《耳鼻喉科室》課件鼻炎鼻部腫瘤

1、鄭大一附院 巴云鵬鼻腔炎癥性疾病鼻的癥狀學(xué)鼻塞（nasal obstruction）:單側(cè)/雙側(cè); 交替性/進(jìn)行性 加重；持 續(xù)性/間歇性鼻溢（rhinorrhea）:水樣；粘液性；粘膿性；血性噴嚏（sneezing）:鼻出血（epistaxis）鼻源性頭痛（rhinogenic headache）嗅覺(jué)障礙（olfactory dysfunction）共鳴障礙（resonance dysfunction）鼻部常用治療方法:1)鼻出血止血方法2)鼻竇負(fù)壓置換療法3)鼻腔沖洗4)鼻腔等離子消融治療5)鼻腔鼻竇組織活檢6)上頜竇穿刺術(shù)鼻腔粘膜的炎癥性疾病簡(jiǎn)稱(chēng)鼻炎，臨床表現(xiàn)鼻腔粘膜的炎癥性疾病簡(jiǎn)稱(chēng)鼻炎

2、，臨床表鼻腔粘膜的炎癥性疾病簡(jiǎn)稱(chēng)鼻炎，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢等鼻部癥狀，癥狀持續(xù)兩天或以上，且每天持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)。現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢等鼻部癥狀，癥狀持續(xù)兩天或以上，且每天持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)。為鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢等鼻部癥狀，癥狀持續(xù)兩天或以上，且每天持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)。鼻腔炎癥性疾病 鼻腔粘膜的炎癥性疾病簡(jiǎn)稱(chēng)鼻炎，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢等鼻部癥狀，癥狀持續(xù)兩天或以上，且每天持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)。分類(lèi)：感染性鼻炎：病毒性、細(xì)菌性、支原體性等鼻黏膜高反應(yīng)性鼻炎：變應(yīng)性（間歇性和持 續(xù)性）、特發(fā)性、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸細(xì)胞增多綜合征職業(yè)性鼻炎：間歇性、持續(xù)性藥物

3、性鼻炎：阿司匹林、其他藥物內(nèi)分泌性鼻炎：其他因素：刺激性物品、食物、情感性、萎縮性、干燥性急性鼻炎（acute rhinitis）慢性鼻炎(chronic rhinitis)1、概念：鼻粘膜及粘膜下層的慢性炎 癥。特點(diǎn)：鼻粘膜腫脹、分泌物增加。病程持續(xù)三個(gè)月以上或反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。常伴不同程度鼻竇炎。2、分類(lèi)：?jiǎn)渭冃院头屎裥?、病因：3.1全身因素：貧血、結(jié)核、糖尿病、風(fēng)濕病及慢性心肝腎病等；營(yíng)養(yǎng)不良；內(nèi)分泌失調(diào)；免疫功能障礙。3.2局部因素：急性鼻炎反復(fù)發(fā)作/治療不徹底；鼻腔-鼻竇慢性炎癥；鼻腔阻塞、鼻中隔偏曲；長(zhǎng)期應(yīng)用滴鼻劑；黏膜纖毛功能障礙。3.3職業(yè)和環(huán)境：。4、慢性單純性鼻炎4.1

4、定義：以鼻黏膜腫脹、分泌物增多為主要癥狀的慢性炎癥。4.2病理：黏膜深層動(dòng)、靜脈慢性擴(kuò)張，鼻甲腫脹；淺層血管無(wú)明顯擴(kuò)張，故鼻黏膜充血不明顯；血管腺體周?chē)辛馨图?xì)胞與漿細(xì)胞浸潤(rùn)，黏液腺功能活躍，分泌物增多，但黏膜組織無(wú)明顯增生。4.3臨床表現(xiàn)：鼻塞（間歇性、交替性），多涕，嗅覺(jué)障礙，閉塞性鼻音4.4檢查：下鼻甲肥大（光滑，有彈性，對(duì)減充血?jiǎng)┟舾校?.5治療：消除病因，治療全身??；局部治療。5、慢性肥厚性鼻炎5.1定義：以黏膜、黏膜下，甚至骨質(zhì)局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的鼻腔慢性炎癥。5.2病理：早期為黏膜固有層動(dòng)靜脈擴(kuò)張，靜脈及淋巴管周?chē)辛馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)（單純性鼻炎病理表現(xiàn)）靜脈和淋巴管

5、回流受阻，通透性增高，出現(xiàn)黏膜固有層水腫，繼而纖維組織增生，黏膜肥厚累及骨膜和出現(xiàn)下鼻甲骨質(zhì)增生肥大纖維組織增生壓迫，引起血液循環(huán)障礙，形成局限性水腫，息肉樣變。黏膜上皮纖毛脫落，變成假?gòu)?fù)層立方上皮。5.3臨床表現(xiàn)：鼻塞（較重且為持續(xù)性）；相鄰組織器官癥狀（下鼻甲肥大壓迫咽鼓管、鼻淚管引起相應(yīng)癥狀，張口呼吸及鼻涕倒流引起咽喉炎）；頭痛（篩前神經(jīng)綜合癥：中鼻甲肥大，壓迫鼻中隔，刺激三叉神經(jīng)分支篩前神經(jīng)引起三叉神經(jīng)痛。應(yīng)用1%地卡因麻醉嗅裂黏膜后，疼痛緩解。需要行中隔矯正或中甲切除）、頭昏、失眠、精神萎靡。鼻涕不多（鼻腔腺體病理改變不明顯）。5.4檢查：鼻黏膜增厚，下鼻甲肥大（結(jié)節(jié)狀或桑葚狀，無(wú)彈

6、性，對(duì)減充血?jiǎng)┎幻舾校?.5診斷和鑒別診斷：結(jié)構(gòu)性鼻炎（鼻腔存在一種或幾種鼻腔結(jié)構(gòu)的形態(tài)或解剖異常，如鼻中隔偏曲、中鼻甲反向、下鼻甲內(nèi)展等結(jié)構(gòu)異常，引起鼻腔通氣和功能異常。）5.6治療：藥物治療，手術(shù)治療（保留鼻黏膜）知識(shí)點(diǎn)：1.單純性鼻炎與肥厚性鼻炎鑒別2.概念：篩前神經(jīng)綜合癥；結(jié)構(gòu)性鼻炎鼻-鼻竇炎（rhinosinusitis）概念：鼻竇炎（rhinosinusitis）是鼻竇黏膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時(shí)存在，所以又稱(chēng)鼻-鼻竇炎。病程12周以內(nèi)為急性鼻竇炎；超過(guò)12周為慢性鼻竇炎（chronicsinusitis，CRS）1.急性鼻-鼻竇炎1.1病因：細(xì)菌感染（肺炎球菌和金葡菌常見(jiàn)），臨

7、近器官感染（牙齒、扁桃體和腺樣體炎），外界因素（外傷、異物）1.2病理：卡他性和化膿性1.3臨床表現(xiàn)：全身癥狀+局部癥狀（鼻竇炎頭痛特點(diǎn)：有鼻部癥狀；時(shí)間性和固定部位；鼻腔引流和通暢后減輕，靜脈壓 增高后加重）1.4體征：鼻黏膜充血，濃涕，局部壓痛1.5治療：局部糖皮質(zhì)激素+全身抗生素+黏液促排劑+其他2、慢性鼻-鼻竇炎2.1臨床分型和分期： I型：?jiǎn)渭冃吐员歉]炎 1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎 2期：多發(fā)鼻竇炎 3期:全組鼻竇炎 II型：慢性鼻竇炎伴有鼻息肉 1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉 2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉 3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉2.2病因：健康的鼻竇主要取決于通暢的鼻竇引流，健全

8、的纖毛功能和合理的粘液組分。凡是影響這三方面的因素皆可引起鼻竇炎。2.2.1鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常：鉤突肥大，泡狀中甲，反向中甲，下鼻甲高拱，增大的Haller氣房，鼻中隔偏曲。中鼻道微環(huán)境特點(diǎn)：中鼻道間隙狹窄、凸凹不平，吸入氣流在此形成的紊流，致使氣流中的微粒容易在此沉降；中鼻道纖毛短疏，黏液纖毛傳輸功能較總鼻道弱；中鼻道黏膜血流量較鼻內(nèi)其它部位少。提示中鼻道易受有害因子損傷。2.2.2病原微生物：病毒：細(xì)菌：細(xì)菌在CRS發(fā)病中的作用有三種途徑。直接作 用；細(xì)菌生物膜（細(xì)菌在不利于其生長(zhǎng)的環(huán)境中通過(guò)產(chǎn)生外部多糖被膜多聚物，使細(xì)菌相互粘連形成的膜狀物。生物膜一旦形成，即對(duì)抗生素產(chǎn)生極強(qiáng)的抵抗力，并

9、通過(guò)間斷釋放出浮游菌而導(dǎo)致鼻竇炎的間歇性發(fā)作。膜內(nèi)細(xì)菌代謝低，生長(zhǎng)緩慢，體內(nèi)抗微生物因子不敏感，并可逃避宿主免疫監(jiān)視）；細(xì)菌超抗原（細(xì)菌外毒素不需要抗原遞呈細(xì)胞處理，直接誘導(dǎo)T細(xì)胞活化，其活化T細(xì)胞數(shù)是普通抗原的千倍甚至萬(wàn)倍。常見(jiàn)的細(xì)菌超抗原包括金黃色葡萄球菌腸毒素。金葡菌使鼻腔中常見(jiàn)的菌群）。真菌(感染性炎癥+變應(yīng)性炎癥)2.2.3、變態(tài)反應(yīng)： 2.2.4、免疫缺陷：CRS反復(fù)發(fā)作，常規(guī)藥物和手術(shù)治療均不滿意，應(yīng)高度考慮免疫缺陷。免疫缺陷性鼻竇炎患者伴有其它部位感染。鼻竇內(nèi)可查出不常見(jiàn)病原微生物，可有家族史。感染類(lèi)型對(duì)判斷免疫缺陷有幫助。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性細(xì)菌感染往往是抗體缺陷，真菌、病毒以及原

10、蟲(chóng)感染往往是T細(xì)胞缺陷，革蘭氏陰性菌感染與補(bǔ)體缺陷有關(guān)。 總之，慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病因素主要可歸納為三大類(lèi)：宿主的系統(tǒng)因素（變態(tài)反應(yīng)、先天性黏液纖毛功能障礙、免疫功能低下和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)）、局部因素（獲得性黏液纖毛功能障礙、鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)異常和增生物）、環(huán)境因素（病原微生物、環(huán)境污染物、藥物和創(chuàng)傷）。2.3臨床表現(xiàn)和診斷：癥狀：鼻塞，黏濃涕，嗅覺(jué)減退，頭面部悶脹沉重感。鼻內(nèi)鏡檢查（鼻黏膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄，水腫或有息肉）。CT檢查見(jiàn)鼻竇有高密度組織影2.4、治療原則：控制感染和變應(yīng)性因素；改善鼻腔、鼻竇引流； 合并鼻息肉、明顯解剖異常者需采用手術(shù)治療。藥物治療：抗生

11、素（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)小劑量長(zhǎng)期服用，克拉霉素或羅紅霉素250mg/d，持續(xù)3個(gè)月以上）；局部糖皮質(zhì)激素（連續(xù)使用3-6個(gè)月）；抗組胺藥；黏液稀化劑（持續(xù)3個(gè)月以上）。輔助治療：沖洗。手術(shù)：鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻竇炎：鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)左側(cè)中鼻道膿性分泌物知識(shí)點(diǎn)：1.鼻竇炎頭痛特點(diǎn)2.慢性鼻竇炎治療原則3.名詞：細(xì)菌生物膜，細(xì)菌超抗原變態(tài)反應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis)1、定義：簡(jiǎn)稱(chēng)變應(yīng)性鼻炎，是易感個(gè)體接觸變應(yīng)原后，主要有免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的以發(fā)作性噴嚏、流涕和鼻塞為主要癥狀的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性炎癥。2、發(fā)病因素：遺傳因素（易感個(gè)體及變應(yīng)性鼻炎候選基因發(fā)現(xiàn)）和環(huán)境因素(空氣污染、飲食與營(yíng)養(yǎng)、母

12、乳喂養(yǎng)、微生物感染）3、臨床分型：季節(jié)性（主要由室外變應(yīng)原如花粉和真菌引起），常年性（主要由室內(nèi)變應(yīng)原如塵螨、真菌、昆蟲(chóng)和動(dòng)物皮屑引起）。4、發(fā)病機(jī)制：Th1和Th2細(xì)胞數(shù)目失衡，以Th2反應(yīng)為主的變態(tài)反應(yīng)炎癥。包括致敏階段和激發(fā)階段，后者又分為早發(fā)相（與變應(yīng)原接觸的數(shù)分鐘內(nèi)，肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺作用于鼻黏膜感覺(jué)神經(jīng)末梢、血管和腺體，產(chǎn)生臨床癥狀）和遲晚發(fā)相（發(fā)生于早發(fā)相后4-6小時(shí)，主要是由細(xì)胞因子引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的黏膜炎癥，是局部炎癥得以遷延的主要原因。表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞在鼻黏膜集聚）。5、病理：黏膜下T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。鼻粘膜

13、血管擴(kuò)張、粘膜及粘膜下組織水腫、嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體分泌活躍，這些病理改變?cè)陟o止期可恢復(fù)正常，如反復(fù)發(fā)作則可導(dǎo)致鼻粘膜增生肥厚或息肉形成。6、臨床表現(xiàn)：癢：鼻、眼、軟腭、咽部癢。噴嚏：陣發(fā)性發(fā)作，幾個(gè)、幾十個(gè)或數(shù)十個(gè)不等。鼻涕：大量清水樣鼻涕。鼻塞：輕重不一，季節(jié)性鼻炎通常很?chē)?yán)重。 嗅覺(jué)減退：鼻粘膜水腫，部分病人可有嗅覺(jué)減退。中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀：嗜睡、疲倦、認(rèn)知能力減退其它癥狀：頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、耳鳴、聽(tīng)力障礙及其它變應(yīng)性疾病癥狀?？傊?，變態(tài)反應(yīng)是系統(tǒng)（全身）性疾病，涉及多學(xué)科：鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞（耳鼻喉科）眼癢、流淚（眼科）干咳、哮喘、胸悶（呼吸科）風(fēng)團(tuán)、水腫、其它皮疹（皮膚科）頭痛

14、、癲癇（神經(jīng)內(nèi)科）腹痛、腹瀉（消化科）口腔潰瘍（口腔科）兒童多動(dòng)癥、夜尿癥（兒科）7、一般檢查：發(fā)作期：鼻粘膜蒼白、水腫，尤以下鼻甲處明顯，鼻腔內(nèi)有大量水樣物。緩解期：鼻粘膜可恢復(fù)正常。病程長(zhǎng)而持久水腫者，中鼻甲粘膜可呈息肉樣變或形成息肉。特異性IgE檢查：變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)；血清特異性IgE測(cè)定8、診斷 ：病史+特異性檢查9、并發(fā)癥：支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻竇炎、變應(yīng)性咽喉炎、分泌性中耳炎、睡眠呼吸紊亂綜合征10、治療： 1）避免接觸過(guò)敏原2）藥物治療(非特異性治療)糖皮質(zhì)激素：倡導(dǎo)鼻噴制劑應(yīng)用抗組織胺：口服制劑和鼻噴劑肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：酮替酚、色甘酸鈉?？鼓憠A藥：減充血?jiǎng)?： 1%麻黃素等。3）特異

15、性免疫治療：變應(yīng)原疫苗（花粉疫苗和塵螨疫苗）4）其它：激光、冷凍、微波、手術(shù)等 。5）基因治療：鼻息肉（nasal polyps）1、定義：鼻腔鼻竇黏膜的慢性炎癥性疾病，特征為炎癥黏膜上帶蒂或廣基的高度水腫的炎性組織。2、組織學(xué)特點(diǎn)：血管內(nèi)皮間隙增寬，血漿蛋白大量漏出，組織高度水腫。3、病因及發(fā)病機(jī)制：3.1中鼻道微循環(huán)學(xué)說(shuō) 息肉多發(fā)于中鼻道內(nèi)鼻竇竇口附近、鉤突表面、隱窩裂隙。中鼻道微環(huán)境特點(diǎn)：間隙狹窄、凸凹不平，吸入氣流在此形成的紊流；纖毛功能較總鼻道減弱，加之中鼻道狹細(xì)，黏膜腫脹極易引起該部位纖毛活動(dòng)障礙；中鼻道黏膜血流量較鼻內(nèi)其它部位少。提示中鼻道易受有害因子損傷，為鼻息肉形成創(chuàng)造了條件

16、。3.2變態(tài)反應(yīng)和細(xì)菌超抗原學(xué)說(shuō) 1）鼻息肉組織中可查到IgE生成細(xì)胞，且其液體內(nèi)IgE水平增高，提示局部變應(yīng)性炎癥有一定作用；鼻息肉與哮喘關(guān)系密切；鼻息肉的臨床表現(xiàn)與過(guò)敏的癥狀和體征相似。 2）金黃色葡萄球菌是鼻腔常見(jiàn)共生菌之一，有推測(cè)金黃色葡萄球菌腸毒素激活B細(xì)胞的超抗原作用有關(guān)。3.3細(xì)胞因子介導(dǎo)的嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥 90%的鼻息肉組織有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，提示鼻息肉與該細(xì)胞增多有密切關(guān)系。3.4遺傳：研究中 目前一般認(rèn)為，中鼻道微環(huán)境的某些特性，使該部位易感性增高。在炎性因子刺激下，上皮細(xì)胞和免疫活性細(xì)胞合成、釋放IL-5及多種促炎細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，使嗜酸性粒細(xì)胞在局部積聚、釋放多

17、種毒性蛋白和細(xì)胞因子，致使血管通透性增高，血漿滲出、組織水腫，張力增高，上皮破裂繼之增殖，細(xì)胞外基質(zhì)也隨之增生，血管、腺體長(zhǎng)入，逐漸形成息肉。上述病理過(guò)程是多種因素共同作用的結(jié)果。病理上可見(jiàn)鼻息肉由高度水腫的鼻黏膜形成。表面為假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮所覆蓋，上皮基底膜廣泛增厚并擴(kuò)展到粘膜下層，形成不規(guī)則的透明膜層。上皮下為水腫的疏松結(jié)締組織，組織間隙明顯擴(kuò)大，并可有增生的腺體。其間有較多漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞，如繼發(fā)感染，可見(jiàn)嗜中性粒細(xì)胞。4、臨床表現(xiàn)癥狀：鼻塞，多涕，噴嚏，打鼾，閉塞性鼻音，耳悶耳鳴聽(tīng)力減退，合并鼻竇炎可有鼻面部疼痛檢查：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)鼻腔有一個(gè)（單發(fā)型）或多個(gè)（多發(fā)

18、性）荔枝狀半透明腫物，巨大息肉可出現(xiàn)“蛙鼻”。5、并發(fā)癥或伴隨病變：鼻竇炎，支氣管哮喘，分泌性中耳炎6、診斷：病史，癥狀，檢查，CT7、鑒別診斷：上頜竇后鼻孔息肉，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，鼻咽纖維血管瘤，鼻腔惡性腫瘤，鼻內(nèi)腦膜-腦膨出8、治療腎上腺皮質(zhì)激素療法：適用于初發(fā)息肉或術(shù)后手術(shù)治療名詞鼻息肉?。╪asal polyposis ）：多發(fā)型鼻息肉常為雙側(cè)，可見(jiàn)數(shù)個(gè)息肉體部，根蒂不清，鼻粘膜廣泛水腫增生，并波及鼻竇黏膜，增生性水腫肥厚，并發(fā)增生性鼻竇病，診斷為鼻息肉病阿司匹林耐受不良三聯(lián)征或Widals三聯(lián)征（aspirin intolerance triad）：鼻息肉合并支氣管哮喘，同時(shí)再有阿

19、司匹林耐受不良。真菌性鼻-鼻竇炎（fungnal rhino-sinusitis,FRS）1、定義：由真菌感染引起的一種特異性鼻-鼻竇炎。2、病因：致病菌：曲霉菌、青霉菌、念珠菌、暗色孢科菌、毛霉菌。局部因素：鼻腔鼻竇引流障礙全身因素：長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，免疫功能低下或缺陷環(huán)境與職業(yè)：3、臨床類(lèi)型和病理 ：侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（IFRS）：真菌感染同時(shí)侵犯 鼻竇黏膜和骨壁，并向鼻竇外周?chē)Y(jié)構(gòu)和組織侵犯。按發(fā)病緩急分急性和慢性2種類(lèi)型非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（NFRS）：局限于鼻竇內(nèi)，無(wú)竇黏膜和骨壁侵犯。按不同發(fā)病機(jī)制和臨床特征分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎2種類(lèi)型4、臨床表現(xiàn)和診斷：常為單竇

20、發(fā)病，發(fā)病次序：上頜竇、蝶竇、篩竇、額竇。臨床癥狀較一般鼻竇炎重；內(nèi)鏡檢查鼻腔可見(jiàn)干酪樣分泌物； CT顯示竇腔密度增高，鈣化點(diǎn)形成。確診依據(jù)病理診斷5、治療：首選手術(shù)治療，輔助抗真菌藥物和局部治療（如術(shù)后應(yīng)用5%碳酸氫鈉沖洗鼻腔、鼻竇）知識(shí)點(diǎn)：1.掌握真菌性鼻-鼻竇炎特點(diǎn)（臨床表現(xiàn)及診斷）2.了解變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制，掌握其臨床表現(xiàn)和治療原則3.什么叫鼻黏膜高反應(yīng)性鼻病4.鼻息肉和鼻息肉病的區(qū)別鼻部腫瘤及顱面骨增生性疾病概述：鼻部腫瘤可發(fā)生于外鼻、鼻腔及鼻竇，分良性腫瘤和惡性腫瘤，良性腫瘤好發(fā)于鼻腔，惡性腫瘤多來(lái)自鼻竇。鼻腔鼻竇惡性腫瘤共同點(diǎn)：多為原發(fā)性，轉(zhuǎn)移癌極少；早期不易發(fā)現(xiàn)，且常伴慢性炎癥

21、，易誤診和漏診；晚期病變侵及臨近組織，累及多個(gè)解剖部位，難以判斷其原發(fā)部位。血管瘤（hemangioma）一、分類(lèi)：毛細(xì)血管瘤（多發(fā)于鼻中隔）和海綿狀血管瘤（多發(fā)于下鼻甲和上頜竇）二、病理：毛細(xì)血管瘤由發(fā)育良好的毛細(xì)血管組成；海綿狀血管瘤由大小不一的血竇組成。三、臨床表現(xiàn)：鼻部癥狀、壓迫癥狀、全身癥狀四、檢查：鮮紅色或暗紅色，質(zhì)軟有彈性五、診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查、病理檢查即可確診。上頜竇穿刺或鼻竇鏡檢查可見(jiàn)鮮血涌出者，對(duì)海綿狀血管瘤有確診意義，一般不作活檢，只要臨床高度懷疑，即可直接手術(shù)切除。六、治療：血管瘤的治療以手術(shù)切除為主，鼻腔血管瘤切除應(yīng)包括瘤體及連同根部的粘膜，同

22、時(shí)對(duì)創(chuàng)面作電凝固，以期止血和防止復(fù)發(fā)。乳頭狀瘤(papilloma)一、病因：炎癥學(xué)說(shuō)（病毒感染）；腫瘤學(xué)說(shuō)（上皮組織邊緣性腫瘤）二、病理分型：1.硬型：上皮向體表增生，主要由鱗狀上皮組成。屬硬性外生性瘤，好發(fā)于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭等處。2.軟型：來(lái)自鼻腔及鼻竇粘膜的上皮組織，是上皮成分向基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻性增生，增生的上皮可呈指狀、舌狀和乳頭狀等，主要由移行細(xì)胞和柱狀細(xì)胞構(gòu)成，其基底膜完整，故稱(chēng)內(nèi)翻性乳頭狀瘤。特點(diǎn)：復(fù)發(fā)、惡變、組織破壞。三、臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)漸進(jìn)性鼻塞，涕中帶血，頭痛，嗅覺(jué)障礙，鼻竇炎，鼻息肉四、檢查：腫瘤外觀呈息肉樣，瘤體較大，色紅，表面不平，質(zhì)地較硬，觸及易出血。腫瘤多原發(fā)于

23、鼻腔外側(cè)壁，上頜竇和篩竇最易侵犯 。術(shù)后易復(fù)發(fā)，原因有：誤診為息肉，手術(shù)很難徹底切除；腫瘤具有多發(fā)性生長(zhǎng)特點(diǎn)，術(shù)中肉眼難以判斷原發(fā)部位和侵犯范圍；與本病組織病理有增生傾向有關(guān)。本病反復(fù)手術(shù)后易惡變。下列情況應(yīng)懷疑惡變：全部切除迅速?gòu)?fù)發(fā)；較快侵犯鄰近組織；反復(fù)鼻出血；頑固頭面部疼痛。五、診斷：依據(jù)病理檢查，但尚須結(jié)合臨床和CT掃描有助于明確病變范圍和選擇術(shù)式。應(yīng)注意與鼻息肉、下甲乳頭狀肥大、乳頭樣癌、乳頭狀纖維瘤、上頜竇癌鑒別。六、治療：由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有多發(fā)性生長(zhǎng)和易復(fù)發(fā)及惡變的特點(diǎn)，目前主張?jiān)诒Ａ舯枪δ芎捅M量避免面部畸形情況下，作根治性切除。 骨瘤（osteoma)鼻竇良性腫瘤中最常見(jiàn)，

24、常發(fā)于額竇。鼻腔鼻竇惡性腫瘤原發(fā)于鼻竇惡性腫瘤較鼻腔者為多見(jiàn)，在鼻竇惡性腫瘤中尤以上頜竇惡性腫瘤最為多見(jiàn)，篩竇惡性腫瘤次之，蝶竇和額竇少見(jiàn)。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌最多見(jiàn)，好發(fā)于上頜竇，腺癌次之，多見(jiàn)于篩竇。此外尚有淋巴上皮癌、移行細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、粘液表皮樣癌和鼻腔惡性黑色素瘤等。肉瘤以惡性淋巴瘤為最多。一、病因：1. 免疫功能低下：2. 長(zhǎng)期慢性炎癥的刺激：大部分鼻竇癌的病人，有長(zhǎng)期慢性鼻炎、鼻竇炎病史，致使假?gòu)?fù)層柱狀上皮化生為鱗狀上皮，成為鱗癌的發(fā)生基礎(chǔ)；3. 接觸致癌物：經(jīng)常接觸鎳、砷、鉻及其他化合物，可能導(dǎo)致癌變，有人認(rèn)為長(zhǎng)期接觸硬木屑及軟木料粉塵的工人，有誘發(fā)鼻腔、鼻竇癌

25、的危險(xiǎn)；4. 由良性腫瘤惡變而來(lái)或惡性腫瘤伴生：如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻硬結(jié)癥、混合瘤、神經(jīng)鞘膜瘤可發(fā)生惡變。二、臨床表現(xiàn)：發(fā)生部位不同，表現(xiàn)有差別。1. 鼻腔惡性腫瘤 ：早期為一側(cè)鼻塞，初為間歇性，后為持續(xù)性。粘膿鼻涕帶血或經(jīng)常鼻出血?？捎蓄^脹、頭痛和嗅覺(jué)減退或喪失。晚期由于腫瘤侵入鼻竇、眼眶，表現(xiàn)為鼻竇惡性腫瘤的癥狀。2. 上頜竇惡性腫瘤 Ohngren和Sebileau 對(duì)上頜竇分區(qū)有助于判斷原發(fā)部位及預(yù)后。隨著腫瘤的發(fā)展常有以下癥狀：膿血鼻涕：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的一側(cè)鼻腔流膿血性鼻涕，應(yīng)懷疑本病。晚期可有惡臭味。面頰部疼痛和麻木：腫瘤侵犯眶下神經(jīng)而發(fā)生面頰部疼痛和麻木感，此對(duì)本病的早期診斷甚為重

26、要。鼻塞：鼻腔外側(cè)壁被竇內(nèi)腫瘤推壓內(nèi)移或被破壞，侵入鼻腔出現(xiàn)一側(cè)進(jìn)行性鼻塞。磨牙疼痛或松動(dòng)：晚期腫瘤破壞竇壁，向鄰近器官擴(kuò)展引起下列癥狀：面頰部隆起：眼部癥狀：流淚；眶緣變鈍,眼球向上移位,眼球運(yùn)動(dòng)受限,可有復(fù)視,但視力少受影響。硬腭下塌及牙槽變形：侵入翼腭窩：腫瘤侵犯翼腭窩或翼內(nèi)肌出現(xiàn)頑固性神經(jīng)痛和張口困難。此癥狀多為晚期，預(yù)后不佳。顱底擴(kuò)展：臨床出現(xiàn)內(nèi)眥包塊,張口困難,顳部隆起,頭痛,耳痛等癥狀時(shí),提示腫瘤已達(dá)顱前窩或顱中窩底。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:晚期發(fā)生,多見(jiàn)于同側(cè)頜下淋巴結(jié)。3. 篩竇惡性腫瘤 早期無(wú)癥狀。腫瘤侵入鼻腔出現(xiàn)單側(cè)鼻塞、血涕、頭痛和嗅覺(jué)障礙；侵入眼眶，使眼球向外、前、下或上方移位

27、，并有復(fù)視。后組篩竇腫瘤侵入球后、眶尖，導(dǎo)致突眼，動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，上瞼下垂。此外，內(nèi)眥處可出現(xiàn)包塊，一般無(wú)壓痛。腫瘤侵犯篩板累及硬腦膜或有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者，則有劇烈頭痛。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常在頜下或同側(cè)頸上部。4額竇惡性腫瘤 早期多無(wú)癥狀。腫瘤發(fā)展后，可有局部腫痛、麻木感和鼻出血。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤向外下發(fā)展時(shí)，可致前額部及眶上內(nèi)緣隆起，眼球向下、外、前移位，可出現(xiàn)突眼、復(fù)視。上述體征應(yīng)懷疑腫瘤已向顱內(nèi)擴(kuò)展。 5. 蝶竇惡性腫瘤 有原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性癌兩種。早期無(wú)癥狀，晚期可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)眼球移位、運(yùn)動(dòng)障礙和視力減退。CT掃描有助于明確腫瘤來(lái)源和范圍。 三、診斷 鼻腔及鼻竇惡性腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚，且易誤診，早期診斷較難

28、。對(duì)有上述癥狀，尤其是40歲以上，癥狀為一側(cè)進(jìn)行性加重者應(yīng)仔細(xì)檢查。 1前鼻鏡檢查：2鼻腔及鼻竇內(nèi)鏡檢查：纖維鼻咽喉鏡及鼻竇內(nèi)鏡檢查，可觀察腫瘤原發(fā)部位、大小、外形、鼻竇開(kāi)口情況。3鼻竇CT或MRI檢查：可顯示腫瘤大小和侵犯范圍，利于選擇術(shù)式。4 病理學(xué)檢查 ：病理學(xué)檢查 四、鑒別診斷：1.血管瘤：2.乳頭狀瘤：3.鼻息肉：4.上頜竇良性出血性新生物：5.鼻竇囊腫：原發(fā)于鼻竇內(nèi)的囊性腫物。分為黏液囊腫（多發(fā)于篩竇，其次為額竇、蝶竇、上頜竇）和黏膜囊腫（多發(fā)于上頜竇底和內(nèi)壁，自行破裂可見(jiàn)鼻腔黃色水樣分泌物） 1)病因：黏液囊腫多為竇口阻塞+感染+變態(tài)反應(yīng)；黏膜囊腫為粘膜內(nèi)粘液腺阻塞/黏膜炎癥或變

29、態(tài)反應(yīng)2）臨床表現(xiàn)：早期無(wú)癥狀，逐漸增大壓迫和破壞骨壁出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，骨壁破壞繼發(fā)感染癥狀加重。3）診斷：癥狀+CT（不同鼻竇特殊CT片）+穿刺4）治療：手術(shù)五、治療 包括手術(shù)、放療和化療三種。應(yīng)根據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小、范圍以及病人承受能力決定，目前多主張采用以手術(shù)為主的綜合療法。 1. 放療 單獨(dú)根治性放射治療，只適用于對(duì)放射線敏感的鼻腔和鼻竇惡性腫瘤，如肉瘤、未分化癌等，但療效并不完全滿意。對(duì)晚期病例無(wú)法手術(shù)根治者，僅能作為單獨(dú)姑息性放射療法。術(shù)后復(fù)發(fā)者及不能耐受手術(shù)者，也可進(jìn)行放療，但療效均差。放療加手術(shù)為目前常用的綜合療法，療效較好。2. 手術(shù)療法 鼻腔、鼻竇惡性腫瘤應(yīng)早期力爭(zhēng)徹底手術(shù)切除，

30、但單獨(dú)手術(shù)術(shù)后易復(fù)發(fā)，故術(shù)前或術(shù)后應(yīng)配合放療或化療，借以提高療效。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)作頸淋巴廓清手術(shù)。1）上頜竇惡性腫瘤 視具體情況可施行Denker手術(shù)，上頜骨全截除術(shù)或加眶內(nèi)容摘除術(shù)及其他鼻竇手術(shù)，務(wù)必徹底清除腫瘤。2）篩竇惡性腫瘤 鼻外進(jìn)路篩竇切除術(shù)；或顱面聯(lián)合進(jìn)路對(duì)篩竇腫瘤并已侵入顱內(nèi)者可行大塊切除，必要時(shí)術(shù)后繼以放療。3）額竇惡性腫瘤 應(yīng)根據(jù)腫瘤擴(kuò)展范圍采用鼻外額竇手術(shù)（亦稱(chēng)額竇根治術(shù)），術(shù)中應(yīng)徹底將腫瘤連同竇腔粘膜全部清除，盡可能作額骨骨瓣復(fù)位術(shù)，保持面容，或?qū)㈩~竇前后壁、額竇中隔連同篩竇全部切除，術(shù)后行整形修復(fù)術(shù)。4）蝶竇惡性腫瘤 以放射治療為主，輔以手術(shù)切除。3. 化學(xué)療法 變

31、壓化學(xué)療法原理是根據(jù)癌組織與正常組織微循環(huán)不同的特征，用血管緊張素使血壓升高，正常組織血流不變，而癌組織內(nèi)血流擴(kuò)增23倍，此時(shí)用抗癌藥物就會(huì)使癌組織內(nèi)藥物濃度增加；之后用血管擴(kuò)張藥物降壓，癌組織血瘤突然停止，使進(jìn)入腫瘤內(nèi)的藥物不被血流帶走，延長(zhǎng)了抗癌藥物殺傷細(xì)胞的時(shí)間。此法對(duì)不愿接受或不適合放療及手術(shù)的頭頸惡性腫瘤病人，可提高生存率和存活質(zhì)量。鼻部淋巴瘤一、概念：淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，鼻部淋巴瘤可發(fā)生于在鼻甲、鼻中隔、各鼻道以及鼻竇，根據(jù)免疫組化檢查鼻部淋巴瘤可分為T(mén)、B、和NK/T三種亞型，原發(fā)于鼻部淋巴瘤多為NK/T細(xì)胞淋巴瘤（腫瘤表達(dá)T細(xì)胞分化抗原和NK細(xì)胞相關(guān)抗

32、原）。二、病因 ：EB病毒三、病理：凝固性壞死+多種炎性細(xì)胞混合浸潤(rùn)+腫瘤性淋巴細(xì)胞四、臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期（上感或鼻竇炎癥狀），活動(dòng)期（局部潰爛和發(fā)燒），終末期（毀容、惡病質(zhì)、衰竭死亡）五、診斷：臨床表現(xiàn)+病理檢查+免疫組化六、鑒別診斷：非特異性潰瘍，Wegener肉芽腫，特發(fā)性非愈合性肉芽腫，B或T細(xì)胞淋巴瘤。七、治療：預(yù)后差。綜合治療（化療+放療）骨纖維異常增殖癥（osteodysplasia fibrosa) 是一種發(fā)展緩慢、自限性、以骨的纖維變性為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，與成骨細(xì)胞的分化和成熟缺陷有關(guān)，是一種發(fā)育異常。顱面骨骨纖維異常增殖以上頜骨和額骨最易受累。知識(shí)點(diǎn)：1.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤特點(diǎn)2.鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床表現(xiàn)3.鼻竇惡性腫瘤和囊腫鑒別4.鼻部淋巴瘤分型、臨床表現(xiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)(Nasal Endoscopic Surgery，NES)一、概念：在光學(xué)系統(tǒng)和監(jiān)視系統(tǒng)支持下，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡及其特殊手術(shù)器械，經(jīng)鼻腔進(jìn)路實(shí)施鼻腔、鼻竇、眼眶、顱底區(qū)域手術(shù)的技