營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證

1、營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證主要根據(jù)病前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡、疾病持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小和估計(jì)可能恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間等等確定。同樣的疾病因年齡、疾病持續(xù)時(shí)間的不同需要營(yíng)養(yǎng)支持的程度不同。 21.胃腸疾病影響進(jìn)食。消化道腫瘤、胃腸梗阻、穿孔、腸瘺、大部分腸切除術(shù)后、腸道急性炎癥性疾病。2.大手術(shù)后、嚴(yán)重大面積燒傷和多發(fā)性骨折、多發(fā)性臟器損傷。3.重癥胰腺炎、急性腎衰或多臟器功能衰竭。4.腫瘤放療、化療、臟器移植和骨髓移植等。 3有些病人雖經(jīng)手術(shù)或創(chuàng)傷，但一般情況較好?？梢匝杆倩謴?fù)。也有的病人病情處于嚴(yán)重休克或電解質(zhì)紊亂時(shí)需糾正休克、電解質(zhì)紊亂后，再視病情而定。確定為晚期腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)視

2、病情需要選擇不同于急性病的營(yíng)養(yǎng)支持。 4外科病人的代謝特點(diǎn)一、饑餓時(shí)的代謝變化由于外科疾病本身常常造成進(jìn)食困難或不能進(jìn)食，如腸道梗阻，腸道手術(shù)后不能進(jìn)食，使病人機(jī)體處于饑餓狀態(tài)。饑餓初期病人發(fā)生一系列反應(yīng)，如代謝率下降，血糖下降。從而抑制胰島素分泌，刺激胰高血糖素分泌，導(dǎo)致糖原分解，脂肪分解和糖原異生作用增加。因?yàn)槌^(guò)24小時(shí)的饑餓狀態(tài)，體內(nèi)將貯存的葡萄糖全部燃燒。 5而體內(nèi)的腦組織、周圍神經(jīng)組織和紅細(xì)胞等仍需由葡萄糖供給能量，只能靠分解蛋白質(zhì)和脂肪通過(guò)糖異生作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。此時(shí)每日消耗蛋白質(zhì)總量約75g，相當(dāng)于75g肌肉組織。每日由尿排出的氮約10-15g。雖然隨著時(shí)間推移，由于腦組織逐漸適應(yīng)改

3、由脂肪組織氧化生成的酮體來(lái)取代葡萄糖，肌肉組織分解速度相對(duì)下降，但每日仍從尿中排出大約3-4g氮。因此，長(zhǎng)期饑餓狀態(tài)下體重下降明顯，肌肉萎縮，機(jī)體免疫功能下降。 6二、創(chuàng)傷、手術(shù)后或感染時(shí)的代謝變化 在創(chuàng)傷、手術(shù)后或感染時(shí)機(jī)體代謝的主要特點(diǎn)是代謝增高、蛋白質(zhì)丟失增加、糖代謝紊亂、脂肪分解利用增加。重度感染及嚴(yán)重創(chuàng)傷后代謝率幾乎增加100-200，其程度與創(chuàng)傷感染程度成正比。此時(shí)由于體內(nèi)類固醇、胰高血糖素和神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)增加，蛋白質(zhì)分解加速并持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此骨骼肌的分解較單純饑餓狀態(tài)下更加嚴(yán)重，造成病人負(fù)氮平衡。外科營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理 7一、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 1.判斷病人是否處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，預(yù)測(cè)手

4、術(shù)對(duì)病人的打擊程度或病人術(shù)后需要恢復(fù)的時(shí)間。2.監(jiān)測(cè) 包括：仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、測(cè)體重、注意近期體重下降的數(shù)值。測(cè)量血漿蛋白數(shù)值，必要時(shí)予以監(jiān)測(cè)（白蛋白低于36gL，血漿鐵蛋白低于L，24小時(shí)氮平衡測(cè)定：持續(xù)負(fù)氮平衡）。 8二、外科營(yíng)養(yǎng)療法的實(shí)施 （一）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑有胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩種途徑。1.經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持只要腸道有功能，盡量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（1）途徑：如無(wú)禁忌，應(yīng)以口服為主，如不能口服，可用管飼（鼻胃管、鼻十二指腸空腸管、胃造瘺、空腸造瘺）。 9（2）管飼營(yíng)養(yǎng)液的配制 液化飲食：將多種自然食物，如牛奶、雞蛋、豆類、谷物、蔬菜等，混合成半液體狀膳食，屬于有渣自然飲食。

5、適用于消化、吸收功能正常的慢性長(zhǎng)期臥床病人。要素飲食：人工配制的各種分子水平的營(yíng)養(yǎng)成分，包括各種氨基酸、脂肪、糖類、無(wú)機(jī)鹽類、礦物質(zhì)和維生素的混合物，屬無(wú)渣飲食。適用于胃腸道消化功能喪失而仍有吸收能力的。102.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持口服或管飼有困難、消化與吸收功能障礙的病人，用靜脈途徑輸入生理需要的全部營(yíng)養(yǎng)要素。其途徑如下：（1）周圍靜脈：適宜營(yíng)養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要同時(shí)輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人。（2）中心靜脈：估計(jì)病人2周內(nèi)不能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，可連續(xù)滴注。 11（二）護(hù)理要點(diǎn)1.管飼要素飲食的護(hù)理要點(diǎn)（1）無(wú)菌環(huán)境下配制，放于4以下冰箱內(nèi)暫存，并于24小時(shí)用完。（2）保持滴注液溫

6、度在38-40。由小量、低濃度，低速度開(kāi)始輸注，濃度由12漸增至25，滴速由40m1h開(kāi)始，如無(wú)不適漸增至120m1h.（3）滴注時(shí)取半臥位，管飼導(dǎo)管保持通暢，每日2次沖洗導(dǎo)管。 12（4）導(dǎo)管每3-5天更換1次，營(yíng)養(yǎng)液盛器及接管每日更換。（5）保持口腔、鼻腔或胃腸造口管處清潔。（6）記錄24小時(shí)出入量，定時(shí)測(cè)定血糖、尿糖、血尿素氮、白蛋白、血清電解質(zhì)等，注意并發(fā)癥。 132.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn) （1）營(yíng)養(yǎng)液在無(wú)菌環(huán)境下配制，存于4冰箱內(nèi)，如超24小時(shí)不宜應(yīng)用。（2）必須遵守?zé)o菌操作，每日取營(yíng)養(yǎng)液做細(xì)菌培養(yǎng)。與靜脈導(dǎo)管相接的輸液管及輸液瓶每日更換1次。（3）靜脈導(dǎo)管護(hù)理：用紗布覆蓋者，每日換

7、藥1次；導(dǎo)管通常用縫線固定于皮膚上，防止脫出；嚴(yán)禁輸入其他液體、給藥、輸血，不經(jīng)導(dǎo)管取姐標(biāo)本或測(cè)中心靜脈壓，以免導(dǎo)管脫落或堵塞。 14（4）保持24小時(shí)連續(xù)滴注，防液體中斷、走空或接管脫落，以免造成空氣栓塞，如非連續(xù)輸注，靜脈導(dǎo)管可用肝素帽封管。（5）經(jīng)常巡視：注意調(diào)整滴注速度，一般從60m1h開(kāi)始，次日80m1h，第三日1OOm1h，并注意病人反應(yīng)，從低濃度開(kāi)始，一般從15-20開(kāi)始漸增濃度。（6）注意并發(fā)癥的發(fā)生：如有水胸、氣胸、空氣栓塞、心臟穿孔等，觀察病人呼吸狀況；如有寒戰(zhàn)、高熱、精神狀態(tài)不佳等，應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥。（7）代謝障礙：低血糖癥、高血糖癥、低磷血癥等。 15當(dāng)代外科營(yíng)養(yǎng)治療的

8、概況和研究進(jìn)展外科營(yíng)養(yǎng)治療是外科學(xué)近30多年來(lái)最重要的進(jìn)展之一。當(dāng)前，營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重病人重要的綜合治療措施之一，它不僅是康復(fù)期的輔助治療，更是現(xiàn)代臨床治療學(xué)中不可缺少的重要組成部分。 16例如：手術(shù)前后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持能減少手術(shù)并發(fā)癥和病死率；抗腫瘤治療的同時(shí)給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持能提高病人對(duì)放療或化療的耐受力和治療效果；對(duì)重癥胰腺炎等危重病人進(jìn)行有力的營(yíng)養(yǎng)支持后可使其度過(guò)漫長(zhǎng)的危險(xiǎn)期，并提高治愈率。外科營(yíng)養(yǎng)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)做出了巨大的貢獻(xiàn)，它那漫長(zhǎng)而曲折的歷史令人難忘，現(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)支持的歷史概況回顧分析如下。 171 研究概況 1.1 國(guó)外研究概況 外科營(yíng)養(yǎng)是近30年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的，雖然時(shí)間很短暫，但實(shí)

9、際上營(yíng)養(yǎng)支持的歷史卻源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。早在古埃及（公元前1500年），人們就已有每月3天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)性灌腸保持健康的習(xí)慣；1598年Capivacceus將空管插入患者的食管，為不能攝食的患者提供營(yíng)養(yǎng)；1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹的患者獲得成功； 181880年Bliss統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)已有400多例患者曾經(jīng)通過(guò)直腸行營(yíng)養(yǎng)支持的報(bào)道，所用營(yíng)養(yǎng)液多數(shù)為雞蛋湯、牛肉湯、牛奶及白蘭地酒等；1882年Brown-Sequard用胰腺分解牛排后經(jīng)直腸灌注營(yíng)養(yǎng)；1886年Machenize對(duì)經(jīng)直腸營(yíng)養(yǎng)的灌注器具和方法進(jìn)行了改進(jìn)，取得了良好的效果，1913年Myers指出食物只有在被分解成基本構(gòu)成單位后

10、才能被吸收，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸能夠吸收一定量的游離氨基酸、葡萄糖和無(wú)機(jī)鹽等；1939年著名外科學(xué)家Jonathan Rhoads觀察了狗的孤立腸襻對(duì)氨基酸的吸收情況，認(rèn)為在靜脈應(yīng)用碳水化合物的同時(shí)經(jīng)腸灌注氨基酸以滿足機(jī)體蛋白質(zhì)的需要是可行的。 19同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解物輸入靜脈獲得成功；隨后1940年Shohl等首次用結(jié)晶氨基酸輸入靜脈；1945年Zimmerman描述了應(yīng)用中心靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法；1952年Aubaniac首次報(bào)道了10年中應(yīng)用鎖骨下靜脈插管的輸液方法，這標(biāo)志著人們?cè)谀c外營(yíng)養(yǎng)（PN）輸入途徑方面邁出了決定性的一步。隨后Greenstein于1957年研制成功

11、適合于宇航員服用的要素飲食，其成分為不需消化即可吸收的單體物質(zhì)。要素膳的發(fā)明促進(jìn)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的迅速發(fā)展。 201959年Francis Moore提出了外科患者代謝治療的最佳熱量與氮的比例為150kCal1g；1961年Arvid Wretlind研制成功滲透壓較低的脂肪乳劑，并可從周圍靜脈輸入；1967年Vars和Rhoads首次提出“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的概念，雖然后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)這是一個(gè)不恰當(dāng)?shù)母拍?，但在PN史上它是具有劃時(shí)代的意義的。Dudrick于1968年提出了全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）方法，開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)的輝煌時(shí)期。19701974年美國(guó)外科醫(yī)師Scribner和法國(guó)外科醫(yī)師Solassol相繼提

12、出“人工胃腸”的概念。 21在隨后的20年里，學(xué)者對(duì)禁食狀態(tài)患者所需營(yíng)養(yǎng)素及其供給量進(jìn)行了廣泛的研究，認(rèn)識(shí)到過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)素輸入和營(yíng)養(yǎng)素不夠?qū)颊呤峭瑯佑泻Φ?，?975年從所謂的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營(yíng)養(yǎng)”概念。腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法開(kāi)展的初期，雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有所進(jìn)展，但臨床醫(yī)師們普遍熱衷于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，認(rèn)為不經(jīng)過(guò)消化道機(jī)體同樣也能吸收營(yíng)養(yǎng)，但經(jīng)過(guò)了30多年的臨床實(shí)踐，特別是在20世紀(jì)80年代中期以后，專家和學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)所存在的嚴(yán)重缺點(diǎn)，除了它本身的并發(fā)癥和腸黏膜屏障功能減弱的影響外，還認(rèn)識(shí)到消化道是人體一個(gè)重要而且是最大的免疫器官，也是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)的中心器官22所以必須給予腸

13、黏膜上皮細(xì)胞充分的、直接的營(yíng)養(yǎng)，才能保證這個(gè)龐大的免疫系統(tǒng)的完整性和穩(wěn)定性。所以營(yíng)養(yǎng)支持的熱點(diǎn)再次轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并提出“如果腸道有部分功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則。1990年以后，營(yíng)養(yǎng)支持廣泛應(yīng)用于所有臨床學(xué)科的重癥患者，取得了良好的療效。因此臨床營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是20世紀(jì)后醫(yī)學(xué)史上的最重要的發(fā)展之一。231.2 國(guó)內(nèi)研究概況 我國(guó)外科營(yíng)養(yǎng)支持起步較晚，盡管條件有限，在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道后，就引起了我國(guó)外科界的極大關(guān)注。1961年上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科在吳肇光教授的領(lǐng)導(dǎo)下首次應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)成功；1971年北京協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用PN成功救治了1例子宮穿孔、腸瘺并發(fā)腹膜炎的危重患者；1979年上海中

14、山醫(yī)院報(bào)道了PN的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)；1983年以后南京軍區(qū)總醫(yī)院、天津燒傷醫(yī)院及武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展了PN24吳肇光教授等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注過(guò)量的葡萄糖液可導(dǎo)致肝損害；1986年以后，我國(guó)學(xué)者開(kāi)始對(duì)生長(zhǎng)激素，中、長(zhǎng)鏈脂肪酸，谷氨酰胺雙肽和膳食纖維等有特殊作用的因子進(jìn)行了研究；1990年，我國(guó)已能制造標(biāo)準(zhǔn)的所需PN的全部制劑；1997年，國(guó)內(nèi)興起經(jīng)外周中心靜脈插管(PICC)施行PN，亦取得較好的療效，當(dāng)前臨床營(yíng)養(yǎng)趨勢(shì)從腸外營(yíng)養(yǎng)正逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。 252 研究進(jìn)展 營(yíng)養(yǎng)支持目的是提供能量和氮源，以保證機(jī)體的代謝需要，保持無(wú)脂肉質(zhì)（lean body mass，LBM），促進(jìn)

15、患者的康復(fù)。但是隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持并不是單純的提供營(yíng)養(yǎng)，更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物并進(jìn)行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能結(jié)構(gòu)，從而保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu)，包括免疫功能，達(dá)到利于患者康復(fù)的目的。當(dāng)細(xì)胞這一基本功能單位的營(yíng)養(yǎng)底物不足時(shí)，其產(chǎn)生的能量亦不足，細(xì)胞凋亡加速、增多，直接參與了器官功能障礙的產(chǎn)生。在這種情況下出現(xiàn)了“代謝支持”、“代謝調(diào)理”的概念。 26Cema首次闡明了代謝支持概念，代謝支持是指在嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下，一方面提供患者適量的營(yíng)養(yǎng)底物，防止因營(yíng)養(yǎng)物的不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能；另一方面也要避免因過(guò)量的營(yíng)養(yǎng)供給而加重機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能

16、的損害。外科危重患者營(yíng)養(yǎng)治療的主要目的是滿足機(jī)體代謝過(guò)程中能量和蛋白質(zhì)增加的需要，盡量減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能。27代謝調(diào)理是在營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)應(yīng)用某些藥物或生物制劑來(lái)抑制應(yīng)激時(shí)機(jī)體分解激素或細(xì)胞因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程，減少組織蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體物質(zhì)代謝向有利于康復(fù)的方向發(fā)展。因此可以說(shuō)上述概念的提出為臨床營(yíng)養(yǎng)提出了一個(gè)新的研究方向。但是，體內(nèi)代謝的調(diào)節(jié)是十分復(fù)雜的，目前的認(rèn)識(shí)水平尚不能完全闡明，只有正確地認(rèn)識(shí)機(jī)體的代謝反應(yīng)，才能確切地調(diào)理代謝過(guò)程。 283 問(wèn)題與展望 隨著代謝支持、代謝調(diào)理研究的進(jìn)一步深入，營(yíng)養(yǎng)支持向分子水平發(fā)展，相繼出現(xiàn)了分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)，利用特

17、殊的營(yíng)養(yǎng)素和調(diào)控因子來(lái)控制基因表達(dá)而調(diào)整機(jī)體代謝。這些特殊的營(yíng)養(yǎng)素不僅在新陳代謝過(guò)程中作為底物、輔酶或輔助因子，而且還在調(diào)節(jié)各種編碼蛋白質(zhì)，如酶、載體、受體和生物體的結(jié)構(gòu)成分的基因方面發(fā)揮作用。通過(guò)一些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利用其藥理學(xué)作用而達(dá)到治療和調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和免疫功能的目的，即營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)或免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)。 29現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、精氨酸等各具有其特殊的作用。另外，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)制劑中的某些成分的確切作用也是有待研究的內(nèi)容，如PN制劑中的甲硫氨酸、多不飽和脂肪酮(PU-FA)、結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、-3脂肪酸等；EN制劑中的短鏈脂肪酸(SCFAs)、纖維素、MCT，關(guān)于生長(zhǎng)因子用于

18、腫瘤患者的指征，特別受到關(guān)注，應(yīng)予以慎重評(píng)價(jià)，未來(lái)營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)在營(yíng)養(yǎng)支持中的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究將會(huì)得到更大的發(fā)展。 30營(yíng)養(yǎng)支持 31營(yíng)養(yǎng)支持概述 營(yíng)養(yǎng)支持多發(fā)性創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的治療效果。并觀察血糖、血脂、電解質(zhì)、肝功能及膽紅素的變化。結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷病人至關(guān)重要，對(duì)病人切口、骨折的愈合，全身營(yíng)養(yǎng)狀況的改善起到良好的作用。結(jié)論：我們主張?jiān)缙谝訮N為主，一旦腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，及時(shí)過(guò)渡到EN，以減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 32近年來(lái)，隨著對(duì)創(chuàng)傷所致代謝改變以及營(yíng)養(yǎng)支持在多發(fā)性創(chuàng)傷中所起作用的認(rèn)識(shí)不斷提高，營(yíng)養(yǎng)支持已受到臨床醫(yī)師的廣泛重視臨床資料： 331一般資料本組共15例

19、，男性12例，女性3例，年齡1744(平均36.5)歲。其中肝破裂合并肋骨骨折、血?dú)庑?例，行肝破裂修補(bǔ)，血?dú)庑匾?，肋骨骨折胸帶固定；肝破裂合并左股骨骨?例，行肝右前葉切除，左股骨內(nèi)固定；小腸破裂、彌漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小腸段切除，腹腔引流，股骨內(nèi)固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合并肋骨多發(fā)性骨折1例，行脾切除，血?dú)庑匾鳎貛Ч潭?；脾破裂，后腹膜巨大血腫，骨盆骨折2例，行脾切除；小腸破裂，合并脛腓骨骨折1例，行小腸破裂段切除，脛腓骨骨折外固定；脾破裂、腦外傷、顱內(nèi)血腫1例，行脾切除術(shù)；小腸破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，后腹膜血腫2例，行小腸修補(bǔ)，膀胱造

20、瘺；小腸、結(jié)腸多處破裂，后腹膜血腫，骨盆骨折1例，行小腸穿孔修補(bǔ)，右半結(jié)腸切除術(shù)。 342營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)非蛋白能源根據(jù)病情需要給予146-188 kJ(35-45 kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳劑(SSPC)提供，糖脂能量比為21，氮量0.30-0.40 g/(kg.d)，選擇7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支鏈氨基酸溶液，并按糖胰島素=81加入正規(guī)胰島素；適量給予微量元素Addamel，維生素(Soluvite和Vitaliid)；水與電解質(zhì)按出入平衡供給。所有成分配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)，持續(xù)12-14 h輸完。 35輸入途徑為鎖骨下靜脈6例、頸內(nèi)靜脈5例和

21、外周靜脈4例?？股氐绕渌幬锪硗膺x擇周圍靜脈途徑輸入。隔日檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖和血脂，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)、補(bǔ)液量，并適量輸入人體白蛋白和血漿；低血容量者予以全血。TPN時(shí)間最長(zhǎng)9天，最短5天，平均天，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。363.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)根據(jù)病情及胃腸功能恢復(fù)情況，盡早由PN改為EN。本組經(jīng)鼻胃管8例，經(jīng)空腸造口管3例，用福爾凱微量泵緩慢注入安素(雅培公司產(chǎn)品)溶液和能全力(Nutricia公司產(chǎn)品)，另4例經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持維持到經(jīng)口服可維持基本生理需要為止。平均腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間為10天。 373.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)根據(jù)病情及胃腸功能恢復(fù)情況，盡早由PN改為EN。本組經(jīng)鼻胃管8例，

22、經(jīng)空腸造口管3例，用福爾凱微量泵緩慢注入安素(雅培公司產(chǎn)品)溶液和能全力(Nutricia公司產(chǎn)品)，另4例經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持維持到經(jīng)口服可維持基本生理需要為止。平均腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間為10天。 384.結(jié)果 所有病例在PN期間均無(wú)輸液反應(yīng)，無(wú)導(dǎo)管感染或其它導(dǎo)管并發(fā)癥；EN期間，無(wú)腹脹、脹瀉、腹痛現(xiàn)象發(fā)生。12例在術(shù)后第一天肝功能無(wú)異常。3例肝破裂病人，膽紅素平均升高達(dá)201 mol/L，其中直接膽紅素升高達(dá)97 mol/L;肝臟酶學(xué)指標(biāo)也有升高，ALT平均高達(dá)261 U/L，AST為201 U/L。15例尿尿素氮(UUN)濃度明顯升高，平均為265 mmol/L。血電解質(zhì)以K+變化尤為明顯，

23、平均達(dá)7.1 mmol/L；血糖變化在術(shù)前、術(shù)后不明顯，可能與及時(shí)使用胰島素有關(guān)。在營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中，血脂并無(wú)明顯變化。本組痊愈14例，死亡1例。平均住院日天。 394.討論 嚴(yán)重創(chuàng)傷常表現(xiàn)為代謝率明顯升高，能量消耗增加，蛋白分解大于合成，呈現(xiàn)明顯負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥。這些代謝改變使機(jī)體對(duì)能量、蛋白質(zhì)的需求明顯增加。有研究表明，創(chuàng)傷程度越重，蛋白質(zhì)合成低于分解的情況越嚴(yán)重。整體蛋白質(zhì)分解增加可達(dá)40%50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%113%。本組病例在內(nèi)臟損傷的同時(shí)，還合并各部位的骨折、皮膚和肌肉組織的挫裂傷，均有不同程度的高分解代謝狀態(tài)出現(xiàn)。 40有3例病人術(shù)后24 h

24、尿尿素氮濃度上升高達(dá)310 mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)濃度均值為265 mmol/L，血K+平均為7.1 mmol/L，提示有大量組織蛋白的分解。此時(shí)用于手術(shù)、創(chuàng)傷后的恢復(fù)及骨折的愈合的氮量要比非多發(fā)性創(chuàng)傷大得多。若營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)，可影響重要臟器功能，并可影響骨折的愈合。因此，我們?cè)赑N期間，調(diào)整總氮量為0.4 g/(kg.d)，并注意微量元素、維生素的補(bǔ)充。Berry2的研究表明，微量元素及維生素應(yīng)2倍于常規(guī)量。如每天給予鋅400 mg，能促進(jìn)傷口的愈合，速度加快2倍3。 41因此，我們?cè)赑N中，每天輸入Addamel、Soluvita和九維他各2支，并予以維生素C 3-5 g

25、，并注意電解質(zhì)的補(bǔ)充。我們?cè)谛g(shù)后2周骨折處攝片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)骨折斷端顯著增生，愈合良好。雖然這些研究的病例數(shù)較少，倘缺乏前瞻性對(duì)照研究，但結(jié)果提示恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)了機(jī)體蛋白的合成，加快了骨折的愈合。有研究表明，傷情越重，能量消耗值越高。本組資料中根據(jù)Harris-Bendict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗(BEE)1，再乘上能量的臨床校正系數(shù)，約每日每千克體重146-188 kJ(35-45 kcal)，從而初步制訂病人的能量需要，為臨床營(yíng)養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。我們的病例資料表明，采用充足的能量補(bǔ)給，才使病人贏得了進(jìn)一步治療的時(shí)間和臟器功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。 42曾有實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，長(zhǎng)鏈脂肪乳劑體內(nèi)代謝可

26、影響膽紅素代謝，可能機(jī)制是，外源性輸入脂肪乳劑，可導(dǎo)致血漿游離脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再經(jīng)白蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)后才能在體內(nèi)氧化代謝4。而游離脂肪酸就會(huì)與膽紅素發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，并將膽紅素置換出來(lái)。因此，對(duì)已存在高膽紅素血癥的病人給予脂肪乳劑補(bǔ)充時(shí)就受到了限制。 43但也有研究表明，脂肪乳劑對(duì)已有肝臟損害的病人并無(wú)明顯影響。本組有3例肝破裂合并多根肋骨骨折，曾一度出現(xiàn)肝功能損害，ALT和AST分別為261 U/L、201 U/L；總膽紅素201 mol/L，直接膽紅素97 mol/L。在含有脂肪乳劑的PN期間，我們對(duì)3例病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)血脂和肝功能的變化，結(jié)果顯示，膽紅素有明顯下降，肝臟酶學(xué)指標(biāo)也有顯著

27、改善，提示適量脂肪乳劑在肝臟損害病人中的短期PN支持，是安全的，但應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血脂和肝功能的變化。44營(yíng)養(yǎng)解析 現(xiàn)代女性面臨著的生活壓力越來(lái)越大：工作上的競(jìng)爭(zhēng)和挑戰(zhàn)，持家理財(cái)?shù)姆爆嵑托羷?，贍養(yǎng)父母養(yǎng)育孩子的責(zé)任和義務(wù)工作家庭兩頭忙，整日的奔波操勞，令人身心疲憊、脾氣煩躁。面對(duì)繁忙的工作，我們需要有足夠的熱量和均衡的營(yíng)養(yǎng)使自己保持精力充沛。不過(guò)，對(duì)不同的女性來(lái)說(shuō)，需要補(bǔ)充的東西也不同。 45對(duì)常吃快餐或用餐不定時(shí)的人來(lái)說(shuō)，多數(shù)的快餐含有較多的脂肪、鹽、味精，會(huì)在體內(nèi)積存大量的熱量，但由于體內(nèi)缺乏維生素、礦物質(zhì)和植物纖維，令營(yíng)養(yǎng)攝取不足，又容易發(fā)胖。而用餐不定時(shí)則會(huì)導(dǎo)致消化器官功能紊亂，不利于食

28、物的消化吸收及利用。所以，每天應(yīng)補(bǔ)充多種維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，保證營(yíng)養(yǎng)的均衡。 46一些女性為了減肥選擇了食素，但對(duì)于素食者來(lái)說(shuō)，進(jìn)食的食物種類越少，就越難得到均衡的營(yíng)養(yǎng)。素食者由于不吃肉，往往缺乏維生素B12、維生素D、鈣和鋅、鐵等營(yíng)養(yǎng)素。此外，素食者未能攝取充足的高質(zhì)蛋白質(zhì)，因?yàn)橹参镄缘鞍踪|(zhì)通常缺少一種或幾種必須的氨基酸，要確保自己能吸收充足的營(yíng)養(yǎng)，素食者需注意進(jìn)食谷類食物、豆類及各種蔬菜瓜果，以吸收更多的維生素C、B族及鐵質(zhì)，還應(yīng)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牡鞍追邸?47懷孕期是一個(gè)特別的時(shí)期，攝取充足均衡的營(yíng)養(yǎng)對(duì)尚未出生的孩子的健康有著深遠(yuǎn)的影響。這時(shí)，需要更多的蛋白質(zhì)、B族維生素和維生素C，同時(shí)鈣

29、、鐵的需求量也雙倍增加。此外，在懷孕前一個(gè)月和懷孕期間攝取葉酸，可以降低嬰兒神經(jīng)管缺陷的危險(xiǎn)。48在哺乳期，母乳不僅提供嬰兒所需的各種營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也幫助加強(qiáng)嬰兒的免疫力。這時(shí)，母親對(duì)鈣的需要尤為重要。維生素A、E、蛋白質(zhì)和鐵質(zhì)的需求量也增大。49美國(guó)當(dāng)代著名營(yíng)養(yǎng)學(xué)家戴維斯博士認(rèn)為：“人從出生到死亡，蛋白質(zhì)是永遠(yuǎn)不可缺少的。假如食物中各種營(yíng)養(yǎng)充足，人就可以保持健康與青春攝取充足的蛋白質(zhì)，會(huì)使一個(gè)人年輕美麗、精力充沛、耐力持久，生命充滿健康的陽(yáng)光。 50以下是女性身體需要的8大營(yíng)養(yǎng)素：1、葉酸400微克日 最佳來(lái)源:蘆筍、甜菜、椰菜、強(qiáng)化麥片2、維他命B6毫克日最佳來(lái)源:比目魚(yú)、鯡魚(yú)、金槍魚(yú)、瘦牛排

30、、雞胸肉、香蕉、土豆3、維他命C75毫克日最佳來(lái)源:哈密瓜、椰菜、葡萄汁、橙汁、草莓、菜椒51 4、維他命E23個(gè)國(guó)際單位，15毫克日最佳來(lái)源:花生醬、葵花油、紅花油、榛子、葵花子5、鈣1000毫克日，50歲以上1200毫克日最佳來(lái)源:甘藍(lán)、脫脂奶、酸奶酪、沙丁魚(yú)6、鐵15毫克日，50歲以上10毫克日最佳來(lái)源:瘦牛排、蝦、加強(qiáng)型早餐奶酪、小麥、扁豆、杏脯、豆腐、牡蠣7、鎂320毫克日最佳來(lái)源:蕎麥、豆腐、杏仁、葵花子8、鋅12毫克日最佳來(lái)源:牛排、豬排、小牛肉、豆腐、牡蠣52外科營(yíng)養(yǎng)支持的概況和進(jìn)展53外科營(yíng)養(yǎng)支持療法誕生于上世紀(jì)年代，與抗生素的發(fā)展、麻醉學(xué)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)與器官移植等一起被列

31、入世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)進(jìn)展。近年來(lái)，逐漸發(fā)展起來(lái)的、能起到“人工胃腸”作用的、以中心靜脈置管提供營(yíng)養(yǎng)支持為途徑的腸外營(yíng)養(yǎng)支持理論有效地提高了手術(shù)的成功率和生存率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。 54 外科營(yíng)養(yǎng)支持的歷史和進(jìn)展 . 腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) 世紀(jì)年代，已經(jīng)在歐洲和美國(guó)較普遍地應(yīng)用于臨床，年后，在我國(guó)的應(yīng)用也逐漸增多。年，與提出了熱極一時(shí)的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”（）療法，實(shí)現(xiàn)了對(duì)腸道功能障礙患者有效的支持。 55余年后，對(duì)各類患者代謝改變有了更深入的理解，認(rèn)識(shí)到過(guò)高營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重器官負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致代謝紊亂引起嚴(yán)重后果，“高營(yíng)養(yǎng)”一詞也隨之不再使用。年，提出了代謝支持（）理論，旨在提供機(jī)體所需要的最低營(yíng)養(yǎng)底物。年提出了降低

32、機(jī)體分解代謝或增加合成代謝的代謝調(diào)理（）的構(gòu)想。以上方法和構(gòu)想雖非盡善盡美，但均在特定的時(shí)期指導(dǎo)了的臨床應(yīng)用，起到了推動(dòng)其發(fā)展的作用。 56近年來(lái)，從理論到應(yīng)用形式都發(fā)生了深刻變化。目前認(rèn)識(shí)到，的目的不僅是維持氮平衡，提供營(yíng)養(yǎng)底物，更重要的是維護(hù)細(xì)胞代謝，改善機(jī)體整體功能，以促進(jìn)患者康復(fù)。在應(yīng)用方面，臨床上將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按比例配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液（，），混合在三升袋里一同輸入，這種做法在很大程度上緩解了各種成分單獨(dú)使用時(shí)的高滲問(wèn)題，使輸注營(yíng)養(yǎng)更全面，更利于機(jī)體吸收，而且提高了操作便利性，減少了感染機(jī)會(huì)。的徑路從經(jīng)周圍靜脈發(fā)展到經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，解決了外周靜脈不能耐受高滲、低值液的問(wèn)題。此外，制

33、劑也得到迅速發(fā)展，一批質(zhì)量好，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，使用安全、有效的營(yíng)養(yǎng)制劑相繼問(wèn)世。 57盡管挽救了眾多營(yíng)養(yǎng)障礙患者的生命，但對(duì)其不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)也逐漸清晰。年代中期，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)（，）時(shí)，腸黏膜將廢用、萎縮，屏障功能發(fā)生障礙，最終可導(dǎo)致代謝紊亂乃至多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果，于是在使用的同時(shí)加用促進(jìn)腸道功能代償?shù)拇胧?，包括?jīng)靜脈給予谷氨酰胺二肽、重組人生長(zhǎng)激素和口服低脂肪含纖維的食物等，加強(qiáng)對(duì)腸黏膜的保護(hù)，增強(qiáng)免疫反應(yīng)、減少感染機(jī)率，。58此外，的并發(fā)癥還包括中心靜脈穿刺和置管可能引起的副損傷、空氣栓塞、血行感染，長(zhǎng)期引起的代謝紊亂、膽囊結(jié)石、肝酶譜升高等。因此，臨床應(yīng)用須嚴(yán)格掌握其適

34、應(yīng)證。 59. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) 與年等創(chuàng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)同期，將當(dāng)時(shí)宇航員服用的太空飲食即化學(xué)組成確定飲食，現(xiàn)稱之為要膳素應(yīng)用于臨床，從而開(kāi)辟了臨床營(yíng)養(yǎng)支持的腸內(nèi)途徑。年代末，腸內(nèi)飲食配方（）就已產(chǎn)生，但由于的戲劇性療效，使其在一個(gè)時(shí)期內(nèi)成為廣受追捧的治療措施，在一定程度上影響了的使用和發(fā)展。 60近-年，人們逐漸認(rèn)識(shí)到較相比存在著眾多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)的應(yīng)用、研究才日益受到重視。 如今，配方制劑已廣泛應(yīng)用于臨床。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是外科營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑，只要患者腸道還保留一定的功能，就應(yīng)盡量應(yīng)用-。與相比，有助于維持小腸黏膜的完整性和屏障功能及黏膜的量，還可以抑制各種前炎癥介質(zhì)的釋放，增加內(nèi)臟血流，使代謝更

35、符合生理需要，并可減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。 61研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術(shù)后早期應(yīng)用，在改善機(jī)體代謝狀態(tài)、增加生存率、減少感染并發(fā)癥等方面存在確切效果，可明顯改善患者的預(yù)后。炎癥性腸病原屬的適應(yīng)證，認(rèn)為應(yīng)用可使腸道休息，利于病情緩解；現(xiàn)在認(rèn)為，對(duì)此類疾病的營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)首選，只有存在消化道出血、穿孔或完全性腸梗阻時(shí)才考慮。 62的主要并發(fā)癥有飼管阻塞、誤吸、腹痛、腹瀉等。通過(guò)定期檢查和更換飼管、讓患者保持半臥位、控制輸入的速度和濃度等，這些并發(fā)癥在多數(shù)情況下是可以預(yù)防的。 63 外科營(yíng)養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題 營(yíng)養(yǎng)支持日益成為臨床常用的治療手段之一，

36、但在具體應(yīng)用時(shí)仍存在著一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的目的認(rèn)識(shí)不足：不少醫(yī)生缺乏現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持的理念，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的目的僅停留在保持患者體質(zhì)的層面上，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到維護(hù)細(xì)胞代謝、改善機(jī)體整體功能，全面促進(jìn)患者康復(fù)才是其主要目的； 64對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的指征和時(shí)機(jī)把握不好：在對(duì)危重患者的初期治療中，常忽視及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，待患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)和并發(fā)癥時(shí)才給予營(yíng)養(yǎng)支持，往往事倍功半；也有人認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)有益無(wú)害，對(duì)本無(wú)指征者濫施營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇仍有誤區(qū)：主要表現(xiàn)在對(duì)重視不夠，在可以部分或全部使用的條件下，仍采用； 65在營(yíng)養(yǎng)液制配方面缺乏規(guī)范：制配時(shí)過(guò)于強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)維持而忽視輸液中重要的配方組成，特別

37、是水電解質(zhì)的平衡，使治療不是在維持或促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而是在擾亂或打破這種穩(wěn)定；還有人無(wú)視患者間代謝特點(diǎn)的差異，對(duì)不同患者使用一成不變的組方等。 66 外科營(yíng)養(yǎng)支持的前景展望 外科營(yíng)養(yǎng)支持治療雖然還有些尚待完善之處，但是其迅猛發(fā)展的趨勢(shì)是毋庸置疑的。年月，中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組公布了臨床腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南，為營(yíng)養(yǎng)支持治療提供了臨床實(shí)施的準(zhǔn)則。細(xì)胞分子生物學(xué)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)代謝的研究則有望進(jìn)一步解決患者營(yíng)養(yǎng)代謝機(jī)制、臨床營(yíng)養(yǎng)支持手段等方面的難題。展望未來(lái)，外科營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用必將越來(lái)越合理化、規(guī)范化，為人類健康做出更多貢獻(xiàn)。 67常見(jiàn)疑問(wèn)68第八章 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持6966. 什么是全

38、胃腸道外營(yíng)養(yǎng)？簡(jiǎn)稱TPN，指完全經(jīng)靜脈途徑輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以維持機(jī)體正常生理需要和促進(jìn)疾病康復(fù)的營(yíng)養(yǎng)療法。7067. 要素飲食所引起的胃腸道反應(yīng)有哪些？惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹和便秘。7168. 試述全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的成分及作用？氨基酸 ：是構(gòu)成機(jī)體蛋白質(zhì)的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料，它參與人體新陳代謝和各種生理作用。葡萄糖：是維持人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的主要能量物質(zhì)，也是紅細(xì)胞以及其他各種重要組織的主要能量來(lái)源。 72脂肪：主要的生理功能是氧化供能。維生素：在人體代謝及生理功能上占有重要地位，生理功能需要有各種維生素的參與。電解質(zhì)：由于 TPN采用高滲溶液，易造成病人的失水，電解質(zhì)紊

39、亂，所以要適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。微量元素：微量元素有參與核酸、酶類、多種維生素及激素的作用。 7369. 試述胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥？誤吸及吸入性肺炎；腹瀉和便秘；腸功能紊亂；水電解質(zhì)失調(diào)。7470. 胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)如何預(yù)防腹瀉、便秘及腸功能紊亂？由低脂肪要素膳逐漸地提高脂肪含量；最好用等滲的溶液；滴速不宜過(guò)快；膳食不要被污染，防止導(dǎo)致腸炎；根據(jù)情況可加入膳食纖維或補(bǔ)充足夠的水分；如果病人出現(xiàn)腸痙攣、腹脹、惡心、嘔吐，再注入時(shí)的量由少量、慢速逐漸增量、加快，濃度由低到高，溫度要適宜，不應(yīng)低于體溫；有氣味引起嘔吐要增加調(diào)味劑。7571. 中心靜脈插管進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)常選用哪些血管？為什麼？中心靜脈是指上、下腔靜脈，長(zhǎng)期TPN支持以上腔靜脈