抗菌藥物聯(lián)合使用基本原則

1、關(guān)于抗菌藥物聯(lián)合使用的基本原則第一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；3.抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療；4.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案；6.聯(lián)合用藥要有明確指針。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）第二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥要有明確指針：（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染（2）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混

2、合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。（3）需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。（4）毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。第三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1結(jié)果2機(jī)制3臨床應(yīng)用4存在問(wèn)題抗菌藥物聯(lián)合第四張，PPT共二十七頁(yè)，

3、創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)01累加02協(xié)同03拮抗04第五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物分類繁殖期殺菌劑青霉素類頭孢菌素類氟喹諾酮類靜止期殺菌劑氨基糖苷類多粘菌素類快效抑菌劑四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類慢效抑菌劑磺胺藥環(huán)絲氨酸等第六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1結(jié)果2機(jī)制3臨床應(yīng)用4存在問(wèn)題抗菌藥物聯(lián)合第七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月協(xié)同作用磺胺藥與甲氧芐啶的聯(lián)合機(jī)制不同作用于不同環(huán)節(jié)第一類聯(lián)合第二類、兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶作用機(jī)制不同，聯(lián)合后發(fā)生協(xié)同作用哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方抑制不同的耐

4、藥菌群利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療第八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1結(jié)果2機(jī)制3臨床應(yīng)用4存在問(wèn)題抗菌藥物聯(lián)合第九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合療法的適應(yīng)證病因未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染較長(zhǎng)期用藥使細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量可相應(yīng)減少實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）第十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合使用抗菌藥物1不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素；阿莫西林；多西環(huán)素、米諾環(huán)素；

5、第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧G-桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌第二代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體第二代頭孢菌素四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；頭孢噻肟、頭孢曲松四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧G-桿

6、菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌頭孢曲松或頭孢噻肟+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類靜脈給藥；厄他培南+大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)抑素A組常見病原體+銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物+大環(huán)內(nèi)酯類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星靜脈給藥，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類社區(qū)獲得性肺炎CAP第十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合使用抗菌藥物2單藥治療聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌非多重耐藥多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥患者銅綠假單胞菌非多重耐藥或病情較輕多重耐

7、藥、重癥患者、廣泛耐藥、全耐藥患者嗜麥芽假單胞菌耐受SMZ-TMP非多重耐藥嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染或無(wú)法應(yīng)用或不耐受SMZ-TMP、廣泛耐藥、全耐藥產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌嚴(yán)重感染合并非發(fā)酵菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志，2014,53（12）第十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮一舒巴坦、氨芐西林一舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物。對(duì)于廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合、以替加環(huán)素

8、為基礎(chǔ)的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，三類藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結(jié)果證實(shí)MIC值較低的其他藥物進(jìn)行聯(lián)合。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。第十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎治療的國(guó)內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥，包括抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，或抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類，或抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類；也可采用雙-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療。而對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國(guó)外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療。第十四張，PPT共

9、二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗜麥芽假單胞菌常用治療選用藥物有SMZ-TMP、內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、替加環(huán)素和多黏菌素。多重耐藥聯(lián)合治療方案通常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)聯(lián)合；以氟喹諾酮類為基礎(chǔ)聯(lián)合（無(wú)法應(yīng)用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合。第十五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合使用抗菌藥物3Treatment of tuberculosis: guidelines 4th edition常用的抗結(jié)核藥物如利福平、異煙肼等較長(zhǎng)期單獨(dú)使用，

10、結(jié)核桿菌對(duì)上述藥物均易產(chǎn)生耐藥性。聯(lián)合用藥后，耐藥菌的出現(xiàn)會(huì)明顯減少。第十六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合使用抗菌藥物4CID 2010:50 (1 February) 291第十七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隱球菌感染第十八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隱球菌感染免疫缺陷和非免疫缺陷隱球菌腦膜炎、重癥隱球菌肺炎和隱球菌敗血癥2-4周誘導(dǎo)期首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶的治療方案。兩性霉素B的劑量可以相應(yīng)減少，從而使毒性反應(yīng)減輕，有利于療程的順利完成。第十九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）第二十

11、張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1結(jié)果2機(jī)制3臨床應(yīng)用4存在問(wèn)題抗菌藥物聯(lián)合第二十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合應(yīng)用不適宜克林霉素+阿奇霉素哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類+克林霉素苯唑西林+萬(wàn)古霉素CAP厭氧菌MSSA第二十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月克林霉素聯(lián)合阿奇霉素它們均作用于細(xì)胞核糖體的50S亞基，合用時(shí)可競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用，不宜合用。實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）!氯霉素同樣作用于細(xì)胞核糖體的50s亞基，因此，這三類藥物不推薦兩兩聯(lián)用。第二十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合克林霉素對(duì)于厭氧菌

12、感染抗菌譜有重疊，且并無(wú)療效增強(qiáng)效果。12345厭氧菌哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南克林霉素放線菌+脆弱擬桿菌+產(chǎn)黑素普雷澳菌+艱難梭菌+梭菌屬（非艱難梭菌）+壞死桿菌+消化鏈球菌+哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合克林霉素The sanford guide to antimicrobial therapy(43rd edition )第二十四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12341234-內(nèi)酰胺類療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素-內(nèi)酰胺類安全性和經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于萬(wàn)古霉素-內(nèi)酰胺類組織穿透力強(qiáng)于萬(wàn)古霉素苯唑西林可增加社區(qū)MRSA毒素產(chǎn)生MSSACID 2011:52 (1 February) .1JID195:202,2007第二十五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他情況1、利福平或利福布丁聯(lián)合伏立康唑，此聯(lián)合屬于禁忌，前者血清水平升高，而后者血清水平降低。2