術(shù)后譫妄參考課件

1、術(shù)后譫妄1 Definition術(shù)后譫妄是一個(gè)診斷名稱，在做出這個(gè)診斷的時(shí)候首先要排除其他疾病，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估、治療。只有排除了其他潛在病因才能給予有效的治療；另外，藥物也是導(dǎo)致譫妄的最常見原因之一。 2 Definition“ 譫妄 ” 這個(gè)詞來自拉丁語“ delirare ”，其意為 “ 一反常態(tài) ” 。譫妄是一種急性腦病狀態(tài)，特點(diǎn)是伴有意識(shí)和認(rèn)知功能障礙，在疾病伴發(fā)軀體功能紊亂的時(shí)候會(huì)造成上述情況。譫妄是一種常見的臨床表現(xiàn)，在美國(guó)每年住院和手術(shù)治療的患者中約有 15%- 60% 患者發(fā)生譫妄，老年住院患者更多見（估計(jì)每年約有 200 余萬人次會(huì)出現(xiàn)譫妄）。譫妄會(huì)導(dǎo)致患者其他相關(guān)疾病的發(fā)病

2、率和死亡率增加，以及住院時(shí)間延長(zhǎng)與認(rèn)知功能的減退。術(shù)后譫妄的發(fā)生率報(bào)道不一，約在 10 51 左右，其中心臟外科術(shù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高；在老年患者中大約有15 至 53 的人會(huì)發(fā)生術(shù)后譫妄，有研究顯示在監(jiān)護(hù)病房的老年患者譫妄發(fā)生率可高達(dá) 80 。值得重視的是，術(shù)后發(fā)生的老年譫妄患者 6 個(gè)月內(nèi)的死亡率可高達(dá) 25 。 3 Definition譫妄的病理生理與各種復(fù)雜的病因?qū)W基礎(chǔ)有關(guān)。如果可能的話，臨床處理的第一步是明確病因，治療潛在可能的病因。術(shù)后譫妄可能與麻醉誘導(dǎo)的血管舒張功能及高代謝的炎癥狀態(tài)呈正相關(guān)，也與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。術(shù)后譫妄的病程一般與其臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度是基本一致的，相對(duì)短暫但

3、波動(dòng)性大。 對(duì)于以激越行為為主要表現(xiàn)的術(shù)后譫妄治療主要是使用抗精神病藥物，多數(shù)情況下可以靜脈使用氟哌啶醇，尤其是對(duì)明顯興奮躁動(dòng)的患者。 4 antidiastole譫妄是一種急性腦功能衰竭狀態(tài)，伴有認(rèn)知功能缺損與意識(shí)紊亂；但其認(rèn)知功能的缺失與患者既往病史不相吻合，并須排除進(jìn)行性癡呆的可能。譫妄的診斷一般需要有明確的軀體疾病和嚴(yán)重的病理生理功能紊亂證據(jù)。根據(jù) DSM-IV 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，譫妄的診斷需要符合： 1 ）意識(shí)障礙 ( 對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)清晰度降低 ) ，伴隨注意力集中困難、注意持續(xù)或轉(zhuǎn)移能力減退； 2 ）認(rèn)知功能改變 ( 包括記憶力減退、定向力障礙、語言障礙 ) ，或存在知覺障礙和癡呆綜合癥；

4、3 ）病情在短期內(nèi)（通常幾小時(shí)到幾日）起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴(yán)重惡化。另外，譫妄還可以出現(xiàn)睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期的改變）、精神運(yùn)動(dòng)性變化，以及神經(jīng)行為異常等癥狀。 5 antidiastole以興奮躁動(dòng)為主要表現(xiàn)的譫妄特點(diǎn)是警覺性增高、對(duì)周圍環(huán)境高度警惕和明顯的激越躁動(dòng)不安；以精神活動(dòng)抑制為主要表現(xiàn)的譫妄則表現(xiàn)為不易喚醒、嗜睡和軟弱無力，因?yàn)闊o破壞性，通常癥狀不易早期被察覺。不過，有時(shí)患者可同時(shí)存在上述二種譫妄特點(diǎn)。情感穩(wěn)定性在譫妄患者中亦有改變，如憤怒、煩躁不安、淡漠和意志要求減退等表現(xiàn)。也可以出現(xiàn)精神病性癥狀，如交替出現(xiàn)的幻覺、妄想等，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)有思維形式障礙。如果沒有自主

5、功能的紊亂或感知覺的改變，通常又可稱之為 “ 急性混沌狀態(tài) ” 。 6 antidiastole對(duì)譫妄的鑒別診斷需要特別注意患者癥狀的背景資料：發(fā)作時(shí)間、軀體情況、神經(jīng)系統(tǒng)功能和精神檢查、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。常見體征為肢體擺動(dòng)和多發(fā)性肌陣攣；腦電圖為慢波及波幅增加（見于大多數(shù)非酒精戒斷性譫妄），如為三相波則提示可能為代謝性腦病 ( 如肝性腦病 ) ；床旁診斷檢查可采用畫鐘和書寫試驗(yàn)。 7 antidiastole住院治療的酒依賴患者會(huì)出現(xiàn)急性酒精戒斷癥狀，特別是手術(shù)后。一般由于腎上腺素皮質(zhì)激素的過度釋放而出現(xiàn)震顫、焦慮、多汗、心慌心悸和失眠等癥狀，嚴(yán)重者可能會(huì)有幻覺，當(dāng)出現(xiàn)戒斷性肌痙攣及

6、酒精戒斷癥狀或震顫譫妄等表現(xiàn)時(shí)其死亡率為 1% 。一般來講，酒精戒斷癥狀會(huì)有發(fā)熱、心動(dòng)過速、高血壓、震顫、失眠、幻覺（主要是視覺，聽覺，也有觸覺）、激越、焦慮、和痙攣，另外還可以有注意力下降、定向力障礙、認(rèn)知功能障礙和言語紊亂。酒精戒斷是術(shù)后譫妄鑒別的主要常見疾病，需要注意的是這兩者的癥狀有重疊。 8 antidiastole老年癡呆和譫妄的鑒別往往有一定難度，因?yàn)橥砥诘睦夏臧V呆也可有意識(shí)障礙、激越和精神病性癥狀，不過，認(rèn)知功能障礙一般要先于譫妄發(fā)生。譫妄可以在老年癡呆表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，也可能以 “ 癡呆癥狀加重 ” 的形式出現(xiàn)，一般在老年癡呆患者中，其譫妄的發(fā)生率約 23% 89% 。 詳細(xì)

7、詢問病史有助于區(qū)分譫妄與癡呆。譫妄一般為癥狀突然出現(xiàn)，且病情變化有著逐漸加重和消退的特點(diǎn)；值得注意的是，當(dāng)患者表現(xiàn)出明顯的不安或波動(dòng)癥狀，也會(huì)是癡呆的相關(guān)表現(xiàn)。雖然幻覺、妄想及激越等癥狀通常在譫妄中較為突出，但癡呆晚期也會(huì)出現(xiàn)類似情況。 以精神活動(dòng)抑制為主要表現(xiàn)的譫妄，往往會(huì)被誤診為抑郁癥，因?yàn)樗鼈冇幸恍┲丿B的癥狀。這些癥狀包括精神活動(dòng)遲緩、認(rèn)知改變、睡眠障礙、易激惹，有些抑郁癥還伴有精神病性癥狀，如感知覺障礙和妄想。不過，抑郁癥一般沒有注意力和定向力方面的障礙。 9 antidiastole以精神活動(dòng)興奮為主要表現(xiàn)的譫妄往往存在因精神病性癥狀引發(fā)的繼發(fā)性恐懼，有時(shí)會(huì)被誤診為焦慮癥和不恰當(dāng)?shù)厥?/p>

8、用苯二氮類藥物。而感知覺功能障礙與思維障礙可見于譫妄和原發(fā)性精神病，并非譫妄所特有；不過，譫妄患者的這些癥狀較為波動(dòng)和零散，很少固定與系統(tǒng)化，多為視幻覺而非聽幻覺。原發(fā)性精神障礙患者除上述表現(xiàn)外，往往還有意識(shí)、注意力和認(rèn)知等多方面的異常。 10 antidiastole因此，臨床評(píng)估是非常重要的，特別是對(duì)于嚴(yán)重激越、興奮、不合作的患者臨床評(píng)估是唯一的辦法，病史和相關(guān)檢查一般作為輔助評(píng)估手段。臨床上常用的量表有混亂評(píng)定量表（ The Confusion Rating Scale ）、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（ Mini-Mental State Examination MMSE ） , 畫鐘測(cè)試（ cl

9、ock drawing test ）、 Glasgow 昏迷量表 （ Glasgow Coma Scale) 。對(duì)譫妄的評(píng)估一般采用譫妄量表，用來評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度，目前包括 2 種，譫妄評(píng)定量表和記憶譫妄評(píng)定量表。 11 antidiastole手術(shù)后第二天出現(xiàn)的以精神運(yùn)動(dòng)性興奮為主要表現(xiàn)的患者，一般具備典型譫妄的癥狀和體征。如患者血液中酒精含量水平為零， CAGE 問卷的結(jié)果也為陰性， MCV 正常，肝酶，膽紅素，白蛋白都正常，則不考慮酒精戒斷癥狀。 12 Risk factors術(shù)后譫妄的發(fā)生往往與一些危險(xiǎn)因素的存在有關(guān)，如術(shù)前危險(xiǎn)因素包括：年齡偏大、癡呆、吸煙、術(shù)前軀體功能狀態(tài)較差、抑

10、郁、血鈉、血鉀和血糖水平異常、白蛋白水平 4.0g / dl 。術(shù)中危險(xiǎn)因素包括：失血和需要補(bǔ)液；不同的手術(shù)類型，如血管外科手術(shù)（例如，腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）后譫妄是其他（如骨科、腹部、頭、頸部擇期）手術(shù)的兩倍。13 Risk factors術(shù)后危險(xiǎn)因素包括：紅細(xì)胞壓積少于 30 % 和多次輸血；電解質(zhì)紊亂（鈉、鉀及血糖水平異常），以及白蛋白低于 3.0g /dl 。貧血、胸外科手術(shù)（可能會(huì)危及呼吸）、長(zhǎng)期大量吸煙史和代謝功能紊亂等，均是誘發(fā)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。 14 The etiology and pathophysiology 不管導(dǎo)致譫妄的病因如何，但其病理生理過程基本是

11、一樣的，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，因此，WHHHIMP 聯(lián)盟提出，譫妄一旦發(fā)生，需要及時(shí)干預(yù)，以避免增加外源性或醫(yī)源性死亡風(fēng)險(xiǎn)或永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（如韋尼克腦病、缺氧、低血糖、高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦膜炎 / 腦炎和中毒等）。同時(shí)也需要迅速干預(yù)下述情況，如硬膜下血腫、敗血癥、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝或腎功能衰竭、甲亢 / 粘液腺瘤、酒精戒斷癥狀，精神藥物所致的抗膽堿能不良反應(yīng)、局灶性、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)等。術(shù)后譫妄一般在術(shù)后第 2-7 天發(fā)生，這可能也與病前危險(xiǎn)因素、外科手術(shù)時(shí)間、病因等之間的相互作用、相互影響有關(guān)。 15 The etiology and pathophysiology 譫妄是一種潛在的

12、、可逆性的神經(jīng)元功能失調(diào)，其造成的氧化應(yīng)激紊亂狀態(tài)會(huì)對(duì)大腦結(jié)構(gòu)薄弱部位造成損害。這種特定的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能會(huì) “ 選擇性的攻擊 ” 大腦，從而導(dǎo)致精神活動(dòng)或腦功能的障礙。如果損害持續(xù)下去，那么脆弱的腦結(jié)構(gòu)也成為所謂 “ 漸進(jìn)攻擊 ” 功能失調(diào)在一個(gè)環(huán)節(jié)。在譫妄發(fā)生時(shí)海馬神經(jīng)元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質(zhì)，小腦的神經(jīng)元。 無論是手術(shù)麻醉，還是外傷所造成的炎癥反應(yīng)，都可以看成是一個(gè)可預(yù)見的階段性身體愈合能力適應(yīng)反應(yīng)。在 “ 低潮 ” 期，對(duì)心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細(xì)胞因子以及兒茶酚胺水平影響類似休克。16 The etiology and pathophysiology

13、 這個(gè)過程大約經(jīng)歷 24h ，這是急性損傷減少能量需求的一種內(nèi)在的調(diào)節(jié)反應(yīng)以適應(yīng)生存需要。這個(gè)階段在緊急情況下的出血、敗血癥、脫水情況與擇期手術(shù)相似，麻醉劑會(huì)導(dǎo)致心輸出量減少，從而激活上述機(jī)制。當(dāng)外科手術(shù)涉及循環(huán)系統(tǒng)時(shí)，其他的生存信號(hào)被激活，開始第二階段的 “ 波動(dòng) ” 或高代謝狀態(tài)。而損傷程度與高代謝程度是旗鼓相當(dāng)?shù)摹?術(shù)后第 2 天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應(yīng)都達(dá)到了高峰，大約要 6-7 天后才能回到基礎(chǔ)水平。這個(gè)過程和臨床簡(jiǎn)單的譫妄表現(xiàn)類似，這也顯示炎癥反應(yīng)綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過程。舉例來說，炎癥反應(yīng)綜合征可能會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞孔導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的功能紊亂而出現(xiàn)譫妄的癥狀。

14、 17 The etiology and pathophysiology 氧化反應(yīng)和心理應(yīng)激均可激活炎癥反應(yīng)綜合征中的重要興奮因子-轉(zhuǎn)錄因子 NF - kB ，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子刺激強(qiáng)化譫妄患者大腦中的神經(jīng)毒素。炎癥反應(yīng)綜合征刺激巨噬細(xì)胞酶是由吲哚胺 2,3 雙加氧酶支持物犬尿氨酸生產(chǎn)，過量的犬尿氨酸穿越血腦屏障通過氧化應(yīng)激加重譫妄的癥狀。此外，該炎癥反應(yīng)綜合征會(huì)刺激過量的皮質(zhì)醇的釋放，也會(huì)加劇譫妄的嚴(yán)重程度。 膽堿，多巴胺，組胺，去甲腎上腺素，羥色胺能神經(jīng)元是最容易受到氧化刺激。氧化刺激導(dǎo)致神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，線粒體疲乏和一種蛋白質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)并增強(qiáng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)（但不是全部），因?yàn)殡m然有些酶的反應(yīng)

15、，需要 O 2 作為輔酶，但還有一些是不需要輔酶的。舉例來說，在低氧狀態(tài)下谷氨酸增加從而導(dǎo)致興奮，而氧化應(yīng)激反應(yīng)降低 - 氨基丁酸（ GABA ）的合成，甚至在輕度缺氧時(shí)干擾與膽堿能細(xì)胞的合成和釋放乙酰膽堿能力。 18 The etiology and pathophysiology 腦的幾個(gè)神經(jīng)節(jié)區(qū)如有功能障礙會(huì)在臨床上表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)，包括皮層下構(gòu)（如杏仁核和海馬），腦干、丘腦，非優(yōu)勢(shì)區(qū)頂葉前額葉皮質(zhì)，以及連接基底節(jié) - 丘腦 - 皮質(zhì)回路的結(jié)構(gòu)等。即這些節(jié)點(diǎn)的損害將會(huì)增加患者發(fā)生譫妄的易感性。 19 The etiology and pathophysiology內(nèi)側(cè)前腦束是這些回路的一個(gè)

16、重要分支，傳導(dǎo)來自腹側(cè)被蓋（多巴胺）、藍(lán)斑（去甲腎上腺素）、中縫核（羥色胺）的神經(jīng)細(xì)胞的軸突 。促腎上腺皮質(zhì)、谷氨酸，膽堿的分布及 GABA 能神經(jīng)元也參與基底節(jié) - 丘腦 - 皮質(zhì)回路功能在紋狀體，多巴胺是谷氨酸沉淀缺氧神經(jīng)損傷所需要的神經(jīng)遞質(zhì)。多巴胺阻斷可以保護(hù)神經(jīng)元應(yīng)對(duì)缺氧后的應(yīng)激和損傷。臨床前期研究表明，氟哌啶醇可以防止大腦缺血所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)，就是通過其對(duì) -1 拮抗作用起效，而所有丁酰苯類抗精神病藥均有類似作用。 20 The etiology and pathophysiology臨床上，靜脈使用氟哌啶醇可以迅速提高海馬的功能（例如，短期記憶）和改變前額葉的脫抑制。多巴胺過剩可

17、能會(huì)導(dǎo)致激越和妄想，而乙酰膽堿不足可能會(huì)導(dǎo)致定向力障礙、幻覺、記憶障礙。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)激會(huì)增加中腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)的多巴胺的釋放，而多巴胺對(duì)乙酰膽堿的釋放有輕度抑制作用，因此，多巴胺過?？赡軙?huì)同時(shí)存在乙酰膽堿的不足。 21 The etiology and pathophysiology譫妄患者所發(fā)生的精神病性恐懼可能起源于中央延長(zhǎng)杏仁核，并整合來自下丘腦、腦干內(nèi)部刺激和基底杏仁核外在刺激等。即：異常信號(hào)可能由海馬、顳葉皮層，以及內(nèi)側(cè)眶額皮質(zhì)銜接匯聚于基底杏仁核，隨后向中央延長(zhǎng)杏仁核傳遞，內(nèi)側(cè)中央延長(zhǎng)杏仁核異常興奮使得多巴胺再投射到邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)及紋狀體認(rèn)知功能區(qū)。這也就是為什么在譫妄伴有恐

18、懼的臨床處理中，需要多巴胺受體阻斷的抗精神病藥而非苯二氮類藥物才能有效控制患者的精神癥狀。22 Treatment ang nursing care因?yàn)樾g(shù)后譫妄是一個(gè)診斷名稱，因此臨床處理時(shí)首先要排除其他病因的引起的意識(shí)障礙。特別是減少藥物相互作用的危險(xiǎn)（這是譫妄最常見的醫(yī)源性原因），所以詳細(xì)了解當(dāng)前和過去的藥物使用情況是至關(guān)重要的，包括精神活性物質(zhì)的使用與突然撤藥等。必要時(shí)可酌情停藥或減少相關(guān)藥物的使用劑量。 23 Treatment ang nursing care如果去除了致幻因素但還未能改善患者的行為，可以考慮選擇抗精神病藥物治療。氟哌啶醇注射是處理譫妄時(shí)興奮躁動(dòng)狀態(tài)的主要措施，并且也

19、是美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（ APA ）推薦的。不過，事實(shí)上氟哌啶醇注射并沒有獲得美國(guó)食品和藥物管理局（ FDA ）批準(zhǔn)治療譫妄。在氟哌啶醇現(xiàn)有的黑框警告中提醒：可能會(huì)導(dǎo)致致命的室性心律失常，包括尖端扭轉(zhuǎn)?；蛟S這僅僅是傳聞，因?yàn)樵谶^去近幾十年的臨床實(shí)際應(yīng)用中，雖然偶有心律失常病例，但并沒有人看到靜脈內(nèi)使用氟哌啶醇會(huì)導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)的病例。 24 Treatment ang nursing care當(dāng)處方靜脈注射氟哌啶醇時(shí)，需要心電監(jiān)護(hù)，并考慮藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)收益比。氟哌啶醇因其對(duì)多巴胺 D2 受體強(qiáng)大的親和力，因此對(duì)興奮躁動(dòng)有效，而這是非典型抗精神病藥物所無法比擬的。 不過，它有抗膽堿能及其他一些活性代謝產(chǎn)物

20、的副作用。與苯二氮類藥物和其他抗精神病藥比較，氟哌啶醇對(duì)血壓、肺動(dòng)脈壓、心率、呼吸的影響均較溫和的，鎮(zhèn)靜作用較小。25 Treatment ang nursing care氟哌啶醇最好是靜脈給藥。另外，氟哌啶醇靜脈注射比肌肉注射或口服更少能產(chǎn)生錐體外系癥狀。靜脈注射氟哌啶醇平均分布時(shí)間是 11min ，雖然在危重病患者和年老病人中時(shí)間可能會(huì)持續(xù)長(zhǎng)一些，但大多患者在 15-20min 后便會(huì)平靜下來。氟哌啶醇平均半衰期大約是 24h 。靜脈注射是口服氟哌啶醇的兩倍。輕度激越躁動(dòng)氟哌啶醇一般使用 2-2.5mg/ 次靜脈注射，中度激越躁動(dòng)為 5mg/ 次， 嚴(yán)重者為 7.5-10mg/ 次。需要注

21、意的是，老年人譫妄的治療，藥物使用劑量應(yīng)約為正常成人的三分之一；如 APA 建議為，氟哌啶醇每 4h 注射 1 次，每次為 0.25-0.5mg 。 26 Treatment ang nursing care每隔 30min 可以重復(fù)使用直到患者能夠安靜下來，或者保持清醒但言語正常。當(dāng)嚴(yán)重的激越持續(xù)存在時(shí)，在 30min 后劑量可以是前一次的 2 倍。這種做法連續(xù)可重復(fù)，目的是為了迅速改善激越狀態(tài)，而局部控制癥狀有時(shí)可以延長(zhǎng)譫妄狀態(tài)。如果再度出現(xiàn)譫妄可使用上一次治療時(shí)最后有效劑量。對(duì)于持續(xù)的譫妄，可持續(xù)靜脈滴注氟哌啶醇 5-10mg/h ，盡管目前很少需要使用這種做法。 27 Treatmen

22、t ang nursing care謹(jǐn)慎細(xì)致的臨床評(píng)價(jià)是作為藥物調(diào)整的依據(jù)。如果患者的感知和行為癥狀得到改善，則減量氟哌啶醇或口服非典型抗精神病藥。有關(guān)氟哌啶醇每日最高劑量是多少迄今無定論，曾有一天使用靜脈注射氟哌啶醇超過 1000mg 的安全使用記錄。不過，需要注意，即使低劑量的氟哌啶醇也有可能導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，如果發(fā)生這種情況，則需要在監(jiān)控血壓變化的前提下逐步增加劑量；另外，但它會(huì)降低癲癇發(fā)作的域值，增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。28 Treatment ang nursing care總之，氟哌啶醇仍然是一個(gè)非常好的抗精神病藥，因?yàn)樗苌贂?huì)引起呼吸抑制，因此慢性阻塞性肺疾病患者有很好的耐受性；在重

23、癥監(jiān)護(hù)病房，使用小劑量的氟哌啶醇可以減少患者對(duì)相關(guān)監(jiān)護(hù)設(shè)備使用所致的恐懼和激越。 氟哌啶醇引起室性心律失常并不多見，偶爾會(huì)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)，所以心電監(jiān)護(hù)依然是非常重要的，尤其對(duì)易感人群。雖然藥物導(dǎo)致的 QT 間期延長(zhǎng)比較普遍，但 QT 間期大于 500 msec 和發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)則是罕見的。29 Treatment ang nursing care其發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：一是對(duì)心肌細(xì)胞作用的藥物阻止并延遲整流鉀通道 ，導(dǎo)致 K 離子內(nèi)流的減少，而這與抗精神病藥物主要的藥理機(jī)制作用相似；第二個(gè)危險(xiǎn)因素是先天性或獲得性的 “ 復(fù)極化儲(chǔ)備 ” 的減少，患者復(fù)極化儲(chǔ)備的降低不能協(xié)助藥物阻斷鉀離子通道發(fā)生去極化

24、。在第二個(gè)危險(xiǎn)因素中包括：大劑量或快速治療、抑制細(xì)胞色素 P450 肝酶（例如，帕羅西汀與酮康唑可以抑制氟哌啶醇氧化代謝）、藥物消除率的降低、心動(dòng)過緩、低血鉀、低鎂血癥、左心室肥厚、心力衰竭、近期扭轉(zhuǎn)性心房顫動(dòng)、甲狀腺功能低下、年齡較大、女性、同時(shí)使用鉀離子通道阻斷劑，尚未被發(fā)現(xiàn)的離子通道的基因多態(tài)性，以及先天性 QT 間期延長(zhǎng)綜合征等。 30 Treatment ang nursing care絕大多數(shù)的患者往往同時(shí)存在多個(gè)上述危險(xiǎn)因素，如多種藥物的合用，尤其與其他導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的藥物合用，如氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、 I 類抗心律失常藥物、三環(huán)類抗抑郁藥，卡馬西平、美沙酮等都可能會(huì)進(jìn)一

25、步延長(zhǎng) QT 間期。因此，臨床上需要考慮停用或改用非 QT 間期延長(zhǎng)藥物。31 Treatment ang nursing care據(jù)報(bào)道，輝瑞公司為 FDA 所做的研究發(fā)現(xiàn)：奧氮平平均延長(zhǎng) QT 間期 6.8 msec ，利培酮為 11.6 msec ，喹硫平為 14.5 msec ，齊拉西酮 20.3 msec 。阿立哌唑與其他非典型抗精神病藥物相比可能對(duì) QT 間期的影響較小，可以用于治療輕至中度譫妄。 在 2 項(xiàng) Meta 分析中，分別就氟哌啶醇與利培酮的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ RCT ），以及氟哌啶醇與奧氮平的 RCT 進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)顯示在癥狀改善和副反應(yīng)上兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別

26、；32 Treatment ang nursing care不過，有人認(rèn)為這是因?yàn)槭褂玫蛣┝康姆哙ご?。因?yàn)楫?dāng)氟哌啶醇劑量大于 4.5mg/d 時(shí)錐體外系副作用多見。這 2 項(xiàng) Meta 分析中沒有說明如何使用氟哌啶醇，也未說明相關(guān)藥理學(xué)機(jī)制。雖然該文作者在結(jié)論部分建議，如出現(xiàn)錐體外系副作用或心臟副反應(yīng)時(shí)應(yīng)使用非典型抗精神病藥物而非口服高劑量氟哌啶醇，但顯然不是一個(gè)證據(jù)確鑿的建議。 33 Treatment ang nursing care非典型抗精神病藥物口服或肌注對(duì)輕至中度的譫妄興奮躁動(dòng)狀態(tài)是有效的，也可以作為嚴(yán)重和危險(xiǎn)激越狀態(tài)的候選治療。不過，讓興奮躁動(dòng)狀態(tài)患者平靜下來，有效且安全的措施

27、目前仍是高劑量靜脈注射氟哌啶醇，因?yàn)閷?duì)嚴(yán)重的譫妄不及時(shí)有效地控制癥狀所可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物的副作用風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于 QT 間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，先糾正一些基本的生命體征（如，補(bǔ)充鉀至 4 mmol /l ），然后再給予靜脈注射氟哌啶醇。當(dāng) QT 間期延長(zhǎng)至 450-500msec ，則需要關(guān)注和謹(jǐn)慎用藥；當(dāng) QT 間期超過 500msec ，會(huì)有增加尖端扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù) APA 指南建議， QT 間期大于 450msec 或超出基線 25 以上，需要請(qǐng)心臟科醫(yī)師會(huì)診，并減少藥量或停藥。 34 Treatment ang nursing care當(dāng)然，有時(shí)即使 QT 間期大于 500msec ，仍

28、然要與心臟科醫(yī)師共同協(xié)商對(duì)譫妄的急性和短期治療進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn) - 效益分析，盡快控制譫妄病情，同時(shí)謹(jǐn)慎進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡，減少藥代動(dòng)力學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)和潛在藥效相互作用等不利因素。 35 Treatment ang nursing care靜脈注射氟哌啶也有黑框警告，盡管它能快速控制譫妄的激越癥狀是肯定的，但它具有 1- 腎上腺素受體拮抗劑作用，有可能導(dǎo)致低血壓并出現(xiàn)呼吸抑制，因此需要慎用。其他一些用于注射的抗精神病藥物，如奮乃靜與氯丙嗪等也可治療譫妄，但遺憾的是因?yàn)?1 能拮抗作用，導(dǎo)致低血壓和心輸出量下降的情況更多。同樣，吩噻嗪類抗精神病藥也有抗膽堿能的副作用，因此也會(huì)降低癲癇發(fā)作的域值和延長(zhǎng)

29、 QT 間期，臨床上需要注意。不過，低劑量使用它們?nèi)匀皇前踩行У摹?36 Treatment ang nursing care對(duì)于嚴(yán)重激越的譫妄患者，可以考慮氟哌啶醇聯(lián)合勞拉西泮（ 12 mg i.v./2-4h ），因?yàn)閯诶縻梢詼p少因?yàn)榉哙ご荚黾觿┝克洛F體外系副作用，特別是靜坐不能。勞拉西泮靜脈注射的半衰期約 12-14h ，因此鎮(zhèn)靜作用可能會(huì)有累積，需要在首次治療后的后續(xù)治療中逐步減量。不過，勞拉西泮是苯二氮類藥物中對(duì)呼吸抑制影響最小的藥物之一。對(duì)于肝功能不全患者，使用奧沙西泮和羥基西泮是安全有效的，因?yàn)樗鼈儾煌ㄟ^肝臟的氧化代謝。如果上述常規(guī)治療療效欠佳或有急性副反應(yīng)等問題，可考

30、慮加用丙戊酸鈉靜脈給藥，它也可以作為嚴(yán)重激越的譫妄治療有效藥物之一。 37 Treatment ang nursing care芬太尼和嗎啡類鎮(zhèn)靜止痛藥對(duì)嚴(yán)重的術(shù)后激越譫妄狀態(tài)也會(huì)有所幫助，特別是藥物不能起到有效鎮(zhèn)靜作用時(shí)，需要使用鎮(zhèn)靜藥物異丙酚或美托咪啶，但要與呼吸機(jī)共同使用。異丙酚是深度鎮(zhèn)靜的藥物，可用于短期治療；在使用的過程中患者可以從焦躁到鎮(zhèn)靜，再到催眠，然后再到麻醉狀態(tài)。然而，當(dāng)使用 2 周， 患者就會(huì)出現(xiàn)耐藥且停藥比較困難。基于上述因素，作者發(fā)現(xiàn)用選擇性 2 - 腎上腺素能受體激動(dòng)劑美托咪啶也是有效的，但因?yàn)橛行呐K輸出降低的副作用，因此臨床上建議慎用。 38 Treatment a