藥物皮試知識(shí)概述

1、藥物皮試知識(shí)概述一、皮試和皮試藥物皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)的簡(jiǎn)稱。某些藥物在臨床使用過(guò)程中容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，如青霉素、鏈霉素、細(xì)胞色素C等，常見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)包括皮疹、蕁麻疹、皮炎、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、過(guò)敏性休克等，其中以過(guò)敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。為了防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，特別是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗(yàn)，皮試陰性的藥物可以給病人使用，皮試陽(yáng)性的則禁止使用。這些需要做皮試的藥物被稱為皮試藥物. 需要做皮試的藥物分為兩種類型：一類是按規(guī)定必須做皮試的藥物；一類是特定情況下才需要做皮試的藥物。 必須做皮試的藥物還包括兩種情況：一種是

2、常規(guī)皮試藥物，包括青霉素類（注射和口服劑型）、鏈霉素、結(jié)核菌素、破傷風(fēng)抗毒素血清、鹽酸普魯卡因、細(xì)胞色素C、有機(jī)碘造影劑、門冬酰胺酶。無(wú)論藥品說(shuō)明書中是否說(shuō)明要做皮試，這些藥物在使用前必須做皮試。另一種是容易過(guò)敏的藥品，而藥品說(shuō)明書中又要求做皮試的藥品（非常規(guī)皮試藥物）如：中諾嘉林（頭孢噻酚鈉；力芬也是頭孢噻酚鈉，但說(shuō)明書沒(méi)有要求做皮試）、清開(kāi)靈（凍干粉針）、益替欣（頭孢替唑鈉）、糜蛋白酶、維生素B1注射液、胸腺肽注射液（過(guò)敏體質(zhì)者需做皮試）。2005年版中國(guó)藥典-臨床用藥須知規(guī)定必須做皮試的藥物說(shuō)明： 1. 本表資料來(lái)源: 05年版中國(guó)藥典臨床用藥須知。2. 以上藥品在用藥前必須先進(jìn)行皮試。

3、僅當(dāng)處方上有皮試(-)字樣時(shí)，藥房方可發(fā)藥。 住院病人若需使用上述藥品，請(qǐng)臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真把關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行。 3. 本資料僅供臨床參考，以臨床實(shí)際使用該藥品的說(shuō)明書為準(zhǔn)。4.青霉素類+酶抑制劑用藥前須作青霉素皮膚試驗(yàn) 二、皮試方法: 1、青霉素類抗菌藥物（包括青霉素類、青霉類+酶抑制劑 的抗菌藥物）應(yīng)做青霉素皮膚試驗(yàn)，方法包括傳統(tǒng)的青霉素皮試法和快速儀器試驗(yàn)法。普魯卡因青霉素注射劑應(yīng)做青霉素皮膚試驗(yàn)和普魯卡因皮膚試驗(yàn)。（1）傳統(tǒng)的青霉素皮試法：步驟為配制青霉素皮膚試驗(yàn)溶液：第 1 步，青霉素鈉鹽以生理鹽水配制成為含 20 萬(wàn) U/ml 青霉素溶液（80 萬(wàn)/瓶,注入4ml 生理鹽水即成）；第 2

4、步，取 20萬(wàn)U/ml溶液 ，加生理鹽水至1ml，成 2萬(wàn) U/ml溶液；第 3步，取2萬(wàn) U/ml溶液，加生理鹽水至 1ml，成為2000U/ml溶液；第4步，取 2000U/ml溶液，加生理鹽水至1ml，即成含500U/ml的青霉素皮試液；用75%酒精消毒前臂曲側(cè)腕關(guān)節(jié)上約 處皮膚；抽取皮試液（含青霉素 50U），作皮內(nèi)注射成一皮丘（小兒注射 ）；等 20min 后，如局部出現(xiàn)水腫，直徑大于 1cm或局部紅暈或伴有小水泡者為陽(yáng)性；對(duì)可疑陽(yáng)性者，應(yīng)在另一前臂用生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)。（2）快速儀器試驗(yàn)法，即以青霉素過(guò)敏快速試驗(yàn)儀器進(jìn)行皮試，其原理為在脈沖電場(chǎng)的作用下，將藥物離子或帶電荷的藥物由點(diǎn)

5、擊定位無(wú)痛導(dǎo)入皮膚。操作步驟：將青霉素皮試液（皮試液濃度為 1萬(wàn)U/ml）和生理鹽水各約 0.1ml 滴入導(dǎo)入小盤；將導(dǎo)入小盤緊裹于前臂曲側(cè)腕關(guān)節(jié)上約 6.6cm 處皮膚；導(dǎo)入時(shí)間為 5min，儀器到時(shí)自動(dòng)報(bào)警；藥物導(dǎo)入完成后 5min 觀察結(jié)果，如局部出現(xiàn)紅腫，直徑大于 1cm 或局部紅暈或伴有小水泡等異常者為陽(yáng)性。該方法的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單、無(wú)痛、兒童較易接受，高敏患者如有感覺(jué)不適，可隨時(shí)關(guān)機(jī)停止藥物滲透。2、頭孢類抗菌藥物 頭孢菌素注射前是否需要皮試，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，可根據(jù)實(shí)際情況，包括病人體質(zhì)（是否為過(guò)敏體質(zhì)，有無(wú) -內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏史，以及家屬過(guò)敏史等）、產(chǎn)品具體要求（說(shuō)明書上是否要求

6、皮試）以及有無(wú)統(tǒng)一規(guī)定來(lái)決定。如需進(jìn)行皮試，可采用所應(yīng)用的頭孢菌素稀釋液（濃度 300ug-500ug/ml，以生理鹽水制備）進(jìn)行皮試。不要以青霉素皮試液或其它頭孢菌素稀釋液代替。3、生物制品中的抗毒素及免疫血清過(guò)敏試驗(yàn)：用氯化鈉注射液將本品稀釋20倍（取 本品，加氯化鈉注射液混勻），在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射 ，觀察 30分鐘。注射部位無(wú)明顯反應(yīng)者，即為陰性，可在嚴(yán)密觀察下直接注射本品。如注射局部出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤(rùn)，特別是形似偽足或有癢感者為陽(yáng)性。注意事項(xiàng) 極少數(shù)患者,可在皮膚試驗(yàn)時(shí)發(fā)生過(guò)敏性休克,常于注射后數(shù)秒至 5 分鐘內(nèi)開(kāi)始,先皮膚瘙癢、 四肢麻木,繼則氣急、 胸悶、 發(fā)紺、 心跳加快、

7、脈細(xì)、 血壓下降、 大量出汗等,如不及時(shí)搶救,可導(dǎo)致病人死亡。故應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備,如常備鹽酸腎上腺素、 氫化可的松、 中樞興奮藥和抗過(guò)敏藥。三、討論青霉素類抗菌藥物必須進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)。原因時(shí)過(guò)敏反應(yīng)的抗原-主要決定簇-青霉噻唑決定簇與次要決定簇-青霉烯酸決定簇已非常明確。皮試符合率可達(dá)70%；皮試液的濃度與批示方法均已規(guī)范。頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進(jìn)行皮膚試驗(yàn)尚存爭(zhēng)議。原因在于引發(fā)頭孢類抗菌藥物過(guò)敏反應(yīng)的半抗原-主要決定簇與次要決定簇尚不明確，可能有Cephalosporoyl(頭孢噻唑酰基)、Cephalosporanyl和產(chǎn)品中的雜質(zhì)等；皮試符合率30%；皮試液濃度與皮試方法未統(tǒng)一（國(guó)

8、內(nèi)皮試液和國(guó)外皮試液的種類、濃度和皮試液用量相差很大）。目前美國(guó)和大部分歐洲國(guó)家不進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，而日本和北歐的一些國(guó)家仍規(guī)定進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。頭孢類抗菌藥物是否需要做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，在我國(guó)藥品說(shuō)明書和參考書中現(xiàn)有多種描述，但中華人民共和國(guó)藥典委員會(huì)編寫的臨床用藥須知（2005年版）和衛(wèi)生部2004年發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則均未要求頭孢類抗菌藥物做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。目前達(dá)成的共識(shí)是：如果藥品說(shuō)明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)則必須做；如果藥品說(shuō)明書上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過(guò)敏體質(zhì)、既往藥物過(guò)敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。如果進(jìn)行頭孢類抗菌藥物的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)

9、，必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液做所有頭孢類抗菌藥物的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。皮試液的濃度國(guó)內(nèi)、外的差距較大，國(guó)內(nèi)目前推薦的濃度為300500g/Ml，注射量為。如果患者對(duì)青霉素類嚴(yán)重過(guò)敏，應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對(duì)青霉素類一般過(guò)敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類與第一代頭孢菌素的交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于第二代、三代和四代，因此，宜選用第二、三、四代頭孢菌素，特別第三、四代頭孢菌素更為安全。頭孢類抗菌藥物的產(chǎn)品質(zhì)量與臨床上發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)有相關(guān)性?，F(xiàn)已從頭孢噻肟等頭孢類抗菌藥物中收集到了能引發(fā)動(dòng)物過(guò)敏反應(yīng)的基本無(wú)抗菌

10、活性的高分子聚合物。說(shuō)明控制產(chǎn)品中高聚物的含量是質(zhì)量控制的關(guān)鍵之一。臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細(xì)詢問(wèn)病人藥物過(guò)敏史，不管是否進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，或皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陰性，在首次使用后的1h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)征兆，應(yīng)迅速處理。過(guò)敏反應(yīng)是難以預(yù)測(cè)的，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒(méi)有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。藥典規(guī)定,對(duì)其他- 內(nèi)酰胺類曾發(fā)生過(guò)敏性休克等即刻反應(yīng)者禁用噻肟單酰胺菌素(氨曲南) 。藥典規(guī)定,對(duì)青霉素與頭孢發(fā)生嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克者禁用亞胺培南- 西司他丁鈉(泰能)。四 建議1.鑒于頭孢類抗菌藥物中相關(guān)雜質(zhì)與過(guò)敏反應(yīng)有高度相關(guān)性，

11、國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)工作的研究，提高產(chǎn)品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。2.國(guó)家應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一頭孢類抗菌藥物的說(shuō)明書，現(xiàn)有的說(shuō)明書上標(biāo)明“以進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)為宜”等術(shù)語(yǔ)對(duì)臨床來(lái)說(shuō)難以理解和把握，也能容易造成不必要的糾紛；同時(shí)，同一通用名的頭孢類抗菌藥物，有的有“以進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)為宜”這句話，有的沒(méi)有，造成臨床混亂。3.目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院使用頭孢類抗菌藥物均做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，但使用的皮試液種類、濃度、用量、配制和貯存方法等都存在差異，皮試的陽(yáng)性率差異很大（10%50%），急需規(guī)范和培訓(xùn)，以減少不必要的浪費(fèi)和錯(cuò)失最佳治療方案和時(shí)機(jī)。4.建議國(guó)家組織專家進(jìn)行大樣本研究，評(píng)價(jià)頭孢類抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的利與

12、弊、得與失，從而最終明確頭孢類抗菌藥物是否需要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。五、臨床常用藥物過(guò)敏試驗(yàn)方法 青霉素 G鈉(鉀) 皮試溶液的配制 取青霉素皮試劑1支(含青霉素鈉2500單位) ,加入氯化鈉注射液5ml溶解稀釋(含青霉素500單位/ml )。本品稀釋后供24小時(shí)使用。 皮試方法及觀察結(jié)果 皮內(nèi)試驗(yàn):消毒前臂屈側(cè)關(guān)節(jié)上6.7cm 處皮膚,抽取皮試液約0.1ml 做皮內(nèi)注射(小兒0.020.03ml ) ,20 分鐘后,如局部出現(xiàn)中心暈團(tuán)、 周圍紅斑,直徑大于lcm,或局部紅暈或伴有小水泡者為陽(yáng)性;對(duì)于可疑陽(yáng)性反應(yīng)者,應(yīng)在另一前臂用氯化鈉注射液做對(duì)照試驗(yàn)。注意事項(xiàng) 極少數(shù)患者,可在皮膚試驗(yàn)時(shí)發(fā)生過(guò)敏

13、性休克,常于注射后數(shù)秒至 5 分鐘內(nèi)開(kāi)始,先皮膚瘙癢、 四肢麻木,繼則氣急、 胸悶、 發(fā)紺、 心跳加快、脈細(xì)、 血壓下降、 大量出汗等,如不及時(shí)搶救,可導(dǎo)致病人死亡。故應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備,如常備鹽酸腎上腺素、 氫化可的松、 中樞興奮藥和抗過(guò)敏藥。其他青霉素類 氨芐西林、 羧芐西林、 苯唑西林、 哌拉西林。皮試溶液的配制 0.5 g/瓶加氯化鈉注射液至1ml 50mg/ml;取0.1ml 加氯化鈉注射液至1ml 50mg/ml;取0.1ml 加氯化鈉注射液至1ml 5mg/ml;取0.1ml 加氯化鈉注射液至1ml 0.5m g/ml 。皮試方法及觀察結(jié)果 取 0.1ml (50 g)皮內(nèi)注射,陽(yáng)性

14、反應(yīng)者禁用。哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉。皮試溶液的配制 取哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉(專供皮試用,每支含哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉 2.5m g) ,注入 5ml 注射用水,配制成500 g/ml 皮試液。皮試方法及觀察結(jié)果 取 0.1ml (50 g)皮內(nèi)注射,陽(yáng)性反應(yīng)者禁用。 頭孢菌素類抗生素 頭孢菌素類在 中國(guó)藥典并無(wú)明確規(guī)定必須做過(guò)敏試驗(yàn),但在有過(guò)敏史或是過(guò)敏體質(zhì)者,根據(jù)情況做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。皮試液濃度現(xiàn)無(wú)統(tǒng)一規(guī)定,一般規(guī)定采用 0.5m g/ml 做皮試液。以下為頭孢菌類皮試液的配制方法,供臨床參考。皮試溶液的配制1g 頭孢菌素 +2ml 氯化鈉注射液,得500mg/ml 溶液(A液) 。用lml

15、注射液吸取A液0.1ml+0.9ml 氯化鈉注射液得50mg/ml 溶液(B液) 。推掉0.9ml, 余0.1ml+ 氯化鈉注射液得5mg/ml 溶液(C液) 。推掉0.9ml, 余0.1ml+ 氯化鈉注射液得0.5m g/ml (D液)皮試液。若頭孢菌素為0.5 g/瓶,則在首次稀釋后取A液0.2ml+ 氯化鈉注射液 0.8ml 得 50mg/ml 溶液(B液) ,余同上得D液。皮試方法及觀察結(jié)果 取上述 D液 0.1ml 注入前臂掌側(cè)下段內(nèi)皮,15-20 分鐘后觀察,局部皮膚紅腫直徑在lcm以上者為陽(yáng)性( + ) 。鏈霉素皮試溶液的配制取鏈霉素1g(100 萬(wàn)單位)加氯化鈉注射液3.5ml

16、, 溶解后即成4ml (25萬(wàn)單位/ml ) 。取上液 0.1ml, 加氯化鈉注射液 0.9ml 成2.5 萬(wàn)單位/ml 。取上液 0.1ml, 加氯化鈉注射液成2500單位/ml 。取上液 0.2ml 加氯化鈉注射液成500單位/ml 。皮試方法及觀察結(jié)果 取皮試液0.1ml (50單位)做皮內(nèi)試驗(yàn),觀察20分鐘。其判斷標(biāo)準(zhǔn)同青霉素。注意事項(xiàng) 皮試陰性的病人,注射時(shí)也可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),故應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備。皮試方法,目前全國(guó)尚不統(tǒng)一,已規(guī)定要做皮試的地區(qū),應(yīng)堅(jiān)持下去。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試溶液的配制 PPD原液(50u/ml ) 。皮試方法及觀察結(jié)果 吸取上述液 0.1ml (5u)

17、,采用孟都法于前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射,于注射后 4872小時(shí)檢查注射部位反應(yīng)。測(cè)量應(yīng)以硬結(jié)的橫徑及其垂直徑的 mm數(shù)記錄。反應(yīng)平均直徑 5mm,即為陽(yáng)性反應(yīng)。凡有水泡、 壞死、 淋巴管炎者均屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性反應(yīng),應(yīng)詳細(xì)注明。破傷風(fēng)抗毒素血清皮試溶液的配制 取 0.1ml 血清加 0.9ml 氯化鈉注射液。皮試方法及觀察結(jié)果 取皮試液 0.1ml 在前臂做皮內(nèi)試驗(yàn),觀察15分鐘后,若有1cm以上的紅腫則為陽(yáng)性。同時(shí)應(yīng)以氯化鈉注射液在另一前臂做對(duì)照試驗(yàn)。注意事項(xiàng)脫敏注射法 將 10 倍稀釋液,按、0.4 、 0.8ml3 次注入,每次間隔30分鐘,如無(wú)反應(yīng),再注射其余量。細(xì)胞色素 C皮試溶液的配制 原液。皮試方

18、法及觀察結(jié)果劃痕法 用本品 1 滴,滴于前臂內(nèi)側(cè)皮膚上劃痕,使之少量出血,觀察20分鐘,如發(fā)紅l0mm以上或腫脹在7mm以上為陽(yáng)性。皮內(nèi)法 將本品稀釋成 0.03m g/ml, 皮內(nèi)注射0.05ml,20 分鐘后,發(fā)紅直徑在 15mm以上,或腫脹在l0mm以上為陽(yáng)性。點(diǎn)眼法 將濃度為5mg/ml 本品1滴,滴于眼結(jié)膜上,20分鐘后,結(jié)膜充血、 水腫,癢者為陽(yáng)性。注意事項(xiàng) 據(jù)報(bào)道國(guó)外偶可引起過(guò)敏反應(yīng),國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用雖尚未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),但應(yīng)提高警惕,尤其是停用后再次用藥時(shí)更需注意。有機(jī)碘造影劑 碘吡啦啥、 醋磺苯酸鈉、 泛影鈉、 泛影葡胺、 膽影鈉、 碘化油等。皮試溶液的配制 30%有機(jī)碘溶液。皮試方法及觀察