肝硬化肝癌七課件

1、 肝硬化: Cirrhosis of Liver大量腹水肝硬化腹水合并感染腹 壁 靜 脈 曲 張概 述 Introduction 肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。 Cirrhosis is a pathological diagnosis.It is characterized by widespread fibrosis with nodular regeneration. Its presence i

2、mplies previous or continuing hepatic cell damage. 病因 Aetiology 病毒性肝炎酒精中毒膽汁瘀積循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物代謝障礙營養(yǎng)障礙免疫紊亂血吸蟲性肝纖維化病 因 Aetiology發(fā)病機理Pathogenesis 病理Pathology 大體形態(tài)：肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。 病 理Pathology *鏡下觀：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全部被假小葉取代.病 理Pathology 近年肝纖維化的研究 纖維組織形成 纖維組織降解 早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時則不可逆發(fā)病機理 Pathogenesis 臨

3、床表現(xiàn) Clinical presentation 一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化 。 肝功代償期 肝功失代償期臨床表現(xiàn) Clinical presentation一、代償期：1. 乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。2. 營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大3. 肝功：正常或輕度異常 臨床表現(xiàn) Clinical presentation二、失代償期： 主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現(xiàn)全身癥狀。 （一）肝功能減退 1.全身癥狀：營

4、養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等 。 臨床表現(xiàn) Clinical presentation2. 消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉。 半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。臨床表現(xiàn) Clinical presentation 黃疸 約5060%的病人出現(xiàn)黃疸，一般輕中度，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，黃疸進(jìn)行性加重說明有肝細(xì)胞持續(xù)壞死，往往提示預(yù)后不良。臨床表現(xiàn) Clinical presentation3.出血、貧血： 出血： 凝

5、血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 貧血： 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation4.內(nèi)分泌紊亂：臨床表現(xiàn) Clinical presentation肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體性腺軸垂體腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男 性欲降低,睪丸萎縮女 月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加 男性乳房發(fā)育 肝掌(liver palms)臨床表現(xiàn) Clinical presentation蜘蛛痣（spider nevi) 蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢

6、。由小動脈為中心，向四周呈輻射狀的毛細(xì)血管組成，形似蜘蛛。 蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌與肝功有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。 臨床表現(xiàn) Clinical presentation (二) 門靜脈高壓 三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水 其中側(cè)枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義臨床表現(xiàn)Clinical presentation 1、脾大 脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。2、側(cè)枝循環(huán)建立和開放 門靜脈壓力增高200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立. 食管、胃底V曲張

7、 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張臨床表現(xiàn) Clinical presentation1門V胃冠狀V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。2 門V 附臍V 臍周V 叢 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁淺V腹壁下V下腔V3 門V 腸系膜下V 直腸上V 直腸V叢 直腸中下V 下腔V * 臨床表現(xiàn) Clinical presentation食 道 靜 脈 曲 張 3、腹水 肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水臨床表現(xiàn) Clinical presentation腹水形成

8、機制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)： 門V壓力增高 低蛋白血癥13mm 脾V8mm實驗及其他檢查laboratory tests and investigations七、內(nèi)鏡 1. 靜脈曲張程度 2. 門脈高壓性胃病八、肝穿活檢* 假小葉實驗及其他檢查laboratory tests and investigations診斷與鑒別診斷Diagnosis and differential diagnosis1. 病毒性肝炎或長期大量飲酒等病史2. 肝功減退，門脈高壓表現(xiàn)3. 肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感4. 肝功能試驗異常（+）5. 肝穿活檢：假小葉診 斷 Diagnosis1. 肝增大疾

9、病鑒別 慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病 、肝包蟲病2. 腹水及腹部脹大疾病鑒別 結(jié)核性腹膜炎、充血性心力衰竭、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫物、巨大卵巢囊腫* 鑒別診斷 Differential diagnosis3. 肝硬化并發(fā)癥鑒別 上消化道出血消化性潰瘍胃癌糜爛出血性胃炎 肝性腦病低血糖尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒 鑒別診斷 Differential diagnosis治療Treatment 無特效治療，采用綜合治療措施 關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。 *一般治療 *藥物治療 *腹水的治療治 療 Trea

10、tment *門靜脈高壓的手術(shù)治療 *并發(fā)癥治療 *肝移植手術(shù)一、一般治療1. 休息 代償期：宜適當(dāng)減少活動，可參加輕工作 失代償期：應(yīng)臥床休息治 療Treatment2. 飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物 * 禁用損害肝臟藥物、忌酒 * 肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食 * 腹水：應(yīng)少鹽或無鹽治 療Treatment3. 支持治療 失代償期: *靜脈補充高滲葡萄糖液、Vc、Kcl *維持水、電解質(zhì)平衡 *病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血治 療Treatment二、藥物治療 目前尚無特效藥物，可應(yīng)用維生素和消化酶 水飛薊素：有保護(hù)肝

11、細(xì)胞膜的作用，每次2片，一日三次 秋水仙堿：抗炎、抗纖維化，對代償期肝硬化有一定作用。 治 療Treatment三、腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入. 限鈉：每日攝入鈉鹽500-800mg 限水：1000ml/天。治 療Treatment2. 利尿劑 主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)治 療Treatment3. 放腹水加輸注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同時輸注白蛋白40-60g * 。 治 療Treatment 4. 提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲透

12、壓、促進(jìn)腹水消退* 。 治 療Treatment5. 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml)治 療Treatment6. 腹腔-頸靜脈引流（Le Veen引流.治 療Treatment五、 并發(fā)癥治療 1.上消化道出血 2.自發(fā)性腹膜炎 3.肝性腦病 4.肝癌治 療Treatment六、肝移植手術(shù)治 療Treatment 原發(fā)性肝癌： (primary carcinoma of liver)（一）組織來源： 肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞。（二）臨床情況：多見中年以上男性;早期無癥狀，晚期肝大、肝區(qū)痛、消瘦等;部分病人AFP升高。（三）病理變化： 1、大體類型：

13、 （1）早期肝癌（小肝癌）： 標(biāo)準(zhǔn)：瘤塊直徑3cm,少于2個瘤結(jié)節(jié). 病變: 腫瘤球型,分葉狀,界清,切面均勻, 無出血壞死. 癥狀: 無明顯臨床表現(xiàn). 診斷: AFP等特殊檢查. 預(yù)后: 較好.（2）中、晚期肝癌：分三個類型 巨塊型 多結(jié)節(jié)型 彌漫型巨 塊 型 肝 癌*腫瘤為巨大腫塊,直徑常大于10cm, 多 位于一葉, 中心常有壞死出血。*癌周常有衛(wèi)星狀癌結(jié)節(jié)。*較少合并肝硬化。巨塊型肝 癌 多 結(jié) 節(jié) 型 肝 癌*最常見。腫瘤為多個大小不等的 癌結(jié)節(jié)，散在分布。*常合并有較嚴(yán)重的肝硬變。*易侵犯門靜脈分枝，形成癌栓。彌漫型：少見特點癌結(jié)節(jié)小、彌漫分布。 常合并肝硬變。 肝臟多不增大。2、鏡下類型：分三個類型