產(chǎn)科患者困難氣管插管的處理講課講稿

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。產(chǎn)科患者困難氣管插管的處理-HYPERLINK/forumdisplay.php?fid=43&filter=type&typeid=19推薦產(chǎn)科患者困難氣管插管的處理HYPERLINK/tag-%B2%E5%B9%DC.htmlt_blank插管,HYPERLINK/tag-%B2%FA%BF%C6.htmlt_blank產(chǎn)科,HYPERLINK/tag-%BB%BC%D5%DF.htmlt_blank患者,HYPERLINK/tag-%C6%F8%B9%DC.htmlt_blank氣管,HYPERL

2、INK/tag-%C0%A7%C4%D1.htmlt_blank困難產(chǎn)科患者困難氣管插管的處理中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院麻醉科(100041)在二十世紀(jì)五十和六十年代，曾有許多產(chǎn)婦死于氣管插管困難和氣管插管失敗。主要與呼吸道管理水平低下、判斷失誤和無(wú)法保證產(chǎn)婦氧合等多種因素的復(fù)合作用有關(guān)。產(chǎn)科氣管插管困難和通氣失敗的處理方案已經(jīng)歷了很長(zhǎng)時(shí)期的發(fā)展，并已逐漸成熟，目前這樣的悲劇事件已極為罕見(jiàn)。該方案強(qiáng)調(diào)的是，產(chǎn)科麻醉醫(yī)師在面對(duì)困難氣管插管或氣管插管失敗時(shí)，必須熟知其有效的處理措施，并能保證有條不紊地解決所遇到的每一個(gè)問(wèn)題。本章擬就這些問(wèn)題進(jìn)行闡述。一、產(chǎn)科困難氣管插管的原因在產(chǎn)科

3、全身麻醉中，氣管插管失敗并不罕見(jiàn)，發(fā)生率大約為1/300,該數(shù)字來(lái)源于在全身麻醉下實(shí)施多種產(chǎn)科手術(shù)的患者，而且實(shí)施麻醉的醫(yī)師對(duì)產(chǎn)科麻醉技術(shù)非常熟練。與產(chǎn)科患者相比，非產(chǎn)科患者氣管插管失敗的發(fā)生率卻明顯較低，大約為1/2230。產(chǎn)科和非產(chǎn)科患者氣管插管失敗發(fā)生率存在差別的確切原因并不特別清楚，但可能與許多因素有關(guān)。在解剖學(xué)上，孕婦的骨骼結(jié)構(gòu)和具有可比性的非妊娠患者之間并無(wú)明顯差別，因此推測(cè)可能與軟組織改變有關(guān)。妊娠婦女更可能有完整和正常的牙齒，從而直接喉鏡操作的空間（齒間距）減小。產(chǎn)婦常有肥胖，而且由于惡性肥胖亦非少見(jiàn)?；颊咂脚P時(shí)，肥胖可導(dǎo)致患者頸部伸展受限，從而使喉部位置更為靠前。另外，肥胖患

4、者的頸部變短，所以其呼吸道內(nèi)具有豐富的咽部及腭部皺褶。妊娠期間，體液總量增加，即使在未出現(xiàn)并發(fā)癥的妊娠婦女，其上呼吸道黏膜亦存在腫脹。在正常妊娠期間，組織水腫可能是雌激素作用于結(jié)締組織的結(jié)果，與妊娠高血壓（先兆子癇）引起的水腫相比，正常妊娠期間組織水腫的意義有限。妊娠高血壓患者可伴有更廣泛的喉水腫，并可導(dǎo)致與氣管插管有關(guān)的問(wèn)題。如呼吸道水腫可使黏膜充血和組織的脆性增加，反復(fù)的氣管插管操作可造成上呼吸道出血，并能導(dǎo)致患者病情的急劇惡化。非先兆子癇患者亦可出現(xiàn)類似的呼吸道組織腫脹，此可能與分娩用力過(guò)度引起頭頸部靜脈充血有關(guān)。產(chǎn)婦氣管插管困難的增加亦有技術(shù)方面的原因，如頭頸部位置擺放不當(dāng)。另外，產(chǎn)婦

5、的乳房增大和充血亦可影響將直接喉鏡插入口腔內(nèi)。因?yàn)樵诋a(chǎn)科麻醉中必須常規(guī)由助手進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫操作，除環(huán)狀軟骨壓迫操作用力過(guò)度或壓迫部位不正確可導(dǎo)致直接喉鏡顯露困難外，環(huán)狀軟骨壓迫操作者手的位置亦可因乳房增大和肥胖而被升高，從而影響直接喉鏡操作。根據(jù)Sellick描述的正確環(huán)狀軟骨壓迫操作法，操作時(shí)需要一定程度的頸部伸展，以使喉部前移，但為了不使氣管插管操作復(fù)雜化，應(yīng)減少頭部后仰的程度。但是在非常肥胖的患者，無(wú)一定程度的頸部伸展可使有效環(huán)狀軟骨壓迫操作發(fā)生困難。在產(chǎn)婦麻醉中常采用平臥楔狀位（supinewedgedposition），以預(yù)防下腔靜脈受壓綜合征，在此體位下進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫操作可使氣

6、管與下方頸椎的相對(duì)位置發(fā)生改變，從而使氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管以及氣管插管操作更為困難。產(chǎn)科患者的氣管插管困難亦可能有精神方面的因素，與非妊娠患者的麻醉相比，產(chǎn)科麻醉更易引起麻醉醫(yī)師緊張，從而增加氣管插管的困難。產(chǎn)科全身麻醉幾乎總是含有一種非確定性倉(cāng)促因素，加上需同時(shí)考慮母嬰的安全性，故可導(dǎo)致麻醉醫(yī)師進(jìn)一步的緊張。二、產(chǎn)科患者的氣管插管技術(shù)（一）呼吸道的手術(shù)前評(píng)估在實(shí)施各種麻醉前均應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面的評(píng)估，特別應(yīng)注意對(duì)呼吸道的評(píng)估，以便預(yù)計(jì)困難氣管插管或氣管插管無(wú)法進(jìn)行等特殊情況。由于呼吸道評(píng)估試驗(yàn)的種類繁多，而且產(chǎn)科手術(shù)常為急診手術(shù)，所以麻醉醫(yī)師沒(méi)有足夠的時(shí)間來(lái)進(jìn)行這些復(fù)雜的檢查和預(yù)測(cè)。目前已有較為簡(jiǎn)

7、單的產(chǎn)科患者困難氣管插管評(píng)估法，雖然這套試驗(yàn)可能并不完善，但能引起麻醉醫(yī)師對(duì)各種嚴(yán)重呼吸道解剖學(xué)畸形的注意。此簡(jiǎn)便試驗(yàn)的內(nèi)容見(jiàn)表1。雖然這些試驗(yàn)是在Mallampati等和Wilson等工作的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，但亦采用了其他試驗(yàn)。這些改良試驗(yàn)一般采用簡(jiǎn)單的“是/否觀察法，而不是采用最初提出的評(píng)分法。如果一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常，是一個(gè)警示性信號(hào)（除非異常程度達(dá)到禁忌實(shí)施全身麻醉的程度，例如張口完全受限）；如果兩個(gè)或兩個(gè)以上的試驗(yàn)出現(xiàn)異常，應(yīng)避免實(shí)施全身麻醉而采用局部神經(jīng)阻滯麻醉方法。如果禁忌實(shí)施局部神經(jīng)阻滯麻醉方法（如凝血?。?，則應(yīng)考慮在全身麻醉誘導(dǎo)前行清醒氣管插管。這些簡(jiǎn)便試驗(yàn)在患者處于坐位或平

8、臥位時(shí)均可迅速實(shí)施。表1預(yù)測(cè)產(chǎn)科患者困難氣道的系列試驗(yàn)1.張口度上下切牙之間的距離至少應(yīng)為5cm（3個(gè)手指寬）2.咽部觀察應(yīng)能看到咽后壁3.顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)能將下切牙移至上切牙之前4.頸部活動(dòng)度頭部在寰枕關(guān)節(jié)上的活動(dòng)度至少應(yīng)達(dá)到905.體重不超過(guò)90kg6.呼吸道水腫的危險(xiǎn)因素妊娠高血壓、上呼吸道感染、哮鳴和聲音改變（二）產(chǎn)科全麻手術(shù)室應(yīng)備用的設(shè)備和用具最基本的麻醉器械見(jiàn)表2。應(yīng)將各種用具和器械放置在伸手可得的位置，以便在緊急情況下拿?。涣硗?，尚要定期檢查各種器械的功能，以使其處于良好的備用狀態(tài)。表2產(chǎn)科全麻手術(shù)室應(yīng)備用的設(shè)備和用具1.兩套Macintosh喉鏡（一套為標(biāo)準(zhǔn)鏡片，另一套為長(zhǎng)鏡片

9、）2.一套短鏡柄的Macintosh喉鏡或Polio喉鏡3.一套McCoy杠桿型喉鏡（選擇性）4.彈性橡膠引導(dǎo)芯5.多種型號(hào)的氣管導(dǎo)管6.3號(hào)喉罩通氣道7.經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺包8.標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)設(shè)備（心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓計(jì)、CO2濃度監(jiān)測(cè)測(cè)儀、脈搏氧飽和度儀、呼吸機(jī)報(bào)警裝置）9.吸入麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)儀（選擇性）（三）預(yù)防產(chǎn)婦誤吸的措施在產(chǎn)科麻醉中，產(chǎn)婦發(fā)生誤吸性肺炎的主要危險(xiǎn)因素有四個(gè)：胃內(nèi)充滿酸性內(nèi)容物，尤其是在急診產(chǎn)科手術(shù)患者；腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓增加；食道下端括約肌（LES）的屏障壓下降；食管上端括約肌的保護(hù)機(jī)制喪失，或?qū)嵤┉h(huán)狀軟骨壓迫操作延遲。降低產(chǎn)婦酸誤吸危險(xiǎn)性的主要措施包括：降低產(chǎn)婦的胃液量和酸度，除進(jìn)

10、行胃內(nèi)容物抽吸外，尚可采取藥理學(xué)措施（表3）；盡量避免產(chǎn)科患者使用全身麻醉，采用可維持母體意識(shí)清醒的其他麻醉方法；對(duì)母體的呼吸道進(jìn)行合理的評(píng)估，即使是急診手術(shù)亦應(yīng)如此；提高緊急和擇期氣管插管（或通氣）失敗處理的水平；氣管插管操作中采用壓迫環(huán)狀軟骨操作。表3誤吸性肺炎的藥理學(xué)預(yù)防一、擇期剖宮產(chǎn)1無(wú)論采用何種麻醉方法，術(shù)前1020分鐘給予0.3M的枸櫞酸鈉30ml2對(duì)于有明顯返流癥狀的患者，術(shù)前夜和術(shù)前90分鐘分別給予雷尼替丁150mg或甲氧氯普胺10mg口服二、非擇期剖宮產(chǎn)1無(wú)論選用何種麻醉方法，在轉(zhuǎn)送患者進(jìn)入手術(shù)室前即刻給予枸櫞酸鈉口服2對(duì)于有返流癥狀或短時(shí)間內(nèi)有攝食史的患者，應(yīng)分別靜脈應(yīng)用雷

11、尼替丁或甲氧氯普胺，對(duì)于采用全身麻醉的患者，應(yīng)盡可能推遲麻醉誘導(dǎo)，以達(dá)到滿意的藥理學(xué)效應(yīng)。三、急診剖宮產(chǎn)1在患者被送入手術(shù)前于產(chǎn)房口服枸櫞酸鈉30ml。2雖然麻醉誘導(dǎo)前不必常規(guī)給予雷尼替丁和甲氧氯普胺，但在術(shù)中可使用，以降低患者氣管插管時(shí)的胃液容量和酸度。（四）患者體位的準(zhǔn)備與許多其他手術(shù)不同的是，產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)通常是在產(chǎn)科麻醉室的手術(shù)臺(tái)上實(shí)施，其優(yōu)點(diǎn)是工作平面的高度可以調(diào)整，手術(shù)臺(tái)易傾斜。但亦有一些缺點(diǎn)，如手術(shù)臺(tái)狹窄和患者緊張。在氣管插管操作前，首先調(diào)整手術(shù)臺(tái)高度處于麻醉醫(yī)師進(jìn)行直接喉鏡操作最為方便的位置；一旦呼吸道操作完成，再調(diào)整手術(shù)臺(tái)處于更有利于產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作的位置。麻醉誘導(dǎo)和氣管插

12、管前將患者放置于合適的體位極為重要，因?yàn)檫@樣可減少氣管插管操作中所遇到的困難。產(chǎn)婦應(yīng)處于仰臥位，使手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜或在右側(cè)臀部下方墊一楔形物，以保證子宮向左側(cè)移位。在產(chǎn)婦的枕部下方墊一薄枕頭，但應(yīng)避免顯著的頸部彎曲，即使患者的頭部處于“嗅物位，此在特別肥胖的患者尤其有用。（五）麻醉誘導(dǎo)的處理麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)進(jìn)行一定時(shí)間的預(yù)氧，如讓產(chǎn)婦通過(guò)麻醉通氣環(huán)路和緊密面罩自主呼吸100%的氧至少3分鐘。充分預(yù)氧的目的是：在產(chǎn)婦的氧輸送出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，可有較充足的時(shí)間對(duì)其進(jìn)行處理。在可能的情況下，應(yīng)讓產(chǎn)婦采用潮氣呼吸方式吸氧，而不是加壓給氧。雖然四次深呼吸亦可使產(chǎn)婦達(dá)到有效地預(yù)氧效果，但不能達(dá)到完全性肺去氮，故四次

13、深呼吸法僅適用于緊急情況下。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦采用潮氣呼吸預(yù)氧23分鐘即可達(dá)到滿意的肺去氮作用。基于以下兩個(gè)原因，不能達(dá)100%氧濃度的其他預(yù)氧方法不適用于孕婦：母體和胎兒的氧需求較高；妊娠期肺的功能殘氣量減少，因此肺的氧“儲(chǔ)庫(kù)降低。預(yù)氧后即可開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。在給予麻醉誘導(dǎo)藥物時(shí)，應(yīng)輕輕給環(huán)狀軟骨施加壓力，一旦患者意識(shí)消失，即應(yīng)增大壓迫環(huán)狀軟骨的力。施加的最佳壓力通常為40牛頓（約4kg）。如果壓迫環(huán)狀軟骨操作的方法正確，則不會(huì)使喉部解剖扭曲和變形?？捎脝问只螂p手進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫操作。采用兩手操作法時(shí)，用一只手在環(huán)狀軟骨上施加壓力，另一只手則在頸后部施加對(duì)抗力，這樣可保持較好的氣管插管體位，是目前較

14、受推崇的方法。單手壓迫環(huán)狀軟骨趨于引起頸部明顯彎曲，可增加氣管插管的困難程度，除非在頸部下方用一硬物進(jìn)行支撐。在進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫操作的情況下，可用琥珀膽堿輔助氣管插管。（六）直接喉鏡的插入盡管將直接喉鏡插入口腔內(nèi)的操作在正常情況下相當(dāng)簡(jiǎn)單，但在產(chǎn)婦由于許多因素的聯(lián)合作用，可使該項(xiàng)簡(jiǎn)單操作變得極難實(shí)施。最常見(jiàn)的原因是患者的體位不當(dāng)。如果麻醉誘導(dǎo)前注意保持患者頭頸部處于正確的位置，則可避免此問(wèn)題的發(fā)生。妊娠期機(jī)體的明顯變化即是乳腺組織發(fā)育變大，由于其可縮小鏡柄操作所需的空間，因此?？上拗浦苯雍礴R的插入操作。如果產(chǎn)婦將雙上肢交叉于胸前，兩側(cè)乳房將會(huì)被進(jìn)一步擠至中線，從而能占據(jù)將喉鏡片插入口腔時(shí)操作鏡

15、柄所需的空間，此種情況可進(jìn)一步加重插入喉鏡的困難。麻醉誘導(dǎo)期間，將產(chǎn)婦的上肢放置于身體兩側(cè)或置于“托手板上可預(yù)防此問(wèn)題的發(fā)生。即使產(chǎn)婦體位合適，將標(biāo)準(zhǔn)Macintosh喉鏡片插入口腔的內(nèi)的操作有時(shí)也會(huì)遇到困難，而應(yīng)用短柄喉鏡或Polio喉鏡則可取得較好的效果。另一種可用的方法是，將喉鏡的鏡柄和喉鏡片分離，先將喉鏡片插入口腔內(nèi)，然后再將喉鏡片與鏡柄重新連接。造成直接喉鏡插入困難的另一障礙物是助手實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫操作的手。雖然在經(jīng)驗(yàn)豐富的助手很少出現(xiàn)這類問(wèn)題。但在僅能得到生手的幫助時(shí)，則可發(fā)生該問(wèn)題。在此種情況下，需在維持環(huán)狀軟骨壓迫操作的同時(shí)，輕輕改變助手手的位置加以克服。在相對(duì)無(wú)經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師

16、實(shí)施產(chǎn)科麻醉時(shí)，由于精神緊張其可在肌肉松弛藥達(dá)滿意作用前就試圖開(kāi)始?xì)夤懿骞懿僮?，從而?dǎo)致用直接喉鏡顯露聲門(mén)發(fā)生困難。因此在進(jìn)行直接喉鏡操作前，看到應(yīng)用肌肉松弛藥后的肌顫消失十分重要。在麻醉誘導(dǎo)后，最令人擔(dān)心的問(wèn)題可能是發(fā)現(xiàn)患者無(wú)法開(kāi)口，此可由解剖學(xué)畸形或肌肉強(qiáng)直所引起。前者不應(yīng)是意料之外的情況，因?yàn)槠湓谛g(shù)前的呼吸道評(píng)估時(shí)就能夠被發(fā)現(xiàn)。對(duì)大多數(shù)麻醉醫(yī)師來(lái)講，肌肉強(qiáng)直是不祥之兆，因?yàn)槠淇赡苁菒盒愿邿岬牡谝痪嫘盘?hào)。但是，肌肉強(qiáng)直亦可發(fā)生在一些使用琥珀膽堿的患者。無(wú)論何種原因造成患者開(kāi)口困難，均不適于繼續(xù)嘗試直接喉鏡操作，應(yīng)放棄氣管插管，而按照氣管插管失敗處理方案進(jìn)行處理。（七）直接喉鏡和氣管插管操

17、作成功插入直接喉鏡后，下一步遇到的困難主要與顯露的聲門(mén)視野有關(guān)。Cormack和Lehane按照可顯露聲門(mén)或會(huì)厭的多少，曾對(duì)喉鏡顯露視野進(jìn)行了分級(jí)。一般來(lái)講，級(jí)和級(jí)喉鏡顯露視野不會(huì)對(duì)氣管插管操作造成太大的困難；而級(jí)和級(jí)喉鏡顯露視野則經(jīng)常引起氣管插管操作困難。在直接喉鏡顯露視野為級(jí)時(shí)，氣管插管通?？稍趶椥韵鹉z引導(dǎo)芯的協(xié)助下完成，但在氣管插管完成后應(yīng)特別注意檢查氣管導(dǎo)管的位置，因?yàn)榇朔N氣管導(dǎo)管插入法在很大程度上屬于盲探性操作。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Macintosh喉鏡顯露為級(jí)視野時(shí)，改用長(zhǎng)喉鏡片可使視野有所改善。從理論上講，McCoy杠桿型喉鏡有可能將級(jí)或級(jí)喉鏡顯露視野改善為較易處理的級(jí)喉鏡顯露視野，McCo

18、y杠桿型喉鏡的這種潛在優(yōu)點(diǎn)也許會(huì)使其成為產(chǎn)科全身麻醉中的喉鏡選擇。無(wú)論應(yīng)用何種喉鏡，如果能顯露會(huì)厭，則可先將彈性橡膠引導(dǎo)芯盲探插入聲門(mén)，然后用彈性橡膠引導(dǎo)芯引導(dǎo)將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。孕婦有并發(fā)喉水腫的潛在可能，特別是妊娠高血壓患者。因此備好各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管十分重要。嚴(yán)重喉水腫時(shí)患者常伴有聲音的改變或喘鳴，必須重視這些現(xiàn)象，如果沒(méi)有及時(shí)察覺(jué)和正確處理這種非常嚴(yán)重的情況，可造成致命性并發(fā)癥。三、氣管插管失敗的處理（一）直接喉鏡操作/氣管插管失敗初期的處理方案在產(chǎn)科麻醉中，如果發(fā)現(xiàn)直接喉鏡無(wú)法顯露聲門(mén)或氣管插管操作無(wú)法進(jìn)行，應(yīng)毫不遲疑地根據(jù)氣管插管失敗處理方案進(jìn)行處理。雖然可考慮改變操作方法，如修

19、正患者頭部位置和更換喉鏡或喉鏡片，但不應(yīng)將時(shí)間浪費(fèi)在反復(fù)的氣管插管?chē)L試上，因?yàn)檫@樣的處理很少會(huì)有有益作用，相反經(jīng)常是極為有害的。同樣，再次使用琥珀膽堿通常也無(wú)有益作用，因?yàn)槠洳豢赡墚a(chǎn)生更好的喉鏡顯露視野和滿意的氣管插管條件。據(jù)報(bào)道，再次應(yīng)用琥珀膽堿可引發(fā)災(zāi)難性后果。應(yīng)在維持環(huán)狀軟骨壓迫操作的情況下將產(chǎn)婦置于仰臥位，并使子宮向左側(cè)移位。雖然Tunstall最初提出的氣管插管失敗處理方案包括將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，但是目前已對(duì)這種操作提出疑問(wèn)。因?yàn)椋涸讵M窄手術(shù)臺(tái)上保證產(chǎn)婦安全的同時(shí)，單純靠體力將其轉(zhuǎn)為側(cè)臥位十分困難；如果產(chǎn)婦肥胖（100公斤）和麻醉醫(yī)師瘦小（60公斤），實(shí)際上根本無(wú)法做到。體位變動(dòng)中和變

20、動(dòng)后維持有效地環(huán)狀軟骨壓迫操作十分困難。如果開(kāi)始是采用單手行環(huán)狀軟骨壓迫操作，在改為側(cè)臥位前、后必須改用雙手進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫操作。在產(chǎn)婦處于側(cè)臥位時(shí)，由于缺乏枕部的支撐，用“面罩和呼吸囊進(jìn)行肺通氣可出現(xiàn)嚴(yán)重困難。麻醉醫(yī)師必須一手握持面罩，另一手在枕部施加對(duì)抗力。因此必須有另一位助手來(lái)擠壓呼吸囊。孕婦處于側(cè)臥位可妨礙手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。研究證明，只要使子宮移位，即可使主動(dòng)脈和下腔靜脈受壓的危險(xiǎn)降至最低，而且產(chǎn)婦處于仰臥位幾無(wú)有害影響，并具有肯定的優(yōu)點(diǎn)。處理各種緊急呼吸道問(wèn)題（包括氣管插管失?。┑闹饕康氖谴_保氧合滿意。雖然麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行合理預(yù)氧可為困難氣管插管的處理爭(zhēng)取一些時(shí)間。但氧需求較高的產(chǎn)婦

21、仍可迅速發(fā)生脫氧飽和。因此，在產(chǎn)婦氣管插管失敗的處理中，盡可能采用100%氧進(jìn)行肺通氣十分重要。在氣管插管失敗的患者，如果采用面罩無(wú)法有效進(jìn)行肺通氣，此時(shí)要保持產(chǎn)婦處于仰臥位，而不要將其置于側(cè)臥位。如果經(jīng)調(diào)整患者頭、頸部位置，最佳的呼吸道管理操作手法和使用通氣道（口咽通氣道或鼻咽通氣道或兩者）后仍難以進(jìn)行肺通氣，則需按通氣失敗處理方案進(jìn)行處理。（二）通氣失敗的處理方案如果用面罩和呼吸囊無(wú)法有效進(jìn)行肺通氣，初期最簡(jiǎn)單的方法是“減輕對(duì)環(huán)狀軟骨的壓力。如果施加的力度和部位正確，環(huán)狀軟骨壓迫不應(yīng)引起呼吸道梗阻。但有證據(jù)表明，如果對(duì)環(huán)狀軟骨施加壓力過(guò)度，則可引起呼吸道梗阻，甚至可引起環(huán)狀軟骨塌陷。減輕對(duì)

22、環(huán)狀軟骨壓迫操作的優(yōu)點(diǎn)是便于通氣而且不增加反流的危險(xiǎn)。如果減輕環(huán)狀軟骨壓迫無(wú)效，面罩通氣困難的原因可能位于咽部，可能與引起氣管插管困難的解剖學(xué)因素有關(guān)。在這種情況下，插入口咽或鼻咽通氣道完全可以使上呼吸道梗阻得到緩解。如果應(yīng)用鼻咽通氣道，應(yīng)注意不要損傷鼻黏膜，因?yàn)槠湓诋a(chǎn)婦可引起嚴(yán)重的鼻出血。在面罩通氣無(wú)效的緊急情況下，根據(jù)呼吸道正常解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的喉罩通氣道（LMA）亦極有價(jià)值。但在進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫操作的情況下，將LMA插入到正確位置可發(fā)生困難。只有放松環(huán)狀軟骨壓迫操作，LMA的前端才可到達(dá)正確的位置。雖然松開(kāi)環(huán)狀軟骨壓迫操作有增加反流的危險(xiǎn)，但此時(shí)呼吸道管理的主要目標(biāo)是氧合，故應(yīng)優(yōu)先考慮。如果

23、用LMA也無(wú)法維持有效的肺通氣，則必須迅速通過(guò)手術(shù)來(lái)建立通暢的呼吸道，最簡(jiǎn)單的方法是緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。雖然經(jīng)環(huán)甲膜插入通氣導(dǎo)管并非毫無(wú)危險(xiǎn)，但現(xiàn)代的一次性環(huán)甲膜切開(kāi)包利用了導(dǎo)絲技術(shù)，使用時(shí)既簡(jiǎn)便又安全。該器械的另一明顯優(yōu)點(diǎn)是，一旦插入即可與標(biāo)準(zhǔn)的15mm氣管導(dǎo)管接頭相連接。另一種緊急肺通氣方法是經(jīng)環(huán)甲膜穿刺插入靜脈套管，然后通過(guò)該套管輸入高壓氧。如果應(yīng)用該通氣系統(tǒng)，在使用高壓氧前需要確切證實(shí)靜脈套管放入呼吸道內(nèi)的位置是否正確，否則可引起需要進(jìn)行手術(shù)治療的廣泛性頸部皮下氣腫，可使正規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)等其他的呼吸道處理無(wú)法進(jìn)行。隨著一次性環(huán)甲膜切開(kāi)包的應(yīng)用和對(duì)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的增加，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺套

24、管行高壓噴射通氣的臨床應(yīng)用已逐漸減少。如果上述的所有方法均不能維持通氣，最終的選擇是行氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)必須作為最后的保留性措施使用，因?yàn)閷?duì)有顯著缺氧的妊娠患者進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)，即使最有經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科醫(yī)師亦會(huì)感到是一個(gè)相當(dāng)大的挑戰(zhàn)，當(dāng)然亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的工作范圍。在此種情況下，實(shí)施緊急氣管切開(kāi)術(shù)的主要問(wèn)題是無(wú)法控制性出血。既往許多產(chǎn)婦均是因出血過(guò)多造成窒息而死亡。其他通氣裝置如食管-胃管通氣道已在產(chǎn)科有效應(yīng)用。但是，由于人們擔(dān)心食管損傷，故在很大程度上已被LMA所替代。雖然有人提倡在困難氣管插管處理時(shí)使用聯(lián)合導(dǎo)氣管，但至目前為止，尚沒(méi)有該裝置在產(chǎn)科應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。一旦能夠進(jìn)

25、行肺通氣并能確保產(chǎn)婦的氧合，則應(yīng)考慮產(chǎn)科手術(shù)的緊急程度。（三）手術(shù)緊急程度的評(píng)估在產(chǎn)婦氣管插管失敗的進(jìn)一步處理中，認(rèn)真考慮手術(shù)的緊急程度十分重要。有時(shí)，娩出胎兒并不是手術(shù)的目的，因而并無(wú)繼續(xù)進(jìn)行麻醉的緊迫性。在大型產(chǎn)科中心，氣管插管的大多數(shù)問(wèn)題均與胎兒娩出手術(shù)有關(guān)。娩出胎兒的緊急程度對(duì)于氣管插管失敗后的下一步處理十分關(guān)鍵。但是氣管插管失敗的發(fā)生通常毫無(wú)預(yù)兆，另外，在立即手術(shù)還是需稍耽擱片刻更換另一種麻醉方法之間亦存在著一些混亂的概念。因此，對(duì)于麻醉醫(yī)師來(lái)講，尤其是處于培訓(xùn)期的低年資醫(yī)生，在過(guò)度緊張下?？沙霈F(xiàn)判斷失誤。目前普遍認(rèn)為，術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)能滿意評(píng)估患者的全身狀況或呼吸道，故可建立一個(gè)類似的

26、評(píng)分系統(tǒng)，以幫助麻醉醫(yī)師來(lái)決定：是在未行氣管插管的情況下繼續(xù)實(shí)施全身麻醉，還是稍微推遲片刻來(lái)更換麻醉方法（表4）。這種評(píng)分分級(jí)不僅可使工作人員認(rèn)識(shí)到存在的潛在性問(wèn)題，而且一旦證實(shí)喉鏡顯露或氣管插管失敗，還可指導(dǎo)麻醉醫(yī)師采取相應(yīng)的措施。根據(jù)患者的評(píng)分分級(jí)，是否有必要繼續(xù)麻醉相當(dāng)明確。對(duì)于評(píng)分為級(jí)的產(chǎn)婦，除了繼續(xù)全身麻醉外，沒(méi)有其他可替代的方法，因?yàn)榕趴兆訉m內(nèi)容物是成功治療的基本措施。相反，在評(píng)分為級(jí)的產(chǎn)婦，則無(wú)必要在非氣管插管情況下冒產(chǎn)婦生命危險(xiǎn)繼續(xù)實(shí)施全身麻醉。對(duì)于其他評(píng)分級(jí)別的患者，則需根據(jù)具體情況來(lái)確定適宜的處理方案。盡管對(duì)評(píng)分為級(jí)的產(chǎn)婦可繼續(xù)進(jìn)行全身麻醉，但首先應(yīng)進(jìn)行清醒氣管插管。在宮縮

27、間歇期可恢復(fù)良好的長(zhǎng)時(shí)間胎兒宮內(nèi)窘迫，沒(méi)有理由說(shuō)明其應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行全身麻醉。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，絕大多數(shù)胎兒可在區(qū)域阻滯麻醉下順利娩出。但對(duì)評(píng)分為級(jí)產(chǎn)婦的處理確實(shí)是一個(gè)難題。有人認(rèn)為放棄全身麻醉而采用區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉可導(dǎo)致胎兒死亡。而另一些人則認(rèn)為產(chǎn)婦的安危最為重要，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)盡管需要等待片刻，但仍然是一種合適的麻醉方法。雖然該評(píng)分系統(tǒng)目前仍未得到廣泛認(rèn)可，并且在產(chǎn)科全身麻醉中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)亦相當(dāng)有限，但對(duì)初年資產(chǎn)科麻醉醫(yī)師在緊急情況下做出正確的選擇卻相當(dāng)有用。表4處理產(chǎn)科氣管插管失敗的評(píng)分系統(tǒng)I級(jí)產(chǎn)婦的生命取決于完成與否，如產(chǎn)前大出血II級(jí)因產(chǎn)婦存在一些病理學(xué)改變而不適于改用局部麻醉，如失代償性

28、心臟病、凝血性疾病III級(jí)突發(fā)的嚴(yán)重性胎兒宮內(nèi)窘迫、且在宮縮間歇期不能恢復(fù)，如突發(fā)性胎盤(pán)破裂、臍帶脫垂等IV級(jí)嚴(yán)重程度各異的慢性胎兒宮內(nèi)窘迫，而且在宮縮間歇期能恢復(fù)良好V級(jí)擇期手術(shù)或產(chǎn)婦窘迫因此，在處理產(chǎn)科氣管插管失敗時(shí)，最常用的措施是：使產(chǎn)婦清醒并更換麻醉方法；在相對(duì)不利的條件下繼續(xù)實(shí)施全身麻醉。無(wú)論是否采用輔助措施，只要能保證滿意的肺通氣，處理措施的選擇僅取決于手術(shù)的緊急程度。對(duì)于行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，應(yīng)用LMA繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)幾乎沒(méi)有優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)槠鋵?duì)呼吸道缺乏確切的保護(hù)作用，可出現(xiàn)極其嚴(yán)重的危險(xiǎn)。（四）“意識(shí)恢復(fù)產(chǎn)婦的麻醉處理在產(chǎn)婦恢復(fù)自主呼吸前，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行人工通氣。如果決定使產(chǎn)婦恢復(fù)清醒，應(yīng)

29、將其轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，在恢復(fù)期要持續(xù)給予氧療。隨后應(yīng)考慮更換麻醉方法的問(wèn)題。區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉一般選擇蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）或硬膜外間隙阻滯。如果存在胎兒宮內(nèi)窘迫，可優(yōu)先考慮采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，因?yàn)槠淇裳杆偬峁M意的麻醉效果。但是，如果產(chǎn)婦的心血管功能不穩(wěn)定，則最好避免選用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，以免導(dǎo)致血壓劇降。有人認(rèn)為，氣管插管失敗后并不適宜進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)高平面阻滯則需要采取包括氣管插管在內(nèi)的復(fù)蘇措施。但大多數(shù)人認(rèn)為，如果處理恰當(dāng)，產(chǎn)婦完全可以耐受蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。如果采用硬膜外間隙阻滯，實(shí)施時(shí)必須極為小心，其危險(xiǎn)主要在于將大劑量局部麻醉藥誤注入蛛網(wǎng)膜下隙所引發(fā)的“全脊髓麻醉。由于患者無(wú)法進(jìn)行氣管插管操作，故可導(dǎo)致患者死亡。在氣管插管失敗后，為安全采用硬膜外間隙阻滯，宜采用分次、緩慢注藥法。如果因某種原因?qū)е乱环N區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉方法失敗，可嘗試更換另一種方法，但實(shí)施中必須極為小心，因?yàn)閷?duì)第二種區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉方法的逾常反應(yīng)可導(dǎo)致意外性高平面阻滯。如果試用區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉失敗或產(chǎn)婦禁忌采用區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，則必須