慢性咳嗽診斷與治療

1、關(guān)于慢性咳嗽的診斷與治療第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽是臨床醫(yī)師工作中經(jīng)常遇到的癥狀,是一種保護(hù)性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,輕度的咳嗽對患者影響不大,頻率劇烈的咳嗽對患者的工作,生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響.有的醫(yī)師大量使用抗生素和止咳藥,并因治療效果欠佳,診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加患者的痛苦,也加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),只有提高對慢性咳嗽的認(rèn)識,才能對慢性咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療.第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一 慢性咳嗽的定義和原因 咳嗽通常按時間分為三類:急性咳嗽:時間20%.晝夜變異率 100% (3)支氣管擴(kuò)張劑.糖皮質(zhì)激素

2、治療有效.(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽.12（晚間PEF值早晨PEF值）晚間PEF值早晨PEF值第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4 治療:CVA治療原則與哮喘相同.需要指處的是治療時間不少于68周.且很少需要口服激素治療.第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)PNDs 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征.第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2.臨床表現(xiàn):除咳嗽、咳痰外,通常還訴咽喉部滴流感、口咽粘液附著、頻繁清喉、咽癢不適，鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等，通常發(fā)病前有上呼吸道疾病史. 第十五

3、張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎.常年性變應(yīng)或非變應(yīng)性鼻炎.血管舒縮性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻炎.普通感冒和副鼻竇炎等. 第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽.(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感.(3)有鼻炎.鼻竇炎.鼻息肉或慢性咽喉炎等病史.(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著.鵝卵石樣觀.(5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解.第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定.第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月

4、(三)EB是一種以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因.第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床表現(xiàn),一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽.部分患者對油煙.灰塵.異味或冷空氣比較敏感.常為咳嗽的誘發(fā)因素.患者無氣喘.呼吸困難等癥狀.肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù).第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3.診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查.具體標(biāo)準(zhǔn)(1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰

5、.(2)胸片正常.(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常.(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例=0.03.(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病.(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效.第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4.治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑無效.口服小量強(qiáng)的松1020mg,37d.第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)GERC因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn).GERC是慢性咳嗽的常見原因.第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2.臨床表現(xiàn):典型表現(xiàn)為胸骨后燒灼感.反酸.噯氣.胸悶

6、等.臨床上也有不少患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn).咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白黏痰.第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3.診斷:咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,對診斷有一定意義.24h食管PH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法.鋇餐檢查和胃鏡對GERC的診斷有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系.第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4.診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主.(2)24h食管PH值監(jiān)測Demeester積分=12.70,和(或)SAP=75%.(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失.

7、第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月對于沒有監(jiān)測條件的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療.(1)有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽.進(jìn)食咳嗽等.(2)伴有GER癥狀,如反酸.噯氣.胸骨后燒灼感等.(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病,抗反流治療有效,可以臨床診斷GERC.第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5.治療:(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性.油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙.(2)制酸藥.(3)促胃動力藥.(4)如有胃和十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染者均應(yīng)治療.(5)內(nèi)科治療時間要求3個月

8、以上,一般24周顯效.第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五.其他慢性咳嗽的病因及治療.(一)慢性支氣管炎:扶正止咳平喘片.(二)支氣管擴(kuò)張癥(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)(四)感冒后咳嗽(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核(六)ACEI引起的咳嗽(七)心理性咳嗽(八)其他少見病因: 肺間質(zhì)纖維化,支氣管微石癥,左心衰,支氣管肺癌 第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月變應(yīng)性咳嗽(AC)臨床上某些慢性咳嗽,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘.變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC. 第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2.臨床表現(xiàn):刺激性干咳

9、,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽.油煙.灰塵.冷空氣.講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴咽喉發(fā)癢.通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高.第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下供參考.(1)慢性咳嗽.(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性.(3)具有下列指征之一:過敏物質(zhì)接觸史;SPT陽性;血清總LgE或特異性LgE增高;咳嗽敏感性增高.(4)排除CVA.EB,PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽.(5)抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素治療有效.第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(37天)

10、口服糖皮質(zhì)激素. 第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,稱為感冒后咳嗽.其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感冒后咳嗽.常為自限性,通常能自行緩解.否則,藥物治療. 我們采用胸腺肽針靜脈點(diǎn)滴加肌肉注射核酪針,效果顯著第三十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六慢性咳嗽病因診斷程序 詢問病史 體格檢查是否服用ACEI 是停用ACEI X線胸片 明顯病變 無明顯病變 通氣功能+激發(fā)實(shí)驗(yàn)+誘導(dǎo)痰檢查 PNDS EB 其他 CVA 可疑診斷 針對性治療 有效無效選擇性檢查明確診斷鼻竇片 鼻咽鏡 食管P

11、H值 纖支鏡 CT SPT IgEPNDs GERC A C 其他 無效針對性治療有效否第三十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月七.常用鎮(zhèn)咳藥痰多禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥.(一)中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對中樞具有抑制作用,可分為依賴性和非依賴性1.依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因:直接抑制延髓中樞,止咳作用強(qiáng)而迅速,同時亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用.可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴胸痛的干咳.口服或皮下注射,每次1530mg.(2)福爾可定(嗎啉嗎啡):成癮性較可待因弱.口服每次510mg2.非依賴性鎮(zhèn)咳藥:右美沙芬(嗎啡衍生物):目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥,作用與可待因相似,無鎮(zhèn)痛和催眠作用,治療劑量對呼吸中樞無抑制作用,亦無成癮性.口服每次1530mg,每天34次.(2)噴托維林(咳必清):作用強(qiáng)度為可待因的1/3,同時具有抗驚厥和解痙作用.青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用.口服每次25mg,每天3次.(3)右啡烷:右美沙芬的代謝產(chǎn)物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床.第三十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 (二)外周性鎮(zhèn)咳藥 這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。苯丙派林（benproperine）(咳快好)：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的24倍。可抑制外周傳