化工企業(yè)表格臺賬匯編

1、安全生產(chǎn)標準化表格匯編目 錄 TOC o 1-2 h z u HYPERLINK l _Toc428198243 一、目標 PAGEREF _Toc428198243 h 4 HYPERLINK l _Toc428198244 年度安全生產(chǎn)目標與指標分解分布表 PAGEREF _Toc428198244 h 5 HYPERLINK l _Toc428198245 安全生產(chǎn)方針審查記錄表 PAGEREF _Toc428198245 h 6 HYPERLINK l _Toc428198246 安全生產(chǎn)目標與指標實現(xiàn)檢查記錄 PAGEREF _Toc428198246 h 7 HYPERLINK l

2、 _Toc428198247 安全生產(chǎn)目標與指標完成效果評估報告 PAGEREF _Toc428198247 h 8 HYPERLINK l _Toc428198248 二、組織、機構(gòu)和職責 PAGEREF _Toc428198248 h 9 HYPERLINK l _Toc428198249 專（兼）安全管理人員名單 PAGEREF _Toc428198249 h 10 HYPERLINK l _Toc428198250 安全生產(chǎn)責任制考核表 PAGEREF _Toc428198250 h 11 HYPERLINK l _Toc428198251 會議紀要 PAGEREF _Toc42819

3、8251 h 12 HYPERLINK l _Toc428198252 會議簽到表 PAGEREF _Toc428198252 h 13 HYPERLINK l _Toc428198253 安全培訓簽到表 PAGEREF _Toc428198253 h 14 HYPERLINK l _Toc428198254 三、安全生產(chǎn)投入 PAGEREF _Toc428198254 h 15 HYPERLINK l _Toc428198256 年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬 PAGEREF _Toc428198256 h 17 HYPERLINK l _Toc428198257 年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬 PAG

4、EREF _Toc428198257 h 18 HYPERLINK l _Toc428198258 年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬 PAGEREF _Toc428198258 h 19 HYPERLINK l _Toc428198260 安全生產(chǎn)費用審批表 PAGEREF _Toc428198260 h 20 HYPERLINK l _Toc428198261 安全認可與獎勵審批表 PAGEREF _Toc428198261 h 21 HYPERLINK l _Toc428198262 四、安全生產(chǎn)法律法規(guī)與其他要求 PAGEREF _Toc428198262 h 22 HYPERLINK l _T

5、oc428198263 適用法律、法規(guī)和其他要求清單 PAGEREF _Toc428198263 h 23 HYPERLINK l _Toc428198265 法律、法規(guī)和其他要求適用性評價表 PAGEREF _Toc428198265 h 24 HYPERLINK l _Toc428198267 法律、法規(guī)以及其他要求符合性評價表 PAGEREF _Toc428198267 h 25 HYPERLINK l _Toc428198269 安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審表 PAGEREF _Toc428198269 h 26 HYPERLINK l _Toc428198270 安全生產(chǎn)規(guī)章制度、

6、操作規(guī)程評審、修訂計劃 PAGEREF _Toc428198270 h 27 HYPERLINK l _Toc428198271 安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂記錄臺帳 PAGEREF _Toc428198271 h 28 HYPERLINK l _Toc428198272 安全生產(chǎn)文件資料記錄檔案歸檔臺帳 PAGEREF _Toc428198272 h 29 HYPERLINK l _Toc428198273 五、教育培訓 PAGEREF _Toc428198273 h 30 HYPERLINK l _Toc428198274 員工安全生產(chǎn)培訓需求調(diào)查表 PAGEREF _Toc428

7、198274 h 31 HYPERLINK l _Toc428198275 員工安全生產(chǎn)培訓效果評價報告 PAGEREF _Toc428198275 h 32 HYPERLINK l _Toc428198276 三級安全教育流轉(zhuǎn)卡 PAGEREF _Toc428198276 h 33 HYPERLINK l _Toc428198279 轉(zhuǎn)崗、離崗與四新安全教育流轉(zhuǎn)卡 PAGEREF _Toc428198279 h 34 HYPERLINK l _Toc428198282 三級安全教育培訓簽到記錄表 PAGEREF _Toc428198282 h 35 HYPERLINK l _Toc42819

8、8284 特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育臺帳 PAGEREF _Toc428198284 h 36 HYPERLINK l _Toc428198285 特種作業(yè)、安全生產(chǎn)相關人員花名冊 PAGEREF _Toc428198285 h 37 HYPERLINK l _Toc428198286 特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育臺帳 PAGEREF _Toc428198286 h 38 HYPERLINK l _Toc428198287 六、生產(chǎn)設施設備 PAGEREF _Toc428198287 h 39 HYPERLINK l _Toc428198288 供配電系統(tǒng)巡檢記錄表 PAGEREF _Toc

9、428198288 h 40 HYPERLINK l _Toc428198291 空氣壓縮機日常檢查及運行記錄 PAGEREF _Toc428198291 h 41 HYPERLINK l _Toc428198293 設備事故調(diào)查記錄 PAGEREF _Toc428198293 h 42 HYPERLINK l _Toc428198294 設備安裝、調(diào)試、驗收記錄表 PAGEREF _Toc428198294 h 43 HYPERLINK l _Toc428198295 設備故障（缺陷）記錄表 PAGEREF _Toc428198295 h 44 HYPERLINK l _Toc4281982

10、96 設備報廢申請單 PAGEREF _Toc428198296 h 45 HYPERLINK l _Toc428198297 設備設施潤滑記錄表 PAGEREF _Toc428198297 h 46 HYPERLINK l _Toc428198298 設備設施檢查維修記錄 PAGEREF _Toc428198298 h 47 HYPERLINK l _Toc428198299 設備設施維護保養(yǎng)記錄 PAGEREF _Toc428198299 h 48 HYPERLINK l _Toc428198300 設備設施異常情況登記表 PAGEREF _Toc428198300 h 49 HYPERL

11、INK l _Toc428198301 設備設施維修申請單 PAGEREF _Toc428198301 h 50 HYPERLINK l _Toc428198302 作業(yè)場所室內(nèi)照度檢測記錄 PAGEREF _Toc428198302 h 51 HYPERLINK l _Toc428198304 工作場所（界）噪聲測量記錄 PAGEREF _Toc428198304 h 52 HYPERLINK l _Toc428198305 危險化學品倉庫（ 庫）檢查記錄表 PAGEREF _Toc428198305 h 59 HYPERLINK l _Toc428198307 廠區(qū)高、低壓配電系統(tǒng)安全點檢

12、表 PAGEREF _Toc428198307 h 60 HYPERLINK l _Toc428198309 廠區(qū)氣體供應系統(tǒng)安全點檢表 PAGEREF _Toc428198309 h 61 HYPERLINK l _Toc428198311 消防應急救援器材臺帳 PAGEREF _Toc428198311 h 62 HYPERLINK l _Toc428198312 外部安全投訴記錄臺帳 PAGEREF _Toc428198312 h 63 HYPERLINK l _Toc428198313 七、作業(yè)安全 PAGEREF _Toc428198313 h 64 HYPERLINK l _Toc

13、428198314 動火作業(yè)許可 PAGEREF _Toc428198314 h 65 HYPERLINK l _Toc428198315 電氣作業(yè)許可 PAGEREF _Toc428198315 h 66 HYPERLINK l _Toc428198316 高處作業(yè)許可 PAGEREF _Toc428198316 h 67 HYPERLINK l _Toc428198317 吊裝/起重作業(yè)許可 PAGEREF _Toc428198317 h 68 HYPERLINK l _Toc428198318 受限空間作業(yè)許可 PAGEREF _Toc428198318 h 69 HYPERLINK l

14、 _Toc428198319 破土作業(yè)許可 PAGEREF _Toc428198319 h 70 HYPERLINK l _Toc428198320 特種設備檢修作業(yè)許可 PAGEREF _Toc428198320 h 71 HYPERLINK l _Toc428198321 消控室交接班記錄 PAGEREF _Toc428198321 h 72 HYPERLINK l _Toc428198322 勞動防護用品領用登記表 PAGEREF _Toc428198322 h 73 HYPERLINK l _Toc428198323 特殊標志登記申請書 PAGEREF _Toc428198323 h

15、74 HYPERLINK l _Toc428198324 入廠安全須知 PAGEREF _Toc428198324 h 75 HYPERLINK l _Toc428198325 外來施工人員-承包商安全培訓與承諾書 PAGEREF _Toc428198325 h 76 HYPERLINK l _Toc428198326 施工安全紀律承諾書 PAGEREF _Toc428198326 h 77 HYPERLINK l _Toc428198327 相關方作業(yè)行為風險評估表 PAGEREF _Toc428198327 h 78 HYPERLINK l _Toc428198329 外來施工人員 - 承

16、包商進出登記表 PAGEREF _Toc428198329 h 79 HYPERLINK l _Toc428198330 八、隱患排查和治理 PAGEREF _Toc428198330 h 80 HYPERLINK l _Toc428198331 安全檢查記錄表 PAGEREF _Toc428198331 h 81 HYPERLINK l _Toc428198332 安全隱患限期整改通知書 PAGEREF _Toc428198332 h 82 HYPERLINK l _Toc428198333 隱患登記檔案 PAGEREF _Toc428198333 h 83 HYPERLINK l _Toc

17、428198334 糾正與預防措施實施記錄 PAGEREF _Toc428198334 h 84 HYPERLINK l _Toc428198335 糾正與預防措施實施跟蹤表 PAGEREF _Toc428198335 h 85 HYPERLINK l _Toc428198336 隱患匯總登記臺帳 PAGEREF _Toc428198336 h 86 HYPERLINK l _Toc428198337 重大隱患治理情況驗證及效果評估表 PAGEREF _Toc428198337 h 87 HYPERLINK l _Toc428198338 事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析表 PAGEREF _To

18、c428198338 h 88 HYPERLINK l _Toc428198339 九、重大危險源 PAGEREF _Toc428198339 h 89 HYPERLINK l _Toc428198340 危險源辨識、風險評價表 PAGEREF _Toc428198340 h 90 HYPERLINK l _Toc428198341 重大危險源清單 PAGEREF _Toc428198341 h 91 HYPERLINK l _Toc428198342 危險源辨識關鍵任務清單 PAGEREF _Toc428198342 h 92 HYPERLINK l _Toc428198343 崗位工作任務

19、風險單 PAGEREF _Toc428198343 h 93 HYPERLINK l _Toc428198344 安全生產(chǎn)-關鍵任務作業(yè)指導書清單 PAGEREF _Toc428198344 h 94 HYPERLINK l _Toc428198345 安全生產(chǎn)-關鍵任務觀察記錄表 PAGEREF _Toc428198345 h 95 HYPERLINK l _Toc428198346 重大危險源檢查記錄表 PAGEREF _Toc428198346 h 96 HYPERLINK l _Toc428198347 十、職業(yè)健康 PAGEREF _Toc428198347 h 97 HYPERLI

20、NK l _Toc428198348 職業(yè)危害因素識別記錄表 PAGEREF _Toc428198348 h 98 HYPERLINK l _Toc428198350 員工職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)護檔案 PAGEREF _Toc428198350 h 99 HYPERLINK l _Toc428198351 職業(yè)健康安全檢查表 PAGEREF _Toc428198351 h 100 HYPERLINK l _Toc428198352 職業(yè)病危害因素告知書 PAGEREF _Toc428198352 h 101 HYPERLINK l _Toc428198353 崗位作業(yè)安全分析表 PAGEREF _Toc4

21、28198353 h 102 HYPERLINK l _Toc428198354 十一、應急救援 PAGEREF _Toc428198354 h 103 HYPERLINK l _Toc428198355 應急救預案評審表 PAGEREF _Toc428198355 h 104 HYPERLINK l _Toc428198356 應急設備、物資清單 PAGEREF _Toc428198356 h 105 HYPERLINK l _Toc428198357 應急演練綜合記錄表 PAGEREF _Toc428198357 h 106 HYPERLINK l _Toc428198358 應急演練組織

22、與實施過程評估表 PAGEREF _Toc428198358 h 107 HYPERLINK l _Toc428198359 應急演習疏散情況記錄表 PAGEREF _Toc428198359 h 108 HYPERLINK l _Toc428198360 應急演習疏散集合時間記錄表 PAGEREF _Toc428198360 h 109 HYPERLINK l _Toc428198361 應急演習成績匯總表 PAGEREF _Toc428198361 h 110 HYPERLINK l _Toc428198362 消防應急演習人員提報表 PAGEREF _Toc428198362 h 111

23、 HYPERLINK l _Toc428198363 消防應急演習不參加人員名單 PAGEREF _Toc428198363 h 112 HYPERLINK l _Toc428198364 十二、事故報告和調(diào)查處理 PAGEREF _Toc428198364 h 113 HYPERLINK l _Toc428198365 事故、事件報告登記表 PAGEREF _Toc428198365 h 114 HYPERLINK l _Toc428198366 事故、事件調(diào)查報告表 PAGEREF _Toc428198366 h 115 HYPERLINK l _Toc428198367 事故、事件統(tǒng)計臺

24、帳（含工余） PAGEREF _Toc428198367 h 116 HYPERLINK l _Toc428198368 十三、績效評定和持續(xù)改進 PAGEREF _Toc428198368 h 117 HYPERLINK l _Toc428198369 安全績效監(jiān)測內(nèi)容與計劃表 PAGEREF _Toc428198369 h 118 HYPERLINK l _Toc428198370 安全生產(chǎn)責任制績效考核評估檢查表 PAGEREF _Toc428198370 h 119一、目標 年度安全生產(chǎn)目標與指標分解分布表部 門 項 目 說 明財務部管理處資材處市場與銷售處信管與生產(chǎn)處體系管理處廠務處

25、外延處芯片處（前段）芯片處（后段）備注較、重大工傷事故做到“七個為零”（一票否決項）1. 死亡及重傷（含交通責任）事故為零；2. 重大火災（爆炸）事故為零；3. 重大設備事故為零；4. 重大責任事故為零；5. 重大環(huán)境污染事故為零；6. 食品中毒（急性中毒）事故為零；7. 職工職業(yè)病發(fā)病率為零基礎環(huán)安衛(wèi)工作須做到“四個達標”（一票否決項）1. 員工安全生產(chǎn)教育培訓率為100%達標2. 特種作業(yè)持證上崗率為100%達標3. 事故隱患整改率為100%達標4. 工作場所危害因素達標率為100%達標非統(tǒng)計上報事故（一般事故、傷害事故和非公司責任的廠外交通事故）一般事故制造部門：一般事故2起/月，5起/

26、年；管理部門：一般事故1起/月，2起/年；傷害事故制造部門：輕傷事故2起/月，5起/年；管理部門：一般事故1起/月，3起/年治安事件小于10人的治安事件2起/月，10起/年；大于10人的治安事件1起/月，2起/年；（本項所指的治安事件為盜竊、斗毆或群體圍廠等治安事件）職業(yè)衛(wèi)生事件（非食堂）群體性（5人及以上）傳染?。ㄒ卟。┦鹿?起/月，2起/年（本項所指的職業(yè)衛(wèi)生事件為傳染病傳播事件）每季度至少召開一次環(huán)安衛(wèi)專題會議從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）需召開不少于4次環(huán)安衛(wèi)專題會議，并保留會議和簽到記錄。每月至少開展一次隱患排除或環(huán)安衛(wèi)檢查從2015年01月01日到12月

27、31日間，公司各部處（門）需進行不少于12次隱患排查或?qū)ｍ棛z查，并保留檢查記錄。環(huán)安衛(wèi)責任狀簽署情況（每年第一季度考核）環(huán)安衛(wèi)責任狀逐層簽到車間班組長，新進員工入職前需簽閱安全須知或相關安全告知、責任狀。環(huán)安衛(wèi)教育培訓、考核和宣傳三級安全教育100%實施，考核通過率100%達標每年度的環(huán)安衛(wèi)培訓計劃100%實施，考核通過率80%達標特殊（種）崗位：安全員/電工/叉車等人員持證上崗率100%環(huán)安衛(wèi)活動實施情況“安全生產(chǎn)100天（安康杯）”活動按公司統(tǒng)一計劃實施每年度安全生產(chǎn)月（6月）宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施“全國消防安全日”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施“全國交通安全日”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施

28、安全生產(chǎn)方針審查記錄表會議地點會議時間主 持 人參 加 會 議 人 員 情 況姓 名職 務姓 名職 務姓 名職 務審查意見環(huán)安衛(wèi)委員會負責人 意 見 簽字： 日期： 年 月 日企業(yè)負責人 意 見 簽字： 日期： 年 月 日備 注安全生產(chǎn)目標與指標實現(xiàn)檢查記錄部門名稱： 部門負責人：指標年度檢 查 人檢查時間年 月 日預 期 目 標 和 指 標目 標 和 指 標 實 現(xiàn) 情 況檢 查評 價結(jié) 論安全生產(chǎn)目標與指標完成效果評估報告評 估目 的為全面提升部門安全生產(chǎn)管理水平，提高部門標準化的落實、執(zhí)行、監(jiān)察及評價工作。提高員工認真學習相關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，深刻理解和掌握標準化的內(nèi)容和要求，

29、驗證安全生產(chǎn)目標的符合性。部 門評估日期年 月 日部門負責人評估人員部 門 項 目 說 明分數(shù)執(zhí)行情況備注較、重大工傷事故做到“七個為零”（一票否決項）1. 死亡及重傷（含交通責任）事故為零；2. 重大火災（爆炸）事故為零；3. 重大設備事故為零；4. 重大責任事故為零；5. 重大環(huán)境污染事故為零；6. 食品中毒（急性中毒）事故為零；7. 職工職業(yè)病發(fā)病率為零1基礎環(huán)安衛(wèi)工作須做到“四個達標”（一票否決項）員工安全生產(chǎn)教育培訓率為100%達標特種作業(yè)持證上崗率為100%達標事故隱患整改率為100%達標工作場所危害因素達標率為100%達標1非統(tǒng)計上報事故（一般事故、傷害事故和非公司責任的廠外交通

30、事故）一般事故制造部門：一般事故2起/月，5起/年；管理部門：一般事故1起/月，2起/年；9傷害事故制造部門：輕傷事故2起/月，5起/年。管理部門：一般事故1起/月，3起/年；9治安事件小于10人的治安事件2起/月，10起/年；6大于10人的治安事件1起/月，2起/年；3職業(yè)衛(wèi)生事件（非食堂）群體性（5人及以下）傳染?。ㄒ卟。┦鹿?起/月，2起/年8每季度至少召開一次環(huán)安衛(wèi)專題會議從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）內(nèi)部需召開不少于4次環(huán)安衛(wèi)專題會議，并保留會議和簽到記錄。8每月至少開展一次隱患排除或環(huán)安衛(wèi)檢查從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）內(nèi)部

31、需進行不少于12次隱患排查或環(huán)安衛(wèi)專項檢查，并保留檢查記錄。15環(huán)安衛(wèi)責任狀簽署情況（每年第一季度考核）環(huán)安衛(wèi)責任狀逐層簽到車間班組長，新進員工入職前需簽閱安全須知或相關安全告知、責任狀。5環(huán)安衛(wèi)教育培訓、考核和宣傳三級安全教育100%實施，考核通過率100%達標；保存實施記錄。8每年度的環(huán)安衛(wèi)培訓計劃100%實施，考核通過率80%達標；保存實施記錄。5特殊（種）崗位：安全員/電工/叉車/消防/?；返热藛T持證上崗率100%5環(huán)安衛(wèi)活動實施情況“安全生產(chǎn)100天（安康杯）”活動按公司統(tǒng)一計劃實施7每年度安全生產(chǎn)月（6月）宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施6“全國消防安全日（11月9日）”宣傳活動按公司

32、統(tǒng)一計劃實施2“全國交通安全日（12月2日）”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施2不符合項（主要存在的問題）總體效果評估調(diào)整實施計劃12345二、組織、機構(gòu)和職責專（兼）安全管理人員名單序號部門/車間班組安全責任人專（兼）安全員備注姓名職務/崗位手機專(兼)職姓名職務/崗位手機專(兼)職安 全 生 產(chǎn) 責 任 制 考 核 表單位名稱： ：被考核人職務（職稱）所在部門職責范圍考核日期責任制考核內(nèi)容責任制考核情況考核結(jié)果經(jīng)考核： 部門 （同志），能落實責任制內(nèi)容，考核合格。 考核人：年 月 日會 議 紀 要會議主題會議時間會議地點參會人員會議主持記 錄 人會 議 內(nèi) 容（本頁不夠請附頁）與會人員確認：會

33、議 簽 到 表會議時間年 月 日會議地點主 持 人記 錄 人會議主題序號姓名部門職務序號姓名部門職務安 全 培 訓 簽 到 表培訓時間年 月 日培訓地點組織部門培訓講師培訓主題序號姓名部門成績序號姓名部門成績?nèi)?、安全生產(chǎn)投入 年度安全生產(chǎn)經(jīng)費使用計劃編制單位： 單位：元序號費用名稱1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份總計1個人安全防護用品、用具2安全設備檢測費用3臨時用電安全防護4設備維修保養(yǎng)費用5機械設備安全防護6消防設施和器材7車間現(xiàn)場標語橫幅8安全標志標牌9車間現(xiàn)場急救器材及藥品10事故應急預案評審、演習費用11重大危險源、重大事故隱患的評估、整

34、改、監(jiān)控支出12環(huán)境安全監(jiān)測評估13安全教育培訓14安全人員人工成本15其他安全專項活動費用安全生產(chǎn)經(jīng)費總計批準： 會計： 審核： 制表： 年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬序號投入項目投入明細投入金額投入時間責任人/報賬人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1安全教育培訓費用主要負責人培訓安全管理人員培訓從業(yè)人員培訓特種作業(yè)人員培訓購置安全生產(chǎn)書籍、刊物安全教育培訓器材聘請安全專家授課2勞保用品投入情況安全帽工作服、防護服防護手套呼吸、防塵用具眼防護用具防護鞋其他3消防安全設備維護保養(yǎng)費用滅火器消防鍬、消防箱消防帶、閥、槍頭消防栓消防系統(tǒng)保養(yǎng)、維護費用其他 年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬序

35、號投入項目投入明細投入金額投入時間責任人/報賬人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月4安全檢查、檢測與評價支出防雷、防靜電檢測特種設備（含附件）檢測安全專項、驗收評價專家評審費用安全檢查工具5安全設備設施的支出費用各種安全警示警告標志各種安全標語防雷、接地裝置各類機電設備安全裝置通風設備有毒有害氣體檢測設備安全閥、壓力表等設備6應急救援器材及應急救援演練支出應急照明應急疏散圖、疏散標識應急設備抽水泵、千斤頂?shù)劝踩K、防火毯、吸油棉等個人防護、救援器材通訊設備及器材應急藥箱及器材應急救援演練支出費用 年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬序號投入項目投入明細投入金額投入時間責任人/報賬人1月

36、2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月7重大危險源的評價及監(jiān)控支出危險源辨識與評估危險源監(jiān)控支出8職業(yè)危害防護費用通風、除塵、降噪工程費職業(yè)危害防護設備、設施購置費職業(yè)危害防護設備、設施維護費接觸職業(yè)危害因素崗位員工體檢費職業(yè)危害因素檢測檢驗費9環(huán)境保護費用環(huán)境監(jiān)測費用環(huán)境治理設備、設施購置成本環(huán)境治理設備、設施運行成本環(huán)境應急演練費用危廢處置費用10其他支出費用舉辦安全生產(chǎn)活動費用安全生產(chǎn)人員的物品費用安全人員工資、補貼、獎勵工傷保險費用防暑降溫物品的支出其他批準： 會計： 審核： 制表：安全生產(chǎn)費用審批表申請部門：申請人：使用范圍：計劃使用金額：計劃使用時間：申請部門意見：負責

37、人： 日期： 年 月 日環(huán)安衛(wèi)課意見：負責人： 日期： 年 月 日財務部意見：負責人： 日期： 年 月 日分管副總審核：分管副總： 日期： 年 月 日總經(jīng)理審批：總經(jīng)理： 日期： 年 月 日注：使用范圍包括：1）完善、改造和維護安全防護設備、設施（如作業(yè)場所監(jiān)控、監(jiān)測、通風、防曬、調(diào)溫、防火、滅火、防爆、泄壓、防潮、防毒、消毒、中和、防雷、防靜電、防腐、防滲漏、防護圍堤或隔離操作等設施設備）支出；2）配備必要的應急救援器材、設備和現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護物品支出；3）安全生產(chǎn)檢查、檢測與評價支出；4）重大危險源、重大事故隱患的評估、整改、監(jiān)控支出；5）安全技能培訓及進行應急救援演練支出；6）其他與

38、安全生產(chǎn)直接相關的支出。安全認可與獎勵審批表姓 名性 別年 齡工 種所在單位工 齡文化程度申請獎勵的原因（事跡）所在班組或部門意見負責人： 日期： 年 月 日環(huán)安衛(wèi)課意 見負責人： 日期： 年 月 日人力資源部 意 見負責人： 日期： 年 月 日分管副總意 見分管副總： 日期： 年 月 日總 經(jīng) 理意 見總經(jīng)理： 日期： 年 月 日四、安全生產(chǎn)法律法規(guī)與其他要求適用法律、法規(guī)和其他要求清單序號類別法律法規(guī)、標準及其它要求法規(guī)/標準編號生效/修訂日期頒發(fā)部門來源備注批準： 審核： 制表： 法律、法規(guī)和其他要求適用性評價表序號法律、法規(guī)及其他要求名稱適用條款適用的因素適用的崗位、工序和區(qū)域備注批準

39、： 審核： 制表： 法律、法規(guī)以及其他要求符合性評價表序號適用法律、法規(guī)及其他要求名稱適用條款符合性評價不符合的糾正預防措施措施是否有效備注批準： 審核： 制表： 安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審表制度名稱評審部門主評審人評審原因囗新建； 囗修訂； 囗廢除；囗其它其他評審人 員評審意見評審人員簽字：主評審人簽字： 日期： 年 月 日評審部門意 見簽字： 日期： 年 月 日分管副總意 見簽字： 日期： 年 月 日企業(yè)負責人 意 見（總經(jīng)理）簽字： 日期： 年 月 日安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂計劃序號文 件 名 稱上一年度評審日期計劃評審日期評審結(jié)論是否列入修訂修訂情況（條款、內(nèi)容）負責部

40、門/人安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂記錄臺帳序號文 件 名 稱舊版本號新版本號修訂日期是否計劃內(nèi)修訂負責部門/人備 注安全生產(chǎn)文件資料記錄檔案歸檔臺帳歸檔日期文件/檔案編號文件/檔案名稱密級類別報送單位/人備 注注：1.密級指“秘密、機密、絕密”； 2.類別指“發(fā)文、記錄、資料、設計、圖紙”等。五、教育培訓員工安全生產(chǎn)培訓需求調(diào)查表部門： 姓名： 工種（職務）： 序號員工類別培訓需求內(nèi)容需求識別認同方式課堂授課現(xiàn)場演示座談提問其它方式1一線員工1、操作規(guī)程2、應急程序3、工作場所特定的安全要求4、事故、事件報告程序5、崗位職責6、特定風險7、相關的法律法規(guī)要求8、個體防護用品配備和使用9

41、、人身安全的有關知識10、防止傷害的糾正行為11、變化的要求12、風險評價結(jié)果13、用工的連續(xù)性14、其它需求2管理層1、事故調(diào)查分析技術2、危險源辨識、風險評價和風險控制技術3、溝通技巧4、檢查、審核技術5、法律依從性管理6、應急管理7、職業(yè)衛(wèi)生管理8、變化管理9、其它需求3對安全生產(chǎn)可能有重大影響的員工1、工作中潛在的風險2、事故預防及應急響應中的職責3、依從標準化系統(tǒng)的重要性4、偏離制度可能的后果5、操作程序、工作說明6、其它需求說明1、全體員工按需求填序號1內(nèi)容。2、管理層按需求填序號1、2內(nèi)容。3、對安全生產(chǎn)可能有重大影響的員工按需求填序號1、3內(nèi)容。4、需求畫，不需求畫。根據(jù)員工培

42、訓需求調(diào)查表識別的員工需求進行匯總，并進行分析，查找出員工培訓需求的原因，然后根據(jù)員工需求制定員工培訓計劃。員工安全生產(chǎn)培訓效果評價報告評 價 內(nèi) 容評價對象評價時間及地點主持人參加人員評價標準1、適用性、實用性；2、符合性、廣泛性；3、有效性、可操作性評價方式評價結(jié)論：記錄人： 年 月 日評價小組小組組長備 注三級安全教育流轉(zhuǎn)卡姓 名：性 別：年 齡：文化程度：計劃崗位：入廠時間：公司級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：車間級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：班組級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：安全教育承諾本人已接受公司系統(tǒng)全面

43、的三級安全教育，學習掌握了國家生產(chǎn)安全法、公司的安全規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程，“四不傷害”、“三違”等安全名詞，已熟悉本崗位所涉及的有害因素及危害程度，本崗位所必須遵守的各項安全制度，本崗位安全事故應急處置辦法，本崗位安全防護設施的正確使用方法。本人保證在公司今后工作崗位中將嚴格遵守公司安全規(guī)章制度，嚴格按照崗位安全操作規(guī)程規(guī)范操作，履行崗位安全職責，服從管理，認真工作做到：不傷害自已、不傷害他人和不被他人傷害及他人不傷害他人。承諾人（簽字）： 年 月 日環(huán)安衛(wèi)管理部門確認注：1. 如任何一級出現(xiàn)不合格情況，需重新進行對應級別的培訓，請另附一張流轉(zhuǎn)卡登記教育記錄；2. 此安全記錄表由人力資源

44、管理部門及時歸入個人檔案保存。轉(zhuǎn)崗、離崗與四新安全教育流轉(zhuǎn)卡安全培訓類型： 轉(zhuǎn)崗培訓 離崗培訓 四新崗位培訓 關鍵崗位培訓姓 名：性 別：年 齡：文化程度：入廠時間：原安全教育情況：原 崗 位：新 崗 位：轉(zhuǎn)/離/上崗時間：公司級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：車間級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：班組級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：安全教育承諾本人已接受公司系統(tǒng)全面的三級安全教育，學習掌握了國家生產(chǎn)安全法、公司的安全規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程，“四不傷害”、“三違”等安全名詞，已熟悉本崗位所涉及的有害因素及危害程度，本崗位所

45、必須遵守的各項安全制度，本崗位安全事故應急處置辦法，本崗位安全防護設施的正確使用方法。本人保證在公司今后工作崗位中將嚴格遵守公司安全規(guī)章制度，嚴格按照崗位安全操作規(guī)程規(guī)范操作，履行崗位安全職責，服從管理，認真工作做到：不傷害自已、不傷害他人和不被他人傷害及他人不傷害他人。承諾人（簽字）： 年 月 日環(huán)安衛(wèi)管理部門確認注：1. 如任何一級出現(xiàn)不合格情況，需重新進行對應級別的培訓，請另附一張流轉(zhuǎn)卡登記教育記錄；2. 此安全記錄表由人力資源管理部門及時歸入個人檔案保存。三級安全教育培訓簽到記錄表培訓日期： 年 月 日序號姓名部門崗位三級安全教育簽到情況備 注公司級車間級班組級特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓

46、教育臺帳序號作業(yè)種類持證人資格證書證書編號初訓時間最近復訓時間下次復訓時間特種作業(yè)、安全生產(chǎn)相關人員花名冊序號證件類別姓名性別持證情況備注大項小項證書名稱證件類別證件編號發(fā)證機構(gòu)有 效 期取證日期復訓日期特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育臺帳序號作業(yè)種類持證人姓名資格證書證書編號初訓時間最近復訓時間下次復訓時間備注六、生產(chǎn)設施設備供配電系統(tǒng)巡檢記錄表系統(tǒng)編號巡查日期年 月 日項目檢 查 內(nèi) 容檢查結(jié)果低壓配電柜檢查配電屏是否清潔電器儀表是否清潔、顯示正常、固定可靠繼電器、交流接觸器、斷路器、閘刀開關是否正?？刂苹芈肥欠駢航恿己?、標志清晰、絕緣無變色老化指示燈、按鈕轉(zhuǎn)換開關是否清潔、轉(zhuǎn)動靈活、標志清晰

47、、固定可靠電容無功補償是否三相平衡、電容器溫度正常、接觸良好母線排是否壓接良好、色標清晰、絕緣良好配電屏接地是否正常高壓配電柜檢查操作機構(gòu)是否靈活隔離開關是否觸頭正常、開合正常高壓油開關油位是否正常母線排是否壓接良好、色標清晰、絕緣良好配電屏接地是否正常變壓器檢查外觀整體是否完好無損、色標清晰絕緣電阻值是否正常、絕緣良好零地接線端子是否壓接良好、牢固可靠母線排否壓接良好、牢固可靠絕緣子是否整體完好無損干燥劑是否有效附屬設施的檢查門窗及防小動物設施是否正常、無嚴重銹蝕通風照明設施是否正常絕緣工具是否正常有效滅火器是否正常有效線路狀況的檢查備注注：供配電系統(tǒng)每季度至少巡查一次，在備注中注明。批準：

48、 審核： 制表：空氣壓縮機日常檢查及運行記錄系統(tǒng)編號巡 檢 員開機時間關機時間巡 檢 內(nèi) 容序號檢 查 項 目檢查結(jié)果備 注1供電線路是否完好2開機前儲氣罐輸氣閘閥是否打開3各連接部位是否有漏油、漏氣現(xiàn)象4儀表板上各儀表是否完好5潤滑油位是否正常6空氣濾芯是否清潔完好7各連接部位有無松動現(xiàn)象8綜合保護裝置是否完好9自動轉(zhuǎn)換是否正常10安全閥調(diào)整器動作是否靈敏11運行過程中有無異常聲音12一級排氣壓力是否正常13二級排氣溫度是否正常14曲軸箱內(nèi)有無異常聲音15空氣壓縮機供氣是否正常其它事項說明備注批準： 審核： 制表：設 備 事 故 調(diào) 查 記 錄設備名稱事故地點發(fā)生時間 年 月 日 時 分操作

49、人員事故責任者事故性質(zhì)人員傷亡情況事故經(jīng)過簡述：事故原因分析產(chǎn)品名稱影響當日產(chǎn)量減產(chǎn)數(shù)量停產(chǎn)數(shù)量%事故金額修理費用減產(chǎn)損失費停產(chǎn)損失費其他損失費處理意見：責任部門：年 月 日處理意見：環(huán)安衛(wèi)課：年 月 日處理意見：分管副總：年 月 日處理意見：企業(yè)負責人：年 月 日設備安裝、調(diào)試、驗收記錄表設備名稱型 號安裝位置安裝、調(diào)試人員設備安裝、調(diào)試內(nèi)容記錄：驗收意見：簽字： 日期： 年 月 日設備故障（缺陷）記錄表發(fā)現(xiàn)日期發(fā)現(xiàn)人故障（缺陷內(nèi)容）提出故障缺陷日期排除故障（缺陷）日期排除故障（缺陷）措施排除人主管人員設備報廢申請單設備名稱編 號型 號服務時間（月數(shù)）申請單位/人報廢原因說明審批意見申請部門

50、簽字： 日期： 年 月 日環(huán)安衛(wèi)課簽字： 日期： 年 月 日分管領導簽字： 日期： 年 月 日總經(jīng)理簽字： 日期： 年 月 日設備設施潤滑記錄表設備名稱型號編號設 備 設 施 潤 滑 情 況 記 錄序號日期加油部位潤滑油品號加油量（kg）操作人12345678910111213批準： 審核： 制表：設備設施檢查維修記錄設備名稱編 號檢修人員檢 查 維 修 內(nèi) 容序號檢修項目檢修結(jié)果更換部件數(shù)量備 注123456789說明批準： 審核： 制表：設備設施維護保養(yǎng)記錄設備名稱編 號日期維 護 保 養(yǎng) 內(nèi) 容12345678910111213141516171819202122232425262728

51、293031批準： 審核： 制表：設備設施異常情況登記表設備名稱型 號時 間設備異常情況簡述簽名： 日期： 年 月 日原因分析簽名： 日期： 年 月 日解決辦法簽名： 日期： 年 月 日部門主管意 見簽名： 日期： 年 月 日廠務/環(huán)安意 見簽名： 日期： 年 月 日設備設施維修申請單設備名稱請修部門請修時間申 請 人請修原因部門主管廠 務 處環(huán)安衛(wèi)課分管副總總 經(jīng) 理備注注：1.部門內(nèi)請修無需會簽廠務、環(huán)安，只需簽至分管副總；2.未涉及強電、動火和局限空間等危險作業(yè)，無需會簽環(huán)安，只需會簽至分管副總。作業(yè)場所室內(nèi)照度檢測記錄環(huán)安衛(wèi)檢字（ ）第號受檢單位：_ 測定日期：_年_月_日儀器：QZ-

52、CZ照度計（編號:）: 打開電源，選擇適合測量檔位，打開光檢測器頭蓋，并將光檢測器放在欲測光源之水平位置，待儀器顯示值穩(wěn)定后讀取照度計LCD之測量值，并記錄。測量結(jié)束，將光檢測器頭蓋蓋回，電源開關切至OFF。檢測依據(jù)：GB/T5700-1985室內(nèi)照明測量方法GB/T5699-1985采光測量方法檢測記錄：編號車間(部門)檢測地點玻地面積比（m2/m2）照度值（lx）復核人： 檢測人：年 月 日 年 月 日 工作場所（界）噪聲測量記錄環(huán)安衛(wèi)檢字（ ）第號受檢單位：_ 測定日期：_年_月_日測量儀器型號Smart Sensor噪聲計AS804測量時間 時 分測 量 人測點所在區(qū)域連續(xù)等效A聲級（

53、dB（A）12345678企業(yè)場地示意圖（場地及其邊界線，測點位置）1 東 36北南234781 2 西備 注復核人： 年 月 日滅火器點檢記錄表器材編號器材類型責 任 人放置地點有效期限年 月 日，再充裝日期： 年 月 日 點檢周 日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.滅火器外表是否清潔、無損壞；B.滅火器安全插銷是否在固定位置，封鉛是否掉落或遺失；C.滅火器壓力表顯示是否處于正常狀態(tài)/

54、二氧化碳稱重是否失重超過5%；D.噴口/管是否無損壞；E.橡皮管接頭是否損壞。 3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“”，并在簽名欄簽名。消火栓點檢記錄表器材編號器材類型室內(nèi)消火栓責 任 人放置地點有效期限2015 年 12 月 31 日，維保（水帶）日期： 年 月 日 點檢周日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.消火栓箱體、門是否清潔、無損壞；B.消火栓水

55、帶、接頭、槍頭是否完好，水喉、閥門是否銹蝕、變形；C.消火栓手報是否松動、指示燈閃爍；D.配件齊全（手報玻璃、橡膠圈等），無變形損壞； E.其他消火栓異常情況（被阻擋、被侵占、私自啟用等）。 3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“”，并在簽名欄簽名。急救箱點檢記錄表器材編號器材類型責 任 人放置地點有效期限年 月 日，維保/換藥日期： 年 月 日 點檢周 日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師

56、）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.急救箱箱體、箱內(nèi)否清潔、無損壞；B.藥品、器械是否充分、數(shù)量足夠；C.藥品有無過期、是否有處方、口服藥；D.急救手冊、說明書、藥品清單、藥品取用記錄等齊全，且為專人保管；E.其他異常情況（是否易于取用、是否被私自啟用等）。 3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“”，并在簽名欄簽名。洗眼器/淋浴器點檢記錄表器材編號器材類型責 任 人放置地點有效期限年 月 日，維保日期： 年 月 日 點檢周日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：

57、1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.洗眼器位置是否被擋置，或鎖閉；B.洗眼器設備是否臟污，有銹蝕、出水渾濁等狀況；C.洗眼器噴頭蓋是否丟失、銹蝕、變形；標識、說明書等是否件齊全；D.洗眼器出水是否均勻，水流速正常； E.其他異常情況（被侵占、私自啟用、上級閥門關閉等）。 3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“”，并在簽名欄簽名?？諝夂粑鼽c檢記錄表器材編號器材類型責 任 人放置地點有效期限年 月 日，重新充裝日期： 年 月 日 點檢周 日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽

58、名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每月點檢后記錄；2.檢查項目：A.空呼面罩、頭帶完好無損、清潔衛(wèi)生；背托牢固、合適，掛扣完好；B.供氣閥無堵塞，給氣氣源暢通；減壓器正常，打開氣瓶無泄漏 ；C.氣瓶部件完好（O型圈無變形無斷裂、哨子、氣帶接頭、氣閥等完好），開關靈活；D.報警裝置有效，低于6Mpa報警；E.其他異常（被阻擋、侵占、私自啟用等）。 3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“”，并在簽名欄簽名。應急救援器材點檢記錄表器材編號器材類型責 任

59、 人放置地點有效期限年 月 日，維保日期： 年 月 日 點檢周 日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.應急燈箱體、門是否清潔、無損壞；B.應急燈內(nèi)水帶、接頭、槍頭是否完好，水喉、閥門是否 銹蝕、變形；C.應急燈手報是否松動、指示燈閃爍；D.配件齊全（手報玻璃、橡膠圈等），且無變形損壞；E.其他應急燈異常情況（被阻擋、被侵占、私自啟用等）。 3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼

60、/正常請在記錄欄畫“”，并在簽名欄簽名。危險化學品倉庫（ 庫）檢查記錄表序號檢查結(jié)果檢查項目點 檢 日 期123456789101112131415161718192021222324252627282930311化學危險品是否按法規(guī)要求貯存2室內(nèi)溫濕度是否過到要求3是否有火源（明火、暗火）安全隱患4消防設施、器材是否達正常（滅火器、防爆燈）5貯存?zhèn)}庫建筑是否有漏雨、積水、滲水現(xiàn)象6化學危險品的貼附明確標識7化學危險品的包裝是否完好（滲漏、膨脹等）8化學危險品是否有變質(zhì)現(xiàn)象9化學危險品擺放是否整齊、堆垛是否超高10倉庫通風是否順暢檢查人員問題點備記備注：1點檢時打“”符號表示正常；打“”符號表