吸入麻醉解析課件

1、第六章 吸入麻醉（inhalational anesthesia)1目的與要求掌握吸入麻醉藥的臨床評(píng)價(jià)熟悉吸入麻醉方法及常用吸入裝置特點(diǎn)熟悉吸入麻醉期間的觀察與管理2概述 概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人意識(shí)消失而致不感到周身疼痛，稱為吸入麻醉。 特點(diǎn)：藥物在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，麻醉深度容易控制。麻醉四要素，一藥可兼有其三。34概述 吸收濃度效應(yīng)：肺泡氣中濃度-腦組織內(nèi)分壓分鐘肺泡通氣量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)到達(dá)肺內(nèi)藥物的絕對(duì)量轉(zhuǎn)運(yùn)肺泡氣中麻醉藥至肺循環(huán)血液中能力：血/氣每分鐘肺灌流量：通氣/血流5The rise and fall in alveolar

2、partial pressure precedes that of other tissues.6概述第二氣體效應(yīng)(secend gas effect)描述：當(dāng)同時(shí)應(yīng)用兩種吸入麻醉藥時(shí)，第一種氣體（如氧化亞氮）大量被血液攝取后，通過減少吸入容量使第二種氣體（如異氟烷）的肺泡濃度和補(bǔ)充輸入量增加。原理：是一種濃縮效應(yīng)，即當(dāng)血液從肺泡中攝取麻醉藥時(shí)，可使肺泡中剩余的麻醉藥濃縮，并通過增大吸入氣體容量使更多的麻醉藥進(jìn)入肺泡，最終由于麻醉藥吸入濃度增加導(dǎo)致其肺泡濃度上升速度加快。7(A) represents a lung filled with 80% nitrous oxide plus 1% o

3、f a second gas. Uptake of 50% of the nitrous oxide does not halve the concentration of nitrous oxide (B) because the reduction in volume thereby increases its concentration, as well as the concentrations of all “second” gases (the oxygen and the second gas). Restoration of lung volume by the additio

4、n of gas with the same concentration as that introduced into the rectangle in A will increase the nitrous oxide concentration and add to the amount of second gas present in the lung (C)8In humans, administration of 65% nitrous oxide produces a more rapid rise in the Fa/Firatio of nitrous oxide than

5、does the administration of 5% (concentration effect, continuous two curves). The Fa/Firatio for 4% desflurane rises more rapidly when given with 65% nitrous oxide than when given with 5% (second gas effect, dashed two curves). 9清除途徑：肺呼出、體內(nèi)代謝清除速度： 吸收因素：N2ODesIsoEnfHal 肺泡靜脈血與肺泡氣吸入麻醉藥分壓差 麻醉時(shí)間長(zhǎng)短概述10第一節(jié)

6、吸入麻醉藥的臨床評(píng)價(jià)11臨床評(píng)價(jià)可控性：血/氣分配系數(shù)越小，可控性越高麻醉深度（強(qiáng)度）：油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強(qiáng)度越大、MAC越小。心血管系統(tǒng)作用:心功能抑制(enfl)、腎上腺素敏感性(halo)、血管擴(kuò)張（Isofl)呼吸影響(enfl)運(yùn)動(dòng)終板(影響乙酰膽堿受體的構(gòu)型改變）ICP、眼壓及EEG改變（腦血管擴(kuò)張、顱靜脈壓、眼肌張力、腦電活動(dòng)）肝腎功能（含氟代謝產(chǎn)物、復(fù)合物A、產(chǎn)生抗體）1213常用吸入麻醉藥麻醉藥0.65 MAC1.0MACMACawakEAD952 MAC氟烷 0.480.750.301.001.50恩氟烷1.091.680.672.203.36異氟烷0.751.160

7、.461.512.32甲氧氟烷 0.100.160.060.200.32氧化亞氮65.00101.0041.00131.00202.七氟烷1.111710.682.223.4214常用吸入麻醉藥優(yōu)缺點(diǎn)比較吸入麻醉藥主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)氟烷對(duì)呼吸道無刺激松弛支氣管平滑肌價(jià)格便宜可致氟烷相關(guān)型肝炎麻醉誘導(dǎo)和蘇醒緩慢恩氟烷蘇醒較平穩(wěn)可能誘發(fā)癲癇對(duì)腎功能有潛在損害異氟烷擴(kuò)張血管是用于控制性降壓高濃度可能導(dǎo)致心肌竊血七氟烷對(duì)呼吸道無刺激在鈉石灰中不穩(wěn)定地氟烷麻醉加深和蘇醒迅速呼吸道刺激性強(qiáng)興奮交感神經(jīng)氧化亞氮對(duì)循環(huán)抑制輕對(duì)呼吸道無刺激麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快麻醉作用弱使用高濃度時(shí)易發(fā)生缺氧增加體腔的積氣15理想吸入

8、麻醉藥易燃性揮發(fā)性麻醉強(qiáng)度溶解度體內(nèi)代謝心肌應(yīng)激性肌松交感抑制氣道反應(yīng)心肌抑制腦血管影響肝腎毒性16第二節(jié)吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法17常用的裝置1819蒸發(fā)罐CO2吸收器流量計(jì)貯氣囊呼吸管呼吸活瓣氣源常用的裝置20二氧化碳的吸收： 2CO2 + 2H2O 2H2CO32NaOH + H2CO3 NaCO3 + 2H2O Ca（OH）2 + Na2CO3CaCO3 + 2NaOH Ba(OH)2 + H2CO3 BaCO3 + 2H2O 21吸入麻醉方式吸入方式大氣吸入呼氣通向大氣呼氣再吸入貯氣囊CO2吸收罐導(dǎo)管活瓣開放式無再吸入式半開放式半密閉式密閉式，+ 2個(gè) 2個(gè) 2個(gè) 2個(gè)22吸入麻醉

9、方式與回路外空氣的關(guān)系吸氣 呼氣與呼出氣的關(guān)系鈉石灰罐氣體實(shí)際應(yīng)用開放法空氣進(jìn)入 排向空氣無重復(fù)吸入無空氣麻醉面罩半開放法部分空氣進(jìn)入 全部排向空氣無重復(fù)吸入無空氣Mapleson系統(tǒng)半緊閉法無空氣進(jìn)入 部分排向空氣部分重復(fù)吸入有O2/N2O循環(huán)/來回式系統(tǒng)緊閉法無接觸 無接觸全部重復(fù)吸入有O2/N2O循環(huán)/來回式系統(tǒng)232425吸入麻醉方式The classification of gas flow rates into anesthetic circuits, as suggested by Baxter,is generally well accepted:26常用吸入麻醉方法麻醉方法優(yōu)

10、點(diǎn)缺點(diǎn)開放式（開放點(diǎn)滴、沖氣法等）設(shè)備簡(jiǎn)單，機(jī)械無效腔及呼吸阻力小氣道易干燥，污染手術(shù)室內(nèi)空氣，不能輔助呼吸半開放式有自主呼吸時(shí)，某些系統(tǒng)所需新鮮氣流量相對(duì)較低高流量造成藥物浪費(fèi)及手術(shù)室污染，長(zhǎng)時(shí)間使用可引起氣道干燥半緊閉式復(fù)吸入比例小，吸入氣體的成分接近新鮮氣體的成分，易于調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度浪費(fèi)麻醉藥及污染室內(nèi)空氣，在低流量或吸入氧濃度不夠高時(shí)可引起缺氧緊閉式CO2排除完全；吸入氣體濕度接近正常，易保持呼吸道濕潤(rùn)，保留體內(nèi)水分；減少體熱喪失堿石灰產(chǎn)熱，易維持麻醉中的體溫；流量較低，可節(jié)約麻醉藥和氧氣；麻醉深淺易于調(diào)節(jié)和控制；可隨時(shí)了解潮氣量大小和氣道阻力的變化；減少手術(shù)室的空氣污染結(jié)構(gòu)復(fù)雜，

11、整機(jī)連接接口較多，有出現(xiàn)連接不良或漏氣等可能；導(dǎo)向活瓣較易失靈而引起CO2蓄積、呼吸道完全阻塞等故障；體積較大，使用不太方便低流量吸入麻醉節(jié)約麻醉藥，減少手術(shù)室污染；易于保持病人氣道濕度和體溫；有利于了解病人情況變化，指導(dǎo)診斷、處理和合理用藥；較易發(fā)現(xiàn)回路故障流量計(jì)的N2O/O2與肺泡氣兩者之比不同，若不監(jiān)測(cè)氧濃度易致缺氧；對(duì)麻醉機(jī)設(shè)備的要求高；回路內(nèi)有麻醉氣體以外的氣體的蓄積（N2、CO、甲烷、丙酮等）27 第三節(jié) 吸入麻醉期間的觀察與管理28麻醉前準(zhǔn)備訪視麻醉計(jì)劃藥品、器械病人核對(duì)基本監(jiān)測(cè)記錄靜脈開放29臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)臨床體征和癥狀呼吸系統(tǒng)：（脈搏氧飽和度、呼吸道分泌物、氣道阻力、嗆咳）

12、循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓眼部體征變化：瞳孔（擴(kuò)大：過深或過淺）、流淚反射（流淚：過淺）皮膚征象：顏色、出汗（發(fā)紅、出汗：過淺）消化道體征：吞咽反射、唾液分泌骨骼肌體征：肢體活動(dòng)30臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)數(shù)量化腦電圖頻譜邊界頻率（spectral edge frequency，SEF）：腦電波功率在90%或95%時(shí)的腦電波頻率。清醒狀態(tài)SEF介于24HZ27HZ，隨麻醉加深，SEF降低中頻率（median frequency，MF）：總功率50%時(shí)腦電波頻率。隨麻醉加深，MF下降雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）：通過多變量數(shù)學(xué)回歸計(jì)算產(chǎn)生，是一個(gè)單一變化的概念函數(shù)，其范圍由0到100。

13、清醒：BIS為85100，手術(shù)期麻醉為40左右，深麻醉時(shí)小于20。31臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials, SEP）：以微弱電流刺激受試者肢體所引出的誘發(fā)電位。聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potentials, AEP）：以各種音響刺激、多為短聲刺激所引出的誘發(fā)電位。32臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)食管下段收縮性自發(fā)性食管下段收縮：一種推進(jìn)性收縮，與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，吸入麻醉藥能抑制此種收縮。繼發(fā)性食管下段收縮：由局部刺激引起，其波幅隨麻醉加深逐漸降低。33臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)心率變異 指逐次心跳間期之間的微小變異，是監(jiān)測(cè)心臟自主神經(jīng)張力的一種敏感的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，反映心血管系統(tǒng)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應(yīng)性?？啥吭u(píng)估心交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活動(dòng)的均衡性。參