真實(shí)世界研究講座

1、真實(shí)世界研究講座真實(shí)世界研究(Real world Study)上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心 杜文民觀察性研究選擇偏移觀察偏移混雜因素局限性選擇的人群霍索恩效應(yīng)觀察時間短樣本量太小觀察范圍窄局限性評價研究的矛盾臨床試驗(yàn)內(nèi)在的真實(shí)性外在的真實(shí)性?觀察性研究選擇偏移觀察偏移混雜因素局限性選擇的人群霍索恩效應(yīng)觀察時間短樣本量太小觀察范圍窄局限性真實(shí)世界研究評價研究的矛盾臨床試驗(yàn)內(nèi)在的真實(shí)性內(nèi)在的真實(shí)性敏感性分析模型貝葉氏方法外在的真實(shí)性真實(shí)世界研究的作用? 有效性、效果 公共健康管理水平公共健康管理： - 健康促進(jìn)- 衛(wèi)生行政和藥品行政決策 疾病管理 ： 醫(yī)院和社區(qū)患病人群結(jié)果治療靶人群治療過的人群?

2、靶人群合格人群 研究隊(duì)列用于治療研究方案?藥物相關(guān)人群藥物相關(guān)問題患病人群靶人群合格人群研究人群 治療靶人群接受治療的人群各個亞組患者的治療效果期望的治療效果潛在的治療效果真實(shí)的治療效果可獲得治療的比例？代表性?代表性?推薦性?依從性?問題觀點(diǎn)藥物流行病學(xué)研究方法真實(shí)世界研究 (RWS)隊(duì)列和病例對照研究病例報告和病例系列隨機(jī)化納入 / 排除標(biāo)準(zhǔn)患病人群治療對照研究方案的治療和隨訪結(jié)果?- RCT 設(shè)計(jì) -患病人群治療的適應(yīng)癥進(jìn)行治療暴露對照專門的治療和隨訪結(jié)果?- RWS 設(shè)計(jì) -關(guān)于真實(shí)世界研究的結(jié)論RCT應(yīng)該用于評價有效性（efficacy ），而RWS用于決定效應(yīng)性（effective

3、ness ）RWS 提供RCT沒有的補(bǔ)充資料RWS 能夠作為屬于藥物流行病學(xué)重要的工具用于決定臨床實(shí)踐中真實(shí)的效益、風(fēng)險和治療價值SaskatchewanGroup Health Co-operative of Puget SoundGPRD MedicaidThe STRONG studySTRONG(Safety & efficacy analysis of coversyl amlodipine in uncontrolled and Newly diagnosed hypertension)Management of Hypertension with the Fixed Combin

4、ation of Perindopril and Amlodipine in Daily Clinical Practice: Results from the STRONG Prospective, Observational, Multicenter Study.Bahl VK, Jadhav UM, Thacker HP Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9(3):135-42 This was a naturalistic, real-world, clinic-based, outpatient study involving 336 general pract

5、itioners/primary care physicians in 65 cities in India. Adults aged 40-70 years with newly diagnosed/untreated stage 2 hypertension (BP /=160/100 mmHg), hypertension uncontrolled with monotherapy (BP 140/90 mmHg), or hypertension inadequately managed with another combination therapy. Fixed combinati

6、on perindopril 4 mg/amlodipine 5 mg once daily for 60 days. The primary outcomes were the mean change in BP from baseline and the proportion of patients achieving adequate BP control (/=140/90 mmHg, or /=130/80 mmHg in patients with diabetes mellitus) in the intent-to-treat (ITT) population. Seconda

7、ry analyses included incidence of adverse events (ITT) and treatment adherence rate (completers). In total, 1250 patients comprised the ITT population: 32.6% with newly diagnosed hypertension; 40.5% with hypertension uncontrolled with monotherapy; and 26.9% with hypertension inadequately managed wit

8、h another combination therapy. Mean SBP/DBP decreased significantly from baseline (167.4 +/- 15.2/101.4 +/- 9.1 mmHg) over 60 days (-41.9 +/- 34.8/-23.2 +/- 21.8 mmHg; p 180 mmHg at baseline (newly diagnosed: n = 50; uncontrolled on monotherapy: n = 53; inadequately managed on combination therapy: n

9、 = 58), BP was reduced by 63.2 +/- 32.5/29.0 +/- 21.9 mmHg (p 6 疼痛或脆弱的關(guān)節(jié)18 歲研究方法 - 2從開始用藥和第1、3、6、9和12月 訪問根據(jù)依那西普的服用情況，將患者分為治療和對照組研究方法 - 3沒有強(qiáng)制給予患者可接受的其它RA治療研究測定疼痛和脆弱關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵、疼痛嚴(yán)重性、生活質(zhì)量測定、藥物利用、健康服務(wù)利用和不良反應(yīng)基礎(chǔ)人口學(xué)情況變量依那西普對照P 值患者數(shù)223208-年齡, 均數(shù) (標(biāo)準(zhǔn)差)54 (23)53 (11)0.65女性74%68%0.35RA患病時間,均數(shù) (標(biāo)準(zhǔn)差)12.5 (9.2)12.3 (

10、9.7)0.85基礎(chǔ)臨床狀況晨僵的變化 (分鐘)患者反應(yīng)的ACR - %Relative Benefit(95% CI)NNT(95% CI)ACR 204.3(3.1-5.9)2.3(2.0-2.6)ACR 505.5(3.3-9.2)4.3(3.6-5.2)ACR 7012(3-47)11(8-15)12個月停止治療的原因2%9%npatients6%費(fèi)用分析 (基于社區(qū)的研究)依那西普對照增額ICERCosts ($ CDN)24,1286,70817,420$174,200per QALYQALY0.450.350.10花費(fèi)是1999年到2003年的加拿大元.與依那西普RCT的比較:A

11、) Moreland et. al. Etanercept 10 mg twice a week, Etanercept 25 mg twice a week, Placebo6 months duration B) Weinblatt et. al. Etanercept 25 mg twice a week plus MTX, Placebo plus MTX6 months duration C) Bathon et. al. MTX, Etanercept 10 mg twice a week, Etanercept 25 mg twice a week12 months durati

12、on 治療組的基礎(chǔ)資料RWS vs RCTs: 依那西普治療6個月患者的ACR* P 0.01 compared to RWSRWS vs RCTs: 依那西普治療12個月患者的ACR* P 0.01 compared to RWS12個月內(nèi)的停藥原因RWSICER = $174,200 per QALYRCTICER = $82,952 per QALY局限性樣本的選擇性偏移通過 收集資料沒有隨機(jī)分配治療研究結(jié)論臨床試驗(yàn)和社區(qū)實(shí)際依那西普患者的基礎(chǔ)特征 (預(yù)后變量)是不同的社區(qū)實(shí)際服用依那西普的患者，臨床反應(yīng)可能是不同的，并且療程是重要的臨床試驗(yàn)和社區(qū)實(shí)際服用依那西普患者的費(fèi)用-效益分析可能

13、是不同的上海藥物監(jiān)測和評價系統(tǒng)Shanghai Drug Monitoring and Evaluative System（SDMES） Shanghai Drug Monitoring and Evaluative System（SDMES） (Record Linkage)The mid and old people database( from resident health data)The mid and old people database(from inpatient medical records)The spontaneous ADR reporting database(

14、from spontaneous ADR reporting system)Fig 1. Shanghai Drug Monitoring and Evaluative System（SDMES） 結(jié)論本課題設(shè)計(jì)和建立包括中老年人群用藥監(jiān)測數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院住院患者醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)庫及上海市藥品不良反應(yīng)自發(fā)呈報數(shù)據(jù)庫在內(nèi)的上海市不良反應(yīng)與用藥人群監(jiān)測平臺系統(tǒng)，本系統(tǒng)的建立填補(bǔ)了我國這個領(lǐng)域的空白，也使我國的藥物流行病學(xué)研究在國際上有一席之地。 研究結(jié)果 第一個數(shù)據(jù)庫是中老年人群數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過4年多的努力，總共回收超過31萬份社區(qū)中老年人調(diào)查表，經(jīng)過整理267,875例合格資料錄入數(shù)據(jù)庫它能提供社區(qū)居民的基

15、本狀況，包括患病情況、用藥情況、收入、生活狀況等資料。這個數(shù)據(jù)庫，我們能了解自然狀態(tài)的人群狀況。 男性年齡63歲體重65Kg身高168cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住少吸煙不喝酒患有高血壓女性年齡61歲體重58Kg身高158cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住不吸煙不喝酒患有高血壓有醫(yī)療保險街道（地段）醫(yī)院看病30天內(nèi)有30.9%的人去醫(yī)院實(shí)際支付以10-15%不會發(fā)生“想去醫(yī)院看病而未去”一年內(nèi)有9.4%因病住院心血管疾病、腦血管疾病、呼吸道炎癥、胃腸道疾病、膽結(jié)石排在前五位，腫瘤排在第六位住院平均總費(fèi)用7766.6元住院平均天數(shù)25.1天社區(qū)中老年人群數(shù)

16、據(jù)庫共267,875人，錄入合格率86%以上。平均年齡61.9610.87歲，平均體重61.179.89Kg，平均身高162.877.41cm。其中男性113,831人，占42.5%，平均年齡63.3410.12歲，平均體重65.149.40Kg，平均身高168.545.89cm女性149,162人，占55.7%，平均年齡60.9011.29歲，平均體重58.139.16Kg，平均身高158.515.18cm。近三年有無因ADR住院否是不知道男數(shù)量48,783748929性別內(nèi)百分比96.70%1.50%1.80%占總數(shù)的百分比42.30%0.60%0.80%女?dāng)?shù)量62,9011,0451,0

17、46性別內(nèi)百分比96.80%1.60%1.60%占總數(shù)的百分比54.50%0.90%0.90%合計(jì)數(shù)量111,6841,7931,975占總數(shù)的百分比96.70%1.60%1.70%治療慢性病用藥情況分析 社區(qū)中老年人群為治療慢性病用藥以心血管病用藥為主，且中藥為多。 藥物種類用藥人數(shù)占總?cè)藬?shù)百分比占用藥總?cè)藬?shù)百分比累積百分比珍菊降壓片27,330111111復(fù)方降壓片17,2937717.9丹參片12,7565.15.123.1丹參4,1431.71.724.7麝香保心丸4,0251.61.626.3硝苯地平片3,6211.51.527.8降壓片3,3241.31.329.1銀杏葉片2,83

18、01.11.130.3壽比山2,6411.11.131.3膽寧片2,6111132.4中藥2,0930.80.833.2社區(qū)中老年人群目前用藥與以前（一年內(nèi)）是否一樣情況表服藥變化情況頻數(shù)百分比累積百分比沒有改變75,48380.980.9已換藥12,38813.394.2記不清5,4295.8100合計(jì)93,300100社區(qū)中老年人群換藥原因表換藥原因例數(shù)占應(yīng)答人數(shù)百分比換藥原因-出現(xiàn)ADR1,07710.80%換藥原因-療效不好4,18942.10%換藥原因-藥品價格貴3,06630.80%換藥原因-疾病好轉(zhuǎn)或痊愈2,35123.60%換藥原因-服用不方便2242.30%換藥原因-藥品供應(yīng)

19、短缺4704.70%換藥原因-認(rèn)為新藥療效更好1,54015.50%換藥原因-其它原因9819.90%合計(jì)9,955139.60%社區(qū)中老年人群30天內(nèi)是否在家服過藥情況表服藥情況頻數(shù)百分比累積百分比不祥2600否181,1426868是85,29432100合計(jì)266,462100社區(qū)中老年人群30天內(nèi)藥費(fèi)支出情況表藥費(fèi)支出頻數(shù)百分比累積百分比30元20,58415.815.830-50元15,54011.927.750-100元18,86714.542.2100-150元11,9489.251.4150-200元7,1185.556.8200-300元7,5495.862.6300-400

20、元4,9353.866.4400-=500元8,3086.475.4無支出24,8161994.4記不清7,2755.6100合計(jì)130,279100上海社區(qū)老年糖尿病人中磺酰脲類繼發(fā)失效研究入選標(biāo)準(zhǔn) (extracted from SCPE database)年齡60;符合II型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) (WHO);規(guī)則地服用磺酰脲類一年以上;磺酰脲類的藥效逐漸降低, 需要增加劑量才能達(dá)到最大效應(yīng);堅(jiān)持定期血糖檢查 ( 1次/年). 總: 549 病人 (1996.1 - 2002.1) 平均年齡 72歲，II糖尿病史 7.8 年人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料背景：II型糖尿病病情進(jìn)展 病情惡化是慢性過程, 可以用M

21、akov模型擬合;細(xì)胞逐漸喪失功能, 導(dǎo)致磺酰脲類繼發(fā)失效?；酋ｋ孱惱^發(fā)失效Makov模型 S1* S2S3好差中MKV 模型狀態(tài) 和 FPG 值 結(jié)果-1第1年磺酰脲類繼發(fā)失效的發(fā)生率: 總： 9.11% （ 50549 ） 輕度病人 (FPG10mmol/L ): 3.55% （ 5141 ）重度病人 (FPG10mmol/L ): 11.03% （ 45408 ） 堅(jiān)持服用一種磺酰脲類： 8.54% （ 37433 ） 交替使用不同磺酰脲類 2 種磺酰脲類：11.21% （ 13116 ） 結(jié)果-250% 病人發(fā)生磺酰脲類繼發(fā)失效的時間(年) ：總 ： 5 年輕度病人：11-12 年重度病人：4 年堅(jiān)持服用一種磺酰脲類：5 年交替使用不同磺酰脲類 2 種磺酰脲類：4 年結(jié)論在重度病人中磺酰脲類繼發(fā)失效發(fā)展更快；更換另一種磺酰脲類藥物不能阻止繼發(fā)失效的進(jìn)展.住院患者醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)庫 住院患者醫(yī)