心力衰竭機制認識歷史和變遷

1、關于心力衰竭機制認識的歷史和變遷第一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月提 綱一、心力衰竭的定義及流行病學二、心力衰竭機制的認識歷史三、心力衰竭的當代治療四、心力衰竭治療的未來與展望第二張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、心力衰竭的定義及流行病學第三張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月目前心力衰竭的定義由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等），引起心肌結構和功能的變化，導致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和體液潴留。心衰是一種進行性病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。 2007

2、年中國心力衰竭指南Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. 2009 ACC/AHA GuidelinesHF is a syndrome in which the patients should have the following features: symptoms o

3、f HF, typically shortness of breath at rest or during exertion, and/or fatigue; signs of fluid retention such as pulmonary congestion or ankle swelling; and objective evidence of an abnormality of the structure or function of the heart at rest. 2008 ESC Guidelines第四張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭的流行病學中國：美

4、國：2005年，500萬例有癥狀患者，2037年，預計有1000萬例患者。發(fā)病率：550,000例/年?；疾÷剩?059歲約1%，80歲以后約10%。Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997; 45: 968-974; AHA 2005 Heart and Stroke Statistical Update.第五張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心力衰竭的治療歷史第六張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭認識的發(fā)展歷程1、40年代以前： 機制：容量超負荷4、8090年代： 機制：血流動力學 治療：洋地黃類藥物 （利尿）； 治療：肯定了ACEI2、

5、4050年代： 機制：容量超負荷5、90年代以后： 機制：分泌學說、負荷心 肌病學說 治療：發(fā)明利尿劑 治療：B-Blocker和ARB3、 6070年代： 機制：血流動力學6、 20世紀末期： 機制：分子生物學 治療： 強心、擴管 治療：基因、干細胞、機械第七張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭治療的發(fā)展歷程1700180019002000DiagnosisMercurialdiureticsLoopdiureticsACEIARBs-BlockersYear1783年William Withering確認毛地黃能治療水腫，是草藥的活性成分Digitalis血管擴張劑強心劑第八

6、張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Heart failure Pathophysiology Lancet 2009; 373: 94155(1)、 an oedematous disorder, whereby abnormalities in renal haemodynamics and excretory capacity lead to salt and water retention; (2)、 a haemodynamic disorder, characterised by peripheral vasoconstriction and reduced cardiac

7、output;(3) 、a neurohormonal disorder, predominated by activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and adrenergic nervous system; (4) 、an inammatory syndrome, associated with increased local and circulating proinammatory cytokines; and (5) 、a myocardial disease, initiated by injury

8、to the heart followed by pathological ventricular remodelling. 第九張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭近10年治療進展1、鞏固了神經(jīng)內分泌學說，ACEI類藥物、-受體阻滯劑治療獲益證據(jù)完善；2、ARB治療獲益證據(jù)的取得；3、“生物工程”時代的開啟：CRT、ICD、LVAD（左室輔助裝置）治療獲益證據(jù)的取得等；4、心力衰竭分子生物學機制資料的累積。Mudd J O, Kass D A. Tackling heart failure in the twenty-first century. Nature. 2008; 4

9、51(7181):919- 928. .第十張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、心力衰竭的當代治療第十一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭的當代藥物治療ACEI類藥物： a neurohormonal disorder 1987年CONSENSUS I 試驗發(fā)現(xiàn)依那普利可以使終末期心衰患者存活時間幾乎延長一倍。 Arnold M. Katz與M. Packer對此曾專門撰文述評。目前是心衰治療的I級推薦藥物，A類證據(jù)。-受體阻滯劑： a neurohormonal disorder 可以顯著逆轉心室重構，降低NYHA II IV級HF患者死亡率 34% 35%。 目前

10、是心衰治療的I推薦藥物，A類證據(jù)。洋地黃類強心劑a haemodynamic disorder 、利尿劑 an oedematous disorderThe Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:913.The MERIT-HF Investigators. Lancet353.2001-2007.1999.第十二張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭當代治療的特點（一）、重病因、由治療向預防的轉變：1、冠心病、高血壓和心肌病是主要原因，先

11、天性心臟病和瓣膜性心臟病在下降；2、治療重心前移針對危險因素的治療 第十三張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭當代治療的特點（二）、由個體治療轉向群體治療轉變-循證醫(yī)學（Evidence-based medicine）傳統(tǒng)觀念（改善癥狀） 現(xiàn)代理念（改善預后）專家經(jīng)驗 循證醫(yī)學證據(jù)（大型、多中心、雙盲、安慰劑對照試驗）第十四張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭當代治療的特點（三）、治療理論基礎：兩個基本理論 內分泌失衡學說-拮抗神經(jīng)體液系統(tǒng) 心肌重構學說-改善心室重構（四）、非藥物治療：CRT、ICD、LVAD第十五張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、心力

12、衰竭藥物治療的未來與展望第十六張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）借鑒內分泌失衡學說的成功尋找新靶點 1、內皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對受體A） 2、血管加壓素受體拮抗劑：Tolvaptan、Conivaptan 3、重組BNP?（二）逆轉心臟重構的新靶點-機械信號傳遞過程 1、微管解聚劑：秋水仙素 2、細胞骨架（三）、心肌細胞的分子結構學變化-生物學意義及新靶點 1、離子通道表達譜的重構治療心律失常： 2、改善心肌收縮蛋白及其相關調節(jié)蛋白表達譜： 3、改善能量代謝細胞器及其相關調節(jié)蛋白的功能：（四）、調節(jié)免疫反應靶點： 抗TNF-a治療（Etanercept）（五

13、）生力軍-中醫(yī)中藥？ 1、優(yōu)勢：整體觀念、多靶效應、歷史悠久 2、是理論的繼承還是再建？ 3、結果評價標準？第十七張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、可能有效的中醫(yī)中藥1（一）、芪藶強心膠囊心衰能量代謝蛋白質組學 1、在鑒定的蛋白質中，約有一半與能量代謝相關。 2、-氧化與三羧酸循環(huán)中乙酰輔酶A脫氫酶和縮醛酶A的表達在心衰組顯著降低 3、芪藶強心干預后，兩種蛋白表達補償性增加。第十八張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、可能有效的中醫(yī)中藥2（二）丹參多酚酸鹽藥理作用電壓依賴性調控心肌鈣通道，抑制細胞外鈣內流改善心臟微循環(huán)灌注，提高心指數(shù)。對心肌細胞有保護作用，顯著降低心肌缺血

14、程度強大的抗氧化和清除自由基作用。是目前已知最強的天然抗氧化物質。升高心肌組織SOD，降低MDA。鎂離子可以減少缺血和再灌注損傷，并能保護或減緩再灌注所致的心肌損傷。第十九張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）借鑒內分泌失衡學說的成功尋找新靶點1、深化內分泌失衡學說，尋找新靶點： 內皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對受體A） 血管加壓素受體拮抗劑：Tolvaptan、Conivaptan 重組BNP?2、調節(jié)免疫反應靶點：抗TNF-a治療（Etanercept）第二十張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）逆轉心臟重構的新靶點-機械信號傳遞過程1、鈣增敏劑：增加心肌收縮力，不影響細胞內Ca2+濃度和心肌能量代謝。比如Levosimendan（歐洲REVIVE試驗、SURVIVE試驗）。2、微管解聚劑：秋水仙素3、其他：細胞骨架第二十一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）、心肌細胞的分子結構學變化-生物學意義及新靶點1、逆轉心力衰竭時離子通道表達譜的重構，治療心律失常： 離子通道表達改變復極儲備（Repolariz