心肌梗死后心力衰竭監(jiān)測和管理

1、關(guān)于心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測與管理第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月泵衰竭AMI后所導(dǎo)致的急性心力衰竭稱為泵衰竭左心室功能失調(diào)是引起絕大多數(shù)心力衰竭和心源性休克的主要原因： 心肌壞死、心肌冬眠、心肌頓抑、梗死區(qū)域的心肌 缺血、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展梗死后心室重塑梗死后室壁瘤形成機(jī)械性并發(fā)癥心律失常 第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭Killip分級法：級：尚無明顯的心力衰竭；級：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；級：肺部有啰音，且啰音的范圍大于l2肺野（急性肺水腫）；級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學(xué)變化。第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2

2、022年6月急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測心電圖監(jiān)測 梗死的部位與范圍、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展 各種快速及緩慢性心律失常第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測血壓的監(jiān)測 急性肺水腫血壓升高，可以選用強(qiáng)有力的擴(kuò)血管藥物及利尿劑 血壓低者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑應(yīng)慎重 脈壓差明顯減少的患者應(yīng)想到容量的問題 AMI突然血壓下降應(yīng)考慮心臟破裂或嚴(yán)重心律失常第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測SaO2的監(jiān)測 是提供必需的氧療和通氣支持的依據(jù) 絕大部分AHF患者均應(yīng)給予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益 SaO2明顯下降的AHF患者，必

3、須及時(shí)地給予通氣支持第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測臨床表現(xiàn)的監(jiān)測 呼吸困難是加重或減輕是心力衰竭病情輕重的晴雨表，端坐呼吸與肺毛細(xì)血管壓的升高具有良好相關(guān)性，敏感性近90%。 四肢皮膚的溫濕度是干而暖（A）、濕而暖（B）、濕而冷（C）、干而冷（L）第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測臨床表現(xiàn)的監(jiān)測 心率的加快、心律失常的出現(xiàn)、聽診聽到奔馬律均提示心室舒張末期壓力增高 肺部啰音的增多說明肺部滲出增加第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性

4、心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測X線胸片的監(jiān)測 提供肺淤血的程度、心影的大小、形態(tài)，還可觀察有無肺部感染、肺不張、胸腔積液第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測NT-proBNP 用于診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、評估預(yù)后、指導(dǎo)治療臨床檢查、胸片、超聲心動圖BNP、 NT-proBNPBNP100pg/mLNT-proBNP 400pg/mLBNP 100400pg/mLNT-proBNP 4002000pg/mLBNP400pg/mLNT-proBNP 2000pg/mL排除心衰心衰不確定心衰可能（急性 心衰）第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的

5、非創(chuàng)傷性監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測 節(jié)段性室壁運(yùn)動的評估 1 室壁運(yùn)動正常 2 輕中度運(yùn)動減低 3 嚴(yán)重運(yùn)動減低 4 矛盾運(yùn)動 5 室壁瘤 第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測 EF EF與梗死后存活率成付相關(guān) 1級（正常）：EF60% 2級（輕度收縮功能不全）：EF40%60% 3級（中度收縮功能不全）： EF20%40% 4級（重度收縮功能不全）： EF20%第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)必要的氧療和通氣支持 普通氧氣吸入是需要的，但沒有足夠的證據(jù)顯示增加氧流量可顯著改善預(yù)后。有研究顯示，組織氧過多可

6、能降低冠脈血流量和心輸出量，升高血壓，增加循環(huán)血管阻力第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)必要的氧療和通氣支持 通氣支持 非創(chuàng)傷性正壓通氣治療心源性肺水腫短期有效，對AHF有益，可顯著降低有創(chuàng)通氣的必要性 適用對象：型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率 20次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。 第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)必要的氧療和通氣支持 有創(chuàng)通氣只用來逆轉(zhuǎn)AHF是普通氧療、非創(chuàng)傷性正壓通氣無效的呼吸衰竭，可迅速干預(yù)急性心肌梗塞繼發(fā)的肺水腫。 對因肺

7、水腫引起的動脈血氧分壓明顯下降，經(jīng)面罩充分給氧(810L/min)后仍不能使動脈血氧分壓上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或者因心源性休克等有意識障礙及因藥物引起呼吸抑制而不能充分換氣的患者，應(yīng)考慮給予氣管內(nèi)插管、輔助呼吸。第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)嗎啡 嗎啡在急性左心衰竭的使用主要用于嚴(yán)重AHF早期特別煩躁和呼吸困難時(shí)，對急性肺水腫引起的重癥呼吸困難尤為有效，可作為首選。一般劑量為每次35mg，以1mg/min的速度緩慢靜脈注射；無效者，1530分鐘后可重復(fù)注射。第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施

8、評價(jià)嗎啡 嗎啡有時(shí)會引起血壓下降甚至休克，應(yīng)予十分注意。 常見的副作用還有嘔吐，可以與恩丹司瓊聯(lián)合使用 對下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免誘發(fā)心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等。 嗎啡還有很強(qiáng)的呼吸抑制作用，對有支氣管喘息等慢性肺疾患、意識不清及高碳酸血癥者禁用第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)血管擴(kuò)張劑 硝普鈉，是可以改善心輸出量的血管擴(kuò)張劑，均衡擴(kuò)張動、靜脈，不加快心率。適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加的患者。一般從10g/min開始，每10-20分鐘增加10-20 g。 注意：對有些患者50-100 g/min就會有效，而有些患者可能更高。劑量通常用絕對劑

9、量第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油，是緊急治療急性左心衰竭最安全和最萬能的藥物，最常用于ACS所致的心力衰竭。 一般從20 g/min開始，每次增加20 g，劑量反應(yīng)存在顯著個(gè)體差異第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)血管擴(kuò)張劑 重組人腦利鈉肽，該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)商品名為新活素，國外藥名為奈西立肽（nesiritide）。 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。 兼具

10、促進(jìn)鈉排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月新活素：精確高效的心臟保護(hù)劑rhBNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS整合/調(diào)節(jié)性平衡的血管擴(kuò)張作用，利尿排鈉，降低心臟做功負(fù)荷 選擇性擴(kuò)張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供無正性肌力和正性心率作用，降低心肌耗氧量，無致心律失常明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào)迅速糾正血流動力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰 維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài) 逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程 抑制心臟組織纖維化基因表達(dá)上調(diào)觸發(fā)心肌細(xì)胞

11、應(yīng)激性信號瀑布，提高心肌抗缺血缺氧能力 促進(jìn)心肌細(xì)胞外 基質(zhì)降解抑制心臟纖維母 細(xì)胞膠原合成 第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭的新療法改善預(yù)后、降低近期和遠(yuǎn)期死亡率新活素及時(shí)阻止心室重塑迅速改善心衰癥狀第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油或硝普鈉與重組人腦利鈉肽同時(shí)應(yīng)用，治療各種病因的嚴(yán)重心衰、尤其是ACS伴嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的急性左心衰。 我們常用的是：硝普鈉與新活素的聯(lián)合應(yīng)用，這種情況下新活素常常不給負(fù)荷量，直接以維持量泵入。 第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)利

12、尿劑 一、盡管在AHF治療中缺乏大規(guī)模試驗(yàn)的依據(jù)，但長久以來利尿劑對AHF患者的癥狀改善作用是肯定的。 二、AHF主要使用袢利尿劑，效果顯著且耐受性良好 第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)利尿劑 三、目前市場上靜脈用袢利尿劑有呋塞米和托拉塞米，利尿作用相當(dāng)。但有資料顯示，托拉塞米可阻斷RAAS、減少心肌纖維化和心室重構(gòu)。 四、在反復(fù)左心衰竭發(fā)作的患者，注意螺內(nèi)酯的使用，螺內(nèi)酯除了在死亡率方面的有益作用，還可用于維持血鉀濃度，但所需劑量應(yīng)在50100mg/日 四、托伐普坦：抗利尿激素受體拮抗劑，主要用于：頑固性水腫，多重利尿劑應(yīng)用無效；低鈉血癥，尤其是

13、稀釋性低鈉血癥；伴腎功能損害。用法：15-30mg/日 第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)腎上腺糖皮質(zhì)激素 對肺水腫的治療價(jià)值存在分歧。一些研究表明，它能減輕炎癥反應(yīng)，減少微血管通透性，促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜。可應(yīng)用于高原肺水腫，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通常用地塞米松2040mg/d或氫化可地松400800mg/d靜脈注射，連續(xù)23天。第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià) 洋地黃類 能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。（ a

14、類， C級） 更適用于急性左心衰合并快室率的AF者。 冠心病急性心梗后24小時(shí)內(nèi)盡量不用。 原已應(yīng)用地高辛的病人慎用西地蘭。第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)左西孟旦 直接與肌鈣蛋白氨基端結(jié)合，提高收縮蛋白中鈣的敏感性，從而使心肌收縮力增加。 增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧, 還能夠改善心肌的舒張功能。 使用方法：12.5mg+5%葡萄糖500ml,1625ml/h點(diǎn)滴。第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） IABPSHOCK 研究 600例心肌梗死并發(fā)心原性休克的患者，分為IAB

15、P組301例，對照組299例。 所有患者均預(yù)期進(jìn)行血運(yùn)重建和接受最好的可用藥物治療 結(jié)果：30天死亡，IABP組119例（39.7%）； 對照組123例（41.3%） P=0.69 結(jié)論：用IABP沒有顯著降低30天死亡率 第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià)血液凈化治療（ a類， B級） 一、高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周組織水腫，且對利尿劑抵抗。 二、低鈉血癥（血鈉110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。 三、腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。 第三十一

16、張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理措施評價(jià) 慢性心衰急性加重：不建議此時(shí)調(diào)整ACEI的劑量，但如患者出現(xiàn)低灌注導(dǎo)致的腎功能衰竭，可酌情減量或暫時(shí)停用。 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定患者不宜應(yīng)用。 （ b類， C級） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，口服起始劑量宜小。 （ a類， C級） 在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。 （ 類， A級） 第三十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭緊急處理的一點(diǎn)忠告左心衰竭在較大面積急性心肌梗塞時(shí)十分常見。對于有潛在左心功能不全的患者，間歇用小劑量的利尿劑和ACEI，常能起到治療、阻遏和預(yù)防心力衰竭的作用有些患者(特別是老年人)已有肺羅音和肺瘀血的X線改變等Killip級