苯丙酮尿癥診斷鑒別診斷和治療Phenylketonuria

1、苯丙酮尿癥診斷鑒別診斷和治療Phenylketonuria我國(guó)PKU新生兒篩查年份 篩查數(shù) 病人 發(fā)病率1996 224848 17 1:132261997 445824 35 1:127381998 578489 54 1:107131999 864796 97 1:8915 1112980 94 1:118402001 142 1:10710苯丙酮尿癥的歷史(1)1934年挪威醫(yī)師Folling用FeCl3檢查智力障礙小兒,發(fā)現(xiàn)尿液呈綠色反應(yīng)，并分離出苯丙酮酸1938年Folling發(fā)現(xiàn)這類病人血苯丙氨酸濃度升高1947年Jervis發(fā)現(xiàn)正常人肝臟組織的上清液能將苯丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼幔?P

2、KU病人肝組織不能苯丙酮尿癥的歷史(2)1953年德國(guó)醫(yī)師Bickel首先報(bào)道用低Phe奶方治療PKU獲得成功1963年美國(guó)Guthrie醫(yī)師首創(chuàng)細(xì)菌抑制法進(jìn)行新生兒篩查1976年Leeming發(fā)現(xiàn)第一例生物蝶呤合成酶PTPS缺乏1983年美國(guó)Woo克隆了PKU的致病基因苯丙氨酸羥化酶，為基因診斷和產(chǎn)前診斷開(kāi)辟了道路。苯丙氨酸代謝途徑苯丙氨酸 苯丙氨酸羥化酶 酪氨酸 BH4 對(duì)羥苯丙酮酸 多巴 甲狀腺素苯丙酮酸 苯乙酸 黑色素 多巴胺 苯乳酸 對(duì)羥苯乙酸 正羥苯乙酸 對(duì)羥苯乳酸 去甲腎上腺素 尿黑酸 腎上腺素遺傳方式常染色體隱性遺傳病苯丙氨酸羥化酶基因位于第12 號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)2-4 帶患兒

3、的父母是疾病的攜帶者子代發(fā)病的概率25臨床分類經(jīng)典型PKU中度高苯丙氨酸血癥(血Phe3601200umol/L)輕度高苯丙氨酸血癥(血Phe120360umol/L)四氫生物蝶呤(BH4)缺乏癥典型的PKU的臨床特點(diǎn)毛發(fā)、皮膚顏色淺淡尿、汗等分泌物有鼠臭味智能發(fā)育落后伴有點(diǎn)頭樣或嬰兒痙攣樣抽痙臨床類型經(jīng)典型PKU苯丙氨酸羥化酶活性為正常人活 性的0-4%具有經(jīng)典型PKU的臨床表現(xiàn)尿FeCl3、DNPH試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性血Phe濃度1200umol/l(20mg/dl)四氫生物蝶呤(BH4)缺乏四氫生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔基BH4缺乏癥是一種特殊類型的PKU，又稱惡性PK

4、U.常染色體隱性遺傳BH4缺乏癥臨床類似PKU，易誤診 預(yù)后比PKU差，需特殊治療BH4缺乏臨床表現(xiàn)生后可出現(xiàn)吸吮力低下，吞咽困難約4-5月出現(xiàn)抬頭困難、軟弱無(wú)力, 軀干肌張力低下，四肢肌張力增高，眼瞼下垂，嗜睡、反應(yīng)極差，激惹,流口水，難以控制的抽痙小頭畸形及智能發(fā)育障礙PKU的實(shí)驗(yàn)室診斷血苯丙氨酸測(cè)定尿三氯化鐵（FeCl3）試驗(yàn) 3試劑， 尿呈綠色為陽(yáng)性；2,4-二硝基苯肼(DNPH)試驗(yàn) 1ml尿液中加入1ml的DNPH試劑， 尿液呈黃色,熒光反應(yīng)為陽(yáng)性尿蝶呤譜分析 腦電圖 約80病兒有腦電圖異常，表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性棘波等。智力測(cè)定 評(píng)估智能發(fā)育程度。串聯(lián)質(zhì)譜分析 PKU，男，15

5、天，Phe: 651mol/L PheD5-Phe治療 治療原則第一種可通過(guò)飲食控制治療的遺傳病低苯丙氨酸飲食開(kāi)始治療的年齡越小，預(yù)后越好，發(fā)病后治療者可能減輕癜癇和行為異常對(duì)已存在的腦組織損害無(wú)明顯改善Phe是一種必需氨基酸，應(yīng)保持血Phe濃度在120至240mol/L 凡血phe濃度360umol/L(6mg/dl)者均應(yīng)治療嬰兒停止母乳或牛乳喂養(yǎng)，給予低苯丙氨酸奶方1歲以上幼兒、兒童可用無(wú)苯丙氨酸奶方治療每日按每公斤體重?zé)峥?、蛋白質(zhì)需要量計(jì)算奶粉攝入量。一般服用奶方后第4天起，phe下降，一周可降至正常 過(guò)度治療將導(dǎo)致苯丙氨酸缺乏，出現(xiàn)嗜睡、厭食、貧血、腹瀉，甚至死亡每個(gè)患兒對(duì)苯丙氨酸的

6、耐受量不同低苯丙氨酸奶方 治療至少到10歲以上家長(zhǎng)的合作是成功的關(guān)鍵因素之一避免母源性PKU：成年女性患者在懷孕前應(yīng)重新開(kāi)始飲食控制直到分娩，以免高苯丙氨酸血癥影響胎兒治療方法一經(jīng)診斷，停止哺乳給予低苯丙氨酸奶方治療(國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口)，控制血苯丙氨酸濃度待血濃度降至理想濃度時(shí)，逐漸少量 添加天然飲食，首選母乳，進(jìn)食后2小時(shí)采血每次添加天然飲食或更換食譜后3天， 復(fù)查血苯丙氨酸 低苯丙氨酸奶方:酪蛋白為原料，經(jīng)酸水解，活性碳吸附去除大部分Phe。供1歲以下嬰兒服用。無(wú)苯丙氨酸奶方：將各種必須氨基酸（除苯丙氨酸）組合而成。供1歲以上幼兒、兒童使用。國(guó)產(chǎn)低(無(wú))苯丙氨酸奶方(華夏2號(hào))100克干粉成份表

7、-成份 低苯丙氨酸奶方 無(wú)苯丙氨酸奶方-蛋白質(zhì)蛋白水解去PHE 各種氨基酸組合 15.0克 脂肪 8.0克碳水化合物 68.0克維生素 A1,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,煙酸, 葉酸, 膽酸,泛酸.常量元素 鉀,鈉,鈣,鎂,磷,氯;微量元素 鐵,鋅,銅,錳,碘苯丙氨酸 16歲 315產(chǎn)前診斷在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，文化背景和社會(huì)保障制度，高危家庭一般不進(jìn)行產(chǎn)前診斷發(fā)展中國(guó)家，治療奶粉價(jià)格昂貴，高危家庭一般會(huì)主動(dòng)提出進(jìn)行產(chǎn)前診斷國(guó)內(nèi)近400例高危家系實(shí)施了產(chǎn)前診斷，取得了良好的社會(huì)效益 苯丙酮尿癥的產(chǎn)前診斷步驟 智能落后 診斷、鑒別診斷 其它病因 經(jīng)典型PKU BH4缺乏 遺傳咨詢 家系D

8、NA分析, 尋找基因突變, 聯(lián)鎖分析（微衛(wèi)星） 懷孕, 絨毛膜或羊水細(xì)胞DNA分析 結(jié)果分析與咨詢 防病于未然古人云：圣人不治已病治未病西方諺語(yǔ)：在懸崖邊設(shè)一道珊欄勝過(guò)在懸崖下建一所醫(yī)院。 新生兒篩查對(duì)一些危害嚴(yán)重的先天性、遺傳性代謝病，在新生兒早期臨床癥狀未表現(xiàn)之前，進(jìn)行篩查，并及時(shí)治療，以避免產(chǎn)生小兒智能不可逆損害和疾病性傷殘的系統(tǒng)服務(wù)。 四氫生物蝶呤缺乏癥概念四氫生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔基BH4缺乏癥是一種特殊類型的PKU，又稱惡性PKU.常染色體隱性遺傳BH4缺乏癥臨床類似PKU，易誤診 預(yù)后比PKU差，需特殊治療 常見(jiàn)的BH4缺乏的酶6-丙酮酰四氫蝶呤合

9、成酶(PTPS)二氫蝶呤還原酶(DHPR)GTP環(huán)化水解酶(GTPch)BH4缺乏早期，除了血phe增高外，無(wú)任何臨床表現(xiàn)，給予低phe奶方治療后，血phe雖很快下降，但出現(xiàn)進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。BH4缺乏的治療方法與經(jīng)典型PKU不同。 四氫生物蝶呤合成代謝圖 三磷酸鳥(niǎo)苷（GTP） GTPch P35新蝶呤 三磷酸二氫新蝶呤 (N) PTPS - + 6-丙酮酰四氫蝶呤 SR 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 四氫生物蝶呤(BH4) DHPR PAH TH TPH PCD 二氫生物蝶呤(BH2) 蝶呤-4a-甲醇胺 酪氨酸 左旋多巴5-羥色氨酸 生物蝶呤(B) 多巴胺 5-羥色胺BH4缺乏癥臨床表

10、現(xiàn)生后可出現(xiàn)吸吮力低下，吞咽困難約4-5月出現(xiàn)抬頭困難、軟弱無(wú)力, 軀干肌張力低下，四肢肌張力增高，眼瞼下垂，嗜睡、反應(yīng)極差，激惹,流口水，難以控制的抽痙小頭畸形及智能發(fā)育障礙BH4缺乏癥實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法高效液相層析儀（HPLC）尿蝶呤譜分析PTPS缺乏:尿新蝶呤(N)明顯增加，生物蝶呤(B)明顯降低,N/B增高，B%往往10%DHPR缺乏: 新蝶呤可正常，生物蝶呤明顯增加，N/B降低，B%增高或正常，可進(jìn)一步作DHPR活性測(cè)定尿蝶呤分析步驟新鮮尿液10ml+ 加抗壞血酸200mg離心過(guò)濾后取上清液500ul加入40%TCA 50ul,10mg MnO2靜止10分鐘，離心過(guò)濾另測(cè)肌酐濃度，0.1

11、N HCL稀釋至2-3mg/dl分別注射標(biāo)準(zhǔn)品及待測(cè)樣本20ul入HPLC,經(jīng)檢測(cè)器分析，得出各蝶呤譜峰面積與標(biāo)準(zhǔn)品蝶呤峰面積對(duì)照，計(jì)算出各蝶呤的含量特異酶的測(cè)定干血濾紙片測(cè)定紅細(xì)胞內(nèi)DHPR活性，正常為2-5mu/mgHb。采用紅細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞作PTPS活性測(cè)定肝活檢或被刺激過(guò)的單核細(xì)胞作GTPch活性測(cè)定。BH4負(fù)荷試驗(yàn)血Phe 10mg/dl直接作BH4負(fù)荷試驗(yàn);血Phe 10mg%,Phe負(fù)荷試驗(yàn)+ BH4負(fù)荷試驗(yàn)給予BH4藥物（20mg/Kg）口服服前，服后2小時(shí)，4小時(shí)，6小時(shí)，8小時(shí)、24小時(shí)分別取血測(cè)定pheBH4負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果判斷PTPS缺乏者，給BH4（20mg/kg）

12、后24小時(shí)血phe明顯下降,尿蝶呤B%上升對(duì)DHPR缺乏者，給BH4 (20mg/kg)后8小時(shí)，血phe明顯下降。經(jīng)典型PKU者血phe下降不明顯上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所結(jié)果 1981年至2003年治療900余例PKU和HPA患兒 50例經(jīng)新生兒篩查PKU患者有5例診斷BH4缺乏，占10共診斷BH4缺乏癥50例，都是PTPS缺乏癥 BH4D治療方案降低血Phe濃度 BH4片1-1.d-1改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 -1.d-1-1.d-1-1.d-1監(jiān)測(cè)血Phe濃度、體格、智能發(fā)育及癥狀袁x 男 新生兒篩查診斷PKU，飲食治療生后6月全身軟弱，肌張力低下，嗜睡頭后仰，四肢伸直樣發(fā)作尿蝶呤篩查診斷為PTPSD6個(gè)月起DOPA,5-HTP治療，2歲加BH4片現(xiàn)5歲，已治療4年半，生長(zhǎng)發(fā)育正常，IQ 80-90分趙x 男 生后10月診斷為高苯丙氨酸血癥，未治療6歲因全身軟弱，不會(huì)站、不會(huì)說(shuō)話復(fù)診尿蝶呤篩查診斷為PTPSD（經(jīng)典型）6歲起DOPA,5-HTP治療，7歲加BH4片現(xiàn)7歲多，行走自如，會(huì)說(shuō)2-3個(gè)字杜XX 男 新生兒篩查診斷PKU，飲食治療生后2月全身軟弱，反應(yīng)差、肌張力低下尿蝶呤篩查診斷為PTPSD2個(gè)月起B(yǎng)H4