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，腹部無明顯陽性體 征，病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院。帶中藥排石治療。定期復(fù)查。醫(yī)生簽名：嚴三寶祁陽縣長虹社區(qū)醫(yī)院出院記錄病案號：住院號:姓名饒春蓮性別 女年齡57歲床號13入院日期2013年01月28日出院日期2013年02月01 住院天數(shù)日5天入院診斷雙腎結(jié)石出院診斷雙腎結(jié)石入院時病情，陽性體征及重要醫(yī)技科檢查：雙側(cè)腰背疼痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射 5小時。雙側(cè)腰腹部深壓痛。雙 側(cè)輸尿管行程有壓痛點，膀胱叩痛，雙腎叩擊痛。B超檢查及血尿常規(guī)可確診。治療經(jīng)過及治療效果：患者入院后完善各項檢查，予抗炎止痛解癥補液等