深靜脈置管相關(guān)知識

1、深靜脈置管相關(guān)知識敷料的選擇和更換（1）深靜脈置管穿刺部位可用無菌紗布或透明敷料覆蓋。（2）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少每7d更換1次。（3）當敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)及時更換。（4）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應(yīng)首選紗布覆蓋。（5）如果患者出汗多，或局部有出血或滲出，則紗布比透明或半透明的敷料更 為合適。（6）不要將含氯己定（洗必泰）的海綿敷料應(yīng)用于年齡7d或胎齡26周的新 生兒。（7）如將紗布敷料與透明的半透膜敷料（TSM）一起使用，則應(yīng)被視同于紗布 敷料，每48h更換1次。更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時應(yīng)戴清潔或無菌手套。（8）更換敷料前用適當?shù)南緞┻M行皮膚的清潔和消毒，消毒劑首

2、選2%的氯己 定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可使用。消毒后待干，可保證消毒液足夠的作用 時間，也利于敷料的粘貼。（10）更換敷料前后一定要檢查導(dǎo)管置入的刻度。（11）在更換敷料時應(yīng)去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕。導(dǎo)管的固定為預(yù)防導(dǎo)管滑脫的發(fā)生，縫皮時應(yīng)打雙結(jié)固定，更換敷料時動作輕柔，適度按壓，除敷貼固定外，應(yīng)加用膠布固定。固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷 處。加強宣教和巡視，做好床旁交接班。導(dǎo)管留在皮膚外的長度作為交接班內(nèi)容， 便于及時確認導(dǎo)管有無移位。沖封管（1）應(yīng)選擇生理鹽水定期沖管。（2）沖管液的最少量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。（3）應(yīng)根據(jù)CVC導(dǎo)管類型、患者過敏史、輸入的液體選擇生理

3、鹽水或肝素鹽水 定期封管，使用肝素液時要注意觀察有無血小板減少的癥狀和體征，以及輸入液 是否和肝素有配伍禁忌。與肝素鈉有配伍禁忌的藥物有：卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙 星、柔紅霉素、乳糖酸紅霉素、硫酸慶大霉素、氫化考的松琥珀酸鈉、甲強龍、 多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、萬古霉素、頭孢孟多、頭孢氧哌唑、頭孢噻吩 鈉、氯哇、氯丙嗪、異丙嗪、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、多巴胺、硝酸甘油、新活素、胺碘 酮。（4）肝素鹽水的配制建議：濃度為100U/ml的肝素鹽水（1支12 500U肝素加 入125ml生理鹽水中，100ml生理鹽水加1.6ml肝素鈉），多用于成人；濃度為10U/ml的肝素鹽水（1支12 5

4、00U肝素加入1 250ml生理鹽水中），多用于小兒。不同年齡肝素封管液的濃度配置：新生兒 1u/ml兒童110u/ml成人 100u/ml（5）兒科患者應(yīng)使用110U/ml的肝素鹽水。（6）采用脈沖式正壓沖封管。暫時不用的靜脈通路應(yīng)12h封管一次。勿使用暴力沖管。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管，PICC導(dǎo)管應(yīng)用 10ml以上的注射器進行沖管，其他導(dǎo)管可根據(jù)沖管液體量選擇注射器。PICC導(dǎo) 管嚴禁使用小于10ml的注射器，因小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇 導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂。抽血或輸注胃腸外營養(yǎng)液等高黏滯性藥物后，用20ml 生理鹽水沖管。（7）輸液前，如果遇到阻力或者抽吸

5、無回血，應(yīng)進一步確認導(dǎo)管的通暢性。不 應(yīng)強行沖洗導(dǎo)管。（8）輸液港在一段較長時間不使用時，應(yīng)每4周沖管、封管1次。（9）沖管的時機：導(dǎo)管植入后；用藥后；輸注血液或血制品以及輸注TPN；兩 種藥物之間；輸注速度減慢；抽血前后；治療間歇期。夕卜周靜脈留置針中心靜脈導(dǎo)管/PICC封管步驟SASH 或 SAS 1*1 CI1aSASH沖管波及用量5 10ml生理鹽水10ml以上生理鹽水 （選用10ml以上注 射器）封管液選擇11-!-生理鹽水或肝素鹽水肝素鹽水肝素液濃度10100U 肝素/ml 生理鹽水100U 肝素/ml生理 鹽水封管液用量SAS : S生理鹽水；2mlA給藥；S生理鹽水封管液用量=

6、（導(dǎo)管容 積+附加裝置容積）*2SASH : S生理鹽水；A給藥；S生理鹽水；H肝素鹽水輸液接頭及肝素帽（1）用適合的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍，減少污染的風險及保證無 菌的接頭與導(dǎo)管相連接。（2）對接頭進行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著 在接頭粗糙表面的微生物去除。（3）肝素帽每周更換兩次，不要超過7天，有污染及血跡隨時更換。（4）肝素帽每次使用前應(yīng)用75%乙醇或碘伏消毒。（5）如果肝素帽內(nèi)有血液殘留，或完整性受損，或取下后，均應(yīng)更換新的肝素 帽。（6）三通接口在不使用時需用無菌帽封住。穿刺部位的選擇優(yōu)先選鎖骨下靜脈，其次頸內(nèi)靜脈，最次股靜脈。穿刺部位的護理嚴格

7、無菌技術(shù)操作。穿刺前消毒皮膚時，皮膚上的消毒劑應(yīng)該自然風干，必須等到消毒 劑充分發(fā)揮作用后再行操作。穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的敷料。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者玷污時應(yīng)該更換。留置導(dǎo)管前、更換敷料時，使用適宜的皮膚消毒劑。例如：2%的 氯己定與10%的絡(luò)合碘等。每日對穿刺部位進行監(jiān)測，當周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn) 靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索），應(yīng)當立即 拔除。正確的手部消毒、嚴格的無菌技術(shù)降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生深靜脈導(dǎo)管堵塞原因（1）導(dǎo)管因素：導(dǎo)管受壓，彎曲或連接導(dǎo)管的輸液器的紐結(jié)，穿刺部位縫合過 緊壓迫導(dǎo)管，護理貼膜黏貼位置不當或壓迫導(dǎo)管過緊，使導(dǎo)管

8、體因機械性因素造 成不通暢,或?qū)Ч荏w內(nèi)部分錯位使尖端緊貼血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管部分堵塞等。（2）藥物因素：藥物沉淀或大分子溶質(zhì)（如脂質(zhì)）沉積。同時輸注有配伍禁忌的 藥物;前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒有充分用生理鹽水沖管；所輸注 的藥物濃度過高而結(jié)晶等。術(shù)后輸注大量止血藥物和血制品，脂肪乳劑等易發(fā)生 藥物及纖維素沉積而發(fā)生導(dǎo)管堵塞。（3）血栓性因素：長期留置深靜脈導(dǎo)管會增加靜脈血栓形成的危險性,手術(shù)后 患者活動減少，局部血液循環(huán)障礙，血液粘稠度增加，血液返流在管腔內(nèi)形成血 凝塊或血栓所致。（4）疾病因素：惡性腫瘤細胞中的癌性促凝物質(zhì)（cancer precoagulant,CP） 使腫瘤患者血小

9、板計數(shù)，纖維蛋白原時間高于正常人群，血液呈高凝狀態(tài)。腫瘤 轉(zhuǎn)移灶壓迫血管，高血壓等易形成血栓。導(dǎo)管堵塞的判斷：輸液速度減慢或停止，靜脈推注時阻力大或無法推注，抽不 出回血，導(dǎo)管堵塞還可出現(xiàn)穿刺部位滲液,置管肢體局部潮紅、腫脹，遠端可出現(xiàn) 血循環(huán)障礙;若堵塞導(dǎo)管的血凝塊脫落發(fā)生栓塞，可使受累部位組織或器官缺血、 功能減退，甚至組織壞死并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管堵塞的預(yù)防（1）觀察導(dǎo)管的通暢情況 中心靜脈導(dǎo)管堵塞的早期表現(xiàn)為滴速緩慢、回抽血液 有阻力、輸液泵經(jīng)常報警示輸液阻力過大。（2）保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管折疊、扭曲，受壓。（3）封管液的選擇（見上表）（4）封管方式 采用脈沖式封管。（5）可來福接

10、頭的使用 可來福接頭是美國ICU公司生產(chǎn)的靜脈輸液接頭，可有 效的防止血液反流問題，減少留置針的堵塞從而能夠提高護理質(zhì)量。使用可來福 接頭，當注射器拔下時，它會產(chǎn)生一個自動正壓把連接管內(nèi)的液體繼續(xù)向推，從 而防止血液回流到導(dǎo)管內(nèi)，既避免導(dǎo)管堵塞給患者帶來的緊張不適，又減少定時 封管給護理人員帶來大量的工作。（6）及時沖管補液結(jié)束前需用生理鹽水或含有肝素鈉的生理鹽水封管，輸液 過程中合理安排補液順序，如有配伍禁忌的藥液最好能間隔輸入，必要時用生理 鹽水沖洗或更換輸液器。先輸乳劑，后輸非乳劑;輸刺激性或黏附性強的藥物前后 應(yīng)用生理鹽水沖管;輸注胃腸外營養(yǎng)液時，因其濃度高、粘性大、刺激性強、時間 長

11、極易引起導(dǎo)管堵塞，故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水，使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn) 生湍流，清潔和漂凈管壁，減少營養(yǎng)液在導(dǎo)管內(nèi)的殘留，防止其黏附管壁發(fā)生堵 管。（7）防止血液反流及時更換補液，防止補液滴速停止，血液倒流。更換玻璃瓶 式補液應(yīng)先插排氣針或開放輸液器上的排氣門，以防止瓶內(nèi)負壓過大反抽導(dǎo)管內(nèi) 血液，引起血液倒流。認真做好病人的解釋工作，告知留置導(dǎo)管的重要性，封管 方法正確，盡量取健側(cè)臥位,避免劇烈活動及局部受壓;及時處理病人嘔吐、咳嗽、 呃逆等不適減少引起靜脈壓力過高等;測中心靜脈壓時間不要太長。有條件者使 用輸液泵輸液;提前做好配液工作，防止關(guān)閉輸液流速器時間過長。需做檢查時暫 停補液者應(yīng)用鹽水

12、封管，夾管，妥善固定，使用前再次沖管。（8）深靜脈側(cè)腔管徑18G，小于主腔16G，因此側(cè)腔較主腔易堵管，因此，微泵 少量持續(xù)用藥以及輸注高粘滯性藥物宜選擇主腔。脈沖、直沖：脈沖：產(chǎn)生正負壓形成渦流，可有力將粘附導(dǎo)管壁的內(nèi)容物沖洗干凈；直沖：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成管腔狹窄而堵塞 導(dǎo)管。導(dǎo)管堵塞的處理導(dǎo)管未完全堵塞的處理方法：導(dǎo)管堵塞時應(yīng)先檢查導(dǎo)管夾是否夾閉，導(dǎo)管是否反折。導(dǎo)管堵塞一般是血凝塊形成所致，血凝塊堵塞可先用10ml注射器輕輕地回抽， 嚴禁向前推送，盡可能地將血凝塊從管中抽出，忌用暴力、導(dǎo)絲或者沖管清除血 凝塊，以免導(dǎo)致導(dǎo)管損傷、破裂或栓塞。輸液不暢時（尚未完全

13、堵塞），應(yīng)立即注入510ml肝素鈉稀釋液進行溶栓。對于沉淀性堵塞，可以輸入pH值與之相對的溶液來溶解沉淀物，酸性溶液能 夠溶解堿性沉積，反之亦然。導(dǎo)管完全堵塞的處理方法對堵塞導(dǎo)管進行溶栓時，在連接溶栓所需物品前，關(guān)閉延長管，以免空氣進 入，連接好管道后，打開延長管夾，旋轉(zhuǎn)三通，使10ml空注射器與導(dǎo)管管腔相 通，回抽10ml注射器針栓至89ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負壓，轉(zhuǎn)動三通。 使5ml注射器與導(dǎo)管管腔相通，在負壓作用下，溶栓劑進入導(dǎo)管管腔，轉(zhuǎn)動三通， 關(guān)閉導(dǎo)管管腔，讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，515min后用空注射器回抽， 若仍不見回血，可將導(dǎo)管關(guān)閉3060min，讓血栓盡量浸泡在溶栓

14、液中，再行抽 吸，使導(dǎo)管暢通。用10ml注射器吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管通暢，棄去回抽的 血液，用充滿生理鹽水的20ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_管。在推注沖洗液的同 時，夾閉延長管，同時取下注射器，確保正壓封管。（溶栓劑的選擇：肝素鈉鹽水，尿激酶溶液：5000u/ml，如是脂肪乳或營養(yǎng) 液引起的堵塞，可選擇70%的酒精） 深靜脈置管常見并發(fā)癥1、血腫2、導(dǎo)管感染3、氣胸、血氣胸 4、胸、腹腔積液 5、空氣栓 塞 6、 靜脈血栓形成 7、 導(dǎo)管折斷8、 心律失常 9、心包填 塞 10、 導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管相關(guān)血流感染概念：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48小時內(nèi)的患

15、者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（380、寒顫或低血壓 等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示： 外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同 藥敏結(jié)果的致病菌。危險因素：導(dǎo)管類型：單腔較雙腔或三腔發(fā)生率低放置部位：股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈置管時間：發(fā)生率與導(dǎo)管劉志時間呈正相關(guān)，放置時間大于72小時感染危險性 明顯增加年齡與疾病：年齡W1歲或N60歲，白細胞減少癥，使用免疫抑制劑抗菌藥物使用感染菌株流行動態(tài)變遷病區(qū)因素：病區(qū)管理以及是否有專業(yè)的護理隊伍感染途徑：1）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期 置管最常見的感染路徑（導(dǎo)管防止10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，導(dǎo) 管留置10天以上者，義務(wù)人員的手勢主要的感染來源。）2）通過接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?）某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管；4）由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。CRBSI的預(yù)防：（1）加強手衛(wèi)生，置管時應(yīng)戴無菌手套，置管及維護相關(guān)操作應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌 技術(shù)。（2）最大無菌屏障：無菌隔離衣，帽子，手套，口罩，大手術(shù)鋪巾（3）洗必泰消毒：以穿刺點為中心，半徑15cm（4）選擇管腔少的導(dǎo)管，優(yōu)先